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Gastroenteritis aguda e Intolerancia oral

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Gastroenteritis aguda e Intolerancia oral

  1. 1. 1 Gastroenteritis aguda e Intolerancia Oral Juan José Alba Capitaine, Ushuaia Noviembre de 2016 PROTOCOLO
  2. 2. 2 Caso clínico. Lunes 2:00 hs AM ● Florian 20 meses, 12 kg ● “Lo traje ayer a las 21 hs por que empezó con vómitos. Le indicaron dieta” ● “Pero no para de vomitar, ya vomito 5 veces, también en la sala de espera” ● “Además hizo 2 cacas que le rebalsan el pañal”
  3. 3. 3 Gastroenteritis aguda (A09) ● Criterios diagnósticos ○ I. Diarrea aguda < 2 sem de evolución ± náuseas/vómitos ± dolor abdominal ± fiebre ○ II. Vómitos < 24 hs de evol sin diarrea + nexo epidemiológico ○ III. Dolor abdominal < 24 hs de evol sin diarrea + RHA aumentados en el EF
  4. 4. 4 Criterios de exclusión ● Diarrea con sangre ⇒ A04.9 (infección intestinal bacteriana) ● Diarrea prolongada > 2 sem de evol ⇒ K90.9 (malabsorción intestinal no especificada)
  5. 5. 5 Etiología • Virus ✓ Rotavirus ✓ Norovirus ✓ Enterovirus ✓ Adenovirus • Bacterias • Parásitos
  6. 6. 6 Fisiopatología • Transmisión: FO, PxP, aérea • Período incubación: 1-2 días • Histopatología ✓ NO signos inflamatorios ✓ Alteración microestructural borde en cepillo de enterocitos
  7. 7. 7 Historia clínica • Deposiciones: nº, consistencia, sangre/mucus • Vómitos: nº, contenido (alimentario, gástrico, bilioso) • Fiebre • Diuresis: frecuencia, cantidad • Dolor abdominal • Viaje reciente • Uso de ATB/medicación • Peso previo (último control de salud)
  8. 8. 8 Examen físico • Desvestir al paciente • Estado de conciencia • Signos vitales FC - TA - RC • Peso actual • Estado de hidratación • Examen abdominal: RHA
  9. 9. 9 Banderas rojas • Vómitos persistentes > 12 hs de evolución sin diarrea (ITU, meningitis, TC, debut diabético) • Diarrea con sangre • Dolor abdominal continuo (apendicitis)
  10. 10. 10 Evaluación del estado de hidratación • Diuresis / n° pañales mojados • Sed • Mucosa oral (húmeda ⇒ pastosa ⇒ seca) • Mucosa conjuntival (llanto con lágrimas ⇒ sin lágrimas • Ojos hundidos • Turgencia capilar • SV ⇒ FC, FR, RC, TA (hipoTA tardía) • Estado de conciencia
  11. 11. 11 Escala de Gorelick modificada • Asintomático + EF normal ⇒ normohidratado / deshidratación subclínica • Asintomático + sed ó oliguria ⇒ deshidratación leve • Mucosas secas ó ojos hundidos ⇒ deshidratación moderada • Taquicardia ⇒ deshidratación grave • Alt estado conciencia ó RC>2seg ⇒ shock
  12. 12. 12 Shock (hipovolémico) • Reconocimiento: + alt conciencia o RC>2seg • Conducta ✓ ABC - 02 ✓ 2 vías ✓ SF 20 ml/kg/bolo ➔ repetir 3 veces si es necesario ✓ Convocar a ERR
  13. 13. 13 Deshidratación grave • Reconocimiento = taquicardia • Conducta ✓ ABC ✓ Acceso venosoSF 20 ml/kg/20 min • Evaluar rta a los 20-30 min ✓ No mejora ➔ protocolo Shock ✓ Mejora ➔ protocolo Desh moderada
  14. 14. 14 Deshidratación moderada • Reconocimiento: mucosas secas (RC normal, SV normales, conciencia normal) • Conducta ✓ Internación ✓ Evaluar TO Buena TO ⇒Sales RO 25 ml/kg/h (2 ml/kg/cada 5 min) x 4-6 hs Fracaso TO ⇒ SPE 20 ml/kg/h x 4-6 h ✓ Clínico/diuresis/glucosuria
  15. 15. 15 Deshidratación moderada Reevaluación a las 4-6 hs • Evaluar mejoría clinica (SV normales, RD >1ml/kg/h, buena TO) ✓ Sí ⇒ alta / no es necesario normohidratatación ✓ No ⇒ revalorar PHP
  16. 16. 16 No Desh / Desh leve / subclínica • Pautas de hidratación ✓ Líquidos abundantes ✓ SRO para reposiciòn 10 ml/kg después de cada deposiciòn abundante 2 ml/kg después de cada vómito • Pautas de tolerancia oral • Exclusión escolar x 48 hs • Revaloración en 48 hs si persiste sintomático
  17. 17. 17 Vómitos • Frecuentes (70% de las GEA < 5 años) • Iniciales (antecedentes diarrea 12-24 hs) • Fisiopatología ✓ Irritación gástrica? ✓ Paresia gástrica? ✓ Cetosis ? ✓ Irritación centro del vómito
  18. 18. 18 Fracaso Tolerancia Oral • Definición • ¿Cumple criterios de FTO? • NO ➔ dar pautas de TO • SI ➔ INGRESAR para observación ➔ evaluar estado deshidratación ≥ 4 episodios de vómitos en <4 hs último vómito hace < 1 hora
  19. 19. 19 Pautas de Tolerancia Oral (PTO) • Indicaciones ➔ NO cumple criterios de FTO • Plan para la casa Ofrecer volumenes en forma fraccionada 1 ml/kg/cada 5 min ⇒ 12 ml/kg/hora Continuar con pecho materno Después de c/ vómito esperar 30-40 min • Pautas de alarma
  20. 20. 20 Fracaso de Tolerancia Oral (FTO) • Indicaciones ➔ cumple criterios de PTO • Conducta ✓ Internación ✓ Evaluar estado de hidratación ✓ Dar ondansentron dosis única  8 a 15 kg  2 mg  16 a 30 kg  4 mg  >30 kg  8 mg
  21. 21. 21 FTO + shock • ABC • 2 vías • SF 20 ml/kg/bolo ➔ repetir 3 veces si es necesario • Etc
  22. 22. 22 FTO + deshidratación grave • ABC • 2 vías • SF 20 ml/kg/20 min • Dar ondansentron EV • Evaluar rta a los 20-30 min • No mejora ➔ protocolo Shock • Mejora ➔ protocolo Desh moderada
  23. 23. 23 FTO + deshidratación moderada • Solución Polielectrolítica 20 ml/kg/h x 4-6 hs • Ondansentron EV • Control clínico/diuresis/glucosuria • Mejora • Si ➔ alta a las 4-6 hs con pautas de hidratación, pautas de TO y SRO • NO ➔ reevaluar paciente
  24. 24. 24 Solución polielectrolítica Solución Polielectrolítica ¿como prepararla?
  25. 25. 25 FTO + deshidratación moderada • Controles • CSV cada 2 hs - TA cada 2 hs • Diuresis horaria • Glucosuria cada 2 hs
  26. 26. 26 FTO + deshidratación LEVE • Solución SF ½ + Dx 5% ➔ 10 ml/kg/h x 4-6 hs • Ondansentron EV - UNICA DOSIS - • Mejora? ✓ Si ➔ alta a las 4-6 hs con pautas de hidratación, pautas de TO y SRO ✓ NO ➔ reevaluar paciente Solución fisiológica _____ 350 ml Dextrosa al 5% _________150 ml Aporta Na 1,4 mEq/Kg/h + Φ glu 4,1 mg/kg/min
  27. 27. 27 Dieta ● La dieta NO modifica la evolución del cuadro ⇒ NO dieta astringente, NO dieta hipofermentativa ● Dieta para la edad ● Continuar lactancia natural o alimentación con fórmula ● Evitar azúcares simples (jugos, gaseosas) ● No leches sin lactosa
  28. 28. 28 Diarrea con sangre ● Evaluar signos de SHU (palidez, taquicardia, oliguria, edemas) ⇒ si hay sospecha, solicitar hemograma, coagulograma función renal ● Solicitar ex directo de MF, coprocultivo ● Notificación epidemiológica
  29. 29. 29 Diarrea prolongada (>7-14 días) ● Solicitar ✓ ex directo de MF, ✓ coprocultivo ✓ coproparasitológico ● Exclusión de azúcares simples ● Liberar grasas en dieta (enterocito) ● Evluar leche sin lactosa
  30. 30. 30 ¿Cómo siguió Florian? ● Se decidió su ingreso ● 3:00 h Se colocó acceso EV y se indico SPE a 20 ml/kg/ = 240 ml/hora ● 7:00 hs ⇒ mejorado, 1 solo vómito, 1 dep diarreica, RD 2,5 ml/kg/h, tomo 100 ml de agua con biberón ● ↓PHP a 100 ml/h. Desayuna ½ yogur ● 8:30 hs ⇒ alta con pautas de H y TO

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