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Emergencias oncológicas: revisión actualizada

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Emergencias oncológicas: revisión actualizada

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Emergencias oncológicas:
Revisión de sindrome vena cava superior, taponamiento cardiaco, sindrome compresión medular, hipercalcemia maligna, sindrome lisis tumoral, neutropenia febril

Emergencias oncológicas:
Revisión de sindrome vena cava superior, taponamiento cardiaco, sindrome compresión medular, hipercalcemia maligna, sindrome lisis tumoral, neutropenia febril

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Emergencias oncológicas: revisión actualizada

  1. 1. Emergencias Oncológicas Juan José Araya Cortés Internado Medicina Interna Módulo Oncología
  2. 2. Hoja de ruta • Introducción • Clasificación • Sindrome Vena Cava Superior • Taponamiento pericárdico maligno • Sindrome Compresión Medular • Hipercalcemia de malignidad • Sindrome Lisis Tumoral • Neutropenia Febril
  3. 3. Introducción • Envejecimiento y aumento de incidencia de cáncer • Aumento en el n° de eventos • Intervenir para no lamentar
  4. 4. Clasificación Síndrome de vena cava superior Taponamiento cardíaco Obstrucción Intestinal Obstrucción Urinaria Obstrucción Biliar por malignidad Compresión medular Hipertensión endocraneana Meningitis neoplásica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstrucción aérea Estructurales / Obstructivas Metabólicas y hormonales Relacionadas con el tratamiento Hipercalcemia SSIADH Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal Sindrome lisis tumoral Reacciones a infusiones de Ac SHU Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Cistitis hemorrágica
  5. 5. 1. Sindrome Vena cava superior (SVCS) • Patogenia: • Invasión neoplásica • Trombosis • Presión externa
  6. 6. Etiologías • >80% Neoplásicas Carcinoma del Pulmón 85% Linfoma 10% Tumores de Células Germinales Carcinoma de Mama Metastásico • No malignas Tumores benignos Aneurismas de aorta Mixoma auricular Bocio Trombosis (CVC) Mediastinitis fibrosante Todd A Nickloes, et al. Superior Vena Cava Syndrome. Medscape. Sep 28, 2015
  7. 7. Clínica • Asintomáticos en inicio • A medida que progresa: • Síntomas • Disnea** • Sensación de peso en cabeza, cuello. • Edema de cabeza, cuello y miembros superiores • Tos / Epistaxis / Hemoptisis • Disfagia / Disfonía • Dolor (cefalea y síntomas de HTEC) • Signos • Distensión venosa de cuello y pared torácica • Circulación colateral • Plétora y cianosis • Edema en esclavina Rx tórax Ensanchamiento mediastino Derrame pleural (25%) Puede ser normal TAC de Tórax Masa mediastinal Trombosis venosa VCS Circulación colateral venosa
  8. 8. Gravedad del SVCS
  9. 9. Complicaciones • Edema laríngeo • Edema cerebral • Bajo GC hipotensión • TEP
  10. 10. Manejo • O2, vía EV, fluidos • Head-up Position • Corticoides dexametasona 6 a 10 mg i.v., c/ 6 horas • Diuréticos* • Trombolisis/Anticoagulación • Remover CVC si lo hay • Cirugía • Radiación (radiosensibles) con previo dg histológico • Quimioterapia (quimiosensibles)
  11. 11. • No considerarlo una emergencia médica (salvo en edema cerebral y/o obstrucción traqueal) • Se deben agotar todos los procedimientos diagnósticos para obtener certeza de etiología (incluyendo histología), y así seleccionar manejo adecuado • Pronóstico depende de la causa y no del propio SVCS Torres, Santini y cols. 1999
  12. 12. 2. Taponamiento pericárdico maligno • Tumoral: • Melanoma • Hodgkin's lymphoma • Leucemia aguda • Pulmón • Mama • Ovario • Por radiación
  13. 13. Clínica • Disnea / Angina / Tos • Hipotensión / pulso débil /shock • Ingurgitación yugular / edema EEII • Ruidos cardiacos disminuidos • ECG: bajo voltaje; cambios ST no específicos • Rx tórax: cardiomegalia
  14. 14. Manejo • Limitado a control de dolor si hay pericarditis • Fluidos EV en hipotensión • Definitivo: drenaje
  15. 15. 3. Sindrome compresión medular • Torácica: 60% • Lumbosacra: 30% • Cervical: 10% • Compresión epidural daño directo o isquémico* • Invasión *Presentación inicial del cáncer en 10%
  16. 16. Etiologías • Tumoral : Mama Pulmón Próstata • Linfomas • Mieloma múltiple • Ca. cels renales • Sarcomas • Absceso epidural/ hematoma
  17. 17. Clínica • Paresia/plejia • Déficit sensitivo distal • Incontinencia urinaria • Alteración motora • Hiporreflexia Dolor dorso-lumbar + historia Ca = Sd compresión medular hasta demostrar lo contrario
  18. 18. • RNM: • S=93 %, E=97 % • Recomendado columna completa, o al menos torácica-lumbar • TAC: segunda línea • Rx: No es sensible para compresiones hasta cuando aprox. un 70 % de hueso es destruido,tardío.
  19. 19. Manejo • Metas: 1. Preservar funcionalidad, 2. control dolor, 3. control tumor 4. estabilidad medular • Fármacos, cirugía, RT, o combinados • Analgesia • En ausencia de inestabilidad óseaRT de elección dentro de 24 hrs Randomized controlled Trial: compared high-dose (100-mg loading dose, then 96 mg daily) and moderate- dose (10-mg loading dose, then 16 mg daily) of dexamethasone no differences in efficacy Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
  20. 20. 4. Hipercalcemia de malignidad • En 10–15 % de pacientes con cáncer. • Pobre pronóstico y sobrevida • Ca. mama, pulmón, próstata • Mieloma múltiple • Linfoma no Hodgkin
  21. 21. Fisiopatología • Resorción ósea aumentada • Reabsorción renal aumentada • Absorción gastrointestinal aumentada • PTH-related peptide* • Extensive lytic bone metastasis (mama, MM) • Aumento 1,25 dihidroxi Vit D (linfomas) Calcio Sérico Corregido = 0.8 x (4 - Albúmina sérica) + Calcio sérico
  22. 22. Clínica • <12 mg/dlasintomáticos • SNC: letargia, ataxia, estupor, psicosis • GI: anorexia, constipación, ileo, dispepsia, pancreatitis • Renal: polidipsia, poliuria, litiasis • CV: QT corto, Infra ST, Block AV • ME: mialgia, artralgia, debilidad
  23. 23. Manejo • Criterioso • Aumentar eliminación: • Volemización intensiva • Diuréticos de asa • Diálisis • Disminuir absorción • Corticoides (↓calcitrol) prednisona 40 a 60 mg /día • Dieta • Redistribuir: • Bifosfonatos (2-4 días para inicio de acción) • Pamidronato (60 a 90 mg EV, en 4 horas) • Zoledronato (4 mg EV, en 15 minutos) • Calcitonina (acción en 12 horas) 4 IU/kg sc c/ 12 h • Síntomas neurológicos • Ca > 18 • Falla renal • ICC Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676
  24. 24. 5. Sindrome Lisis tumoral • Gran carga de tumor + muerte celular masiva • Horas a 5 días post QT • Tumores Voluminosos-hematológicos (Burkitt y LLA) • Hiperuricemia • Hiperfosfatemia • Hiperkalemia • Fenómenos secundarios: • h LDH • Hipocalcemia • Falla renal aguda Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676
  25. 25. Fisiopatología • Acido úrico (metabolito de las purinas)  cristaliza Insuficiencia renal aguda. • Hiperkalemiaarritmias • Hiperfosfemiahipocalcemia secundaria • Asintomáticos • Inespecíficos Clínica
  26. 26. Manejo • “The best management is prevention.” • Hidratación criteriosa • Hiperkalemia: • Ojo con ECG gluconato Ca 1-2 g • Insulina + S.G. • Agonistas B2 • Diurético asa • Hiperfosfemia: • Disminución de ingesta • Quelantes (hidróxido de Al: 50-150 mg/kg cada 4 a 6 h) • Hiperuricemia: • Hidratación • Alopurinol: 100–300 mg V.O o I.V. • Hipocalcemia: • Gluconato Ca IV 1-2 g x 5-10 min • Control Mg • Diálisis Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
  27. 27. 7. Neutropenia Febril • Fiebre: • 1 toma >= 38,3°C • >=38°C por al menos 1 hr • Neutropenia: • RAN <500 células/mm3 • RAN < 1000 proyectada a bajar a <500
  28. 28. PATOGENIA BARRERA CUTANEA Punciones, CVC, Cx SONDA VESICAL QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CORTICOIDES CANCER ANTIACIDOS ANTIBIOTICOS CATABOLISMO INMUNIDAD HUMORAL PIEL MUCOSA CILIOS INMUNIDAD CELULAR FLORA COMENSAL SISTEMA MACROFAGICO GRANULOCITOS FUNCIÓN ORGANOS
  29. 29. REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVA RETRASO  MORTALIDAD 50 -70% EMERGENCIA MÉDICA Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982
  30. 30. …PROBLEMA INMUNIDAD ALTERADA  LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES PUEDEN ESTAR AUSENTES LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE
  31. 31. Enfrentamiento Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL BAJO RIESGO ALTO RIESGO Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
  32. 32. Bajo Riesgo • Neutropenia esperada por < 7 días • Sin comorbilidad • Sin falla hepática – renal Menor probabilidad de complicaciones graves ¿Tratamiento ambulatorio? Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
  33. 33. Kern W. Risk assessment and treatment of low-risk patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis. 2006;42:533–540 The maximum theoretical score is 26. Patients with a score of 21 or greater are considered to be at low risk
  34. 34. Alto Riesgo •Neutropenia esperada > 7 días •Comorbilidades (hipotensión, disf. orgánica, hemorragia, alt. mental) •Falla Hepática – renal •RAN < 100 céls/mm3 MORTALIDAD ALTA TRATAMIENTO HOSPITALIZADO ATB EV
  35. 35. Estudio • Examen físico minucioso • Hemograma, plaquetas • Función renal • Función hepática • PCR • Orina completa • Cultivos de sangre y orina • Rx tórax EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES
  36. 36. Considerar hongos en… • Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE • Tratamiento ATB de amplio espectro • Uso corticoides previo • Nutrición Parenteral
  37. 37. Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113
  38. 38. Tratamiento • BAJO RIESGO: • Terapia Oral v/s EV • Hospitalizado v/s ambulatorio
  39. 39. No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad como en falla de tratamiento
  40. 40. • Similar • Eficacia y seguridad en ambos • Pacientes adultos muy bien seleccionados AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-
  41. 41. • ALTO RIESGO: • Gran variedad de agentes • Mortalidad alta Esquema empírico inicial intravenoso Amplio espectro Siempre intrahospitalario ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA! (post cultivos)
  42. 42. Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.
  43. 43. Ambulatorios: TERAPIA COMBINADA • No penicillin allergy: – Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day + – Amoxicillin/clavulanic acid 875 mg orally twice a day for 7 days • Penicillin allergy – Clindamycin 600 mg orally 3 times a day + – Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days OR – Azithromycin 500 mg orally once a day + – Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days MONOTERAPIA – Levofloxacin 750 mg orally each day for 7 days OR – Moxifloxacin 400 mg orally for 7 days Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
  44. 44. Hospitalizados MONOTERAPIA: –Cefepime 2 g every 8 h IV OR –Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV OR –Meropenem 1 g every 8 h IV TERAPIA COMBINADA: (Hipotensión , cultivos con cocos gram + , historia de SAMR, profilaxis con quinolona o TMT/SMX, infección de catéter) – Vancomycin 15 mg/kg every 12 h IV + cefepime 2 g every 8 h IV OR –Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV OR –Meropenem 1 g every 8 h IV Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
  45. 45. EVALUACION RESPUESTA • Evaluación diaria hasta RAN > 500 céls/mm3 • EFICACIA4TO DIA • Clínica, examen físico, PCR FAVORABLE DESFAVORABLE Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
  46. 46. • Mantener amplio espectro hasta RAN > 500 • Si no se aisló Pseudomona o CG(+), retirar terapias al 4to día • Ajustar según foco • Pasar a tto oral (opinión de expertos) FAVORABLE EVALUACION RESPUESTA Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
  47. 47. • Hemodinamia • Fiebre persistente • Nuevo foco • PCR • Cultivos persistentemente (+) DESFAVORABLE Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl EVALUACION RESPUESTA • Bajo riesgo desfavorable  pasa a alto riesgo  hospitalizar • Alto riesgo desfavorable Re evaluar y ajustar tto.
  48. 48. Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.
  49. 49. A considerar… • Empírico en alto riesgo cubrir pseudomonas • Tamura K y cols - Ohyashiki K y cols Sin diferencias significativas cefepime v/s cefepime + amikacina en pacientes con alto o bajo riesgo Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl
  50. 50. ¡Gracias por su Atención!

Hinweis der Redaktion

  • RX: ensanchamiento Md, masa, derrame pl, o normal
  • In patients with SVCS secondary to non–small-cell carcinoma of the lung, radiotherapy is the primary treatment. The likelihood of patients benefiting from such therapy is high, but the overall prognosis of these patients is poor

     En un estudio de observación de 107 pacientes con SVCS por diversas causas, la tasa de mejoría clínica (84%) fue similar entre los pacientes que recibieron glucocorticoides, diuréticos o ninguno de esos fármacos.
  • Inespecíficos según alt ELP
  • low risk for serious medical complication (e.g., hypotension; respiratory, cardiac, or renal failure disseminated intravascular coagulopathy; severe bleeding).
  • Comorbilidades: hypotension, organ dysfunction, bleeding, and altered mental status

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