Taller registros clinicos, atencion en salud y cie 10
1. Registros clínicos
Atenciones en salud
CIE-10
Ángela María Arias Rodas
Jorge Iván Cárdenas Morales
Duban David Romero Machado
Ferney David Franco Gutiérrez
Yuli Mildrei Higuita Peláez
Linadis Ibarra Hernández
Yelly Quintero Medina
Álvaro Javier Misas Morales
Andrés Ortiz
Andrea Osorio
Dianelly Palacios Vásquez
Danna Vianey Sánchez Carmona
Juan Carlos Vega Santos
Bryan Stevens Villa Hernández
Taller de Registros Clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación
internacional de enfermedades
Asesora
Catalina Jaramillo Mejía. MD
Profesora Facultad Nacional de Salud Pública
UNIVERSIDADE DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
HECTOR ABAD GOMEZ
TURBO
2014
1
2. Tabla de contenido
Pág.
Introducción
Planteamiento del problema
Objetivos
Marcos del trabajo
Métodos
Registros clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación
Internacional de enfermedades
1. Historia clínica
1.1 Que es la historia clínica
1.1.1 Historia clínica tradicional
1.1.2 Historia clínica electrónica
1.2 ¿Cuántas son?
1.3 ¿Cuáles registros son?
1.4 Importancia
1.4.1 Importancia legal
1.4.2 Importancia estadística
1.4.3 Importancia cronológica
1.4.4 Importancia informativa
2. Registros individuales de prestación de servicios – RIPS
2.1 ¿Cuántos archivos de RIPS son?
2.2 ¿Cuáles son?
2.3 Importancia
2.3.1 Importancia legal
2.3.2 Importancia estadística
2.3.3 Importancia informativa
2.3.4 Importancia cronológica
3. Registros de hospitalización
3.1 ¿Cuántos son?
3.2 ¿Cuáles registros son?
3.2.1 Registro de balance de entradas y salidas
3.2.2 Registros varios
3.3 ¿Qué importancia tienen estos registros?
3.3.1 Legal
3.3.2 Estadística
3.3.3 Informativa
3.3.4 Cronológica
4. Registros de notificación de vigilancia epidemiológica
4.1 Concepto
4.2 ¿Cuántas son?
4.3 ¿Cuáles son?
2
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19
19
19
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27
27
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33
33
33
3. 4.4 Importancia
4.4.1 Importancia legal
4.4.2 Importancia estadística
4.4.3 Importancia informativa
5. Salud Pública
5.1 ¿Qué es vigilancia en salud?
5.2 ¿Qué es un evento en salud de notificación obligatoria?
5.3 ¿Qué es un registro de un dato en salud pública?
5.4 ¿Cuáles enfermedades son de notificación obligatoria en
nuestro país?
5.4.1 Las enfermedades de notificación inmediata
5.4.2 Enfermedades de notificación diaria
5.4.3 Enfermedades de notificación exclusiva
5.5 ¿Que son enfermedades transmitidas por vectores?
5.6 ¿Qué son enfermedades emergentes y reemergengtes?
5.7 ¿Qué es una enfermedad inmunoprevenible?
6. Atenciones en el sector salud
6.1 Atención prehospitalaria
6.1.1 Alcance y campo de aplicación de la atención
Prehospitalaria
6.2 Atención hospitalaria
6.3 Atención ambulatoria
6.4 ¿Cuáles son los profesinonales del área de la salud que trabajan
en una institución de salud de primer nivel de complejidad?
6.5 ¿Cuáles son los profesionales de la salud llamados paraclínicos?
6.6 Profesionales de la salud que trabajan en una institución de
segundo nivel de complejidad
6.7 Dos ejemplos de exámenes paraclínicos de radiología que se
practican en un primer nivel de complejidad
6.8 Cinco ejemplos de exámenes paraclínicos de laboratorio de
segundo nivel de complejidad.
6.9 Dos ejemplos de ESEs de nivel I y II de complejidad en Urabá y
Sureste Antioqueño
7. Clasificación internacional de estándares CIE-10
7.1 ¿Qué significa para el sector de salud el término o sigla CIE?
7.2 ¿Cuál es la última CIE que se ha propuesto para el sistema
de salud?
7.3 ¿Cuántos capítulos tiene la CIE-10? Descríbalos
7.4 ¿Cuántos volúmenes representan la CIE-10 y cuáles son
sus contenidos?
7.4.1 Volumen 1
7.4.2 Volumen 2
7.4.3 Volumen 3
7.5 Enumere las tres secciones del volumen (3) tres
7.5.1 La sección 1
3
37
37
37
37
38
38
38
38
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39
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45
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46
46
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47
48
48
48
48
4. 7.5.2 La sección 2
7.5.3 La sección 3
7.6 ¿Cuántos grupos tiene el capítulo VI
7.7 ¿Cuántas y cuales categorías comprende el grupo: Enfermedades
hipertensivas?
Discusión
Referencias bibliográficas
4
49
49
49
49
50
51
5. Lista de Tablas
Pagina
Tabla 1. Archivos de RIPS
Tabla 2. Fichas epidemiológicas
Tabla 3. Vectores
Tabla 4. Capítulos de CIE-10
24
33
40
46
5
6. Lista de figuras
Página
Figura 1. Ejemplo de RIPS, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
Figura 2. Ejemplo de archivo de usuarios, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
Figura 3. Ejemplo de archivo de control, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
Figura 4. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 5. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 6. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 7. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 8. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 9. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián
Figura 10. Ficha epidemiológica, ficha epidemiológica Accidente ofídico
Figura 11, ejemplo ficha epidemiológica de cólera
6
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25
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7. Glosario
Botulismo: intoxicación producida por la ingestión de embutidos o conservas en mal
estado, cuyos síntomas son parecidos a los del tifus y el cólera.
Brucelosis: enfermedad infecciosa del ganado caprino, vacuno y porcino que se
transmite al ser humano por la ingestión de sus productos, en especial los derivados
lácteos; es de larga duración y se caracteriza por fiebres altas, cambios bruscos de
temperatura y abundantes sudores
Carbunco: el carbunco es una enfermedad contagiosa, aguda y grave, que puede
afectar a todos los homeotermos y entre ellos al hombre, causada por Bacillus anthracis,
un bacilo Gram positivo, aeróbico facultativo y esporogénico que se encuentra en el
suelo.
Chagas: es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito
protozooTrypanosoma cruzi. Se encuentra sobre todo en América Latina, donde se
transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos
conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica.
Cólera: enfermedad infecciosa y grave producida por bacterias del género Vibrio, que
cursa con vómitos, diarrea, calambres y frío en las extremidades; se contagia a través de
las aguas contaminadas.
Congénito: que se produce en la fase embrionaria o de gestación de un ser vivo
Coqueluche: la tos convulsa o coqueluche es una enfermedad respiratoria muy
contagiosa que puede ser muy grave sobre todo en los bebés y los niños.
Difteria: enfermedad infecciosa caracterizada por la formación de falsas membranas en
las mucosas, comúnmente de la garganta, que impiden la respiración.
Epidemiología: parte de la medicina que trata las epidemias.
7
8. Fiebre del Nilo Occidental: esta enfermedad es una flavivirosis de origen africano
subsahariano que produce encefalitis en equinos y humanos
Hipotiroidismo: disfunción de la glándula tiroides que disminuye su actividad y secreción
Lepra: infección crónica producida por el bacilo de Hansen, caracterizada por lesiones de
la piel, nervios y vísceras, sobre todo tubérculos, manchas y úlceras.
Leucemia: enfermedad grave que se caracteriza por el aumento permanente de
leucocitos en la sangre y la hipertrofia y proliferación de uno o varios tejidos linfoides en
la médula, el bazo o los ganglios linfáticos
Magnético: Se aplica a la persona o cosa que posee capacidad de atracción
Meningocócica: La enfermedad meningocócica, un tipo de meningitis bacteriana, puede
ser muy grave e incluso resultar mortal en 48 horas
Morbilidad: proporción de personas que enferman en un lugar durante un periodo de
tiempo determinado en relación con la población total de ese lugar
Notificación: comunicación oficial y formal de la resolución de una autoridad.
Registro: examen de algo o a alguien para encontrar algo que puede estar oculto.
Sarampión: enfermedad vírica contagiosa que se manifiesta con fiebre y síntomas
catarrales, seguidos de la aparición de numerosas manchas rojas en la piel
Sistemático: que sigue o se ajusta a un sistema
Rubéola o rubeola: enfermedad infecciosa de origen vírico, caracterizada por la
aparición de unas pequeñas manchas rosáceas parecidas a la del sarampión y por la
presencia de ganglios
Tos ferina: enfermedad infectocontagiosa que afecta especialmente a los niños y se
manifiesta con ataques de tos muy intensos y sofocantes.
8
9. Triquinosis: Es una enfermedad producida por un parásito con forma de gusano que se
encuentra alojado en los músculos de los cerdos y otros animales salvajes, como el
jabalí y el puma.
9
10. Resumen
Con la realización de este documento se puede entender de forma clara los fundamentos
de ley de las historias clínicas tradicionales y también los nuevos como la ley 1437 de
2011 que obliga a todas la instituciones prestadoras de servicios de salud a sistematizar
y reemplazar la historia clínica tradicional y dar paso a la historia clínica electrónica que
hoy por hoy está muy de moda en todo el país. También se puede percibir que más que
un simple documento manuscrito o electrónico es una prueba en caso de requerirse por
los medios judiciales y también es posible conservar el historial del estado de salud de
una persona, es claro también que los hospitales solo custodian la historia clínica, pues
el único dueño es el paciente y también puede ser requerida por estamentos judiciales o
familiares del paciente con solicitud firmada por el propietario.
En cuanto a los registros individuales de prestación de servicios RIPS es fundamental
entender esto como la pasarela de comunicación entre las entidades que prestan los
servicios de salud IPS y las entidades promotoras de salud EPS, se trata de un estándar
dictado por la resolución 3374 del año 2000 que consta de un juego o conjunto de
archivos en formato plano o de extensión .txt, que se adjuntan a las cuentas de cobro en
el momento en el los hospitales le entregan la facturación a las EPS, de ahí también se
deduce que estos RIPS también sirven como soporte a las facturas generadas por los
hospitales o cualquiera que preste un servicio de salud.
De otra parte también se muestra de manera concreta la conceptualización referente a
los registros médicos o clínicos de los servicios de hospitalización de una IPS, desde los
diligenciados por el personal auxiliar de enfermería hasta los de manejo de la enfermería
profesional y por supuesto los de uso del personal médico general
Entiéndase los registros de notificación de vigilancia epidemiológica como una serie de
formatos o fichas que debe diligenciar el personal profesional de la salud médico cada
que se encuentran en su diario trasegar con eventualidades o enfermedades que son de
delicado seguimiento y control para el gobierno, estas fichas son diligenciadas en el
aplicativo local Sivigila en su última versión 2012 regularmente por los funcionarios de
archivo o estadística, en donde según sea el caso se debe reportar en unos plazos
establecidos por norma.
También se define o conceptualiza en una serie de elementos que son de la cotidianidad
del sector y que el personal del común casi siempre no conoce por ejemplo cuando se
menciona un hospital de primer nivel se hace referencia a las instituciones de salud que
prestan servicios de baja complejidad, de segundo nivel aquellos servicios de
complejidad media y por último los de tercer y cuarto nivel que son las instituciones que
prestar servicios de alta complejidad, más claramente se puede entender como los
10
11. servicios de primer nivel son los prestados por los médicos generales y odontólogos, en
los de segundo, tercer y cuarto nivel, se encuentran profesionales especialistas y
dedicados en particular a alguna rama de la salud en donde también se encuentra
equipamiento de muy algo nivel de avance tecnológicos, por ejemplo en los hospitales de
segundo nivel se observan las unidades de cuidados intensivos o también llamadas UCI.
Por ultimo pero no menos importante se encentra la conceptualización básica de la
clasificación internacional de enfermedades CIE en su versión10 que es la última
aprobada a nivel mundial, se trata de una serie de codificación mediante la cual a cada
enfermedad existente en el planeta se le asigna un código de tal manera que sean de
uso internacional, es decir, por ejemplo para los oficios del personal de odontología de
nuestro país el código de la CIE-10 para la Caries dental es el K021, y se le consultamos
la misma enfermedad en cualquier país del mundo también será el mismo K021 para la
mencionada enfermedad
11
12. Introducción
La realización de este trabajo tiene como propósito conocer los conceptos preliminares
vitales y necesarios para empezar a ahondar en los temas relacionados con el sector
salud ya que por supuesto son tema de estudio del programa de Sistemas de
Información en Salud.
Se pretende también escudriñar en el área específica de los registros clínicos, dando a
conocer algunas definiciones y generalidades sobre la historia clínica convencional y la
historia clínica electrónica, tema que está muy de moda por estos días, ya que a partir
del primero de enero de 2014, según la resolución 1438 de 2011 es de obligatorio
cumplimiento la sistematización de las historias clínicas digitales o computarizadas.
Se brindarán nociones sobre los Registros Únicos de Prestación de Servicios – RIPS,
entendiendo desde su conceptualización hasta algunas generalidades como la cantidad
de registros de este tipo, también se mencionarán cuales son cada uno de ellos, entre
otras.
Se particularizará sobre la cantidad y tipo de registros médicos enmarcados dentro de un
servicio de hospitalización hasta brindar también su importancia para algunos sectores a
los cuales alimentan este tipo de información.
Es de anotar también que se busca orientar al lector sobre los temas concernientes a los
Registros de Notificación de Vigilancia Epidemiológica, desde su conceptualización
general hasta brindar un listado completo con todas las fichas comprendidas en este
aparte, ellas tratarán sobre los eventos o enfermedades que son de especial atención y
notificación para el gobierno
Otro tema que es objeto de este escrito es el de las atenciones en el sector salud,
aprenderemos a conocer y distinguir los diferentes tipos de atenciones que son
brindadas en este campo los usuarios, clientes finales y pacientes. También se hará
distinción entre los servicios prestados y tipos de profesionales encontrados según sea el
nivel de atención o complejidad de una institución médica o que presta servicios de
salud.
Es de resaltar también que se brindará claridad en las definiciones que respectan
protocolos o convenciones de la CIE-10, entendiendo desde su significado, sus
diferentes versiones, capítulos que contiene, volúmenes, algunos grupos y algunas
categorías particularizando las enfermedades hipertensivas.
12
13. Planteamiento del problema
Las manifestaciones que generan y originan la realización de este escrito obedecen a las
nuevas exigencias del sector salud, hoy por hoy este medio no requiere de profesionales
individualizados y dedicados única y exclusivamente a su labor tanto clínica o asistencial
como administrativa, por ende la Universidad de Antioquia pone a disposición de la
región de Urabá el programa de Tecnología Sistemas de Información en Salud que
propone futuros profesionales capaces que interactuar con los temas relacionados a la
Medicina, Salud Pública y por supuesto la gestión de la información, haciendo especial
énfasis en este último que es donde va enfocado este estudio, pero como es obvio
suponer que para poder gestionar todo este tipo de datos y poderlos transformar en
información útil, es necesario conocer previamente una serie de conceptos preliminares
que enmarcan las realidades las áreas en cuestión para así poder entender las
interacciones que viven las instituciones prestadoras de servicios de salud y los entes
que demandan o requieren de esta información para poder tomar decisiones acertadas y
que obedezcan a las situaciones reales y no basadas en suposiciones o proyecciones sin
sentido y no ajustadas a la cotidianidad clínica.
13
14. Objetivos.
Objetivo General.
Brindar al lector la mayor claridad posible sobre los temas relacionados con los Registros
Clínicos, Atenciones en el Sector Salud y la Codificación Internacional de Enfermedades,
ofreciendo una amplia gama de conceptos claves y vitales que le ayudarán a
comprender, analizar y procesar todo tipo de datos para poder transformarlos en
información útil resultante de estos oficios.
Objetivos específicos.
Recolectar toda información posible desde diferentes tipos de medios como libros,
revistas y visitas hospitalarias.
Extraer de la información consultada solo la más relevante y general haciendo énfasis en
algunos aspectos que sea necesario particularizar
Brindar al lector con terminología amigable una amplia gama de conceptos claves y
necesarios para dar los primeros pasos en el campo de la salud.
14
15. Marco legal 1
Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.
Articulo Nº33 Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las
normas vigentes.
Artículos Nº34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.
Articulo Nº35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará
ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
Ley 35 de 1989. Se reglamente la profesión del odontólogo.
Artículo 25 Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica.
Ley 80 de 1989 Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al
diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las
historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo
General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados.
Ley 10/1990. Articulo 8 Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar
todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades
que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993. Art. 173 numeral 2. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las
normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por
parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud.
15
16. Ley 38 de 1993 Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta
dental para fines de identificación.
Resolución 2905 / 1994. Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la
historia clínica. Decreto 2174 de 1996 Mediante el cual se organizó el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 5 N. 4 Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un
sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de
auditoría, vigilancia y control y contribuirá a una mayor información de los usuarios.
Resolución 1995/ 1999. Establece las normas para el manejo de la historia clínica.
Podrán acceder a la información contenida en la Historia clínica en los términos previstos
en la ley: 1. El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en
los casos previstos por la ley, 4. Las demás personas determinadas por la ley.
Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los
generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.Ley 734 de
2002, Establece obligaciones y deberes de los funcionarios públicos.
Acuerdo 07 de 1994 Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el
Archivo General de la Nación.
Acuerdo 011 de 1996 Establece criterios de conservación y organización de
documentos”.
Acuerdo No. 049 de 2000 Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento
General de Archivos sobre -“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.
Acuerdo N° 050 de 2000 Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “
Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención
de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.
Acuerdo Nº 056 de 200 , artículo 45, Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la
Consulta” del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL
REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.
16
17. Acuerdo Nº 042 de 2002 Establecen los criterios para la organización de los archivos de
gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se
regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los artículo 21, 22, 23 y 26 de la
Ley General de Archivos 594 de 2000.
Ley 1122 del 9 enero de 2007 Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y se dictan otras disposiciones.
Ley 1437 enero 18 de 2011 obligatoriedad de la historia clínica electrónica
17
18. Métodos
Dada la complejidad del lugar de residencia de los integrantes del equipo de trabajo que
elabora este material, fue necesario acudir al uso de la tecnología con los computadores
y el internet para la unificación de la información.
Todos los participantes o integrantes consultaron por separado y en diferentes
municipios de residencia de la zona de Urabá y Córdoba, luego de tener la información
organizada se envió vía correo electrónico a través de internet a la persona encargada
para esta labor, también se realizaron visitas a la IPS de Necoclí llamada E.S.E Hospital
San Sebastián de Urabá en donde se recopiló material físico sobre formatos de fichas de
epidemiología, formatos del servicio de hospitalización, se indagaron muchos conceptos
a los profesionales de la salud de este hospital y por supuesto se realizó visita al área de
archivo clínico para ampliar y entender los conceptos que por años ha adquirido Judith
Zúñiga que es la técnica de esta servicio.
Se realiza un boceto preliminar consolidando la información recibida desde diferentes
municipios y esta es compilada en un solo trabajo que nuevamente es enviado a los 14
integrantes del equipo de trabajo en donde se somete a inquietudes, cambios y
sugerencias que fueron plasmada vía correo electrónico y corregido en el archivo
original. Por fin luego de varias iteraciones por teléfono fijo, celular y e-mail se logra
consolidar toda la información en un archivo de texto donde se le aplica el formato
indicado en la norma Vancouver que es el estándar para la elaboración de trabajos
escritos a nivel científico.
18
19. Registros clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación internacional de
enfermedades
1. Historia clínica
1.1 ¿Qué es la historia clínica?
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley2.
1.1.1 Historia clínica tradicional. La historia clínica tradicional es el conjunto de
documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole,
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial,
es aquella compuesta a partir de folios y manuscritos3
1.1.2 Historia clínica electrónica. La historia clínica electrónica (HCE), también
denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos
sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y
constantemente puestos al día3
1.2 ¿Cuántas son?
Las historias clínicas en un hospital de primer nivel serían estarían asociados a los
servicios prestados estos serían 28 tipos de historias aunque es de aclarar que según el
tipo de atención también se diligencian otra cantidad considerable de formatos algunos
obligatorios y otros según la necesidad o la eventualidad como por ejemplo los eventos
aversos, fichas epidemiológicas, etc.
19
20. 1.3 ¿Cuáles registros son?
Consulta odontológica de primera vez
Sesión de tratamiento odontológico
Pyp salud bucal
Urgencias odontológicas
Consulta externa o ambulatoria
Ingreso a planificación familiar
Control de planificación familiar
Ingreso a enfermedades crónicas
Control de enfermedades crónicas
Ingreso a crecimiento y desarrollo
Control de crecimiento y desarrollo
Detección de alteraciones del joven
Detección de alteraciones del adulto
Toma seriada de presión arterial
Agudeza visual
Ingreso a control prenatal
Control prenatal
Revisión post-parto
Revisión del recién nacido
AIEPI embarazada y recién nacido
AIEPI niño menor de 2 meses
AIEPI niño de 2 meses a 5 años
Medicina legal
Urgencias
Procedimientos de urgencias
Hospitalización
Trabajo de parto
Sala de parto
Y en las especialidades cada especialidad tiene su propia historia y formatos asociados 4
Otra clasificación más general las clasificaría los tipos de registros de historias clínica
como las historias de urgencias, Hospitalización, Consulta Externa, Odontología y por
último Promoción y Prevención
20
21. 1.4 Importancia
1.4.1 Importancia legal. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el
derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad,
Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico
Médico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento
que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta
del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia
clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y
conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través
de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que
la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos
médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso
asistencial, etc5.
1.4.2 Importancia Estadística. Es obvio que el personal interviniente en el tratamiento,
médico y no médico, deben acceder a la historia clínica. Asimismo, con fines
estadísticos, de investigación y de control de calidad la institución podrá acceder a las
historias, en el entendido de una utilización anónima de la información recabada y de la
inclusión de quienes accedan a la misma en la obligación ética y jurídica de
confidencialidad.
21
22. 1.4.2 Importancia cronológica. La Historia Clínica se estructura en episodios
asistenciales: De hospitalización y de atención ambulatoria. Los documentos se
conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, en
una única carpeta. Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden
cronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre sí por la
hoja de cabecera
1.4.3 Importancia informativa. La información entregada de manera clara y oportuna
permite a los consultantes conocer el trastorno en particular, sus causas, implicancias y
pronóstico. También clarifica los fundamentos, propósitos y criterios éticos de los
procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del proceso. También es importante
resaltar que tola la información consignada en grandes volúmenes de datos se
configuran en una fuente rica en datos clínicos propios para análisis de temas
epidemiológicos y de políticas de salud pública
22
23. 2. Registros individuales de prestación de servicios - RIPS
Este proceso es el más importante del Sistema de Información de las Prestaciones de
Salud. De su calidad, oportunidad y completitud depende la confiabilidad que se
produzca y disponga para soportar las decisiones del Ministerio como ente regulador, y
las de las EPS para su gestión del riesgo y las de IPS para su gestión y sostenibilidad.
El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al
Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio
de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo del Registro es facilitar las relaciones
comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las instituciones y
profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del detalle de la
factura de venta de servicios en medio magnético, con una estructura, que al ser
estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de
cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice.
Lo anterior quiere decir que estos datos básicos, son básicos y mínimos para los
procesos de control del Ministerio como ente regulador del Sistema, y para que los
pagadores puedan tener los elementos de juicio necesarios, pero el prestador generará
“todos” los que sus requerimientos propios le exijan6.
2.1 ¿Cuantos archivos de RIPS son?
Son 9 archivos.
23
24. 2.2 ¿Cuáles son?
Los archivos generados por los RIPS son los siguientes7:
Tabla 1. Archivos de RIPS
CT = Archivo de control
AF = Archivo de las transacciones
US = Archivo de usuarios de los servicios de salud
AD = Archivo de descripción agrupada de los servicios de salud prestados
AC = Archivo de consulta
AP = Archivo de procedimientos
AH = Archivo de hospitalización
AU = Archivo de urgencias
AN = Archivo de recién nacidos
AM = Archivo de medicamentos
AT = Archivo de otros servicios
Figura 1. Ejemplo de RIPS, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
24
25. Figura 2. Ejemplo de archivo de usuarios, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
Figura 3. Ejemplo de archivo de control, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
25
26. 2.3 Importancia
2.3.1 Importancia legal. Validar el pago de los servicios de salud prestados hacia los
pacientes y presentados como soporte a la facturación que se le envía a la entidad
prestadora del servicio de salud EPS
Ajustar la Unidad de Pago por Capitación
2.3.2 Importancia estadística. Evaluar coberturas de servicios
Asignar recursos financieros, humanos y técnicos
Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad
Ajustar la Unidad de Pago por Capitación
Fundamentar la definición de protocolos y estándares de manejo clínico
2.3.3 Importancia informativa. Formular políticas de salud
Realizar la programación de oferta de servicios de salud
Evaluar coberturas de servicios
Asignar recursos financieros, humanos y técnicos
Establecer mecanismos de regulación y uso de los servicios de salud
Controlar el gasto en salud
Ajustar los contenidos de los planes de beneficios en salud
2.3.4 Importancia cronológica. Realizar la programación de oferta de servicios de salud
Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad
26
27. 3. Registros de hospitalización
Los registros de hospitalización son documentos que recopilan datos de un paciente.
Representan la relación que estos datos u observaciones tienen entre sí, y aportan
información rápida y precisa sobre la evolución del paciente, y forma de la historia clínica
del paciente.
3.1 ¿Cuántos son?
Son dos.
3.2 ¿Cuáles registros son?
3.2.1 Registró de balance de entradas y salidas. Aquí se registran por un lado todos
los aportes que se le han administrado al paciente y por otro todas las salidas o perdidas
del mismo.
3.2.2 Registros varios. Peso y talla, dieta, oxigeno, índice de Norton, nivel de
dependencia y exploración especiales.
3.3¿Qué importancia tienen estos registros?
3.3.1 Legal. Cuando se presentan problemas por un fallecimiento de algún paciente con
el registro se demuestra que se atendió correctamente.
3.3.2 Estadística. Porque se lleva un manejo de los pacientes que salen y entran del
hospital.
3.3.3 Informativa: Porque se le informa a los familiares de un paciente si se encuentra
en el lugar.
3.3.4 Cronológica. Porque se lleva bien estructurada toda la información sobre el
paciente que se está atendiendo8.
27
28. Figura 4. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
Figura 5. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
28
29. Figura 6. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
29
30. Figura 7. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
30
31. Figura 8. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
31
32. Figura 9. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá
32
33. 4. Registros de notificación de vigilancia epidemiológica.
4.1 Concepto
Son fichas o formatos que se utilizan para recoger datos acerca de las enfermedades y
eventos que están sujetos a vigilancia epidemiológica
Proceso regular y continuo de observación e investigación de las principales
características y componentes de la morbimortalidad en una comunidad9.
4.2 ¿Cuántas son?
Los registros que se llevan a cabo en la notificación de vigilancia epidemiológica son 54 y
se definen en el siguiente cuadro:
4.3 ¿Cuáles son?
Tabla 2. Fichas epidemiológicas10
Fichas de notificación
ACCIDENTE_OFIDICO
ANOMALIAS CONGENITAS
BAJO PESO AL NACER - NOTIFICACIÓN
BAJO PESO AL NACER -INVESTIGACION DE CAMPOBROTES
CHAGAS
COLERA
DATOS BASICOS
DENGUE
DIFTERIA
EDA POR ROTAVIRUS
EDA
ENFERMEDAD SIMILAR IINFLUENZA_IRAG
ESAVI
ETAS AGUA HEP A
33
#ficha
100
736
110
110
205
200
210
230
605
595
345 - 348 - 995 - 600
298
37. 4.4 Importancia
4.4.1 Importancia legal. Garantiza y mejora la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos.
Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión para resolver
los problemas epidemiológicos.
Prevención de enfermedades, encontradas en el marco legal de la Ley 1438 de 2011.
Permite a los planificadores de políticas decidir cuál es la mejor forma de utilizar los
recursos para mejorar la salud pública.
4.4.2 Importancia estadística. Control y seguimiento en los estados epidemiológicos.
Mejoramiento en la recopilación de información acerca de los casos de epidemia.
Permite identificar cuáles son los problemas de salud más acuciantes en el país.
4.4.3 Importancia Informativa. Permite la participación de los ciudadanos.
Ayuda a la prevención y protección de la salud.
Mantiene actualizado el diagnostico en salud de la población.
37
38. 5. Salud pública
5.1 ¿Qué es vigilancia en salud?
La Vigilancia en Salud Pública, una función esencial asociada a la responsabilidad
estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y
constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos
relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación
de la práctica en salud pública.
Depende de una red de actores que conforman el Sistema de Vigilancia de Salud
Pública, encabezado por el Ministerio de Salud y Protección Social en el Grupo de
Vigilancia de la Dirección de Epidemiología y Demografía.
5.2 ¿Qué es un evento en salud de notificación obligatoria?
Conjunto de sucesos o circunstancias que pueden modificar o incidir en la situación de
salud de una comunidad (enfermedad, factores protectores, discapacidad, muerte,
factores de riesgo, otros determinantes)
5.3 ¿Que es un registro de un dato en salud pública?
Este proceso es el más importante del Sistema de Información de las Prestaciones de
Salud. De su calidad, oportunidad y completitud depende la confiabilidad que se
produzca y disponga para soportar las decisiones del Ministerio como ente regulador, y
las de las EPS para su gestión del riesgo y las de IPS para su gestión y sostenibilidad.
El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al
Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio
de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo del Registro es facilitar las relaciones
comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las instituciones y
profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del detalle de la
factura de venta de servicios en medio magnético, con una estructura, que al ser
estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de
cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice.
Lo anterior quiere decir que estos datos básicos, son básicos y mínimos para los
procesos de control del Ministerio como ente regulador del Sistema, y para que los
38
39. pagadores puedan tener los elementos de juicio necesarios, pero el prestador generará
“todos” los que sus requerimientos propios le exijan. Por lo anterior el Plan de Acción
formulado para el mejoramiento de la calidad, oportunidad y control de cobertura de los
datos, centrará gran parte del esfuerzo de la primera fase en la gestión de DATOS, y en
la segunda fase el fortalecimiento será a nivel de la retroalimentación con información
específica y de buena calidad.
5.4 ¿Cuáles enfermedades son de notificación obligatoria, en nuestro país?
5.4.1 Las enfermedades de notificación inmediata. La sospecha de casos de
Botulismo, Brucelosis, Carbunco, Cólera, Dengue, d Meningocócica, Fiebre Amarilla,
Fiebre del Nilo Occidental, Leptospirosis, Malaria, Peste, Poliomielitis, Rabia humana,
Sarampión, SARS, Síndrome Pulmonar por Hantavirus, Triquinosis.
La ocurrencia de toda agrupación de casos relacionados en el tiempo y en el
espacio, donde se sospeche una causa infecciosa transmisible, incluidos los Brotes
de Enfermedades Transmitidas por Alimentos.
La ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada, en personas previamente sanas,
cuando se sospeche la presencia de un agente infeccioso transmisible.
5.4.2 Enfermedades de notificación diarias. Coqueluche, Enfermedad de Chagas
(Tripanosomiasis Americana), Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, Gonorrea, Hepatitis viral A,
B, C, E, Hidatidosis, Lepra, Parotiditis, Psitacosis, Rubéola, Rubéola Congénita, Sífilis en
todas sus formas y localizaciones, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA),
Tétanos, tétanos neonatal, Tuberculosis en todas sus formas localizaciones, Tifus
Exantemático Epidémico.
5.4.3 Enfermedades de notificación exclusivas. Las siguientes enfermedades
corresponden a las que deben ser notificadas obligatoriamente sólo por los centros y
establecimientos definidos como centinelas por la autoridad sanitaria:
Influenza, Infecciones, Respiratoria aguda, Diarrea, Enfermedades de Transmisión
Sexual (excepto Gonorrea, Sífilis y VIH/SIDA), Varicela12
39
40. 5.5 ¿Qué son enfermedades transmitidas por vectores?
Mamíferos, pájaros, artrópodos e insectos tienen todos el potencial de transmitir
enfermedades a los humanos. Las plagas que transmiten enfermedades se denominan
vectores.
El vector recibe el organismo patógeno de un portador infectado, animal o humano, y lo
transmite o bien a un portador intermediario o directamente a un portador humano. La
transferencia ocurre directamente por mordiscos, picaduras o infección de tejidos, o
indirectamente a través de transmisión de enfermedad. Los mosquitos y las garrapatas
son los vectores de enfermedades más notables ya que el modo de transmisión más
importante es a través de alimentación sanguínea.
La tabla inferior ofrece un ejemplo de vectores importantes con las enfermedades que
son capaces de transmitir13.
Tabla 3. Vectores
Vectores
Enfermedades
Mosquito Mosquito
Chikungunya
Virus del Dengue
Virus del Nilo Occidental
Fiebre amarilla
Malaria
Mosquito anopheles
Gripe aviar
Aves
Peste bubónica
Pulgas
40
41. Moscas comunes
Tifus
Disentería
Cólera
Rats
Leptospirósis
Peste bubónica (por medio de las pulgas)
Leishmaniasis (a través de jején)
Leishmaniasis
Jején
Enfermedad de Lyme
Garrapatas del género Ixodes
Insectos triatomine
Enfermedad de chagas
Mosca tse-tsé
Tripanosomiasis humana africana (enfermedad
del sueño)
5.6 ¿Qué son enfermedades emergentes y reemergentes?
Las enfermedades emergentes son enfermedades nuevas, o enfermedades conocidas
que aparecen en áreas por primera vez o que presentan manifestaciones desconocidas o
indiferenciadas; estas enfermedades son: Dengue, Fiebre hemorrágica por infecciones
por Ebola, Gripe aviar, Síndrome de fatiga crónica, Fiebre del Nilo, Tuberculosis,
Hepatitis B y C,
Las reemergentes son enfermedades infecciosas descubiertas en los últimos años o las
ya conocidas consideradas controladas, en franco descenso o casi desaparecidas, que
volvieron a emerger; estas enfermedades son: el dengue, hepatitis c, influenza, E. coli
enterohemorrágicos, malaria, cólera, leptospirosis, fiebre amarilla14
41
42. 5.7 ¿Qué es una enfermedad inmunoprevenible?
Son aquellas enfermedades que se pueden prevenir mediante el uso de la vacuna como
la Tosferina, La Parálisis Flácida Aguda – PFA, el Sarampión, la Rubeola, la Difteria,
Tétanos, Parotiditis, Tuberculosis, Meningitis, Lepra entre otras; de aquí la importancia
de realizar de forma oportuna la vacunación a los niños en las edades establecidas. La
transmisión de estas enfermedades en una comunidad no presenta un comportamiento
único, ya que es un proceso extremadamente complejo, cada persona se debe atender
de forma individual e integral, por tal motivo la necesidad de acudir al médico cuando se
sospecha de la presentación de un caso15
42
43. 6. Atenciones en el sector salud
6.1 Atención Prehospitalaria
Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos ,intervenciones y
terapéutica Prehospitalaria encaminadas a prestar atención en salud a aquellas personas
que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o mental, causada por
trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendiente a preservar la vida y a disminuir
las
Complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de ocurrencia del evento y
durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial. Por el ejercicio de la
profesión y sus competencias debe ser brindada por un Profesional, Tecnólogo o Técnico
en Atención Prehospitalaria.
6.1.1 Alcance y campo de aplicación de la atención prehospitalaria. Se extiende a
los eventos de urgencias cotidianas Prehospitalaria y a situaciones de emergencias y
desastres. Su campo de aplicación, se inicia antes, durante y después del evento 17.
6.2. Atención hospitalaria
La atención hospitalaria incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto
en centros de especialidades como en hospitales. Son los médicos de atención primaria
quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
La atención hospitalaria, en sus diferentes facetas, se interrelaciona íntimamente con la
atención ambulatoria, bien en las consultas externas de geriatría, directamente
hospitalarias aunque externas, bien en las unidades o servicios de hospitalización a
domicilio, que ofrecen cuidados cuasihospitalarios en el mismo domicilio del paciente.
Por todo esto se puede apreciar que la división en diferentes tipos de atención en más
bien didáctica y de simplificación que una separación real17.
43
44. 6.3. Atención ambulatoria
Atención ambulatoria es la modalidad de atención medica en el que paciente recibe los
cuidados diagnostico-terapéuticos en forma ambulatoria, es decir, sin pernoctar en una
cama hospitalaria. Esta modalidad incluye la consulta ambulatoria de especialidad, así
como cirugía ambulatoria, la hospitalización diurna médica y la hospitalización diurna
psiquiátrica.
Un servicio básico en la atención ambulatoria son los centros de salud o de atención
primaria; de hecho, en muchas ocasiones reciben el nombre popular de ambulatorios. En
ellos se centra la atención básica e inicial a las personas mayores, de la misma. También
podemos encontrar diferentes servicios dentro del ámbito ambulatorio por ejemplo cirugía
ambulatoria, consulta externa, hospital de día y servicio a domicilio.
6.4 ¿Cuáles son los profesionales del área de salud, que trabajan en una
institución de salud de primer nivel de complejidad?
Está compuesto por médicos generales, bacteriólogos, auxiliar de laboratorio,
odontólogos, auxiliares de odontología, auxiliares de enfermería, enfermeros
profesionales, regente de farmacia, auxiliares de farmacia, auxiliar de RX, almacenista,
auxiliar de archivo, estadístico, trabajador social y personal administrativo.
6.5. ¿Cuáles son los profesionales de la salud llamados paraclínicos?
Son todo tipo de personal que realiza exámenes todo tipo de exámenes clínicos de
sangre, orina y cualquier material biológico con el mejor nivel de control y calidad para la
garantía de un resultado confiable y rápido. Brindan la posibilidad de realizar exámenes
de ayuda al diagnóstico clínico como Ecografías, Radiología, Tomografía computada,
Resonancia Magnética, Electrocardiograma, Endoscopia, entre otras.
6.6 Profesionales de la salud que trabajan en una institución de segundo nivel de
complejidad
Medicina Interna, Cirugía, Gineco-obstetricia, Pediatría, Psiquiatría, Anestesiología, línea
de trauma y fisiatría,
44
45. 6.7. ¿Dos ejemplos de exámenes paraclínicos de radiología que se practican en un
primer nivel de complejidad?
Ecografía obstétrica.
Rayos x
Ecografía gestacional
6.8 Cinco ejemplos de exámenes paraclínicos de laboratorio de segundo nivel de
complejidad
Antígenos febriles
Cetonas
Coombs indirecto
Coproscópico (PH, sangre oculta, parásitos y azúcaresreductores)
Cultivo y antibiograma para microorganismos
6.9 Dos ejemplos de S.E.S
Antioqueño
de nivel I Y II de complejidad de uraba y sureste
E.S.E Hospital San Sebastián de Urabá =Nivel uno de complejidad
E.S.E Hospital Antonio Roldán Betancur =nivel dos de complejidad
10. I.P.S o E.S.E de cuarto nivel de complejidad en Urabá antioqueño
Clínica panamericana de Apartadó
Fundación Soma de Chigorodó.
45
46. 7. Clasificación Internacional de estándares CIE-10
7.1 ¿Qué significa para el sector de salud el término o sigla CIE?
Clasificación Internacional de Enfermedades.
Que tiene como propósito permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y
comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o
áreas, y en diferentes épocas18.
7.2 ¿Cuál es la última CIE que se ha propuesto en el sistema de salud?
Es la CIE-11 que tiene q ver con los trastornos mentales asociados al estrés e incluye,
Trastornos de duelo prolongado y Trastornos adaptativos
7.3 ¿Cuántos capítulos tiene la CIE-10? Descríbalos
Tiene 22 capítulos identificados con números romanos19
Tabla 4 Capítulos de la CIE-10
Cap
Enfermedades
CODIGOS:
I
II
III
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarías
Tumores (neoplastia)
Enfermedades de la sangre y de los órganos,
hematopoyéticos,y ciertos trastornos que afectan el
mecanismo de la inmunidad
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
Trastornos mentales y de comportamientos
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades del ojo y sus anexos
Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades del sistema respiratorio
(A00-B99)
(C00-D89)
IV
V
VI
VII
VIII.
IX.
X.
46
(D50-D89)
(E00-E90)
(F00-F99)
(G00-G999
(H00-G59)
(H60-H95)
(I00-I99)
(J00-J99)
47. XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
Enfermedades del sistema genitourinario
Embarazo, parto y puerperio
Ciertas afecciones organizadas en el periodo perinatal
Malformación congénita, deformidades y anomalías
cromosómicas
XVIII. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de
laboratorio no clasificados en otra parte
XX. Causas externas de morbilidad y de mortalidad
XXI. Factores que influyen en el estado de salud y contactos
con los servicios de salud
XXII. Códigos para propósitos especiales
(K00-K93)
(L00-L99)
(M00-M99)
(N00-N99)
(O00-O99)
(P00-P96)
(Q00-Q99)
(R00-R99)
(V01-Y98)
(Z00-Z99)
(U00-U99)
7.4 ¿Cuántos volúmenes representan la CIE-10 y cuáles son sus contenidos?
La CIE-10 se edita en 3 volúmenes.
El primero de los cuales contiene la clasificación propiamente dicha ordenada por
aparatos sistemas y especialidades y cuenta con una clasificación adicional para
identificar el tipo histológico de los tumores.
El volumen dos es propiamente el manual del usuario y contiene los procedimientos para
el registro, la codificación y la selección de la causa básica de defunción y para la
selección de la afección principal en morbilidad.
El volumen tres incluye el índice alfabético que ayuda al usuario a localizar los códigos
respectivos para cada término diagnóstico anotado por el médico.
7.4.1 Volumen 1. Contiene la clasificación principal, compuesta de la lista de categorías
de tres caracteres y la lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro
caracteres. El “núcleo” de la clasificación –la lista de tres caracteres- es el nivel
obligatorio para la notificación y para la comparación general internacional.
47
48. Este núcleo también presenta los títulos de los capítulos y de los bloques o grupos. La
lista tabular que da el detalle completo hasta el nivel del cuarto carácter está dividida en
22 capítulos. Este volumen tiene como contenido el siguiente:
Informe de la Conferencia Internacional de Enfermedades para la Décima Revisión
Lista de categorías de tres caracteres.
Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres.
Morfología de los tumores [neoplasias].
Listas especiales de tabulación para la mortalidad y morbilidad.
Definiciones.
Reglamento de nomenclatura
7.4.2 Volumen 2
Constituye el manual de la clasificación.
Contenido:
Introducción
Descripción de la CIE
Como utilizar la CIE
Reglas y orientaciones para la codificación de la mortalidad y la morbilidad
Para el registro adecuado de las causas de defunción y motivos de la atención
Para la selección de causa básica de defunción y reselección de la afección principal
Presentación estadística
Historia y desarrollo de la CIE
Apéndice. Lista de afecciones improbables de provocar la muerte
7.4.3 Volumen 3
Contiene la descripción, estructura y forma de manejo del índice de enfermedades y
naturaleza de la lesión para localizar los códigos
Índice alfabético de enfermedades y naturaleza de la lesión
Índice de causas externas de la lesión
Tabla de medicamentos y productos químicos20
7.5 Enumere las tres secciones del volumen (3) tres
7.5.1 La Sección I. Contiene todos los términos clasificables en los Capítulos Ia XIX y en
el Capítulo XXI, excepto medicamentos y otros productos químicos.
48
49. 7.5.2 La Sección II. Es el índice de las causas externas de morbilidad y mortalidad, y
contiene todos los términos clasificables en el Capítulo XX, excepto medicamentos y
otros productos químicos.
7.5.3 La Sección III. Contiene la Tabla de medicamentos y productos químicos, que
incluye los códigos para el envenenamiento y los efectos adversos de los medicamentos
y productos químicos clasificables en el Capítulo XIX, y los códigos del Capítulo XX que
indican si el envenenamiento fue accidental, deliberado (autoinfligido) o indeterminado, o
un efecto adverso de una sustancia apropiada administrada correctamente.
7.6 ¿Cuántos grupos tiene el capítulo VI?
El capítulo VI de la CIE-10 referente a las enfermedades del sistema nervioso tiene 11
grupos, estos son los siguientes:
Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central
Atrofias sistémicas que afectan principalmente el nervioso central
Trastornos extrapiramidales y del movimiento
Otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central
Trastornos episódicos y paroxístico
Trastorno de los nervios de las raíces y de los plexos nerviosos
Polineuropatias y otros trastornos del sistema nervioso periférico
Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular
Paralisis cerebral y otros síndromes paralíticos
Otros trastornos del sistema nervioso
7.7 ¿Cuántas
hipertensivas?
y
cuales
categorías
comprende
Comprende 5 categorías que son:
I10 Hipertensión escencial (primaria)
I11 Enfermedad cardiaca hipertensiva
I12 Enfermedad renal hipertensiva
I13 Enfermedad cardiorrenal hipertensiva
I15 Hipertensión secundaria
49
el
grupo:
Enfermedades
50. Discusión
A la hora de la realización de este escrito algunos de los integrantes del equipo de
trabajo tenían algunas nociones sobre la temática tratada, luego de estudiar
detalladamente los diferentes temas se logran establecer acuerdos conceptuales y
claridad sobre el tema en cuestión
Es obvio que fue necesario entender cómo se hacían las cosas en el pasado o más bien
conocer la normatividad que rige al sector en cuanto a estos temas se refiere, el buen
funcionamiento de la historia clínica en la actualidad es producto de una gran serie de
leyes, resoluciones y artículos que con el pasar de los tiempos se ha perfeccionado tanto
así que hoy por hoy todas las instituciones prestadoras de servicios de salud del país
tienen que sistematizar sus procesos de historias clínicas para estar a la par de las
nuevas tendencias que rodean el medio.
Como referente en nuestra región en los hospitales públicos se tiene la E.S.E Hospital
Antonio Roldan Betancur quien ya hace alrededor de 5 años tiene implementada la
historia clínica electrónica siendo el primero en la región, luego hace alrededor de dos
años dio inicio también dando cumplimiento a la resolución 1438 de 2011 el hospital
María Auxiliadora de Chigorodó, en este mismo sentido continua la E.S.E. Hospital La
Anunciación de Mutatá quienes llevan aproximadamente 6 meses y por ultimo continua la
E.S.E Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí quienes en la actualidad se
encuentran en el proceso de transición y por el momento ya tienen implementado los
servicios ambulatorios y se espera que en muy poco tiempo el resto de E.S.E de la
región se unan a dar cumplimento a esta norma que rige desde el 01 de enero de este
año, cabe mencionar aquí que cada institución ha implementado su historia clínica
electrónica desde diferentes plataformas de software puesto que eso no lo rige la ley, es
decir, no sugieren un sistema de información en particular, es de libre elección dela
gerencia de cada E.S.E. apoyado en sus recursos informáticos
Como conclusión final los estudiantes de la Tecnología en Sistemas de Información en
Salud de la Universidad de Antioquia llegaron a interpretar y extraer de todo este proceso
de aprendizaje que se encuentran en una posición privilegiada ya que dicho programa
hace pasarela entre Salud Pública, Medicina y por supuesto la informática, dando a estos
estudiantes un alto perfil ocupacional y generando futuros profesionales con grandes
capacidades de interpretación de información y proporcionar elementos de mucha
consideración para que los entes requeridos puedan tomar las mejores desiciones en
cuanto a temas de salud pública se refiera
50
51. Referencias bibliográficas
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