La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección ginecológica frecuente causada por bacterias de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Cada año más de 1 millón de mujeres en Estados Unidos sufren un episodio agudo de EPI y más de 100,000 quedan infértiles como consecuencia. Los síntomas incluyen dolor abdominal bajo, flujo vaginal anormal y dolor al examen pélvico. El tratamiento consiste en antibióticos de ampl
2. Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la enfermedad
la mujer en edad reproductiva
En Estados Unidos se estima que cada año más de 1 millón de mujeres sufren un episodio de EIP
aguda
Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta entidad
EIP es una infección de transmisión sexual (ITS)
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos de EIP
EPIDEMIOLOGÍA
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3. Es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se
presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix
Endometritis,Parametritis,
salpingitis, ooforitis, absceso
tuboovarico y peritonitis.
La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de ITS y por
infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través
del endocérvix.
Resulta cuando micro organismos cervicales
ascienden al endometrio, trompas de Falopio, y
contagian las estructuras pélvicas, produciendo uno o
más de las siguientes condiciones infeccioso-
inflamatorias:
DEFINICIÓN
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4. ETIOLOGÍA
Los patógenos causales son los organismos sexualmente transmitidos, sobre todo: N.gonorrhoeae
y C. trachomatis
Se encuentran otros que comprometen la
flora vaginal como
Anaerobios
G.Vaginalis
H.Influenzae
Cepas gram negativas entéricas
S.Agalactiae
Cytomegalovirus (CMV)
M.Hominis
En casos raros tuberculosis
En pacientes usuarias de DIU se ha visto una asociación con Actinomyces israeli
Las tres vías por medio de las cuales se suscita
la transmisión son:
Intrabdominal: pasa desde el cérvix hasta el
endometrio, por la salpinge hacia la cavidad
abdominal
Sistema linfático: como la infección del
parametrio por un dispositivo intrauterino
Vía hematógena
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5. FACTORES DE RIESGO
Practicas sexuales de riesgo
Actividades en las que existe penetración, ya sea anal,
vaginal, oral, ect
El uso incorrecto o la falta de métodos anticonceptivos de
barrera mecánica
Multiples parejas sexuales sin uso de preservativos
Inicia de vida sexual durante la adolescencia
Falta de medidas sanitarias
Condiciones de riesgo
Cualquier actividad que involucre el contacto con mucosas,
tejidos y secreciones
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6. Menor de 25 años
Múltiples parejas tanto de la paciente como de su compañero sexual
Uso de DIU
Cuadros previos de EPI
Estado socioeconómico bajo
Las portadoras de DIU tienen una incidencia entre 2 y 9 veces mayor de EPI por que los hilos del
DIU favorecen en el ascenso de los gérmenes. No obstante cuando se aplica correctamente el DIU
en mujeres con un solo compañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta la
incidencia de EPI
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EPI, ya que proporcionan mayor viscosidad
al moco cervical y dificultan así la entrada de gérmenes
General
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
FACTORES DE RIESGO
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7. La EPI fue clasificada desde 1982 por la escala de Monif de acuerdo con la
gravedad de hallazgos clínicos(abdomen agudo ginecológico)
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CLASIFICACIÓN
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ningún signo ó síntoma se considera estándar de oro para el diagnóstico de EIP
Las manifestaciones clínicas llegan a ser inespecíficas , ya que pueden ser desde asintomáticas
hasta potencialmente letales y no siempre estarán ligadas con la gravedad de la misma
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9. De igual manera es importante identificar si existe signos que indiquen un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Temperatura mayor a 38°C o menor de 36°C
Taquicardia y taquipnea
Leucocitosis con neutrofilia
En un estudio de cohorte se demostró que los síntomas más comunes fueron:
dolor abdominal (90%)
leucorrea (70%)
sangrado irregular (40%)
30% de los pacientes presentaba
antecedentes de dispositivo
intrauterino
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO
Es clínico, con alto índice de sospecha sobre todo si se encuentra ante una paciente
adolescente(aun si niega de actividad sexual).
La CDC estableció diferencias en los criterios clínicos:
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Criterios Mínimos
Hipersensibilidad abdominal baja
Hipersensibilidad anexial/uterina
Hipersensibilidad al movilizar el cuello
uterino
Exploración abdominal:
Dolor en el hipogastrio
No se palpan masas ni veceromegalias
Exploración pélvica:
Dolor anexial y a la movilización
Exploración del cuello uterino y sus anexos:
Hipersensibilidad dolor a la palapación y
molización del cervix
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11. Criterios Definitivos
Evidencia histopatológica de endometritis en
la biopsia endometrial
Ecografía transvaginal o imágenes de
resonancia nuclear magnética mostrando
engrosamientos, abscesos tubarios o del
complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre
en cavidad
Anormalidades laparoscópicas compatibles
con EPI
A la exploración física, es importante hacer una examinación completa tanto abdominal como
ginecológica, haciendo una búsqueda intencionada de masa abdominal y datos de irritación
peritoneal
Criterios Adicionales
Temperatura oral > 38,3°C (101°F)
Exudado cervical o vaginal mucopurulento o
anormal
Presencia de glóbulos blancos (GB) en
secreciones vaginales
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
elevada
Proteína C reactiva elevada
Datos de laboratorio de infección cervical con
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis
DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
12. Exámenes de laboratorio y gabinete
Biopsia de endometrio: Proporciona evidencia histológica de endometritis
Estudio ecográfico pélvico transvaginal: sirve para obtener datos de
engrosamiento o realizar colección en el interior de las trompas de Falopio, con
o sin liquido libre en fondo de saco
Laparoscopia. Apoya fuertemente un diagnóstico de EPI, pero su mayor utilidad es para
el diagnóstico diferencial de padecimientos como
embarazo ectópico,
tumoraciones anexiales e
incluso apendicitis aguda.
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13. COMPLICACIONES
El diagnóstico inadecuado de EPI, la demora de inicio del tratamiento o la terapia inapropiada pueden
causar complicaciones agudas como a largo plazo
COMPLICACIONES CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
Perihepatitis o
síndrome de Fitz-
Hugh/curtis
Dolor tipo pleurítico de inicio
súbito en CSD, el cual se agrava
al hacer esfuerzos, acompañado
de nauseas, vomito y fiebre
Inflamación de la
cápsula de gleason y
peritoneo abdominal
adyacente, lo que
provoca adherencias
entre ambas
Antibioticos para
EPI
laparoscopia
Periapendicitis Dolor en hipogastrio que
posteriormente migra a fosa
iliaca derecha, acompañado de
nauseas, vomito y fiebre
Cuadro de apendicitis
simultaneo con EPI
Apendicetomia
Tratamiento
antibiótico para
EPI
Rotura de absceso
tuboovarico
Dolor en hipogastrio, fiebre,
síntomas de irritación
peritoneal,junto con la presencia
o no de masa anexial palapable y
aumento de flujo vaginal
Es la complicación
más grave, cuya
mortalidad es de 6 a
15%
Histerctormia con
salpingovoforecto
mia, mas una
cobertura amplia
de antibioticas
Complicaciones agudas de la enfermedad pélvia inflamatoria
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14. En 25% de las pacientes la EPI recidiva
COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
Dolor pélvico
crónico(50%)
Presente hasta cuatro veces más en pacientes que han
tenido un episodio de EPI
Causas: Hidrosálpinix y adherencias periováricas
Salpingectomia
Liberación de
adherencias
Infertilidad Es la complicación tardía más frecuente
Su causa son las adherencias peritubaricas, fibrosis y
cicatrización, oclusión por hidrosálpinix
El riesgo aumenta con el nímero de episodios de EPI
previos, asi como severidasd del cuadro
Abordaje
complejo de
infertilidad
Embarazo
ectópico
La EPI aumenta el riesgo de embarazo ectópico tubarico
salpinitis
Salpingectomía
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COMPLICACIONES
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15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe de realizarse tanto con otras patologías del tracto genital como con procesos extragenitales.
Cuadros obstétricos:
gestación ectópica,
aborto séptico.
Cuadros ginecológicos:
endometriosis severa,
quiste ovárico complicado,
dismenorrea intensa,
ovulación dolorosa.
Cuadros gastrointestinales:
apendicitis,
gastroenteritis,
diverticulitis
Cuadros urológicos:
cistitis,
pielonefritis,
crisis renoureteral
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16. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Se basa en antibióticos, se debe iniciar el
tratamiento en cualquier mujer con vida
sexual activa y los siguientes datos:
Tumefacción
Hipersensibilidad del abdomen inferior
Hipersensibilidad al movimiento cervical
El tratamiento empírico de EPI, debe iniciarse en:
la mujer joven (menor de 24 años de edad)
sexualmente activa.
Mujeres con riesgo de infección de transmisión
sexual que presenten dolor pélvico, sin otra
causa que pueda ser identificada, con dolor
uterino
CDC:
Hipersensibilidad abdominal baja
Hipersensibilidad anexial/uterina
Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino
El tratamiento siempre debe incluir antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y
chlamydia trachomatis, gram negativos, anaerobios y estreptococos.
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17. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
En la consulta de primer contacto se utiliza el esquema de antibioticoterapia oral,
siempre que sea de leve a moderada
En caso de que no exista mejoría clínica o respuesta al
tratamiento en 72 hrs, se debe referir a la paciente al
segundo nivel de atención.
Se debe informar al paciente o familiar que se requiere una nueva consulta médica si el dolor
abdominal persiste por más de 48 a 72hrs después de iniciado el tratamiento
Esquema terapéutico
Opción 1 Lefloxacino 500mg VO cada 24hrs por 14 días+
Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14 dias
Opción 2 Clindamicina 450mg cada 12hrs por 14 días
Opción 3 Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
Doxiciclina 100mg VO cada 12hrs por 14 días
Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14 días
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18. Se considera falla del tratamiento cuando hay recurrencia de los síntomas dentro de los 10
a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos
Los datos de hospitalización se puede basar en los siguientes criterios clínicos:
Sospecha de una emergencia quirúrgica
Embarazo
Falta de respuesta al tratamiento oral
Nauseas, vómitos
Fiebre elevada
Absceso tubo-ovarico
El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes que
padecen EPI, de moderada intensidad con falla al tratamiento y
aquellas con una intensidad severa
Ceftriaxona+doxiciclina
Cefotetán+doxiciclina
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
TRATAMIENTO
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19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer, pudiendo ser
solamente drenaje del absceso, salpingectomía ó hasta la histerectomía, también dependiendo del
grado de afección y si esta es uni o bilateral
El tratamiento quirúrgico ha disminuido de forma importante
Queda restringido a las infecciones graves que ponen en peligro loa vida de la paciente
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Se reserva fundamentalmente
para el absceso tubo ovárico y
se considera en dos
circunstancias:
1. Sospecha de ruptura de absceso, el paciente se
estabiliza, se inicia con clindamicina y gentamicina, y se
somete a intervención quirúrgica inmediata
2. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial
manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso.
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20. PREVENCIÓN PRIMARIA
Educación sexual de la paciente, para evitar el desarrollo de la infección:
Educación efectiva para evitar conductas sexuales de riesgo
Capacitación del personal sanitario para identificar a los jóvenes con
comportamiento sexual riesgoso e implementar acciones en ellos
Disgnóstico y tratamiento precoz de las ETS y sus parejas sexuales
Promover el uso de anticonceptivos de barrera
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21. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Si la paciente ya contrajo la infección de transmisión sexual, hay que enfocar la atención en la
detección de la infección y en el tratamiento adecuado tanto de la paciente como de su
compañero sexual
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Ante un cuadro de EPI, buscar datos:
Síndrome de respuesta inflamatoria
Inestabilidad hemodinámica
Masa abdominal
Datos de irritación abdominal
Datos de abdomen agudo
Hay que realizar una exploración bimanual, a todas
aquellas con infección de transmisión sexual y dolor
pélvico
Diagnóstico puntual, con la sintomatología del dolor
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22. DATOS DE ALARMA
Referir en calidad de urgencia al siguiente nivel de atención en caso de presentar:
Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso de presentar:
Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma
Abdomen agudo con datos de irritación
peritoneal
Rigidez abdominal
Incremento de la sensibilidad abdominal sin
rebote
Defensa o resistencia involuntaria
Síndrome de respuesta inflamatoria(SIRS)
Leucocitosis o pancitopenia o presencia de
más de 10% de neutrófilos inmaduros
Hipertermia más de 38°c o hipotermia 36°C
Frecuencia cardiaca más de 90lpm
Frecuencia respiratoria más de 20rpm
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23. Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso de
presentar:
Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma
Mujeres embarazadas o deseos de fertilidad próxima
Sospecha de patología quirúrgica(embarazo ectópico y apendicitis)
Antecedentes de cirugías uterinas previas.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
DATOS DE ALARMA
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24. PRONÓSTICO
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Si se hace el diagnóstico a tiempo y se efectúa un manejo antimicrobiano oportuno, es posible
evitar las complicaciones, así como tratar a la paciente de manera ambulatoria.
Si no se inicia un tratamiento empírico y oportuno, el pronóstico no es bueno; se debe actuar
y si no se presenta mejoría después de 72h, es importante referir a la paciente.
Un factor importante es el cambio de estilo de vida de la paciente, así como un buen apego al
tratamiento.
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28. REFERENCIAS:
Zuñiga Camiro E. Enfermedad pélvica inflamatoria. En : Atención primaria en salud.
Mexico.20171194
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años
con Vida Sexual Activa. Guia practica clínica
Sexually transmitted diseases and pelvic inflammatory disease.Minerva Ginecol, 56 (2004), pp.
141-7
Pelvic inflammatory disease in adolescents. Adolesc Med Clin, 15 (2004), pp. 273-85
Adolescents and sexually transmitted diseases: Diagnosis, developmental issues, and prevention.
J Pediatr Health Care, 9 (1995), pp. 256-62
Notas del editor
No se cuenta con información referente a la prevalencia e
incidencia de la EIP en la población usuaria del Instituto Mexicano del Seguro Social, ni de nuestro
país