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Registro y Vigilancia de Eventos Adversos en Estomatología

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Registro y Vigilancia de Eventos Adversos en Estomatología

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Registro y Vigilancia de Eventos Adversos en Estomatología

  1. 1. Mg. Jorge E. Manrique Chávez REGISTRO Y VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN ESTOMATOLOGÍA
  2. 2. Política Nacional de Calidad en Salud
  3. 3. Política Nacional de Calidad en Salud
  4. 4. Política Nacional de Calidad en Salud REDUCIR EVENTOS ADVERSOS REPORTE INCIDENTES Y EVENTOS IMPLEMENTAR PLANES DE SEGURIDAD GESTIÓN DE RIESGOS Lima – Perú 2010
  5. 5. PLAN NACIONAL 2006-2008 Contribuir a hacer de los servicios de salud lugares cada vez más seguros para la atención de los pacientes. Política Nacional de Calidad en Salud
  6. 6. PLAN NACIONAL 2006-2008 Objetivo General: Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema nacional de salud contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes. Política Nacional de Calidad en Salud
  7. 7. PLAN NACIONAL 2006-2008 Objetivos Específicos: 1.Generar y fortalecer un mecanismos de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 70% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel. 2.Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuesta de mejoras correctivas en los hospitales seleccionados. Política Nacional de Calidad en Salud
  8. 8. PLAN NACIONAL 2006-2008 Objetivos Específicos: 3.Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados. 4.Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención. 5.Lograr la participación de los usuarios del sistema. Política Nacional de Calidad en Salud
  9. 9. PLAN NACIONAL 2010-2012 Contribuir a estandarizar en los establecimientos de salud, prácticas que brinden mayor seguridad y causen menos errores, difundiendo el conocimiento y estimulando la investigación. Lima – Perú 2010 Política Nacional de Calidad en Salud
  10. 10. PLAN NACIONAL 2010-2012 Objetivo General: Lograr que los Servicios de Salud sean lugares seguros para la atención de los pacientes, disminuyendo el riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de Eventos Adversos. Lima – Perú 2010 Política Nacional de Calidad en Salud
  11. 11. PLAN NACIONAL 2010-2012 Objetivos Específicos: 1.Promover y fortalecer una cultura de seguridad del paciente orientada hacia la reducción de riesgos en los establecimientos de salud. 2.Promover la participación de los usuarios internos y externos estableciendo una alianza con el paciente y su familia. Lima – Perú 2010 Política Nacional de Calidad en Salud
  12. 12. PLAN NACIONAL 2010-2012 Objetivos Específicos: 3.Difundir las prácticas seguras de atención y fomentar el desarrollo de la investigación y gestión del conocimiento en seguridad del paciente. 4.Implementar un Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el estudio IBEAS/Perú (Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica). Lima – Perú 2010 Política Nacional de Calidad en Salud
  13. 13. Es una estrategia que permite la RECOLECCIÓN DE DATOS sobre EVENTOS ADVERSOS producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede MEJORAR la seguridad de los pacientes. Los sistemas de REGISTRO, VIGILANCIA, REPORTE Y NOTIFICACIÓN son parte de la CULTURA DE SEGURIDAD donde se entienden los EA como una oportunidad para aprender y mejorar. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  14. 14. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  15. 15. Los OBJETIVOS de un Sistema de Registro y Vigilancia de EVENTOS ADVERSOS (EA) son: a)Conocer la magnitud del problema. b)Conocer sus tendencias. c)Permitir comparaciones. d)Mejorar el análisis de la causalidad del problema. e)Apoyar las medidas de actuación. f)Evaluar el impacto de las intervenciones. g)Aprender de las experiencias. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  16. 16. Registro o reporte de Eventos Adversos Miedo al castigo Pobre cultura de seguridad Falta de reinformación Falta de familiaridad con el mecanismo de reporte Mecanismo engorroso Falta de conciencia de que ocurrió un error Factores inherentes a la persona Falta de voluntad para documentarlo Desconfianza Dificultades para el Reporte Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  17. 17. Factores de Éxito Aceptado Seguro Fácil de usar Útil Que participe el personal clínico Dar confidencialidad Uso de tecnología, un solo paso Retroalimentación (Feedback) Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  18. 18. Un Sistema de Registro y Vigilancia precisa de: a)Definición operacional de lo que se pretende vigilar. b)Responsables de la Vigilancia. c)Metodología de Reporte/Registro. d)Las fuentes de datos (para obtener numeradores y denominadores). e)El sistema de tabulación y procesamiento. f)Los procedimientos para el flujo de información. g)Qué hacer con la información. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  19. 19. Características •Anónimo •No punitivo •Confidencial •Independiente de cualquier autoridad •Analizado por expertos que conocen el contexto clínico •Útil para la prevención y aprendizaje •Ágil (tiempos de respuesta) •Orientado a los sistemas
  20. 20. Ventajas •Contribuyen a la estandarización de EA •Identifican puntos débiles del sistema •Permite analizar las causas •Aumenta la cultura de seguridad •Facilita el compromiso de los profesionales •Feedback estimula la participación de los profesionales •Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los costes a la organización
  21. 21. Barreras para la notificación INFRANOTIFICACIÓN: •No percepción del beneficio. •Aumenta la carga de trabajo. •Pérdida de reputación. •Desaprobación del resto del equipo. •Preocupación por un posible litigio. •Falta de apoyo. •Falta de conocimiento. •Miedo a medidas disciplinarias. •No merece la pena.
  22. 22. Barreras para la notificación INFRANOTIFICACIÓN: •La falta de conciencia de que un error ha ocurrido •La falta de conocimiento de qué se debe documentar y por qué. •La percepción de que el paciente puede ser indemne al error. •Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. •La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. •Pérdida de autoestima. •Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar. •La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.
  23. 23. ¿Qué medimos? EA asociados a los cuidados. Complicaciones y consecuencias. Errores de indicación o realización (procedimiento). Demoras del tratamiento. Repeticiones del tratamiento. Accidentes operatorios. Sobremedicaciones y reacciones alérgicas. etc… Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  24. 24. CARIELOGÍA Y ENDONDONCIA (Incluye Operatoria y Estética) Separación o fractura de instrumento. (Ej: rotura de fresas o puntas diamantadas). Ulceración de la mucosa bucal por efecto de los ácidos utilizados para el blanqueamiento. Tratamiento de conductos con posterior proceso periapical por conductos mal obturados. Separación de instrumental endodóncico en ápice con posterior proceso periapical. Ulceración de la mucosa bucal por efecto de los irritantes empleados en endodoncia. Problemas de orden estético (post- tratamiento restaurador). Fracturas dentales post tratamiento restaurador. Hipersensiblidad post-restauración. Lesiones de cámara pulpar. Hipersensiblidad post-blanqueamiento. Fracturas dentales post tratamiento endodóncico. Aspiración o deglución de cuerpos extraños. Alergias a sustancias utilizadas en la práctica. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  25. 25. PERIODONCIA (Incluye Implantología y Oseointegración) Hipersensiblidad post destartraje o raspado y alisado radicular (RAR). Problemas de orden estético en periodoncia (post-gingivectomía/gingivoplastía). Sangrado excesivo (hemorragia y coagulación deficiente) post-cirugía periodontal. Fracaso de colocación de injerto periodontal. Desprendimiento de sutura de colgajo periodontal. Fractura de implantes. Fracaso en la oseointegración. Aspiración o deglución de cuerpos extraños. Alergias a sustancias utilizadas en la práctica. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  26. 26. REHABILITACIÓN ORAL (Incluye Prostodoncia o prótesis dental) Fractura de pernos. Visualización de pernos cortos. Lesión de dientes vecinos durante tallado o preparación. Fractura o rotura de elementos protésicos fijos y/o removibles. Desajuste o trastorno articular por prótesis desadaptada en oclusión. Hiperplasia mucosa por prótesis desadaptada. Hipersensibilidad dental post-tratamiento protéticos en piezas vitales. Problemas de orden estético en rehabilitación. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  27. 27. CIRUGÍA BUCAL MAXILO FACIAL Lesión de dientes vecinos durante cirugía oral o maxilofacial. Fractura mandibular durante cirugía oral o maxilofacial. Fractura radicular durante extracción. Restos radiculares (ápices) post-extracción. Parestesias por anestesia o por extracciones. Defectos óseos producidos por extracciones complejas. Lesiones de nervios y vasos sanguíneos (Ej. Lesión del nervio al extraer una tercera molar). Comunicación buco sinusal (aunque muchas veces es buscada). Desprendimiento de sutura de cirugía oral. Sangrado excesivo (hemorragia y coagulación deficiente) post-cirugía oral o maxilofacial. Medicación en pacientes embarazadas (sin autorización del médico). Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  28. 28. ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR Recidivas en tratamientos de ortodoncia u ortopedia. Desajuste o trastorno articular por ortodoncia desadaptada en oclusión. Reabsorción de piezas dentarias. Inflamación gingival (agrandamiento gingival). Laceraciones de tejidos blandos (lesiones). Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  29. 29. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  30. 30. MATRIZ DE REPORTE MENSUAL DE EVENTOS ADVERSOS Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  31. 31. TIPO DE EVENTOS ADVERSOS Relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) Relacionados con procedimientos -Alveolitis -Infecciones de heridas (suturas) -Periimplantitis -Hiperplasia gingival y gingivitis por Ortodoncia -Reagudización de infección periapical -Cuerpo extraño (separación de instrumento) -Extravasaciones -Reacción post-operatoria (flare-up) -Error de sitio quirúrgico -Trauma de piezas vecinas -Dehiscencia de una herida quirúrgica/periodontal -Reintervenciones quirúrgicas/protésicas ¿Qué se va a vigilar? Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  32. 32. TIPO DE EVENTOS ADVERSOS Relacionados con el diagnóstico Relacionados con los cuidados -Fallas en el diagnóstico -Errores de laboratorio -Errores de diagnóstico imaginológico -Ulceras por manipulación de tejidos -Hematomas relacionados a la atención -Hinchazón post-operatoria -Sensibilidad post-operatoria -Cortes y pinchazos accidentales -Caídas y golpes en locaciones del establecimiento Relacionados con la medicación -Reacciones y complicaciones anestésicas -Reacciones adversas a medicamentos (RAM) -Resistencia a los antimicrobianos Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  33. 33. Definición Estandarizada: Sistema de Registro y Vigilancia de EA La definición de caso es crucial. La definición de caso no siempre ha de coincidir con la definición clínica. Una definición amplia aumenta la sensibilidad del sistema de vigilancia. También puede usarse las definiciones de caso probable y caso confirmado. MANUAL DE GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
  34. 34. Sistema de Registro y Vigilancia de EA Responsabilidad: Unidades de Auditoría Clínica (Auditoría Odontológica) Unidades de Seguridad del Paciente (Gestión del Riesgo) Unidades de Calidad Asistencial (Gestión de la Calidad) Comités de Vigilancia y Control de Eventos Adversos (EA) Unidades ad hoc creadas para tal fin Unidades de Epidemiología - Estadística Dirección Médica – Dirección Odontológica
  35. 35. Metodología: Sistema de Registro y Vigilancia de EA ES SELECTIVA: Ubicando servicios por tipo de evento adverso. ES FOCALIZADA: Ubicando población en riesgo. ES ACTIVA / PASIVA: Búsqueda de casos, espera de la notificación. ES CONTINUA: Las 24 horas del día, todos los días.
  36. 36. Recogida pasiva Vigilancia Sistemas notificación Quejas y litigios Recogida activa Recogida sistemática Recogida no sistemática Métodos cuantitativos Métodos cualitativos Revisión de HC, Triggers, Auditoría Observación (por profesionales entrenados) Visitas jerárquicas de la seguridad Focus groups Análisis profundo de las causas Escenario Simulación Sistema de Registro y Vigilancia de EA UNA VIGILANCIA ACTIVA ROBUSTECE Y HACE EFICIENTE EL SISTEMA
  37. 37. Sistema de Registro y Vigilancia de EA Fuentes de Datos: Observación directa del cuidado del paciente. Historias Clínicas (HC). Análisis de reclamos. Reuniones clínicas. Análisis de datos administrativos. Estudios de corte transversal. Revisión de registros manuales o electrónicos.
  38. 38. Método de detección (%) EA identificados Autoinforme voluntario 0.2% Examen de pacientes 0.7% Cribado por ordenador 3.8% Revisión de Historias Clínicas 6.5% Revisión de Historias Clínicas + ordenador 10% Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22. Sistema de Registro y Vigilancia de EA El informe autoadministrado voluntario aporta tasas bajas, mientras que el uso de la revisión de historias y de cribados con ordenador proporciona tasas mucho más altas.
  39. 39. Sistema de Registro y Vigilancia de EA http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf
  40. 40. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  41. 41. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  42. 42. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  43. 43. Sistema de Registro y Vigilancia de EA
  44. 44. La VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA de eventos adversos (EA) derivados de la atención sanitaria, debe ser realizada con el propósito de darlos a conocer, identificar los factores que los desencadenan para evitar que se repitan y así mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  45. 45. Los EFECTOS NO DESEADOS SECUNDARIOS a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. A las consecuencias personales en la salud de los pacientes por estos daños hay que agregar el ELEVADO IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL de los mismos. Mejorar la seguridad de los pacientes constituye una ESTRATEGIA PRIORITARIA en las POLÍTICAS DE CALIDAD Y SEGURIDAD de los sistemas sanitarios. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  46. 46. Un sistema de vigilancia en el que cualquier trabajador de salud que detecte un evento adverso lo notifique, lo que hace que el reporte dependa de: El conocimiento que el trabajador de salud tenga respecto a identificar un EA. La experiencia frente a situaciones no deseables asociadas a la atención. Una cultura no punitiva (castigo y sanción) cuando se descubre un error VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  47. 47. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  48. 48. El MINSA dispone de un Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos (ANEXO 1) y de un Formato de Consolidado de Incidentes y Eventos Adversos en el establecimiento de salud (ANEXO 2). En paralelo, promueve la realización de CAPACITACIONES en Seguridad del Paciente y en el correcto llenado del Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos. El Formato de Formato de Consolidado de Incidentes y Eventos Adversos se documentará MENSUALMENTE por la OFICINA DE CALIDAD. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  49. 49. Trimestralmente y anualmente la Oficina de Calidad DISA/DIRESA/GERESA enviará a la Dirección de Calidad en Salud dentro de los 30 días siguientes de vencido el PERIODO DE MEDICIÓN. En caso de que NO haya ocurrido un incidente o un evento adverso se debe enviar en el Reporte que “NO HUBO INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS” en dicho periodo. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  50. 50. En la medida que el equipo de salud empiece a incorporar la necesidad de conocer los errores a fin de mejorar procesos de atención, identificar áreas susceptibles de mejorar para implementar programas de intervención eficientes, el reporte será más fluido y por lo tanto la vigilancia será cada vez de mejor calidad. Objetivos de la vigilancia: Conocer la magnitud del problema Conocer factores de riesgo de EA y sus tendencia en el tiempo Detectar Eventos Adversos Centinelas (EAC) para priorizar sus análisis Aportar información para establecer medidas de prevención Evaluar el impacto de las medidas de prevención VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  51. 51. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  52. 52. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  53. 53. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  54. 54. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  55. 55. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  56. 56. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  57. 57. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  58. 58. VIGILANCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
  59. 59. GRACIAS

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