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Protección de Datos Personales - Manejo y Gestión de la Historia Clínica

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Protección de Datos Personales - Manejo y Gestión de la Historia Clínica

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Protección de Datos Personales - Manejo y Gestión de la Historia Clínica

  1. 1. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES MANEJO Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Mg. Jorge E. Manrique Chávez
  2. 2. Historia Clínica Definición  La historia clínica (HC), también llamada expediente clínico, es un DOCUMENTO LEGAL que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.  Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
  3. 3. Historia Clínica FUNCIONES  Clínica o Asistencial  Docente e Investigación  Gestión y Administración  Mejora Continua de Calidad  Sanitario y Epidemiológico  Jurídico y Legal
  4. 4. Historia Clínica Características  INTEGRIDAD: Debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.  PRECISIÓN: Es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la terminología debe ser ambigua.  CLARIDAD: Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.  LEGIBLE: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros.
  5. 5. Historia Clínica Características  LEGAL: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.  DESCRIPTIVA: Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisión posible.  CRONOLÓGICA: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental.
  6. 6.  La identificación de la HC con un NÚMERO ÚNICO permite su clasificación en un ARCHIVO a cargo de los Servicios de Documentación.  Los programas informáticos permiten -bajo un mínimo soporte físico- un rápido acceso a la información de la HC, con el inconveniente, no obstante, de los problemas eléctricos e informáticos que en momentos puntuales puedan imposibilitar el acceso a la misma. Historia Clínica Soporte físico
  7. 7. Historia Clínica GENERALIDADES  La HC constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las siguientes funciones:  Contribuir con la asistencia y/o atención de salud de calidad.  Favorecer la docencia y formación continua de los RRHH en salud.  Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios.  Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención de salud.  Contribuir a aportar datos epidemiológicos.
  8. 8. Historia Clínica GENERALIDADES  Como documento médico-legal, único individualizado, debe registrar los datos relativos a la identificación del usuario, a la salud, a la enfermedad, a las aproximaciones diagnósticas, a la evolución y a la conducta terapéutica.  Debe desarrollarse de manera ordenada (cronológica) pues constituye el registro primario de cada atención en los establecimientos de salud tanto a nivel público como privado.
  9. 9. Historia Clínica GENERALIDADES  La Ley General de Salud refiere que los médicos deben confeccionar y actualizar una HC detallada de cada paciente en base a un FORMATO UNIVERSAL ACTUALIZADO, cuya aplicación es determinada por la institución o autoridad, de modo que permita el seguimiento de las patologías por cualquier otro profesional.  Este concepto se regula y controla mediante la NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (N.T. Nº 022- MINSA / DGSP- Versión 02).
  10. 10. Historia Clínica GENERALIDADES
  11. 11. Historia Clínica GENERALIDADES
  12. 12. Historia Clínica GENERALIDADES
  13. 13. Historia Clínica GENERALIDADES
  14. 14. Historia Clínica GENERALIDADES
  15. 15. Historia Clínica GENERALIDADES
  16. 16. Historia Clínica GENERALIDADES
  17. 17. Historia Clínica GENERALIDADES
  18. 18. Historia Clínica GENERALIDADES
  19. 19. Historia Clínica GENERALIDADES
  20. 20. Historia Clínica GENERALIDADES
  21. 21. Historia Clínica GENERALIDADES
  22. 22. Historia Clínica CARACTERÍSTICAS  Una HC debe reunir ciertas condiciones o características fundamentales: a) Clara y precisa. b) Completa y metódicamente realizada. c) Elaborada de manera sistemática.
  23. 23. Historia Clínica CARACTERÍSTICAS a) CLARA Y PRECISA Actualmente, no es utilizada sólo por el profesional de salud que la elabora sino que ha de servir a otros profesionales sanitarios que desempeñan su actividad en cualquier institución sanitaria y pueden tener acceso a ella.
  24. 24. Historia Clínica CARACTERÍSTICAS b) COMPLETA Y METÓDICAMENTE REALIZADA Es necesario seguir un plan en el examen de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación.
  25. 25. Historia Clínica CARACTERÍSTICAS c) ELABORADA DE MANERA SISTEMÁTICA Sin caer en una abstracción que impida ver la realidad. A estos elementos añadiríamos uno que la práctica de la medicina actual exige: el consentimiento informado del paciente.
  26. 26. Consentimiento Informado
  27. 27. Consentimiento Informado
  28. 28. Consentimiento Informado
  29. 29. Certificado Odontológico
  30. 30. Certificado Odontológico
  31. 31. Norma Técnica del Odontograma RM 593-2006/MINSA. Norma Técnica N°045-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de salud para el uso del Odontograma ODONTOGRAMA
  32. 32. Recuadro de piezas dentarias deciduas Recuadro de piezas dentarias definitivas Zona apical Zona oclusal Número de pieza dentaria Ítem de especificaciones: Explicar, determinar, aclarar con individualidad los hallazgos registrados o graficados en el Odontograma. Ítem de observaciones: Registrar y describir los hallazgos que no se hayan considerado en la presente norma, incluyendo las particularidades de las especialidades odontológicas.
  33. 33.  El uso correcto de los medicamentos se ha convertido en los últimos años, en uno de los temas más debatidos y a la vez interesantes en el campo de la salud, constituyéndose en un aspecto relevante de salud pública.  El empleo indebido de los medicamentos tiene grandes repercusiones en la persona y en la sociedad, con consecuencias en su salud y economía. Por su complejidad, requiere la implementación de estrategias que transcienden el ámbito sanitario y comprometen a muchos otros sectores, como educación, economía, industria, comercio, comunidad y comunicación social. Prescripción Odontológica (Receta Médica)
  34. 34. Prescripción Odontológica (Receta Médica)
  35. 35. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  En la actualidad existen una serie de ALTERNATIVAS para la gestión de la información clínica como la HC ELECTRÓNICA que emplea a su vez un programa y sistema de base de datos o la HC DIGITALIZADA que permite copiar de manera rápida toda la información tal y como se encuentra en la HC convencional mediante el escaneo.  La informatización y gestión de la HC se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la INFORMÁTICA MÉDICA/ODONTOLÓGICA.
  36. 36. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  La sustitución de la HC tradicional por una ELECTRÓNICA responde a varias necesidades:  Resolver los problemas de crecimiento continuo del volumen almacenado y el traspapelo de documentos originales con riesgo de pérdida y deterioro.  Permitir la transferencia rápida de la información existente de un paciente a puntos lejanos, unificando la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.  Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información en forma fácilmente accesible y tratable.
  37. 37. Gestión y Sistemas de la Información Clínica HISTORIA CLÍNICA DIGITALIZADA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
  38. 38. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  HC ELECTRÓNICA: La información se ingresa de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que los datos se registran mediante un teclado de ordenador y se almacena en una base de datos en la computadora.
  39. 39. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  HC ELECTRÓNICA: Dispone de una arquitectura informática ad hoc que ha de cumplir ciertos estándares para gestión, seguridad y protección de la información. Debe respetar todos las partes del formato de una historia clínica convencional pero además, para facilitar su manejo, hace uso de codificaciones también estándarizadas.
  40. 40. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  HC DIGITALIZADA: La información es como una foto (escaneado) del original y es tan pasiva como el soporte en papel del que procede. No es más que una emulación de la HC en papel y se realiza con fines de ahorrar espacio en el archivo central y evitarse el tiempo que requiere tipear todos los datos.
  41. 41. Gestión y Sistemas de la Información Clínica  HC DIGITALIZADA: La información es almacenada en discos duros, discos compactos o dispositivos accesorios. Se emplea como mecanismo de conservación de historias clínicas bastante antiguas antes de ser eliminadas (depuradas) luego del periodo de tiempo estipulado por la normatividad.
  42. 42. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA  Disponibilidad: Todo personal autorizado puede acceder simultáneamente a la información sobre los pacientes no sólo localmente sino también remotamente.  Minimizar los errores de tratamiento y diagnostico, por culpa de mala comprensión de los informes manuscritos.  Agilizar los trámites burocráticos.  Evitar perdidas de documentos clínicos.
  43. 43. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA  Mejorar el servicio ofrecido al cliente y aumenta la velocidad de acceso al historial clínico.  Trazabilidad de la información. Seguimiento en tiempo real de todo el proceso asistencial de los pacientes.  Aumentar el control de las citaciones de pacientes.  Mejorar la seguridad de los datos de los pacientes con mecanismos informáticos.
  44. 44. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA  Hay que ingresar (digitar) bastantes datos por cada paciente.  Hay que aprender nuevas codificaciones de tratamientos, diagnósticos y procedimientos.  Hay que invertir dinero en equipamiento informático y contar con soporte eléctrico.  ¿Firma y sello del profesional? ¿Firma digital? ¿Información manipulable?
  45. 45. FIRMA DIGITAL http://www.reniec.gob.pe/portal/firmaPKI.htm
  46. 46. FIRMA DIGITAL http://www.reniec.gob.pe/portal/firmaPKI.htm
  47. 47. Protección de Datos Personales
  48. 48. Protección de Datos Personales
  49. 49. GRACIAS pe.linkedin.com/in/jorgemanriquechavez facebook.com/jmanriquech @JorgeManriqueCh slideshare.net/jorgemanriquechavez jorge.manrique.ch@upch.pe vimeo.com/jorgemanriquechavez

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