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Protocolo de manejo de Urticaria y Angioedema de Clínica San Jorge, Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina
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- 1. Manejo de Urticaria y angioedema Clínica San Jorge Ushuaia, Tierra del Fuego Noviembre de 2016 PROTOCOLO 1
- 2. Caso clínico: Lucrecia • 5 años. • “Doc, Lucre se brotó anteayer, primero en cara, cuerpo y brazos. Ojos hinchados. Picazón” • “Ayer la llevo a la guardia y le inyectaron Decadron ® y le dieron Benadryl ® y dieta estricta” • “... Se le fue el brote…” • “Ahora amaneció otra vez toda brotada” • “¿Que hago ?? la llevo otra vez a la guardia para que la inyecten?” 2
- 3. Caso clínico: Lucrecia Datos clínicos • No hubo ningún cambio importante en la dieta • No está tomando medicaciones • Presentó un cuadro de tos de aprox 2 semanas de evolución. Estuvo decaída, “calentita” algunas noches. Le dieron nebulizaciones, primero con SF, después con Neumotex ® y luego con Ventolin ® • También tuvo dolor de cabez • Ahora está mejor. 3
- 4. 4
- 5. Definición • URTICARIA es un cuadro caracterizado por aparición rápida de ronchas, generalizadas, de distribución más o menos simétrica. • ANGIOEDEMA es tumefacción aguda de la dermis y del tejido celular subcutáneo, de inicio súbito, pálida, dolorosa , frecuente en membranas mucosas y de resolución más lenta que la roncha (> 72 hs) 5
- 6. ¿Qué son las ronchas? Pápulas o placas con: • Elevación central (edema), rodeada de eritema • Bien delimitadas • Diámetro y formas variables • Asociadas a prurito o sensación de quemazón • Transitorias (La piel se normaliza en 1-24 hs • No deja lesión residual • Evolución en brotes 6
- 7. Areas cutáneas eritematosas, sobreelevadas, pruriginosas y bien delimitadas 7
- 8. 8
- 9. 9
- 10. 10
- 11. MECANISMO INMUNOLÓGICO MECANISMO NO INMUNULÓGICO Mediado por IgE No mediado por IgE Liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios FISIOPATOLOGÍA 11
- 12. 12
- 13. HISTOPATOLOGÍA Hallazgos •Edema • Vasodilatación • Aumento permeabilidad vascular • Infiltrado celular perivascular Localización • Urticaria ➔ dermis superficial • Angioedema ➔ dermis profunda y TCS 13
- 14. Epidemiología • 15-25% al menos un episodio • La mayoría de los casos es leve • Puede ser recurrente • Afecta a todos los grupos de edadd • Puede afectar cualquier segmento de la piel • Lesiones se resuelven en < 24 hs. • Lesiones migratorias • 50% de los pacientes tiene urticaria + angioedema EPIDEMIOLOGÍA 14
- 15. CLASIFICACIÓN Según tiempo • Aguda = menos de 6 semanas • Crónica = más de 6 semanas 15
- 16. ETIOLOGÍA Urticaria aguda •Infecciones virales (80%) •Otras infecciones •Medicamentos •Alergenos alimentarios (leche, maní, nueces, huevo, soja, etc) •Picaduras de himenópteros •Latex (MMC, anomalías GU) 16
- 17. ETIOLOGÍA Urticaria crónica •Idiopática (autoinmune) •Física (20-30%) Dermatografismo Colinérgica Frío Acuagénica •Enfermedades sistémicas 17
- 18. MANEJO Objetivos 1.Descartar anafilaxia 2.Hacer diagnóstico diferencial 3.Evaluar causas probables 4.Información al paciente/padres 5.Tratamiento médico 6.Otras medidas terapéuticas 18
- 19. 1. 1. Descartar anafilaxia • Plantear en las primeras 24 hs • Datos clínicos sugestivos de anafilaxia ▪ Inicio brusco, ronchas que aparecen en seg o min sobre eritema generalizado ▪ Prurito palmo/plantar u orofaríngeo. ▪ Síntomas respiratorios o digestivos ▪ Angioedema facial de inicio ▪ Hipotensión inexplicable. 19
- 20. 2. Hacer diagnóstico diferencial Dudar del diagnóstico cuando: • Cuadro de fiebre • Lesiones no evanescentes • Lesiones persisten más de 24 hs • Signos de vasculitis • Antec de exposición a fármacos • Afectación de mucosas 20
- 25. 3. Evaluar causas • Síntomas de infección viral aguda (fiebre, IVAS, neumonitis,) • Posible alergeno alimentario reconocido • Medicamentos • Factores desencadenantes (ejercicio, calor, frío, etc) 25
- 26. Si la urticaria ocurre en el contexto de una infección vírica, sin mediación de fármacos, sin afectación de mucosas y con excelente estado general, lo más probable es que se trate de un exantema urticarial secundario al proceso infeccioso 26
- 27. 4. Información a los padres • La causa generalmente es desconocida • La evolución es ondulante en brotes • El tiempo de evolución es impredecible • El tratamiento es sintomático, no influye sobre el mecanismo fisiopatológico 27
- 28. 5. Tratamiento Medicamentos • Adrenalina • Antihistamínicos • AntiH2 • Corticoides 28
- 29. 5. Tratamiento Si hay sospecha de anafilaxia • Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml) 0,1 ml cada 10 kg de peso (máx 0,5 ml) Cara lat de muslo • ABC • O2 • Fluidos 29
- 30. 5. Tratamiento médico Antihistamínicos ● 1º generación ○ Difenhidramina ○ Carbinoxamina ○ Hidroxicina ● 2º generación ○ Loratadina ○ Cetirizina 30
- 31. 5. Tratamiento médico ● 1° linea ⇒ dar antiH1 de 2da G ● 2° línea ⇒ aumentar dosis de antiH1 2G (hasta 4 veces en adultos) ● 3° línea ⇒ opciones ○ Agregar un antiH1 de 1ra G ○ Agregar montelukast ○ Agregar antiH2 (ranitidina 4 mg/kg/d) ○ Agregar corticoide (meprednisona 0,5-1 mg/kg/d) 31
- 32. Dosis de antihistamínicos 1º Generación ●Difenhidramina ⇒ 5 mg/kg/d ○ Benadryl ®jarabe 250 mg% x 120 mL – caps 50 mg ○ Ej: nino de 10 kg ==> 5 ml cada 6-8 hs ●Carbinoxamina 0,2-0,4 mg/kg/d ○ Omega 100® gotas 0,08 mg% 20 mL – jarabe 0.08 mg% x 120 mL ○ Ej: nino de 10 kg 15-30 gotas/8 hs – jarabe 0,8-1,6 mL cada 8 hs ●Hidroxicina 2 mg/kg/d (c/6-8 h) ○ Ataraxone ® jarabe 200 mg% – comp10-25-50 mg ○ Ej: nino de 10 kg 2,5 ml c/ 6-8 hs 32
- 33. Dosis de antihistamínicos 2º Generación ●Loratadina ○ Loratadina (Alerpriv ® jarabe 1 mg/mL). ○ Dosis ⇒ 2-6 años 5 mL/día - > 6 años 10 mL/dia ●Cetirzina ○ Cetriler ® gotas 1g/100 mL ○ Dosis 1 gota/kg/d máx 20 gotas 33
- 34. 5. Tratamiento médico ● Corticoides ○ Usados frecuentemente ○ No hay evidencia de beneficio en urticaria aguda ni crónica ○ Evaluar riesgo / beneficio ○ Usar ciclos cortos 34
- 35. 6. Otras medidas Dietas ● Hipoalergénica ● Dieta baja en histamina ○ Alimentos ricos en histamina ○ Alimentos que liberan histamina 35
- 36. Dieta hipoalergénica Alimentos causales de anafilaxia • Leche • Huevo • Pescado • Mariscos • Frutas secas • Frutas (melón, kiwi, manzana, banana) • Legumbres (maní, lenteja, garbanzo) 36
- 37. Dieta baja en histamina Alimentos ricos en histamina • Pescados (caballa, arenque, sardina, atún) • Quesos (azul) • Carnes (embutidos, salchicha, salame, jamón crudo) • Vegetales (chucrut, espinaca, berenjena, ketchup) • Vinagre, alcohol (vino tinto, champagne) 37
- 38. Dieta baja en histamina Alimentos que liberan histamina • Vegetales; ➔ cítricos, papaya, frutilla, ananá, nuez, maní, tomate, espinaca, chocolate • Animales: peces, crustáceos, huevo, clara de huevo • Otros: ➔ aditivos, licores, especies 38
- 39. ¿cómo siguió Lucre? • Diagnóstico: urticaria aguda. • Anaflilaxia descartada. • Desencadenante: infección aguda (bronquitis aguda, viral? Germenes atípicos) • IgM Mycoplasma pneumonia en processo • Medicación: Loratadina 10 ml VO + hidroxicina 5 ml cada 8 hs • Se liberó la dieta • El rash paulatinamente mejoró en 3-4 días 39
- 40. Conclusiones • Cuadro frecuente • Puede asociarse a angioedema • Anafilaxia es rara a medida que pasan las horas • Causa más frecuente son las infecciones agudas de vías aéreas • Informar a los padres • AntiH1 de 2G es el tratamiento inicial • NO dieta NO corticoides como 1º linea 40
Notas del editor
- Lucrecia es una paciente suya de 5 años. La mamá le escribe un mensaje por Watsapp a las 7:00 AM. “Doc, Lucre se brotó anteayer, primero en cara, cuerpo y brazos. Ojos hinchados. Picazón” “Ayer la llevo a la guardia y le inyectaron Decadron ® y le dieron Benadryl ® y dieta estricta” “... Se le fue el brote…” “Ahora amaneció otra vez brotada” “¿Que hago ?? la llevo otra vez a la guardia para que la inyecten?”
- Usted le respondió que no, que se tranquiliza y la convoca esa misma mañana a la consulta sin apuros. Mientras desviste a Lucrecia busca algunos datos sobre la enfermedad actual. La mamá le cuenta que No hubo ningún cambio importante en la dieta No está tomando medicaciones Presentó un cuadro de tos de aprox 2 semanas de evolución. Estuvo decaída, “calentita” algunas noches. Le dieron nebulizaciones, primero con SF, después con Neumotex ® y luego con Ventolin ® También tuvo dolor de cabeza Ahora está mejor.
- Estas son las fotos que le mandó la mamá por whatsapp.
- Empecemos con las definiciones. URTICARIA es un cuadro caracterizado por aparición rápida de ronchas, generalizadas, de distribución más o menos simétrica. Ya vamos a dejar bien aclarado que son las ronchas. Mientras que ANGIOEDEMA es la tumefacción aguda de la dermis y del tejido celular subcutáneo, de inicio súbito, clínicamente caracterizada por ser lesiones pálidas, en vez de eritematosas, y dolorosas en vez de pruriginosas como en la caso de las ronchas, de localización frecuente en membranas mucosas (labio, lengua, conjuntiva, pero también en genitales, extremidades, etc) y que de resolución más lenta que la roncha (> 72 hs)
- Ahora bien ¿que son las ronchas? Desde el punto de vista de la semiología dermatológica, las ronchas son pápulas o placas caracterizadas Elevación central (edema), rodeada de eritema Ser lesiones bien delimitadas De diámetro y formas variables Asociadas a prurito o sensación de quemazón Son transitorias (cada lesión individual desaparece en 1-24 hs No dejando lesión residual Y Evoluciona en brotes, lo que significa que la piel puede normalizarse y reaparecer las lesiones en pocas horas
- Repasamos entonces ronchas son áreas de la piel eritematosas (aunque a veces pueden tener un centro blanquecino, por el intenso edema), sobreelevadas, bien delimitadas y pruriginosas.
- A veces las ronchas urticarianas pueden coalescer formando grandes placas eritematosas sobreelevadas, con bordes irregulares y bien delimitados. En otras ocasiones la urticaria se presenta en forma de pequeñas pápulas eritematosas ligeramente sobreelevadas.
- En esta diapo podemos ver ejemplos de angioedema de labios
- Y en este otro ejemplo un angioedema bilateral de ambos párpados.El sector afectado es la mucosa conjuntival
- La fisiopatología de la urticaria es idéntica a la anafilaxia. Y se produce por la liberación bruscia de mediadores inflamatorios los cuales actúan en forma sistémica provocando vasodilatación y edema a nivel de la dermis y/o tejido celular subcutáneo, produciendo los síntomas típicos (ronchas y angioedema), Esta liberación de mediadores puede ser de causa inmunológica y mediada por anticuerpos de tipo IgE como en la caso de una alergia oral por leche de vaca. Pero que también se puede producir urticaria por mecanismos inmunológicos diferentes a IgE por ejemplo la urticaria por aspirina, y también por mecanismos no inmunológicos como es el caso de la intoxicación por escombroides.
- Esta diapositiva pretende ilustrar la degranulación de un mastocito, y el objeto es demostrar que la histamina si bien fundamental para la fisiopatología de la urticaria, es solo uno de los mediadores inflamatorios, junto con una enorme cantidad de sustancias como interleukinas, factor de necrosis tisular, serotonina, heparina, factor activador plaquetario, etc.
- Si pudieramos tomar una muestra de un sector de la piel afectada por urticaria y visualizarla con el microscopio, un patólogo nos diría lo siguiente. Que los efectos producidos por la histamina y los otros mediadores son edema, vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular e infiltrado perivascular. En cuanto a la diferencia entre urticaria y angioedema, la misma está relacionada con la profundidad de la lesión. Mientras que la urticaria afecta la dermis superficial, en el angioedema se afectan la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo.
- En cuanto a la epidemiología hay que decir que la urticaria aguda es un cuadro frecuente y que el 15-25% de la población ha tenido menos un episodio de urticaria/angioedema La mayoría de los casos es leve y autolimitado Puede ser recurrente Afecta a todos los grupos de edadd Puede afectar cualquier segmento de la piel Típicamente las lesiones individuales se resuelven en las primeras 24 horas, pero pueden ir apareciendo nuevas lesiones en forma impredecible. Otra característica es que las lesiones son migratorias, van cambiando de lugar, Y finalmente saber que un 50% de los pacientes tiene angioedema asociada a la urticaria.
- Según el tiempo de evolución podemos caracterizar a la urticaria como agudo y crónico. Aguda es la de menos de 6 semanas de evolución, y crónica es de más de 6 semanas. Está claro que cualquier papá o mamá, empezarían a desesperarse con cualquier cuadro de urticaria que dure más de una semana….. Pero es nuestra función como pediatras explicarles que existe la posibilidad que el brote dure hasta 6 semanas. ¿Esto significa que todos los días va a estar brotado? No necesariamente, tanto en la aguda como en la crónica puede haber días libres de enfermedad y otros con brote activo, pero la duración desde el comienzo del primer brote es lo que las diferencia como aguda y crónica
- En cuanto a la etiología, en la edad pediátrica la causa más común de Urticaria aguda son sin lugar a dudas las Infecciones virales (80%) principalmente de vías respiratorias altas. Otros angentes infecciosos también son causa comun de urticaria, como el estreptococo y los micoplasmas- Medicamentos como los Aines, antibioticos, opiácesos Dentro de los alergenos alimentarios más comunes están la leche, maní, nueces, huevo, soja, etc). Es interesante comentar que en esta lista NO están ni el chocolate, ni el tomate, ni la frutilla los cuales sin mucha evidencia científica suelen ser excluidos de la dieta de pacientes con urticaria aguda. Las picaduras de himenópteros Y finalmente la alergia al latex, a tener en cuenta sobre todo en niños con antecedentes de espina bífida o anomalías urogenitales.
- La urticaria crónica (es decir aquella de más de 6 semanas de evolución) suele ser resorte del especialista en alergia e inmunologia, pero el pediatra de debe conocer que la mayoría de los casos es idiopática, aunque en estos casos se sospecha una etiología autoiinmune. Otras formas frecuentes de urticaria crónica son las físicas, caracterizadas por un mecainsmo no inmunológico de liberación de histamina como es el caso del dermatografismo, la urticaria colinérgica relacionada con situaciones de calor corporal o ejercicio, la urticaria por frio, que suele ser familiar y la acuagénica, relacionada con el agua. Finalmente dentro de enfermedades sistémicas, cabe considerar problemas reumatológicos, neoplasias, infecciones por parásitos, etc-
- En todo caso de urticaria, nos encontraremos con un papá o una mamá muy ansiosos y/o angustiados por una respuesta rápida. Debemos buscar y transmitir calma. Nuestros Objetivos de manejo del cuadro van a ser los siguientes. En primer lugar Descartar anafilaxia Segundo Hacer diagnóstico diferencial Tres Evaluar causas probables Cuatro Dar Información al paciente y a su familia Cinco Indicar el Tratamiento médico Seis evaluar Otras medidas terapéuticas
- Nuestro primer objetivo, antes de establecer la causa, es descartar anafilaxia. En el fondo, en toda consulta por urticaria/angioedema el gran temor de los padres es a la reacción anafiláctica. Pero hay q recordar que la anafilaxia se presenta bruscamente en minutos a pocas horas y por ello vamos a plantear estaba posibilidad diagnóstica en las primeras 24 hs. Si ya pasaron varias horas desde el inicio de la urticaria y no hay progresión es poco probable el diagnóstico de reacción anafiláctica. Los datos clínicos sugestivos de anafilaxia son Inicio brusco, ronchas que aparecen en segundo o minutos sobre eritema generalizado Prurito de palmas o plantas y prurito orofaríngeo. Síntomas respiratorios como estornudos, rinorrea profusa, tos, sibilancias, dolor torácico brusco, disfonía o estridor. Síntomas digestivos como disfagia, salivación, edema de lengua, vómitos inmediatos al cuadro cutáneo Angioedema facial de inicio también brusco. O bien hipotensión súbita que no se explica por otra causa.
- Cuando tenemos que dudar del diagnóstico Ante Cuadros de fiebre persistente. Si bien sabemos que la causa más frecuente de urticaria son las infecciones, no deberíamos confundir exantemas febril de causa bacteriana o viral como escarlatina, sarampión e incluso meningococcemia. Lesiones no evanescentes, es decir que NO se desaparecen a la vitropresión Si las Lesiones individuales persisten más de 24 hs Signos de vasculitis Si hay Antec de exposición a fármacos Finalmente si hay afectación de mucosas
- Por ejemplo en este niño, las lesiones simulan una urticaria pero son fijas, no desaparecen en 24 hs. En este caso se realizó una biopsia y se encontró que las lesiones son acúmulos de mastocitos llamados mastocitomas. El diagnóstico es de urticaria pigmentosa.
- En este otro paciente, las lesiones son fijas y tienen fondo claramente equimótico. El paciente fue sometido a una biopsia y se encontró una vasculitis.
- Si hay afectación de mucosas, como en este caso de Necrólisis Epidermica Toxica también conocido como Steven Johnson, tenemos que descartar el diagnóstico de urticaria. Puede apreciarse la afectación de labios con queilitis intensa y la conjuntivitis, de un paciente lactantito internado en una unidad de terapia intensiva.
- Otro diagnóstico diferencial a considerar es la urticaria multiforme, una reacciòn de causa desconocidad, comùn en lactantes, caracterizadas por ronchas de forma anular con fondo grisáceo y que suelen acompañarse de tumefacción de tobillos. De todas maneras el tratamiento es similar a la urticaria aguda común.
- Nuestro tercer objetivo es evaluar la posible causa. Con este sentido debemos que interrogar Principalmente sobre Síntomas de infección viral aguda (fiebre, IVAS, neumonitis,) Averiguar Posible alergeno alimentario reconocido Medicamentos Factores desencadenantes (ejercicio, calor, frío, etc) Hay que reconocer que en un % de los casos no se arriba a encontrar la causa.
- Es importante descartar que Si la urticaria ocurre en el contexto de una infección vírica, sin mediación de fármacos, sin afectación de mucosas y con excelente estado general, lo más probable es que se trate de un exantema urticarial secundario al proceso infeccioso
- Es fundamental dar una información adecuada a los padres. Explicarles que la causa generalmente es desconocida, que pocas veces vamos a encontrar “ese alergeno” que provoca el brote Que La evolución es ondulante en brotes, se apaga y se incendia, así durante varios días Que El tiempo de evolución es impredecible Y finalmente que el tratamiento es sintomático, no influye sobre el mecanismo fisiopatológico
- Pasamos ahora a los Medicamentos Cuales son los que vamos a tener en cuenta Adrenalina Antihistamínicos AntiH2 Corticoides
- Por supuesto que Si hay sospecha de anafilaxia, no hay que dudar e indicar el tratamiento con Adrenalina Recordemos se usa la ampolla sin diluir 1 en 1000 (1 mg por ml) La dosis 0,1 ml cada 10 kg de peso (hasta un máximo de 0,5 ml) Se coloca en la caar lateral de muslo Y si estamos sospechando anafilaxia, inmediatamente estaremos pensando en la secuencia ABC, en la colocación de oxígeno, la administración de fluidos,e tc
- El tratamiento de elección en urticaria son los Antihistamínicos Para repasar un poco de farmacología repasemos que hay de primera generación Como Difenhidramina Carbinoxamina Hidroxicina Y también tenemos los de 2da generación Como Loratadina y Cetirizina
- La mayoría de las guías de urticaria, tanto de asociaciónes de Alergia, como Dermatologia, Pediatría, etc, recomiendan COMO PRIMERA LÍNEA dar antihistamínimos de SEGUNDA generación como loratadina o cetirizina Si no se obtiene respuesta con este tratamiento, la segunda línea consiste en aumentar la dosis del antihistamínico, por ejemplo se puede duplicar la dosis y en el caso de adultos hay evidencia que se puede cuadriplicar la dosis sin efectos adversos apreciables Como tercera línea nos quedan varias opciones Agregar un antihistamínico de primera generación como benadryl o ataraxone. Agregar montelukast Agregar un antagonista de los receptores H2 (ranitidina 4 mg/kg/d) O finalmente Agregar corticoide (meprednisona 0,5-1 mg/kg/d)
- Recordemos las dosis de los antihistamínicos. Es fundamental indicar la dosis adecuada, muchas veces por temor a los efectos adversos se indican dosis subterapéuticas que no tienen resultado.
- En cuanto a los antihistamínicos de 2da generación, la cetirizina está aprobada para ser usada a partir de los 6 meses y la loratadina a partir de los 2 años.
- Que podemos decir de los Corticoides Aunque son Usados frecuentemente, NO hay evidencia de beneficio en urticaria aguda ni crónica EN todo caso si los utilizamos debemos evaluar riesgo / beneficio Usar ciclos cortos y evitar que la familia piense que es un tratamiento mágico.
- Por útlimo vamos a hablar un poco sobre las dietas y su utilidad en el caso de los cuadros de urticaria. Cuando hablamos de dietas, es importante diferenciar entre dieta hipoalergénica y dietas bajas en histamina. Dentro de estas últimas diferenciaremos además los alimentos ricos en histamina y los alimentos que tienen la propiedad de liberar histamina.
- Cuando hablamos de dieta hipoalérgica nos referimos a aquella que elimina de la dieta los alergenos alimentarios que más comunmente producen anafilaxia como Leche Huevo Pescado Mariscos Frutas secas Frutas (melón, kiwi, manzana, banana) Legumbres (maní, lenteja, garbanzo) Estos alimentos se deberían excluir de la dieta, sólo en forma individuale y si la asociación entre el alergeno alimentario y la aparición de la urticaria es contundente. LAS DIETAS DE EXCLUSIÓN MÚLTIPLE NO tienen evidencia cientìfica y no se recomiendan
- Además algunos especialistas, y sobre todo en el caso de las urticarias crónicas pueden utilizar la llamada dieta baja en histamina donde se trata de excluir alimentos ricos en histamina.
- O bien pueden restringir ciertos alimentos de la dieta que se piensa que liberan histamina. Lo que debemos saber es que no hay ninguna evidencia científica sobre la utilidad de las mismas y que la histamina es solo UNO de los mediadores de la urticaria, por lo cual estas dietas no tienen lugar en el manejo de la urticaria aguda.
- Se hizo un diagnóstico de urticaria aguda. Se descartó anafilaxia. Dado los síntomas presentados en los días previos se interpretó como una urticaria desencadenada por infección (bronquitis aguda) Se solicitó una IgM para Mycoplasma pneumoniae. Se medicó con Loratadina 10 ml VO + hidroxicina 5 ml cada 8 hs Se liberó la dieta El rash paulatinamente mejoró en 3-4 días
- Como conclusiones finales podemos decir que La Urticaria es un cuadro frecuente Puede asociarse a angioedema Si bien los padres suelen temer una anafilaxia esta condición se hace poco probable a medida que pasan las horas Reafirmar que la causa más frecuente son las infecciones agudas de vías aéreas Una buena información a los padres Pensar que AntiH1 de 2da generación es el tratamiento inicial Ni la dieta Ni los corticoides constituyen tratamientos de primera linea