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Gestión de Reclamaciones y Auditoría de Casos

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Gestión de Reclamaciones y Auditoría de Casos - Quejas y Reclamos - Libro de Reclamaciones en Salud - Proceso Odontológico

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Gestión de Reclamaciones y Auditoría de Casos

  1. 1. Mg. Jorge E. Manrique Chávez GESTIÓN DE RECLAMACIONES (QUEJAS Y RECLAMOS): MANEJO Y GESTIÓN DE QUEJAS – LIBRO DE RECLAMACIONES EN SALUD (RECLAMOS ASISTENCIALES) PROCESO ODONTOLÓGICO – ERROR HUMANO EN ODONTOLOGÍA – PERITAJE PARA AUDITOÍA DE CASO
  2. 2. Gestión de Reclamos  El consumidor presenta un RECLAMO cuando no está conforme con los bienes adquiridos o servicios prestados, mientras que la QUEJA expresa su malestar respecto de algún tema que no tenga que ver directamente con el giro del negocio, como por ejemplo, la mala atención.
  3. 3. Fue promulgado el 1 de Septiembre de 2010 por el Congreso y el Presidente de la República, publicado en el diario oficial El Peruano el 2 de Septiembre de 2010. a través de la LEY Nº 29571. Entró en vigencia a partir del 2 de Octubre de 2010, fecha en la que todos los establecimientos comerciales debieron adecuarse obligatoriamente a esta norma. Código de Protección y Defensa del Consumidor
  4. 4. LEY Nº 29571 http://www.indecopi.gob.pe/repositorioaps/0/8/jer/legislacion_lineamientos/CodigoDProteccionyDefensaDelConsumidor.pdf Código de Protección y Defensa del Consumidor
  5. 5. Capítulo II PRODUCTOS O SERVICIOS DE SALUD Artículo 67º.- Protección de la salud. Artículo 68º.- Responsabilidad por la prestación de servicios de salud. Artículo 69º.- Seguros de salud. Artículo 70º.- Planes y programas ofrecidos por los proveedores de servicios de salud. Artículo 71º.- Financiamiento de los programas de salud por un tercero. Artículo 72º.- Condiciones aplicables a los seguros de salud y planes y programas de salud. Código de Protección y Defensa del Consumidor
  6. 6. Libro de Reclamaciones: Documento de naturaleza física o virtual provisto por los proveedores en el cual los consumidores podrán registrar quejas o reclamos sobre los productos o servicios ofrecidos en un determinado establecimiento comercial abierto al público. LIBRO DE RECLAMACIONES
  7. 7. Aviso del Libro de Reclamaciones: Letrero físico o aviso virtual que los proveedores deberán colocar en sus establecimientos comerciales y/o cuando corresponda en medios virtuales, en un lugar visible y fácilmente accesible al público para registrar su queja y/o reclamo, en el formato estandarizado. LIBRO DE RECLAMACIONES
  8. 8. RECLAMO: Manifestación que un consumidor realiza al proveedor, la cual expresa una DISCONFORMIDAD relacionada a los bienes expendidos o suministrados o a los servicios prestados. LIBRO DE RECLAMACIONES
  9. 9. QUEJA: Manifestación que un consumidor realiza al proveedor, la cual expresa una DISCONFORMIDAD que NO se encuentra relacionada a los bienes o servicios prestados; o expresa el malestar o descontento del consumidor respecto a la ATENCIÓN AL PÚBLICO. LIBRO DE RECLAMACIONES
  10. 10. Características de la Hoja de Reclamación Cada hoja de naturaleza física deberá contar con al menos tres (3) hojas autocopiativas, la primera de las cuales será obligatoriamente entregada al consumidor al momento de dejar constancia de su queja o reclamo, la segunda quedará en posesión del proveedor y la tercera será remitida o entregada al INDECOPI cuando sea solicitada por éste. LIBRO DE RECLAMACIONES
  11. 11. Características de la Hoja de Reclamación Las Hojas de Reclamaciones, tanto de los Libros de Reclamaciones de naturaleza física como virtual, deberán contener como mínimo la información consignada en el formato propuesto por el INDECOPI. En caso que el consumidor no consigne de manera adecuada la totalidad de la información requerida como mínima en el formato, se considerará el reclamo o queja como no puesto. LIBRO DE RECLAMACIONES
  12. 12. Responsabilidad del proveedor El reclamo/queja que se registre determina la obligación del proveedor de cumplir con atenderlo y darle respuesta en un plazo no mayor a treinta (30) días calendario. Dicho plazo puede ser extendido por otro igual cuando la naturaleza del reclamo lo justifique, situación que es puesta en conocimiento ante la culminación del plazo inicial. LIBRO DE RECLAMACIONES
  13. 13. Remisión de información al INDECOPI El INDECOPI podrá solicitar en cualquier momento las copias de las Hojas de Reclamaciones. El proveedor deberá remitir la información solicitada en el plazo establecido en el requerimiento efectuado por la autoridad administrativa, el cual no puede ser menor a tres (3) días hábiles, bajo apercibimiento de ser. LIBRO DE RECLAMACIONES
  14. 14. DECRETO SUPREMO QUE APRUEBA EL REGLAMENTO DEL LIBRO DE RECLAMACIONES DEL CÓDIGO DE PROTECCIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-PCM
  15. 15. Gestión de Reclamos
  16. 16. RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 160-2011-SUNASA/CD REGLAMENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN DE LOS RECLAMOS Y QUEJAS DE USUARIOS DE LAS IAFAS E IPRESS
  17. 17. RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 160-2011-SUNASA/CD REGLAMENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN DE LOS RECLAMOS Y QUEJAS DE USUARIOS DE LAS IAFAS E IPRESS
  18. 18. RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 160-2011-SUNASA/CD REGLAMENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN DE LOS RECLAMOS Y QUEJAS DE USUARIOS DE LAS IAFAS E IPRESS
  19. 19. RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 160-2011-SUNASA/CD REGLAMENTO GENERAL PARA LA ATENCIÓN DE LOS RECLAMOS Y QUEJAS DE USUARIOS DE LAS IAFAS E IPRESS
  20. 20. NOTA: Indecopi mantendrá competencia para atender y resolver las infracciones a los derechos de los usuarios de los servicios de salud que hubiesen ocurrido hasta el 13 de agosto del 2015. De esta manera, mantiene su competencia para imponer sanciones y dictar medidas correctivas a favor de los consumidores que hayan sido afectados, hasta la fecha mencionada. En ese sentido, todos aquellos usuarios de salud que hayan visto vulnerados sus derechos en este servicio hasta el 13 de agosto, podrán presentar sus denuncias ante el Indecopi hasta el 17 de agosto del 2017.
  21. 21. RECLAMO QUEJA
  22. 22.  En todo negocio siempre existirán las quejas y reclamos por parte del cliente, ya sea que se trate de un cliente muy exigente, o seamos nosotros mismos los que hayamos cometido algún error, por ejemplo, al haber vendido un producto defectuoso, o al haber brindado un mal servicio o una mala atención. REGLA GENERAL EN EL MANEJO DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS, ES MANTENER LA CALMA EN TODO MOMENTO. SIEMPRE DEBEMOS MANTENER UNA ACTITUD SERENA Y POR NINGÚN MOTIVO DISCUTIR CON EL CLIENTE. ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  23. 23. ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  24. 24.  Definir y contar al cliente como acceder al proceso  Recepción de la queja o reclamo  Rastreo de la queja o reclamo  Evaluación inicial de la queja o reclamo  Investigación de la queja o reclamo  Respuesta  Comunicación y decisión  Cierre de la queja o reclamo ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  25. 25. ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  26. 26.  Debemos tomar la situación como una oportunidad para:  CONOCER LA OPINIÓN DEL CLIENTE: Algunos clientes nunca se quejan, y el que uno lo haga es una oportunidad para saber en qué estamos fallando y qué debemos corregir.  REFORZAR NUESTRA RELACIÓN CON EL CLIENTE: Una queja o reclamo es una oportunidad para que el cliente se sienta escuchado y útil, para mostrarle nuestro interés por atenderlo, y una oportunidad para que, además de satisfacer su solicitud, poder ir más allá de sus expectativas. ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  27. 27.  Ayudan a las empresas a tomar diferentes tipos de acciones:  ACCIONES CORRECTIVAS: Vemos los errores en los que estamos incurriendo, tomamos medidas para evitar que se repitan nuevamente.  ACCIONES PREVENTIVAS: Son medidas que se toman para evitar que se presenten algunas situaciones que incomoden a nuestros usuarios.  ACCIONES DE MEJORA CONTINUA: Son las medidas que se toman a diario como parte del compromiso con nuestros usuarios por ser cada día mejor. ¿Cómo manejar las quejas y reclamos?
  28. 28. Acto Odontológico - Estomatológico  Conjunto de operaciones que el odontólogo o estomatólogo realiza en cada uno de los periodos de tiempo que mantiene relación inmediata con el enfermo (paciente), con el sujeto sano o con elementos derivados de ambos y que persiguen la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación de su sistema estomatognático.
  29. 29. Deberes del profesional odontológico  Elaborar la historia clínica de manera suficiente y oportuna.  El diagnóstico debe ser emitido en términos precisos.  No exponer al paciente a riesgos injustificados.  Solicitar por escrito su consentimiento informado previo a las atenciones.  No abandonar al paciente durante todo el proceso de atención.  Derivar al paciente a la especialidad correspondiente.  Tratar al paciente con dignidad humana (respeto, lealtad, decoro, cortesía).  Mantener los mas altos estándares de conducta profesional.  Dedicar el tiempo necesario para una evaluación clínica adecuada.
  30. 30. Odontólogo Tratante  Es el profesional odontológico que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento. Aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio. Aquel que asume su tratamiento odontológico. Al Odontólogo jefe del Servicio o quien haga sus veces. En el establecimiento en el que hubiere un grupo de odontólogos a cargo de la atención. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad. En ausencia del odontólogo tratante.
  31. 31. Proceso Odontológico  El proceso odontológico se configura por la inmediatez (relación directa odontólogo-paciente), por lo científico (basado en la evidencia) y en la bioseguridad.  Su campo de acción clínico es el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del aparato estomatognático.  Cada uno de éstos campos de acción pueden ser AUDITADOS para desarrollar una gestión de la calidad de todo el proceso.
  32. 32. Proceso Odontológico  Sin embargo, el proceso también se desarrolla en áreas no-clínicas como son la auditoría, bioética, epidemiología, consultoría, investigación, educación, gerencia, salud pública, informática, etc.  En cada una de ellas el cirujano dentista adquiere competencias específicas para orientarlas al campo de la salud bucal.
  33. 33. Proceso Odontológico  Se inicia desde la recepción del paciente, continúa con el registro de la HC, exploración clínica e indicación de exámenes auxiliares, para finalmente brindar un diagnóstico y plan de tratamiento.  Cada uno de los tratamientos poseen pasos clínicos muy bien definidos que pueden estar descritos en GPC o PAC.  El proceso se puede originar dependiendo del tipo de paciente que acude a la cita: paciente nuevo, continuador o por urgencia.
  34. 34. AUDITORIA ODONTOLÓGICA Proceso Odontológico
  35. 35. AUDITORIA ODONTOLÓGICA Proceso Odontológico
  36. 36. AUDITORIA ODONTOLÓGICA Proceso Odontológico
  37. 37. Riesgos Clínicos  Como en toda profesión médica, tanto el paciente como el operador pueden estar en riesgo de contraer algún tipo de enfermedad o infección y a su vez de encontrarse ante una complicación, accidente o evento adverso (EA).  Muchos de estos se deben por:  Infección cruzada (fluidos, microorganismos, instrumental sin esterilizar).  Manipulación de instrumentos punzo cortantes (agujas, curetas).  Manipulación de instrumental rotatorio (puntas diamantadas, fresas).  Manipulación de sustancias químicas (ácidos, solventes, irrigantes, etc.).  Contacto con estructuras anatómicas (fractura, parestesia, laceración).
  38. 38. “Errar es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja”. Prof. James Reason British Medical Journal 2000
  39. 39. El error humano en Odontología  Los servicios de salud bucal buscan construir un sistema que ofrezca: rapidez, no falle y de alta calidad.  La combinación de procesos, tecnología e interacciones humanas son complejas por lo que es inevitable que se produzcan una serie de riesgos que pueden llevar a equivocaciones.
  40. 40. El error humano en Odontología  ¿Cómo minimizarlo o disminuirlo?  ¿Cómo cambiar las condiciones para evitarlo? Auditoría Odontológica Realizar auditoría clínica, de caso, concurrente, de fuentes secundarias, basada en evidencias, etc… Desarrollo e implementación de estándares e indicadores de calidad, de guías y protocolos, etc…
  41. 41. El error humano en Odontología Acción no intencional Acción intencional Lapsus Desliz Falla de atención Falla de memoria Basado en reglas Basado en conocimiento Rutinaria Razonada Maliciosa Acto inseguro Violación Equivocación
  42. 42.  Errores basados en las destrezas: Desviaciones no intencionadas de un plan preestablecido (deslices o lapsus).  Errores basados en reglas: Equivocación debido a la aplicación incorrecta de una buena medida o la aplicación de una mala medida.  Errores basados en el conocimiento: Equivocación debido a que el individuo encuentra una situación nueva para lo cual no hay una solución basada en una regla conocida. El error humano en Odontología
  43. 43.  Violaciones rutinarias: Se hacen regularmente con consentimiento del personal o administradores.  Violaciones razonadas: Se hacen deliberadamente en algunas ocasiones cuando se quiere evitar o mitigar otro evento adverso mayor.  Violaciones maliciosas: Desviaciones deliberadas de una conducta aceptada. El daño es generalmente previsible. El error humano en Odontología
  44. 44.  Soluciones de diseño.  Solución técnica.  Solución práctica.  Solución de procedimiento.  Solución educacional. Auditoría Odontológica Realizar auditoría clínica, de caso, concurrente, de fuentes secundarias, basada en evidencias, etc… Desarrollo e implementación de estándares e indicadores de calidad, de guías y protocolos, etc… El error humano en Odontología
  45. 45. El error humano en Odontología Gestión del Cambio Investigación GPC PAC Vías Clínicas Algoritmos Acciones educativas Auditoría Odontológica Reducción del riesgo
  46. 46. ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTEAlerta de Seguridad del Paciente (Auditoría de Caso)
  47. 47. ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTEAlerta de Seguridad del Paciente (Auditoría de Caso)
  48. 48. ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTEAlerta de Seguridad del Paciente (Auditoría de Caso)
  49. 49. ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTEAlerta de Seguridad del Paciente (Auditoría de Caso)
  50. 50.  Cuando el Comité de Auditoría considere PERTINENTE podrá convocar a profesionales, ESPECIALISTAS si fuera el caso, que estime conveniente para que emitan OPINIÓN técnica verbal y por escrito sobre el(los) procedimiento(s) consultado(s).  Los Peritos NO son considerados miembros del Comité de Auditoría, y su participación en el proceso dura hasta que emitan su Informe Pericial. PERITAJE para la Auditoría de Caso
  51. 51.  Para ser PERITO en un proceso de Auditoría de Caso el profesional convocado debe cumplir los siguientes requisitos: PERITAJE para la Auditoría de Caso Profesional con título universitario, COP, RNE, si fuera el caso, habilitado para el ejercicio profesional por su colegio correspondiente. Experiencia profesional como especialista, si fuera el caso, de por lo menos 2 años (Nivel de Atención I), 4 años (Nivel de Atención II) y 6 años (Nivel de Atención III). NO haber recibido sanción médico administrativa o médico legal. NO estar involucrado en el proceso de Atención de Salud Auditado.
  52. 52.  El Comité de Auditoría podrá proporcionar documentos, exámenes auxiliares y/o el resumen de la HC u otros documentos que el PERITO solicite, guardando la debida CONFIDENCIALIDAD sobre la identificación del paciente así como de los profesionales que participaron en el proceso de atención auditado. PERITAJE para la Auditoría de Caso
  53. 53.  Los requisitos del INFORME DEL PERITO son:  Contenido claro y objetivo.  Respaldado por bibliografía que observa los NIVELES DE EVIDENCIA y grados de confianza, anterior a la fecha en que ocurrió el proceso de atención de salud auditado.  Evidencia que el perito tiene y ejerce sin sesgo el derecho a comentar sobre el proceso de atención de salud auditado o rechazar una proposición de prueba si fuera el caso. PERITAJE para la Auditoría de Caso
  54. 54.  El Comité de Auditoría le otorgará un periodo de tiempo pertinente al PERITO convocado para la entrega del Informe correspondiente (tiempo coordinado entre ambas partes).  La identidad del PERITO es confidencial al igual que la identidad del paciente y la de los profesionales que brindaron la atención de salud. PERITAJE para la Auditoría de Caso
  55. 55. GRACIAS pe.linkedin.com/in/jorgemanriquechavez facebook.com/jmanriquech @JorgeManriqueCh slideshare.net/jorgemanriquechavez www.jorgemanriquechavez.com vimeo.com/jorgemanriquechavez jorge.manrique.ch@upch.pe jorgemanriquechavez.blogspot.pe

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