4. AGF
• La angiografía con fluoresceína es una herramienta
indispensable en la oftalmología moderna.
• Esta se basa en el comportamiento de la fluoresceína
sódica administrada intravenosamente en tejidos del
fondo ocular.
• Los fenómenos observados proveen al oftalmólogo de
una información diagnóstica de gran valor.
• Se describen las características morfológicas y cambios
estructurales que soportan estos fenómenos.
5. Conceptos básicos
• La angiografía con
fluoresceína es una
técnica in vivo
extraordinaria, debido
a que es capaz de llegar
a capilares diminutos
en la vecindad de la
zona foveal avascular
los cuales miden
solamente 3.5 micras
de diámetro (superior).
6. Conceptos básicos
Esta es la mitad del
Esta es la mitad del
diámetro de los
diámetro de los
glóbulos rojos.
glóbulos rojos.
7. Conceptos básicos
• Debido al pequeño
diámetro de los capilares
en la vecindad de la zona
foveal avascular la
perfusión no se realiza con
todos los elementos de la
sangre, los glóbulos rojos
tienen que deformarse
para circular, requiriendo
así más espacio (inferior).
8. Conceptos básicos
La concentración de
• • La concentración de
células en los vasos
células en los vasos
de retina más allá
de lala retina más allá
de zona foveal
de lala zona foveal
avascular se
avascular se
incrementa.
incrementa.
9. Conceptos básicos
• El volumen excedente
de células es muy
probable que sea
transportado al lado
venoso por canales
vasculares anchos,
llamados capilares
“shunt”, en la extrema
periferia de la retina.
10. Conceptos básicos
• Estos capilares forman
asas largas (superior) y
cortas (intermedio) en
la vecindad inmediata
a la ora serrata.
• Su lumen es hasta de
20 micras de ancho
(inferior).
11. Los capilares “shunt” pueden ser ocluidos
•
(superior) debido a
1. pérdida en la capacidad de deformación
de los glóbulos rojos (enfermedad de
células falciformes)
2. incremento adicional en glóbulos rojos
(habitar en altitudes elevadas,
policitemia)
3. adelgazamiento del lumen vascular por
engrosamiento de la pared vascular
(enfermedad de Eales)
• El resultado de estas tres instancias es
hipoxia periférica seguida de
neovascularización (inferior)
12. Los capilares “shunt” pueden ser ocluidos
•
(superior) debido a
1. pérdida en la capacidad de deformación
de los glóbulos rojos (enfermedad de
células falciformes)
2. incremento adicional en glóbulos rojos
(habitar en altitudes elevadas,
policitemia)
3. adelgazamiento del lumen vascular por
engrosamiento de la pared vascular
(enfermedad de Eales)
• El resultado de estas tres instancias es
hipoxia periférica seguida de
neovascularización (inferior)
13. Los fenómenos de la angiografía con
fluoresceína se dividen en
• ÓPTICOS
• MECÁNICOS
• DINÁMICOS
14. Los fenómenos ópticos
• Son relativos a la transparencia de los
tejidos oculares. La transparencia
• puede ser:
• Normal
• Disminuida
• Incrementada
15. La retina neurosensorial es transparente.
• Por tal razón la llamada
fluorescencia de fondo,
i.e. la tinción de la
coroides subyacente, se
hace visible.
• Aparece como una
niebla gris difusa debajo
de los vasos de la retina
teñidos más brillantes.
“Flush” coroideo
17. La retina neurosensorial es transparente.
• La transparencia de la retina
neurosensorial es sorprendente
dado que está compuesta de
muchas capas.
• Ni siquiera los núcleos que se
tiñen obscuros bajo el
microscopio interfieren con su
transparencia.
• De hecho esto es lógico porque la
imagen que se presenta al ojo
tiene que viajar a través de estas
capas antes de llegar a los
elementos receptores.
• asterisco = fotorreceptores
18. Post Mortem
• Después de la muerte la
retina pierde su
transparencia debido al
edema y se torna blanca,
de tal forma que el
pigmento amarillo
macular el cual es
normalmente invisible
puede verse.
• ojo de cadaver
perfundido con tinta.
19. Edema
• En el ojo vivo, el edema que obscurece la
fluorescencia normal de fondo de la coroides en
la angiografía con fluoresceína puede ocurrir
en una variedad de condiciones patológicas
como se ilustra en el siguiente caso.
21. Pérdida de transparencia.
• La pérdida total de la
transparencia retiniana y
con ella la fluorescencia
coroidea de fondo es
usualmente causada por
sangre.
• Cuando los acúmulos de
sangre son grandes son
fáciles de reconocer.
22. Pérdida de transparencia.
• Las hemorragias pequeñas
también obscurecen la
fluorescencia coroidea de
fondo y entonces aparecen
oscuras.
• Cuando son múltiples y
localizadas fuera de la
foveola son fáciles de
reconocer.
23. Pérdida de transparencia.
• Las hemorragias pequeñas
localizadas en el área de la
fóvea (superior) son
fácilmente ignoradas o
confundidas con la zona
foveal avascular normal
(inferior).
• Por esta razón, las
angiografıás de la retina
central tienen siempre que
ser vistas bajo
magnificación.
24. Pigmento.
• Los acúmulos de pigmento
como en este caso de
melanocitoma (izquierda)
pueden también llevar a
pérdida de la transparencia.
• Cuando el pigmento está
localizado en la
profundidad de la retina,
solamente es bloqueada la
fluorescencia coroidea.
25. Pigmento.
• Cuando éste se localiza más
superficial, los vasos de la retina se
obscurecen también.
• El pigmento puede también estar
presente sobre o dentro de la
pared de un vaso de la retina
(derecha), haciendo que
focalmente no sean transparentes
lo cual hace invisible la columna de
sangre teñida con fluoresceína.
26. El epitelio pigmentado de la retina es semitransparente.
• Por esta razón la fluorescencia
coroidea de fondo es gris y
borrosa.
27. • La transparencia completa
se pierde por la presencia
de gránulos de
melanina(superior).
• Donde estos gránulos están
mas concentrados, la
transparencia disminuye y
viceversa (inferior).
flecha = área de
transparencia
aumentada
28. • La fluorescencia coroidea de fondo en la fóvea
siempre es menos marcada que en la retina
más periférica, dado que las células de epitelio
pigmentado en y alrededor de la fóvea son más
altas y contienen más pigmento que en otros
lados.
30. Transparencia del EPR.
• ››La hipertrofía del
epitelio pigmentado
de la retina bloquea
totalmente la
fluorescencia coroidea
de fondo.
31. Pliegues coroideos
• En la región de pliegues
coroideos la vista
tangencial a través de
varias células
superposicionadas del
epitelio pigmentado en las
pendientes de los pliegues
produce una pérdida de
transparencia en estas
áreas, creando la impresión
de franjas oscuras.
32. • ››La fluorescencia
coroidea de fondo puede
también obscurecerse por
nevos cuando éstos se
localizan superficialmente
en la coroides, i.e. cerca de
la membrana de Bruch.
33. •
•
•
•
•
•
En condiciones patológicas la transparencia del epitelio pigmentado de la
retina puede incrementarse.
Este es el caso cuando se acumulan materiales transparentes como las
drusas debajo del epitelio pigmentado, causando adelgazamiento del
epitelio y dispersión focal de los gránulos de pigmento (superior).
De esta manera se forma una ventana que permite la visualización no
obstaculizada de la fluorescencia coroidea.
Corte plano de microscopía electrónica (inferior) de una sola drusa en la
línea punteada de la figura superior.
El anillo representa la membrana basal del epitelio pigmentado. Por fuera
se encuentran los pliegues basales del epitelio pigmentado de la retina.
Dentro del anillo se encuentra la drusa la cual está llena de residuos
transparentes.
34. Drusen
• Las drusas normalmente no fugan.
• Son ventanas ópticas a través de las
cuales la fluorescencia de la coroides se
observa sin obstáculo.
• Cuando las drusas son pequeñas,
llamadas drusas duras (izquierda),
pueden ser confundidas con
microaneurismas.
• Sin embargo, los microaneurismas
fugan y las drusas no.
• izquierda= drusas duras, derecha =
drusas blandas
36. Cicatrices
• Las cicatrices y procesos
degenerativos en el epitelio
pigmentado de la retina (izquierda)
pueden producir un moteado con
áreas alternantes de hiper e
hipofluorescencia.
• La ausencia total de pigmento,
como en la degeneración areolar
(derecha) provee una visualización
completa de la vasculatura
coroidea subyacente con sus
características típicas de tinción.
38. Normal / Elastic Layer
• Vista en un corte
perpendicular bajo
microscopıá de luz
(superior) o microscopıá
electrónica (inferior), en
especial la capa elástica en
el centro de la membrana de
Bruch, aparenta ser una
estructura mas sólida.
• flechas = capa elástica
39. • En cortes planos se ve más
aparente incluso bajo
microscopıá de luz (superior) y
también bajo el microscopio
electrónico (inferior) que la
capa elástica de la membrana
de Bruch no es de ninguna
forma sólida, sino abierta como
una criba.
• Por esta razón ésta no
constituye una barrera de
difusión y su interferencia con
la fluorescencia coroidea de
fondo subyacente sólo es leve.
40. Estrías angioides
• En las estrias angioides
una dehiscencia de la
membrana de Bruch
aumenta la visibilidad de
la fluorescencia coroidea
y no muestra ningún
signo de fuga.
41. Los fenómenos mecánicos
• son relativos a la adhesión del epitelio
pigmentado de la retina a la membrana de
Bruch.
42. El epitelio pigmentado de la retina esta firmemente adherido.
• Por esta razón el epitelio
pigmentado de la retina
generalmente no forma
vesículas.
43. Hemidesmosomas
• La adhesión del epitelio pigmentado de la retina a la
membrana de Bruch se logra mediante la presencia de
los llamados hemidesmosomas en el lado basal de las
células del EPR (superior).
• Bajo microscopía electrónica los hemidesmosomas se
reconocen como pequeñas densidades negras en las
puntas de los pliegues del epitelio pigmentado.
• Estos tienen la función de pequeños clavos que
sostienen el epitelio pigmentado a la membrana de
Bruch (inferior).
• flechas = hemidesmosomas
45. Desprendimiento del EPR
• La ausencia focal de
hemidesmosomas permite al
epitelio pigmentado de la retina
separarse de la membrana de
Bruch de tal manera que puede
acumularse líquido teñido con
fluoresceína entre ellos.
• En adultos jóvenes esta
condición se llama
coriorretinopatía serosa central
tipo II.
46. Los fenómenos dinámicos
• Se relacionan a la difusión de fluoresceína en
los tejidos oculares.
• Esta difusión está determinada por la barrera
hemato-retiniana de los vasos de retina y
coroides.
47. Migración de Flurosceína.
•
•
•
•
•
•
•
•
La migración de fluoresceína sigue las reglas de difusión.
La difusión es el movimiento de moléculas en líquidos o gases de regiones
de mayor concentración a regiones de menor concentración.
Como todos los tejidos, la retina y la coroides están compuestas de células y
espacios intercelulares.
En general, los espacios intercelulares representan el camino regular para la
difusión de fluoresceína, mientras que las células forman una barrera en
contra de la libre difusión de fluoresceína.
Sin embargo, hay dos excepciones importantes a la regla.
Una son los llamados poros capilares.
La otra son las llamadas zonulae occludentes.
líneas transversas rojas = obstáculos de diffusión
49. • Aunque los poros capilares
(superior) son parte de las células
endoteliales y están cubiertos por
porciones de membrana celular,
permiten la difusión de
fluoresceína.
• Las zonulae occludentes (inferior)
son estructuras especializadas del
espacio intercelular, llamadas
uniones intercelulares.
• En su región, las membranas
celulares de las células vecinas
están fusionadas, cerrando así el
espacio intercelular e impidiendo la
difusión.
50. Los vasos retinianos normales son nopermeables a la fluoresceína.
• En otras palabras vasos retinianos
normales son “impermeables”.
• Este fenómeno se basa en el hecho de
que el lumen de los capilares
retinianos está forrado de una capa
continua de células endoteliales.
• Las células endoteliales de los capilares
retinianos no tienen poros y los
espacios intercelulares están cerrados
por zonulae occludentes.
51. • Microscopía electrónica que muestra
un capilar retiniano (superior
derecha) con su lumen en el centro,
rodeado por una capa no
interrumpida de células endoteliales
sin poros.
• Debajo se encuentra un ejemplo de
un espacio intercelular entre células
endoteliales.
• La región de una zonula occludens
aparece negra bajo microscopıá
electrónica.
• El espacio intercelular está abierto en
su porción apical y basal, mientras
que la porción central está cerrada
por la zonula occludens, impidiendo
así el paso de fluoresceína.
52. • Bajo condiciones patológicas, los
vasos retinianos pueden volverse
permeables.
• En otras palabras, “fugan”.
• Los vasos retinianos fugan,
• * cuando las zonulae occludentes se
abren (superior),
• * cuando se pierden las células
endoteliales, volviendo el
revestimiento endotelial incompleto
(intermedio), ó
• * cuando las células endoteliales
desarrollan poros (inferior).
• flechas = puertos de fuga de
fluoresceína
53. • La apertura de zonulae
occludentes es el caso típico en
condiciones inflamatorias.
• En vasculitis retinianas la
fluoresceína fuga a través de los
espacios intercelulares abiertos
en el endotelio.
• Tiñe las paredes y la vecindad
del vaso enfermo y da origen al
término erróneo de
“perivasculitis”.
54. • Dos casos más ilustran la fuga
de fluoresceína de vasos
retinianos inflamados.
• La enfermedad subyacente es
esclerosis múltiple (izquierda) y
uveítis posterior (derecha).
• Una característica típica de la
fuga es que las porciones
afectadas de los vasos parecen
aumentar de diámetro.
55. Patológica Perdida de células endoteliales
• La fuga en microaneurismas
diabéticos es causada
generalmente por pérdida de
células endoteliales.
56. Dynamic Phenomena / Permeability of
Retinal Vessels
• La fuga de fluoresceína de vasos
retinianos proliferantes es muy
marcada.
• Es causada tanto por la
presencia de poros (superior
izquierda) como por un
revestimiento endotelial
incompleto (intermedia
izquierda).
Pathologic /
Pores
57. • La microscopía
electrónica de los vasos
retinianos proliferantes
revela el revestimiento
endotelial incompleto
(flechas blancas) y poros
(flechas negras).
58. Dynamic Phenomena / Permeability of
Choroidal Vessels
• Los vasos coroideos normales son
permeables a la fluoresceína.
• En otras palabras, los vasos
coroideos “fugan”.
• Este hecho es responsable de la
tinción difusa del fondo durante la
angiografía con fluoresceína.
• El fenómeno se basa en el hecho de
que los capilares coroideos tienen
poros.
• flechas verdes = poros
59. • Cortes transversales en
microscopía electrónica
de las paredes de
capilares coroideos.
• Las células endoteliales
tienen poros.
• flechas = poros
60. • Comparados con cortes
perpendiculares (superior
derecha), el número y
espacio de los poros de los
capilares coroideos
pueden ser apreciados
mucho mejor en cortes
planos de microscopıá
electrónica (intermedio e
inferior).
• flecha = poro
61. • A pesar de la presencia de
poros, los espacios
intercelulares entre las
células endoteliales
coroideas están cerrados
por zonulae occludentes.
• Flechas verdes = poros,
flechas azules = zonulae
occludentes
62. • En condiciones inflamatorias
las zonulae occludentes
pueden abrirse.
• En contraste con la fuga
coroidea diseminada,
controlada y “normal” a través
de las membranas
semipermeables que recubren
los poros capilares, la apertura
de zonulae occludentes causa
fuga adicional, que es focal, no
controlada e intensa.
63. El epitelio pigmentado de retina normal es no-permeable a la
fluoresceína.
• En otras palabras, el epitelio
pigmentado de la retina normal es
impermeable, impidiendo así la difusión
de fluoresceína de la coroides a la
retina neurosensorial.
• Este fenómeno se basa en la presencia
de una capa de zonulae occludentes
sellando la porción apical de todos los
espacios intercelulares de la monocapa
de epitelio pigmentado.
• flecha verde = zonula occludens
64. • La barrera de epitelio pigmentado a
la difusión que se origina en la
coroides es demostrada en
microscopía electrónica.
• Después de la inyección sistémica de
peroxidasa el marcador llena la
coriocapilaris, difunde a través de los
poros de los capilares coroideos, y
migra libremente a través de la
membrana de Bruch.
• Llena la porción basal del espacio
intercelular del epitelio pigmentado
(A), es detenido por la zonula
occludens (B), y no alcanza la porción
apical del espacio intercelular (C).
• El dibujo en la porción superior
izquierda da una impresión de esta
situación con fluoresceína
65. • Las zonulae occludentes del
epitelio pigmentado son
también impermeables a la
difusión que se origina del
vítreo o de la retina
neurosensorial.
• El marcador que se inyecta
a la cavidad vítrea difunde a
través de la retina
neurosensorial y entra a la
porción apical del espacio
intercelular del epitelio
pigmentado (C), y es
detenido por la zonula
occludens (B).
• Aquí, la porción basal del
espacio intercelular (A)
permanece libre de
marcador.
66. • En resumen, la capa de zonulae occludentes del
epitelio pigmentado de la retina representa la
barrera hemato-retiniana para las sustancial que
circulan a través de los vasos coroideos permeables
y porosos, mientras que para los vasos retinianos la
barrera está localizada en la pared vascular misma,
como se explicó anteriormente
• Barrera Hematorretianas externa e interna.
67.
68. • El epitelio pigmentado de la retina
normal con sus zonulae occludentes
es una barrera a la difusión
(izquierda).
• Sin embargo, las cicatrices
coriorretinianas carecen de zonulae
occludentes y por lo tanto no son una
barrera de difusión (derecha).
• Como resultado, las cicatrices de
fotocoagulación con sus espacios
intercelulares abiertos deberían
llevar a una acumulación de líquido
coroideo en la retina circundante,
pero no lo hacen.
• La razón para esto es explicada
posteriormente.
69. • Los capilares coroideos atraen
líquido.
• Consecuentemente, la
interrupción de la barrera del
epitelio pigmentado de la retina
como en las cicatrices
coriorretinianas resulta en un
flujo neto de líquido en dirección
retino-coroidea y
simultáneamente en una
difusión de sustancias tanto en
dirección retino-coroidea, i.e.
con la corriente, y en una
dirección corio-retiniana, i.e.,
contra la corriente.
70. •
•
•
Para aclaración esto se demuestra
otra vez en una ilustración de una
cicatriz coriorretiniana de láser con
la coriocapilaris cerrada en el
centro y la coriocapilaris abierta en
los bordes de la cicatriz.
La difusión de material contra la
corriente es ilustrada por el
pequeño borde de fluoresceína que
tiñe la periferia de las cicatrices de
fotocoagulación en la región
donde la coriocapilaris ha
permanecido abierta.
El movimiento retino-coroideo de
líquido a través de rupturas en la
barrera de epitelio pigmentado
explica porqué las cicatrices de
fotocoagulación drenan acúmulos
de líquido en o debajo de la retina
neurosensorial hacia la coroides.
71. • Una diminuta ruptura focal de la barrera
del epitelio pigmentado a la difusión
ocurre en la llamada Coriorretinopatía
serosa central (RSC) tipo I.
• A través de este punto de fuga el líquido
de la coroides puede atravesar el epitelio
pigmentado y acumularse debajo de la
retina neurosensorial.
• Un signo típico de fuga es que el punto
parece crecer.
• Dado que una ruptura simple de la
barrera del epitelio pigmentado a la
difusión debería llevar a un movimiento
de líquido en dirección retino-coroidea el
movimiento masivo de líquido en la RSC
en dirección corio-retiniana debe ser
resultado de un proceso más complejo.
72. • En cerca del 6% de los casos de
Coriorretinopatía serosa
central el paso de fluoresceína
a través del punto de fuga del
epitelio pigmentado se mueve
hacia arriba y puede
dispersarse en una forma
parecida a una sombrilla.
• Este hallazgo, llamado
“fenómeno en humo de
chimenea” parece estar
relacionado a diferencias en la
temperatura o el peso
específico entre el líquido que
fuga y el líquido que ya se ha
acumulado debajo de la retina
neurosensorial.
73. •
•
•
•
•
•
El epitelio pigmentado de la retina normal
absorbe líquido activamente en una dirección
retino-coroidea.
Esto se logra debido al movimiento de ciertos
iones.
Es concebible que, bajo la influencia de un
proceso dañino aún indefinido en el epitelio
pigmentado o en la coroides subyacente, un
pequeño grupo de células del epitelio
pigmentado de la retina, posiblemente incluso
una sola célula, revierta su función y secrete
grandes cantidades de iones en dirección corioretiniana, i.e., dentro del espacio
subneurorretiniano, atrayendo así al líquido
coroideo a esta área.
Inicialmente, el movimiento de líquido ocurre
ciertamente de manera transcelular.
Sin embargo el flujo es tan fuerte, que
posiblemente rompe el epitelio pigmentado en
el área involucrada y ocasionalmente incluso se
desprenden la base de las células del EPR
circundantes de la membrana de Bruch.
Dado que el área defectuosa de epitelio
pigmentado es muy pequeña, solo es visible un
pequeño punto de fuga durante la fase más
temprana de la angiografía con fluoresceína.
74. •
•
•
•
La vesícula subretiniana no fuga
fluoresceína hacia la retina
circundante y de ahí al vítreo.
Es probable que los espacios
intercelulares que rodean la vesícula
sean sellados por uniones
intercelulares estrechas de reciente
formación, así como ocurre en otras
acumulaciones de líquido retiniano.
Es seguro concluir que el líquido que
entra a la vesícula a través del punto
de fuga es bombeado de regreso a la
coroides por las células de epitelio
pigmentado cercanas al punto de
fuga.
Después de recuperarse y como
consecuencia del estrés, las células
involucradas muestran un disturbio
pigmentario duradero en toda el área
subyacente al antiguo
desprendimiento neurosensorial.
75. • Un desprendimiento de epitelio
pigmentado de retina y/o de retina
neurosensorial puede ser causado
también por neovascularización
coroidea que puede ser hallada en una
variedad de enfermedades.
• Cuando los vasos proliferantes yacen
debajo del epitelio pigmentado de
retina (a) su visibilidad depende de la
cantidad de gránulos de pigmento en el
epitelio pigmentado de retina
suprayacente.
• Sin embargo, cuando los vasos de
neoformación se extienden a través del
epitelio pigmentado en el espacio
subretiniano (b), son visibles debido a
la transparencia de la retina
neurosensorial.
• El anillo oscuro que rodea a los vasos
proliferantes en el caso presentado en
la imagen es creado por sangre que
bloquea la fluorescencia subyacente.
76. • La Coriorretinopatía serosa central
tipo III es una combinación de los dos
tipos previos, comprendiendo tanto
un desprendimiento de epitelio
pigmentado como un
desprendimiento neurosensorial con
un punto de fuga localizado dentro (A)
o fuera (B) del área de
desprendimiento de epitelio
pigmentado.
• La angiografía de dicha enfermedad
revela sólo acúmulo y no fuga de
colorante en el área de
desprendimiento de epitelio
pigmentado y esta área no cambia de
tamaño (asterisco), mientras que el
punto de fuga en el epitelio
pigmentado parece crecer (flecha).
77. • La combinación de un
pequeño punto de fuga
(flecha roja) con una
gran vesícula
subneurorretiniana
(cruz) sobre un pequeño
desprendimiento de
epitelio pigmentado
(flecha blanca,asterisco)
es bien demostrada en
OCT (izquierda)
78. • Los vasos coroideos
recién formados que
cruzan la membrana
de Bruch y crecen
debajo y/o sobre el
epitelio pigmentado
de la retina forman
una red que imita la
coriocapilaris.
79. • Como los vasos
coroideos de los cuales
se originan, los vasos
proliferantes tienen
poros y por lo tanto
fugan fluoresceína.
