Dolor torácico: enfoque diagnóstico Se presentan casos clínicos característicos de patologías relacionadas.

1. Dolor Torácico
Enfoque diagnóstico
Juan José Araya C.
Internado Medicina Interna
2016

2. Caso Clínico 1
• 68 años, sexo masculino
• HTA crónica sin tto y tabaquismo crónico activo
• Consulta por dolor torácico de inicio súbito de
aproximadamente 4 horas de evolución, de inicio
retroesternal que migra a interescapular, EVA 8/10,
asociado a náuseas y vómitos

3. EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, orientado,reactivo. GCS 15
• Hidratado, sudoroso
• FC: 95/min FR: 22/min PA: 210/100 Sat: 93%
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2T. Soplo mesosistólico II/VI foco Ao
• Abdomen: normal
• Edema (-) signos tvp (-)

4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• Dolor torácico en estudio:
• SCA v/s SAA
• Emergencia HTA
• Tabaquismo crónico activo

5. • ECG: HVI
• Enzimas: CK T: 124 U/L, CKMB: 21, Troponina I: 0,02
• D.D: 254
• Hemograma: Blancos 11.000
• Fx hepática-renal normal
• ELP normales
• Glicemia 135

6. ALGO MÁS A SOLICITAR?? …
Rx. Tórax!!

8. • AngioTAC:
• Flap de disección distal al origen de la arteria subclavia
izquierda.
• Se extiende por la aorta abdominal hasta el origen de las
arterias renales sin comprometerlas
Conclusión:
• Disección aórtica tipo B de Stanford

9. • Paciente se traslada a la unidad de tratamiento
intermedio (UTI) para continuar con su manejo.
• Se inicia tratamiento antihipertensivo endovenoso, con
Labetalol en infusión continua logrando mantener PAM
entre 100-110 con infusión de 2 mg/min.
• Para el tratamiento del dolor se utilizan bolos de 3 mg
de morfina endovenosa.
• Se inicia tratamiento oral al 5º día de hospitalización,
trasladándose al servicio de Medicina Interna.
• El paciente evoluciona satisfactoriamente

10. Discusión del caso

11. Caso Clínico 2
• 78 años, sexo femenino
• HTA crónica en tto, DM2 no IR, ECV 2007 sin
secuelas. Tabaquismo crónico inactivo
• Consulta por cuadro de 3 horas de evolución de
disnea brusca mientras dormía, cefalea y fiebre de
hasta 39,5º C. No refería dolor torácico ni
hemoptisis, ni clínica de infección respiratoria.
Cuenta que ha bajado de peso en los últimos 2
meses, 5 kilos aprox. asociado a adinamia.

12. • EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, orientada en T/E. GCS 15
• Hidratada, bien perfundida
• Pulsos periféricos (+++)
• FC: 110/min FR: 28/min PA: 130/80 Sat: 91%
• Pulmonar: MP(+) Estertores crepitantes bibasales
• Cardiaco: RR2TSS
• Abdomen: RHA(+), BDI. No se palpan masas
• Edema y signos tvp (-)

13. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• Sepsis Foco pulmonar v/s urinario?
• Sindrome consuntivo
• HTA crónica
• DM2 descompensada

14. • Rx tórax:

15. • ECG: taquicardia sinusal + BCRD
• Troponina: 0,16 D.D: 1274 ng/dl
• GSA:
• PAO2: 78
• pH: 7,48
• PCO2: 30
• HCO3: 19
• Hemograma:
• Hto/Hb: 38,1/9,7
• Blancos: 10.300
• PMN: 65%
• Plaquetas: 165.000
• TTPK: 31
• INR: 1,2
• PCR: 1,5
• Lactato: 1,8 mmol/L
• Fx renal-hepática normal
• Glicemia: 138
• Orina: sangre +++, eritrocitos incontables.

16.  Disnea súbita
 Dimero D alto…
 Baja de peso…

17. • AngioTAC de tórax:
• Defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón
izquierdo.
• Cardiomegalia
• Marcado aumento de calibre de arteria pulmonar
principal y ramas centrales
Hallazgos compatibles con TEP izquierdo

18. Se hospitaliza a paciente:
• Se inicia tto. con Heparina no fraccionada:
• Bolo 80U/kg
• BIC 18U/kg/hr
• Control de TTPK
• Aporte de O2 para sat >94%
• Losartán 50mg c/12 hrs
• HGT seriado + IC según esquema
• Paracetamol 1g c/8 hrs
• Monitoreo continuo
• Estudio por Sd. Consuntivo: obs NEO oculto

19. Discusión del caso

20. Caso Clínico 3
• 55 años, sexo femenino
• HTA, DM2 no IR, Tabaquismo crónico inactivo,
Obesa.
• 2 meses de evolución de dolor retroesternal
opresivo, irradiado a cuello, gatillado con esfuerzo,
que cedía en reposo.
• Consulta en SU por dolor de iguales características,
de 30 minutos de evolución, EVA 7/10, iniciado en
reposo.

22. EXAMEN FÍSICO:
• Vigil, atenta; orientada en T/E
• Hidratada, rosada
• Pulsos periféricos presentes
• FC: 115/min RR FR: 22/min PA: 148/85 Sat: 91%
• Yugulares planas. Carótidas SS
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2TSS
• Abdomen: normal
• Edema y signos tvp (-)

23. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
• OBS SCA sin SDST
• HTA CRÓNICA
• DM2 NO IR
• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO
• OBESIDAD

24. Habiendo pasado 45 minutos desde el inicio del
cuadro…
• Morfina 2g IV
• NTG: 50/250 a 3ml/hr
• O2 para sat >=94%
• AAS 250mg
• HNF: bolo 60U/kg + BIC 12U/kg/hr
• Atorvastatina 80mg
• Monitoreo cardiaco
• Se solicitan enzimas…. CK T: 132
CKMB:27
Troponina: 0,1

26. Se solicitan enzimas a las 3 horas…
CK T: 180
CKMB:32
Troponina: 59

27. REPLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO:
• IAM sin SDST, Killip I
• HTA CRÓNICA
• DM2 NO IR DESCOMPENSADA
• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO
• OBESIDAD

28. • Se continua con Manejo en SU
• Se calcula Score Grace: 154alto riesgo
• Se interconsulta a UCO

29. Discusión del caso

30. Caso Clínico 4
• 31 años, sexo masculino
• Sin antecedentes mórbidos de importancia
• Acude a SU refiriendo dolor retroesternal de 6
horas de evolución, de inicio súbito, punzante,
irradiado a hombro y espalda, EVA 8/10, que
aumenta al estar acostado.

31. EXAMEN FÍSICO:
• Conciencia ok
• Hidratado, rosado
• Pulsos periféricos (+++)
• FC: 85/min RR FR: 22/min PA: 128/75 Sat: 95%
t° 36,7
• Pulmonar: MP(+) SRA
• Cardiaco: RR2TSS No se ausculta Roce
• Abdomen ok
• Edema y signos tvp (-)

34. EXAMENES GENERALES:
• Hemograma:
• Hto/Hb: 45,1 / 14,8
• Leucocitos 8.500 /ul
• PMN: 64,8%
• Plaquetas: 317.000
• BUN: 13
• Crea: 0,7
• ELP normales
• Glicemia: 89
• CK T: 109 CKMB: 19 Troponina: 0,02

36. …Hipótesis diagnóstica:
• PERICARDITIS AGUDA
• Se indica:
• Ibuprofeno 600mg
• c/8hrs x 7 días
• c/12hrs x otros 7 días
• c/24 hrs x otros 7 días
• Colchicina 0,5mg c/día x 3 meses
• Omeprazol 20mg c/24 hrs
• Control en consultorio en 7 días

37. Bonus track…

38. Parrochia, E. Esquemas Diagnósticos Clínicos.
1998

39. Elementos que sugieren
cardiopatía coronaria
Dolor retroesternal opresivo
No localizable con un dedo
Episodios de minutos de duración
Irradiado a EESS, cuello, mandíbula
Desencadenado x esfuerzo o stress
Atenuado con reposo
Antecedentes mórbidos

40. Elementos que NO sugieren
cardiopatía coronaria
Dolor pleurítico
Localizable con un dedo
Reproducible a la palpación
Episodios de segundos de duración
Irradiado a EEII
+Pirosis, acidez, disfagia

41. DOLOR TORÁCICO
¿MODIFICA CON MOVIMIENTOS?
SI NO
PERFIL
OSTEOMUSCULAR
TRAUMATISMO-INFLAMACIÓN
¿MODIFICA CON
LA RESPIRACIÓN?
SI NO
PERFIL PLEURO-
PERICÁRDICO
PNEUMONIA-TEP-PERICARDITIS-
NEUMOTÓRAX
PERFIL
ISQUÉMICO

42. DOLOR TORÁCICO
PERFIL
ISQUÉMICO
DURACIÓN
>30 MINUTOS
IAM
DISECCIÓN AO
PRINZMETAL
DERIVACIÓN A
URGENCIAS!
DURACIÓN
<=20 MINUTOS
ANGINA DE PECHO
ANGINA INESTABLE
NO SI
¿EN REPOSO?
SI NO
¿POR ESFUERZO O
STRESS?
ANGINA ESTABLE

43. Equivalentes anginosos
• Dolor mandibular, cuello, oreja, muñeca, epigastrio…
• Aparición o empeoramiento de disnea
• Náuseas, vómitos
• Sudoración
• Pérdida de CF
• Compromiso de conciencia
ANCIANOS-DIABETICOS-MUJERES-ANALGÉSICOS-
NEUROLÉPTICOS

45. Dolor Torácico
Enfoque diagnóstico
Juan José Araya C.
Internado Medicina Interna
2016