umrpsfxch dr serrano

1. FIBROSIS PULMONAR O
NEUMONIA INTERSTICIAL USUAL

2. DEFINICION
 En 1935 y 1944 los
doctores Hamman y Rich
Hamman y Rich
 Enfermedad de causa
desconocida, progresiva y
letal en un plazo
relativamente corto, que se
caracteriza por la
respuesta fibroproliferativa
pulmonar difusa con
signos de inflamación que
conduce a una rápida
destrucción del
parénquima pulmonar.

3. FIBROSIS PULMONAR
 La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad
debilitante, caracterizada por una progresiva cicatrización
de los pulmones, que dificulta cada vez más la respiración.
 La FPI pertenece a una familia de aproximadamente 200
enfermedades relacionadas, denominadas enfermedades
pulmonares intersticiales(EPI), que tienen características
similares y pueden ocasionar cicatrización.
 Pueden ser:
 Crónicas.
 No neoplasicas.
 No infecciosas

4. EPIDEMIOLOGIA
 Los datos que hay acerca de la
incidencia y prevalencia son muy
variables.
 Prevalencia estimada de 3 a 20 casos
por 100.000 personas
 Varones 2:1
 15,000 nuevos casos se desarrollan
cada año.
 La enfermedad afecta a personas de
40 y 70 años.

5. EPIDEMIOLOGIA
 Cinco millones de personas alrededor
del mundo se ven afectadas por esta
enfermedad.
 Solo en Estados Unidos existen mas de
200.000 pacientes, aunque se estima
que el numero podría ser mucho mayor.
 Mas de 40.000 mueren al año, numero
similar al de muertes por cáncer de
mama.

6. FACTORES DE RIESGO
 Tabaco. Algunas entidades ocurren
con más frecuencia en fumadores,
como son la neumonía intersticial
descamativa (NID), la bronquiolitis
respiratoria con enfermedad pulmonar
intersticial (BR/EPID) y la histiocitosis
X.
 No ha resultado ser un factor de riesgo
para la FPI.
 Los fumadores son menos susceptibles
a presentar sarcoidosis o neumonitis
por hipersensibilidad.

7. EDAD Y SEXO
 Algunas EPID son más frecuentes entre
los 20-40 años de edad, como es el caso
de la sarcoidosis y la histiocitosis X.
 Por el contrario la mayoría de los
pacientes con FPI tienen más de 55
años.
 La linfangioleiomiomatosis (LAM) ocurre
exclusivamente en mujeres de edad
fértil.

8. FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes familiares. El 5% de las
FPI pueden ser familiares. La
microlitiasis alveolar, la esclerosis
tuberosa, la neurofibromatosis son
ejemplos de EPID con historia
hereditaria.
 Tratamientos previos. Quimioterapia,
radioterapia.
 Existe una amplia lista de fármacos
capaces de provocar enfermedad
intersticial.
 Consumo de drogas.

9. FIBROSIS DE ETIOLOGIA
CONOCIDA
1. Inhalación de partículas orgánicas (antígeno de palomas)
2. Inhalación de partículas inorgánicas (sílice, asbesto, Carbonato
de Calcio etc.)
3. Inhalación de gases, humos, vapores y aerosoles
4. Uso de medicamentos (antineoplásicos)
5. Venenos (Paraquat)
6. Radiaciones
7. Agentes infecciosos
8. Enfermedad cardíaca

10. FIBROSIS DE ETIOLOGIA
DESCONOCIDA
1. Fibrosis pulmonar idiopática
2. Asociada a enfermedades colágeno-vasculares
3. Sarcoidosis
4. Histiocitosis X
5. Vasculitis pulmonar
6. Síndromes pulmonares hemorrágicos
7. Neumonía intersticial linfoidea
8. Neumonía intersticial de células gigantes
9. Neumonías eosinofílicas
10.Espondilitis anquilosante

11. PATOGENIA
 Las partículas más peligrosas son aquellas que fluctúan
entre 1 y 5 micrones, más pequeñas vuelven a salir y más
grande se quedan en la vía aérea superior.

12.  Las agresiones repetidas a las células epiteliales alveolares
ocasionan la migración y proliferación de fibroblastos, mediante
la acción de factores fibrogénicos.
 Estimulacion Macrófagos>Fact.Quimiotáctico
(Neutrófilos,Fibronectina)
 Liberación de enzimas proteolíticas> Destrucción del parenquima-
Intersticio.

13.  Citocinas, interleucina 1, el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el factor
beta de transformación del crecimiento (TGF-β), considerado el
mediador fibrogénico más importante ,síntetiza colágeno y
otros componentes de la matriz extracelular, así como la
activación de inhibidores de proteasas.

14.  Oxidantes:Alteración del
epitelio alveolar, pérdida de las
células epiteliales tipo I y
sustitución por células tipo II y
del epitelio bronquiolar.
 El exceso de oxidantes
liberados por las células
inflamatorias (anión
superóxido, peróxido de
hidrógeno, etc.) y/o el déficit de
glutatión desencadenan
lesiónes epiteliales.

15.  Predisposición genética,
alteracion del cromosoma
14.
 Mutación en el gen de la
proteína C del surfactante.
 Es una enfermedad
poligénica en la que están
implicadas varias
alteraciones genéticas

16. F I S I O P A T O L O G I A
 Defecto en la difusión de gases
a nivel de la membrana alveolo-
capilar, es lo que se conoce con
el nombre de bloqueo alveolo-
capilar.
 Disminución de volumen
pulmonar e hiperventilación.

17. F I S I O P A T O L O G I A
 Aunque el volumen residual y
la capacidad pulmonar total
están disminuidos, la
resistencia de la vía aérea no
suele haber aumentado.
 En casos graves está
aumentado el espacio muerto
fisiológico .
 Existen zonas de pulmón no
perfundidas que siguen siendo
bien ventiladas.

18. F I S I O P A T O L O G I A
 Existe hiperventilación que
origina aumento de la
concentración de oxígeno
alveolar.
 Gracias a la hiperventilación,
las tensiones del Dióxido de
carbono son bajas, tanto en el
aire alveolar como en la sangre
arterial.

19. F I S I O P A T O L O G I A
 En el ejercicio, el paso de un
gasto cardíaco aumentado a
través de una red vascular
pulmonar disminuida puede tener
por consecuencia un aumento de
la velocidad de la sangre en los
capilares.
 Se debe a un aumento del
gradiente final de oxígeno
alveolar-arterial y produciría
desaturación arterial periférica.
 Sobrecarga ventricular derecha
que acaba en una
descompensación

20. ANATOMIA PATOLOGICA
 Pérdida de neumocitos tipo I,
son reemplazados a través de
la hiperplasia de los
neumocitos tipo II y células
del epitelio bronquiolar lo que
origina la cuboidalización del
epitelio alveolar.
 Proliferación de fibroblastos
en el intersticio, en los
espacios alveolares y la
fibrosis intersticial difusa.

21. ANATOMIA PATOLOGICA
 En los estadios
intermedios y avanzados:
Hiperplasia de células
musculares lisas,
inflamación y fibrosis
peribronquiolar con zonas
de estrechamiento y
dilatación de las vías
aéreas e hipertrofia de la
media y proliferación de la
íntima en las arterias
pulmonares.

22. ANATOMIA PATOLOGICA
 En etapas avanzadas es
común la presencia de
espacios aéreos no
funcionales de diferentes
tamaños, revestidos por
epitelio bronquiolar,
separados entre sí por
gruesas paredes de tejido
fibroso y cantidades
variables de músculo liso,
lo que se conoce como
pulmón en estado terminal
o en "panal de abeja".

23. CLASIFICACION
• Liebow :
1. Neumonía Intersticial Usual - Fibrosis pulmonar idiopática
(30%)
2. Neumonía Intersticial Descamativa o bronquiolitis
respiratoria
3. Neumonía Intersticial Linfocitaria como el Lupus, acción de
drogas.
4. Neumonía Intersticial de células gigantes ( Enfermedades
por metales pesados)
5. Neumonía intersticial Bronquiolitis obliterante: un infiltrado
intersticial, evoluciona bien con corticoides.

24. CUADRO CLINICO
 Disnea de esfuerzo
progresiva.
 Tos no productiva
 Estertores inspiratorios
 Signos de cor pulmonale
 Hipocratismo digital
 Cianosis.
 Hiporexia.
 Pérdida de peso.
 Hemorragia pulmonar.

25. CUADRO CLINICO
 A la exploración del
tórax:Estertores
crepitantes y
subcrepitantes;
ocasionalmente se
pueden auscultar
sibilancias.

26. DIAGNOSTICO
 Historia laboral/ocupacional:
 De interés en las neumopatías
intersticiales por inhalación de polvos
inorgánicos (neumoconiosis) u
orgánicos (neumonitis por
hipersensibilidad).
 Debe investigarse la utilización de
fármacos
(amiodarona, nitrofurantoína,
citostáticos) o tratamientos que sean
potencialmente tóxicos para el
pulmón, como también la radioterapia.

27. DIAGNOSTICO
 Laboratorio :
 Aumento en la VCG.
 Eritrocitosis.
 Incremento de las
inmunoglobulinas a
expensas de la IgG y
de la alfa 2-
macroglobulina.

28. DIAGNOSTICO
 La enzima de conversión de angiotensina
(ECA), así como la hipercalciuria, pueden
estar elevadas en algunas EPID,
especialmente en la sarcoidosis.
 Eosinofilia >Eosinofilia pulmonar
 Aumento de la LDH >Proteinosis alveolar
 Hipercalciuria, hipercalcemia>Sarcoidosis
 Enzimas musculares anticuerpo anti-
Jo1>Dermatomiositis, polimiositis

29. DIAGNOSTICO
 Factor reumatoide>Artritis reumatoide
 Anticuerpos antinucleares (ANA, ADN nativo)>Lupus
eritematoso sistémico
 ANCA>Enfermedad de Wegener
 Anticuerpos: anti-ENA, Scl-70, anticentrómero>Esclerosis
sistémica
 Precipitinas séricas>Neumonitis por hipersensibilidad

30. DIAGNOSTICO
 Lavados broncoalveolares y la
captación pulmonar de galio-67.
 Biopsia pulmonar abierta o
toracoscópica bajo control de video.
 Sin embargo, no suele estar indicada
la exploración biópsica cuando la Rx.
muestra un patrón en panal extenso.

31. VALOR CLÍNICO DEL LBA EN
LAS EPID
 Valor diagnóstico
 Proteinosis alveolar: material proteináceo PAS positivo y alcián blue
negativo; cuerpos lamelares en microscopía
 electrónica
 Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, células CD1+ > 5%,
gránulos de Birbeck en microscopia electrónica
 Eosinofilias pulmonares: eosinofilia

32. VALOR CLÍNICO DEL LBA EN
LAS EPID
 Valor orientativo
 Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5
 Alveolitis alérgicas extrínsecas: Linfocitos, mastocitos, inversión
del cociente linfocitos T CD4/CD8
 Fibrosis pulmonar idiopática: Neutrofilia con o sin eosinofilia
 Asbestosis: Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto
 Neumonitis inducida por fármacos: Inversión del cociente
linfocitos CD4+/CD8+
 Neumonía organizada criptogenética: Linfocitosis e inversión del
cociente linfocitos T
 Neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis
respiratoria/EPID: Macrófagos pigmentados

33. DIAGNOSTICO
 La Rx muestra imágenes
micronodulares,
nodulares, reticulares
,reticulonodulares.
 Las lesiones son siempre
bilaterales irregulares en
ambos campos
pulmonares, aunque
suelen ser más intensas
en las bases.
 Existe una disminución de
los diámetros longitudinal
y transversal pulmonar.

34. DIAGNOSTICO
 Afectación predominante en
los campos pulmonares
inferiores:
 Fibrosis pulmonar idiopática
 EPID asociadas a
enfermedades del colágeno
 Neumonía intersticial no
específica
 Asbestosis

35. DIAGNOSTICO
 Afectación predominante
en los campos pulmonares
superiores
 Silicosis
 Alveolitis alérgica
extrínseca
 Sarcoidosis
 Histiocitosis X
 Neumonía eosinófila.

36. DIAGNOSTICO
 Adenopatías hiliares o
mediastínicas Frecuentes:
 Sarcoidosis
 Infrecuentes: neumonía
intersticial linfocítica,
 Amiloidosis
 Calcificaciones en cáscara
de huevo: silicosis,
 Sarcoidosis

37. DIAGNOSTICO
• • TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA DE ALTA
RESOLUCIÓN (TCAR)
 Es más sensible que la
radiografía simple para el
diagnóstico de las
alteraciones del
intersticio(94%, frente a la
radiografía convencional
80%).

38. DIAGNOSTICO
 Espirometria : Patrón
ventilatorio restrictivo
 Descenso de la capacidad vital
(FVC) es mayor que el de la
capacidad residual
funcional(FRC) y que el del
volumen residual (RV),por lo que
la capacidad pulmonar total (TLC)
suele estar menos reducida que
la FVC y la relación RV/TLC suele
estar aumentada.
 La gasometría arterial:
hipoxemia con niveles bajos de
CO2 arterial (PaCO2), que a
menudo se agrava o
desencadena por el ejercicio.

39. CRITERIOS MAYORES
1. Exclusión de otras causas conocidas de enfermedad
pulmonar intersticiaI (EPI) como ser toxicidad
confirmada de ciertas drogas, exposición ambiental, y
enfermedades del tejido conectivo.
2. Estudios de función pulmonar alterados que incluyen
evidencia de restricción (CV reducida, a menudo con
relación VEF1/CVF incrementada).
3. Anormalidades bibasales reticulares con mínima
opacidad tipo vidrio esmerilado en TC de alta
resolución.
4. Biopsia pulmonar transbronquial o LBA mostrando
ausencia de características que soporten un
diagnóstico alternativo.

40. CRITERIOS MENORES
1. Edad >50 años
2. Comienzo insidioso de disnea inexplicada de
esfuerzo
3. Duración de la enfermedad >3 meses
4. Rales inspiratorios bibasales tipo “Velcro”

41. TRATAMIENTO
 Los objetivos fundamentales del tratamiento
 consisten en:
 Evitar la exposición al agente causal, esto sólo es posible cuando
es conocido.
 Suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad.
 Los fármacos utilizados son los glucocorticoides e
inmunosupresores.
 La dosis y duración varían según el tipo de EPID.
 Tratar las complicaciones. Pacientes con hipertensión pulmonar
podrían beneficiarse del uso de vasodilatadores, como son
sildenafilo, iloprost y de la oxigenoterapia.

42. TRATAMIENTO
 El curso clínico de la fibrosis pulmonar idiopática es
progresivo, con una supervivencia de 4 a 6 años tras
el diagnóstico.
 Glucocorticoides (prednisona)
 0,5 mg/kg/día, v.o., 4 semanas
 0,25 mg/kg/día, 8 semanas
 Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg/7 días 0,25
mg/kg/días alternos

43. TRATAMIENTO
 Ciclofosfamida y la azatioprina :Actúan
suprimiendo la inmunidad celular y humoral por
medio de la inhibición del ADN. Dosis1 a 2
mg/kg/d.
 Colchicina:
 Inhibe la formación del colágeno suprime la
liberación del factor de crecimiento derivado de
macrófagos alveolares.
Dosis de 0.6 mg, 1 ó 2 veces al día
 Interrumpir el tratamiento si no existen
evidencias objetivas de respuesta.

44. TRATAMIENTO
 La N-acetil-cisteína, es un
precursor del glutatión que
previene la injuria epitelial
mediada por radicales libres
de oxígeno provenientes de
macrófagos y neutrófilos ha
demostrado que es efectiva,
pero en dosis altas, de 1.800
mg al día, tiene efecto
antioxidante y
antiinflamatorio.

45. TRATAMIENTO
 Interferon gamma: Es
una citoquina que
regula el factor de
crecimiento implicado
en la proliferación de
fibroblastos y depósito
de colágeno; también
puede suprimir la
respuesta inflamatoria
 100 a 200microgramos
tres veces por semana
durante 2 semanas
durante 12 meses.

46. TRATAMIENTO
 Pirfenidona. Este fármaco se encuentra en fase de ensayo
clínico. Inhibe la producción de TNF-α, TGF-β y PDGF,
disminuyendo la proliferación de fibroblastos y la síntesis
de colágeno in vitro y mejora la fibrosis pulmonar inducida
por bleomicina en modelos animales
 Otros fármacos con efecto antifibrótico están en fase de
investigación. Por ejemplo: fármacos antifactor de necrosis
tumoral alfa, los cuales no han demostrado efectividad;
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(IECA), bloqueantes del receptor II de la
angiotensina(ARAII).

47. TRATAMIENTO
 Antagonistas de la endotelina-1, la cual tiene un efecto
vasoconstrictor y estimula la proliferaciónde fibroblastos y
la síntesis de matriz extracelular.
 En la actualidad en fase de ensayo clínico. Un ejemplo de
este tipo de fármacoses el bosentán.
 Sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa) yel
epoprostenol disminuyen las resistencias vasculares
pulmonares por lo que se utilizan en pacientes con
hipertensión pulmonar asociada a la FPI.

48. TRATAMIENTO
 Trasplante pulmonar:
 Pacientes con fibrosis
pulmonar menores de 55
años Está indicado en
pacientes con:
 a) Disnea rápidamente
progresiva que no responde a
tratamiento médico.
 b)Capacidad vital forzada
(CVF)< 60%-70% del valor
predicho.
 c) Hipoxemia en reposo ó
inducida por ejercicio.

49. PRONOSTICO
 En la FPI un descenso desde el valor basal superior al 10%
de FVC en los 6-12 primeros meses está relacionado con
una mayor mortalidad.
 Una distancia recorrida pequeña (< 250 metros), en el
momento del diagnóstico, son signos de mal
pronóstico,con alto poder predictivo de mortalidad.
 En fases avanzadas de la enfermedad se desarrolla
insuficiencia respiratoria hipoxémica y cor pulmonale.

50. PRONOSTICO
 La evolución favorable y/o la buena respuesta al
tratamiento se definirá por dos o más de los siguientes
criterios:
 Disminución del grado de disnea o de la tos
 Disminución de las alteraciones en la radiografía de tórax
y/o TCAR
 Mejoría de las alteraciones funcionales, definida por uno de
estos criterios:
- Aumento superior al 10% en la FVC
- Aumento superior al 15% en la DLCO
- Disminución (A-a)O2 menor de 10 mmHg