Tamizaje del cancer colorrectal Endoscopia GI Endoscopia digestiva Cancer

1. Tamizaje de Cáncer de Colorrectal
Curso del Alta Especialidad
Endoscopia Gastrointestinal
Dr. Oscar I. Ortiz
Dr. Juan D. Díaz
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social

3. Introducción
• Es el tumor GI más frecuente
• Riesgo de CCR en promedio es
de 5%
• Proporción H:M, 1.4:1
• 12 mil casos nuevos al año (EUA)
• Tasa de mortalidad es de
65/1000,000 habitantes
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

4. Factores de riesgo
• La edad es el mayor factor de riesgo
• Media al diagnóstico es de 68 años
• El riesgo es mayor en el hombre
• H 47.1 por 100,000
• M 36 por 100,000
• Obesidad, carne roja, tabaquismo,
alcoholismo
• Factores genéticos
• CCR hereditario no-polipomatoso (Lynch)
• Polipomatosis adenomatosa familiar (gen
APC)
• Ambos síndromes cubren el 5% de todos los
CCR
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• CUCI prevalencia 3.7%
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

5. Polipomatosis Adenomatosa Familiar
Pólipos gástricos Pólipos colónicos

6. Evaluación del riesgo
Riesgo Promedio Riesgo intermedio Riesgo alto
Historia familiar Sin antecedentes Poliposis adenomatosa o
familiar con CCR (1er
grado)
Historial familiar /
Síndromes hereditarios
Historia personal de CCR
o adenomas avanzados
Sin antecedentes o historial
de adenomas hiperplásicos
Sin antecedentes Antecedente personal de
CCR / Adenomas
avanzados
Historia personal de EII Sin antecedentes Sin antecedentes Historial personal de EII
(especialmente CUCI)
Síndromes hereditarios Sin antecedentes Sin antecedentes HNPCC / FAP
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

7. Secuencia adenoma-carcinoma
• Se requieren 10 años para la
transición
• 25-40% de los pacientes mayores
de 50 años tienen pólipos
asintomáticos
• Pólipos
• Adenomas convencionales
• Serrados sésiles
• Adenomas son precursores de
CCR en un 70%
• Adenomas mayores de 10 mm
• Suelen tener displasias de alto grado
• Histología vellosa
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

8. Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

9. • A – adenoma convencional de 8 mm
• B – Adenoma convencional de 40 mm
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

10. • Pólipo serrado sésil sin presencia
de displasia
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

11. • C – adenoma convencional con un foco de cáncer invasor, el cáncer
esta localizado en la ulcera (flechas)
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

12. • E – pólipo serrado sésil (NBI) con múltiples focos de displasia (flechas amarillas), las
flechas blancas muestran las porciones no displásicas
• F – pólipo serrado sésil con cáncer invasor, las flechas amarillas muestran las
porciones malignas ulceradas y las flechas blancas el pólipo residual
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

13. Tamizaje
Sangre oculta
en heces
Estudios de
imagen
Sigmoidoscopia Colonoscopia
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

14. Tamizaje
• Una prueba de detección aceptable debe ser capaz de:
• Detectar la enfermedad en estadio temprano
• Ser aceptable y tolerada por los pacientes
• De bajo costo, o bien que los beneficios superen los costos.
• La colonoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de los pólipos y
del CCR
• No se recomiendan el colon por enema, ni la colonoscopia virtual para el
tamizaje del CCR o la búsqueda de lesiones premalignas (pólipos
adenomatosos con componente velloso)
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

15. Tamizaje / Sangre oculta en heces
• Sangre oculta en heces (Guaiac)
• Sensibilidad de 37 a 80%
• Se considera una prueba poco confiable
• Prueba de sangre oculta en heces inmunológica
• Sensibilidad del 73%
• Especificidad 94.8%
• La sensibilidad aumenta si repetimos la prueba
• Esta prueba hace un excelente cribaje para la realización de una colonoscopia
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

16. Colonoscopia
• El estándar de oro
• Sensibilidad de 90% para adenomas
grandes (>1 cm)
• Sensibilidad de 75% para adenomas
pequeños (<1 cm)
• Sensibilidad > 90% para CCR
• Polipectomía reduce la incidencia
y la mortalidad de CCR en 58% y
64% respectivamente
• El inicio del tamizaje se realiza a
los 45-50 años
• La repetición del estudio es a los
10 años
• Papel crucial para localizar
(tatuar/clip) las lesiones, para
una eventual cirugía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

18. Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

19. Puntos para una buena colonoscopia
• Es imperativa una buena preparación intestinal
• Revisar todos los segmentos del colon, incluyendo una retro-visión en el
recto
• La cromo-endoscopia incrementa las tasas de detección de lesiones
premalignas
• Se podrá utilizar la capsula endoscópica de colon, cuando la colonoscopia
fue incompleta
• Paciente de riesgo alto y sin estenosis
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

20. Preparación
de colon

21. Mendez et al., Gastroenterol. latinoam 2011; 22(4): 332-333

22. ¿Y si hay pólipos?
• Adenomas avanzados se deberá realizar una colonoscopia cada 3 años
• Pacientes con mala preparación y pólipos se deberá realizar una nueva colonoscopia
al año
• Al detectar adenomas en el seguimiento de un paciente de alto riesgo, se sugiere una
nueva colonoscopia cada 5 años
• Si durante el seguimiento de un paciente de alto riesgo se presentan dos
colonoscopias negativas, se sugiere realizar la siguiente cinco años después
• No se recomienda terminar el seguimiento cuando el riesgo exceda el beneficio
• No se recomiendan las pruebas de detección de sangre oculta en heces como
estudios de seguimiento en pacientes que se encuentra en vigilancia post-
polipectomía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

23. Casos especiales
• Paciente con familiar de primer
grado menor de 60 años, con
historial de CCR o adenomas
avanzados
• Paciente con 2 familiares de
primer grado (cualquier edad)
con antecedentes de CCR o
adenomas avanzados
• ¿Qué hago en ambos casos?
• Se recomienda una colonoscopia
cada 5 años, comenzando 10
años antes de la edad del
diagnóstico del familiar más
joven o al cumplir 40 años (lo
que ocurra primero)
• Para aquellos pacientes con
familiares de primer grado
mayores de 60 años, con
antecedente de CCR o adenomas
avanzados, se puede ofrecer el
tamizaje de riesgo promedio,
solo que comenzando a los 40
años
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

25. Colonoscopia ¿terapéutica?
• Las técnicas endoscópicas para el manejo de lesiones premalignas o
malignas en estadio T1, N0, M0 son:
• Polipectomía
• Resección endoscópica de la mucosa
• Disección endoscópica de la submucosa
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

26. Polipectomía Endoscópica

27. Mucosectomía Endoscópica

28. Tumor obstructivo
• La cirugía es el tratamiento
paliativo de elección
• Una endo-prótesis autoexpandible
es una alternativa a la cirugía en
pacientes no candidatos o en
puente a cirugía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

29. Endoprótesis Autoexpandible

30. Cuando dejar de hacer el tamizaje
• En pacientes con colonoscopias
negativas que alcanzan la edad
de 75 años o que tiene una
expectativa de vida menor de 10
años
• Tengo un paciente de 85 años
sin tamizaje previo, ¿Qué hago?
Se puede realizar una
colonoscopia dependiente del
contexto del paciente
(comorbilidades, expectativa de
vida, etc.)
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

31. Conclusiones
La colonoscopía es la única prueba de tamizaje
de alta calidad que disminuye la incidencia y la
mortalidad del cáncer colorectal
Es una herramienta diagnóstica y terapéutica que
puede remover adenomas premalignos o tomar
biopsia de tumores malignos bien establecidos

32. Conclusiones
• Aun y cuando existen guías internacionales que sugieren
ciertos métodos de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento, quedan muchas interrogantes y limitaciones,
pues no todos estos métodos están disponibles en México y
no siempre es posible seguir estas recomendaciones
• El mejor tamizaje es aquel que el paciente completa y se
puede repetir cuando sea necesario