Ponencia sobre los efectos del copago en los servicios sanitarios, en el contexto del debate político, social y sanitario en España y Andalucía. Se describe la situación del Sistema de Salud español en términos de coste, tendencia del gasto, utilización y eficiencia demostrando que, en comparaciones internacionales, se trata de un sistema con un coste relativamente bajo, que no muestra datos de crecimiento incontrolado ni de utilización abusiva y cuyos indicadores lo sitúan entre los más eficientes del mundo. Se revisan los efectos del copago demostrados en la literatura científica sobre la utilización de los servicios de salud, el gasto sanitario y los resultados en salud, concluyendo que no existe evidencia que demuestre que el copago es capaz de reducir el gasto sanitario. Se analizan algunos de los efectos adversos detectados cuando se introducen copagos como perjuicios para la salud, pérdida de equidad o incremento del coste final de la atención. Se destaca el efecto de las barreras económicas en el acceso a la atención sanitaria en países con larga experiencia en coste compartido, como el caso de Estados Unidos, donde hasta el 46% de personas aseguradas pero con bajos ingresos (menores de 23.000 $ anuales) no pueden seguir tratamientos o tienen que eludir citas médicas necesarias debido a no poder hacer frente al pago. Se destaca igualmente que a pesar de estas barreras el coste de la atención sanitaria duplica el de otros países avanzados, e incluso el coste de los programas de atención a personas sin recursos (Medicare y Medicaid) supone ya un coste equivalente en % PIB al coste de un sistema sanitario público universal como el español. A continuación se caracterizan las diferencias entre los modelos de aseguramiento y los financiados con impuestos, resaltando la contradicción intrínseca existente entre modelos de cobertura universal y existencia de copago. Por ultimo se introducen reflexiones acerca de las razones por las que se sigue recurriendo al copago a pesar de su escasa eficacia y relevantes efectos negativos. Ideología, discurso dominante, intereses y posiciones teóricas de expertos económicos mantienen la actualidad de una herramienta que debería descartarse por su escasa utilidad y por sus efectos negativos sobre la salud y la equidad

1. ¿Es el copago la solución?
Los andaluces ante el copago en los servicios sanitarios
Mesa Redonda 1:
Gestión Sanitaria y Defensa de la Sanidad Pública
José L. Rocha
josel.rocha@juntadeandalucia.es
@joselurro

2. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

3. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

4. ¿Cuál es el problema?
¿El coste excesivo del Sistema Sanitario?
¿El incremento incontrolable del gasto en salud?
¿El abuso de los Servicios Sanitarios?
¿La ineficiencia de los servicios públicos?

5. Coste del Sistema Sanitario
España ocupa una posición por debajo de la media de los países de la OCDE

6. Coste del Sistema Sanitario
España ocupa una posición por debajo de la media de los países de la OCDE

7. Crecimiento medio anual del gasto sanitario per capita, 1997-2007
OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).
Incremento del Gasto en Salud
En la década anterior a la crisis el gasto sanitario en España creció por debajo del promedio de la OCDE

8. Incremento del Gasto en Salud Desde el año 2000, el gasto sanitario en España creció como el promedio de la OCDE y se ha reducido desde el inicio de la crisis

9. Incremento del Gasto en Salud
Desde el año 2000, el gasto sanitario en España creció como el promedio de la OCDE y se ha reducido desde el inicio de la crisis

10. Abuso del Sistema de Salud
La cifra de consultas per cápita en España sólo está ligeramente por encima del promedio de los países de la OCDE

11. Abuso del Sistema de Salud
La realización de pruebas diagnósticas en España como TAC o RM esta, en conjunto, por debajo del promedio de los países de la OCDE

12. Abuso del Sistema de Salud
España es uno de los países de la OCDE con menor número de ingresos hospitalarios

13. Abuso del Sistema de Salud
España es uno de los países de la OCDE con menor número de ingresos hospitalarios

14. Anderson GF, Frogner BK. Health spending in OECD
countries: Obtaining value per dollars.
Health Affairs 2008; 27:1718-1727
Desired direction
Eficiencia del Sistema de Salud
Estudios internacionales sitúan al SNS de España como uno de los que
muestra mejor relación entre coste y resultados entre los países avanzados

15. Anderson GF, Frogner BK. Health spending in OECD
countries: Obtaining value per dollars.
Health Affairs 2008; 27:1718-1727
Desired direction
Eficiencia del Sistema de Salud
Estudios internacionales sitúan al SNS de España como uno de los que
muestra mejor relación entre coste y resultados entre los países avanzados

16. ¿Cuál es el problema?
¿El coste excesivo del Sistema Sanitario?
¿El incremento incontrolable del gasto en salud?
¿El abuso de los Servicios Sanitarios?
¿La ineficiencia de los servicios públicos?

17. UE: Ingresos fiscales por países en % del PIB. Año 2010
UE: Gasto Público por países en % del PIB. Año 2010
Ingresos fiscales y Gasto Público
Tanto el gasto público como los ingresos fiscales en España están, en %PIB, notablemente por debajo del promedio de la Unión Europea y la Eurozona

18. Previsiones para el gasto público
Los objetivos del programa de estabilidad indican una fuerte reducción del
gasto público, porcentualmente mayor en salud

19. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

20. Reducción del uso de los servicios sanitarios
Los copagos disminuyen el uso de los servicios, pero en general de manera
indiscriminada, transitoria y poco eficiente
• Bélgica: El copago disminuye el uso de los
servicios, pero con una mínima eficiencia si se
valoran los efectos de sustitución.
• Francia: el copago del 10% no modificó las
visitas, sólo la atención a domicilio (más cara).
• Dinamarca: El copago disminuyó el uso
apropiado y el inapropiado, disuadió a los
ancianos de la vacunación antigripal y disminuyó
los exámenes preventivos para enfermedad
cardiovascular.
• Irlanda: Disminuyeron las urgencias, pero
también las visitas apropiadas en AP y empeoró
la supervivencia de los pacientes de alto riesgo.
• Portugal: El efecto disuasorio del copago se
agotó al año de su instauración.

21. La evidencia disponible sugiere que los
copagos no tienen ninguna capacidad
para contener el gasto sanitario, sobre
todo el gasto global a largo plazo.
Contención del coste sanitario
El copago no ha demostrado eficacia para reducir el gasto en salud

22. [En el experimento de la Corporación
RAND] …la población de renta baja y con
un estado general de salud malo sí parece
salir claramente perjudicada por la
introducción de copagos.
Los trabajos que analizan el efecto de los
copagos sobre el acceso son escasos, pero
sugieren que el efecto disuasorio de los
mismos es mayor para las capas sociales
de renta baja y los grupos más vulnerables.
Equidad
El copago perjudica claramente a las personas con menos recursos y con peor
estado de salud

23. Existe alguna evidencia de que
aumentar el copago (tanto farmacológico
como por visita ambulatoria) puede tener
efectos perjudiciales para la salud de los
individuos y general con ello mayores
costes al sistema por el aumento en la
demanda de otros servicios (por ejemplo
hospitalizaciones).
Estado de salud
El copago perjudica claramente a las personas con menos recursos y con peor
estado de salud

24. Results: […] avoiding or delaying a physician visit due
this fee […] in the subgroup of respondents having a
chronic disease […] is reported 2.45 times more often
in the lowest income group than in the highest income
group
CONCLUSIONS
Raising cost sharing for ambulatory care among elderly
patients may have adverse health consequences and
may increase total spending on health care.
CONCLUSIONS
The elimination of copayments for drugs prescribed
after myocardial infarction […] improved medication
adherence and rates of first major vascular events and
decreased patient spending without increasing overall
health costs.
Abstract:[…]In contrast to expectations and public
opinion our results indicate that there are no
statistically significant effects of the copayments on
the decision of visiting a doctor.
Algunas experiencias recientes
La literatura científica reciente disponible cuestiona la utilidad clínica y
económica del copago

25. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

28. Coste de la Asistencia Sanitaria en Estados Unidos
El gasto sanitario dedicado a los programas financiados públicamente (Medicare
y Medicaid) ha superado el 6.21% del PIB

29. Dificultades en la gestión del copago

30. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

31. Modelo
Aseguramiento
SNS
Fuente financiación
Cotizaciones/cuotas
Impuestos
Beneficiarios
Asegurados
Ciudadanos
Concepto
Cobertura riesgo
Derecho
Agrupación
Voluntaria
Poblacional/inclusiva
Prevención
Individual
Proactiva
Acceso recursos
Cualquier profesional
Médico de Familia
Provisión
Privada y pública
Pública
Prestaciones
Catálogo
Integral
Pago punto atención
Copago/Reembolso
No
Diferencias entre Modelos Sanitarios La universalidad, la gratuidad y el carácter eminentemente público son características típicamente asociadas a los modelos tipo Beveridge

32. Dimensiones de la Cobertura Universal
Gratuidad e integralidad de la cartera de servicios son parte de la universalidad

34. De SNS a Aseguramiento.
De ciudadanos a asegurados y beneficiarios
Pérdida de la universalidad: exclusiones por renta y situación administrativa
Ruptura de la integralidad: De cartera única a servicios accesorios y
complementarios
Desaparición de la gratuidad: Copagos para prótesis, transporte y dietoterápicos
Recentralización: reconocimiento del derecho por un organismo estatal
El modelo de Asistencia Sanitaria en España
La introducción del copago se enmarca en cambios más profundos de modelo

35. Financiación de la Sanidad en España
Desde el Pacto de Toledo (1995) la Sanidad dejó de financiarse por cuotas sociales
http://datos.gob.es/content/donde-van-mis-impuestos

36. Reformas que socavan los objetivos de salud
Expertos consideran que introducir copago sobre servicios esenciales tiene
efectos negativos sobre los objetivos de los Sistemas de Salud

37. Consideraciones previas
Una pequeña dosis de empirismo
Es peligroso asomarse al exterior
Sobre valores y modelos de atención
Alguna reflexión personal

38. • La política económica como narración moral
• El mercado como medida de todas las cosas
• La austeridad como virtud
• El copago como forma de castigo

39. “Creo que en las grandes finanzas institucionales hay una fe ilimitada en los modelos matemáticos que ha contribuido a una excesiva desregulación financiera.
Creo también que los economistas tienen una gran responsabilidad por intentar aparentar que tienen un componente científico del que la economía carece.”
Thomas Piketty
Profesor de Economía
Escuela de Economía de París
Autor de “El Capital en el Siglo XXI”

40. Hasta la reforma, Holanda ocupaba una posición media (13º de 30 países) en gasto sanitario como %PIB: el 9.2% del PIB (la media OCDE era 8.9%). Desde la reforma de 2006 el gasto sanitario ha aumentado en términos absolutos y relativos hasta ocupar la 2ª posición alcanzando el 12% PIB en 2009. el incremento ha sido a expensas del gasto público
Presunciones teóricas que no se cumplen
El caso de Holanda: el cambio a un modelo de competición ha aumentado el gasto sanitario

41. Exhibit 4. Health Care Costs Concentrated in Sick Few— Sickest 10 Percent Account for 65 Percent of Expenses
Source: Agency for Healthcare Research and Quality analysis of 2009 Medical Expenditure Panel Survey.
Distribution of health expenditures for the U.S. population, by magnitude of expenditure, 2009
1%
5%
10%
50%
65%
22%
50%
97%
$90,061
$40,682
$26,767
$7,978
Annual mean expenditure

42. ¡Gracias por su atención!
José L. Rocha
josel.rocha@juntadeandalucia.es
@joselurro