Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 
Mg. Jorge E. Manrique Chávez
HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 
Las prestaciones que se realizan en las organizaciones sa...
HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 
1.Técnica del incidente crítico (CIT) 
2.Auditoría de eve...
Peligros 
Daños 
Defensas del sistema 
Fallos humanos y del sistema 
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 20...
•Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos) 
•No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos 
•No usamo...
•La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame) 
•Identificar a los culpables 
•Señalarlos 
•...
Considera incidentes críticos aquellos hechos de la práctica profesional que desconciertan, crean dudas o producen inquiet...
FASE 1: 
Propone el uso de ENTREVISTAS con MIEMBROS DEL EQUIPO, primero focalizándose en preguntas abiertas sobre la segur...
FASE 2: 
La segunda fase de búsqueda de patrones causales, es definida como «un proceso intuitivo», como una «técnica alta...
Técnica del Incidente Crítico (CIT) 
CIT
Técnica del Incidente Crítico (CIT) 
CIT
Esta herramienta de MEJORA EN CALIDAD que puede ser aplicada para mejorar la organización y la prestación de cuidados a tr...
En su aplicación considera las siguientes fases: 
•Fase 1. Tras recibir la notificación, uno de los profesionales decide s...
En su aplicación considera las siguientes fases: 
•Fase 3. Reunión del equipo. El equipo se reúne regularmente para valora...
En su aplicación considera las siguientes fases: 
•Fase 4. Análisis. Un miembro del equipo presenta el incidente y la info...
En su aplicación considera las siguientes fases: 
•Fase 5. Recomendaciones. Se definen las recomendaciones, los responsabl...
Auditoría de Evento Significativo (SEA) 
SEA
Es una herramienta introducida por The Australian Patient Safety Foundation (APSF) para el REPORTE de cualquier incidente ...
El reporte tiene 2 partes: 
•Parte A. FORMULARIO CONFIDENCIAL DE REPORTE DE INCIDENTE. 
•Parte B. SECCIÓN DE MONITORIZACIÓ...
Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) 
AIMS
Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) 
AIMS
•Es una herramienta que representa la relación entre un EFECTO (problema) y todas las posibles CAUSAS que lo ocasionan. Es...
•En la Gestión de Riesgos, nos sirve para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos i...
•Proceso sistemático de INVESTIGACIÓN RETROSPECTIVA de efectos adversos o incidentes a fin de determinar factores subyacen...
•¿Qué pasó? 
•¿Por qué ocurrió? 
•¿Puede evitarse que ocurra otra vez? 
Análisis Causa Raíz (ACR) 
Objetivos del ACR: 
ACR
1.Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? 
2.Grupo de trabajo: equipo y consultores. 
3.Re...
Personas adecuadas: 
–Líder/responsables 
–Individuos implicados y familiarizados con el proceso 
–Asignación de tareas 
–...
Entrevistas 
Hechos 
Causas 
Datos 
Documentación clínica 
Protocolos, normas, reglamentos 
Documentación de mantenimiento...
•Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso 
•Características del paciente: 
–Gravedad, comorbilidad, p...
•Factores relativos al entorno de trabajo: 
–Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de ...
Fecha 
hora 
Fecha 
hora 
Fecha 
Hora 
¿Qué ocurrió? 
¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? 
¿Qué no se hizo bien o ...
Involucrados 
Fecha 
hora 
Fecha 
hora 
Fecha 
Hora 
Doctor 1 
Doctor 2 
Auxiliar 
Administrativo 
Análisis Causa Raíz (AC...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
ACR: Causas profundas e inmediatas 
Extremo afilado 
Extremo romo 
Gestión 
Organización 
Regul...
•Técnica del grupo nominal 
•Lluvia de ideas 
•Diagrama de Ishikawa 
•Tablas de análisis 
•Diagrama de los ¿Por qué? 
•… 
...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
FACTORES CONDICIONANTES 
(Causas) 
PROBLEMA 
(efecto) 
Tareas 
Factores 
individuales 
Factores...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) 
•Para empezar, se decide qué característica de calida...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
Espina de pescado SANITARIA con categorías de riesgo según NPSA – NHS 
National Patient Safety ...
•Comunicación: 
–Relaciones personales y profesionales 
–Flujos de información 
–Disponibilidad de la información 
–Políti...
•Fallos en la comunicación efectiva 
•Fallos en la organización 
•Insuficiente información disponible 
•Problemas de la co...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora 
Hechos 
Causas Raíz 
Posibles soluciones 
Tiem...
Análisis Causa Raíz (ACR) 
ACR
Estudio sistemático y proactivo de los procesos: 
. ¿Qué puede fallar? (failure modes) 
. ¿Por qué puede ocurrir? (failure...
Es una de las herramientas más utilizadas en la PLANIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN, el AMFE evalúa las deficienc...
El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o eliminarlas mediante una metodología simple y sist...
¿En qué se basa el AMFE? 
1.¿Qué puede ir mal ? 
2.Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus...
1. Establecer el equipo. 
2. Definir el servicio/sistema. 
3. Describir las funciones o componentes que lo integran. 
4. L...
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del...
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del...
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del...
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del...
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del...
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del AMFE: 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
Fases de realización del AMFE: 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
1.Identificación de la cuestión. 
2.Selección del equipo de trabajo. 
3.Identificación detallada de las fases del proceso....
Etapas 
Modos de 
fallo 
Causas del 
fallo 
Efectos del fallo 
A 
Probabilidad del suceso 
(1-5) 
B 
Probabilidad de detec...
Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE: 
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 
AMFE
AMFE
El PROTOCOLO DE LONDRES es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investi...
Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de MÉTODOS DE ANÁLISIS, algunos de los cuales han sido a...
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) 
PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) 
PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) 
PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
Tipos de Errores según el Protocolo de Londres: 
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) 
PROTOCOLO DE LONDRES 
OACM
GRACIAS
Herramientas y Metodologías de Análisis y Evaluación de Riesgos
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

Herramientas y Metodologías de Análisis y Evaluación de Riesgos

3.455 Aufrufe

Veröffentlicht am

Herramientas y Metodologías de Análisis y Evaluación de Riesgos

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
  • Als Erste(r) kommentieren

Herramientas y Metodologías de Análisis y Evaluación de Riesgos

  1. 1. HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Mg. Jorge E. Manrique Chávez
  2. 2. HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Las prestaciones que se realizan en las organizaciones sanitarias se caracterizan por FLUJOS DE TRABAJO COMPLEJOS Y MULTIDISCIPLINARIOS donde la ausencia de gestión sistemática genera RIESGOS para la atención. Para realizar la GESTIÓN DE RIESGO se emplean una serie de HERRAMIENTAS que permiten identificar las condiciones que puedan afectar a los procesos y analizar sus causas, para introducir medidas que minimicen el riesgo.
  3. 3. HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 1.Técnica del incidente crítico (CIT) 2.Auditoría de evento significativo (SEA) 3.Sistema australiano de monitorización de incidentes (AIMS) 4.Análisis causa raíz (ACR) 5.Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) 6.Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)-Protocolo de Londres
  4. 4. Peligros Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
  5. 5. •Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos) •No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos •No usamos un proceso de comunicación eficaz (acortamos información en cada traslado o punto de contacto). •Excesivo Ego, excesiva Timidez (permisividad) •Falta de apego a procedimientos normalizados (transgresiones rutinarias) •Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones. •Fatiga (turnos sin descanso adecuado) El Factor HUMANO como fuente de Error: FALLAS ACTIVAS
  6. 6. •La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame) •Identificar a los culpables •Señalarlos •Adiestrarlos o readiestrarlos •Emprender acciones disciplinarias •Eliminarlos •Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de ellas) que modelan condiciones laborales. •Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción. •Las consecuencias perjudiciales no se evidencian sino hasta que ocurre un “evento disparador”. El SISTEMA como fuente de Error: FALLAS LATENTES
  7. 7. Considera incidentes críticos aquellos hechos de la práctica profesional que desconciertan, crean dudas o producen inquietud por su falta de coherencia o por haber dado lugar a resultados inesperados. Son sucesos de PRÁCTICA COTIDIANA, de la experiencia que impactan o sorprenden por su buen o mal curso y que deberían llevar a la reflexión. Técnica del Incidente Crítico (CIT) Definición de CIT: CIT
  8. 8. FASE 1: Propone el uso de ENTREVISTAS con MIEMBROS DEL EQUIPO, primero focalizándose en preguntas abiertas sobre la seguridad y después usando preguntas más dirigidas a tipos concretos de incidentes. Técnica del Incidente Crítico (CIT) Fases de CIT: CIT
  9. 9. FASE 2: La segunda fase de búsqueda de patrones causales, es definida como «un proceso intuitivo», como una «técnica altamente dependiente de la intuición y experiencia de los profesionales que realizan el análisis». Técnica del Incidente Crítico (CIT) Fases de CIT: CIT
  10. 10. Técnica del Incidente Crítico (CIT) CIT
  11. 11. Técnica del Incidente Crítico (CIT) CIT
  12. 12. Esta herramienta de MEJORA EN CALIDAD que puede ser aplicada para mejorar la organización y la prestación de cuidados a través de la conformación de equipos. Consiste en la DELIBERACIÓN de las causas sobre eventos adversos poco graves y/o incidentes a través de un grupo que mantiene reuniones periódicas en las que valorar si se han llevado a cabo recomendaciones previas. Auditoría de Evento Significativo (SEA) Definición de SEA: SEA
  13. 13. En su aplicación considera las siguientes fases: •Fase 1. Tras recibir la notificación, uno de los profesionales decide si es necesaria la puesta en marcha de una acción inmediata. •Fase 2. Se recoge información para realizar el análisis del evento. Auditoría de Evento Significativo (SEA) Fases de SEA: SEA
  14. 14. En su aplicación considera las siguientes fases: •Fase 3. Reunión del equipo. El equipo se reúne regularmente para valorar los sucesos que han sido notificados en el último mes, revisar las recomendaciones realizadas tras el análisis de incidentes anteriores y si estas recomendaciones están siendo implementadas. Auditoría de Evento Significativo (SEA) Fases de SEA: SEA
  15. 15. En su aplicación considera las siguientes fases: •Fase 4. Análisis. Un miembro del equipo presenta el incidente y la información recogida, se utiliza la reunión para identificar la cronología, los factores causales y contribuyentes y las posibles soluciones. Auditoría de Evento Significativo (SEA) Fases de SEA: SEA
  16. 16. En su aplicación considera las siguientes fases: •Fase 5. Recomendaciones. Se definen las recomendaciones, los responsables y las fases para su implementación. •Fase 6. Fase de información y difusión. Auditoría de Evento Significativo (SEA) Fases de SEA: SEA
  17. 17. Auditoría de Evento Significativo (SEA) SEA
  18. 18. Es una herramienta introducida por The Australian Patient Safety Foundation (APSF) para el REPORTE de cualquier incidente o potencial incidente utilizando un FORMATO ESTÁNDAR. Estos formatos han sido desarrollados especialmente para anestesia, cuidados intensivos, emergencia, cirugía y medicina general. Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) Definición de AIMS: AIMS
  19. 19. El reporte tiene 2 partes: •Parte A. FORMULARIO CONFIDENCIAL DE REPORTE DE INCIDENTE. •Parte B. SECCIÓN DE MONITORIZACIÓN DE INCIDENTE ANÓNIMO. •Los formularios recogen información sobre: El paciente Lugar del incidente Fecha y hora Tipo de incidente Descripción en texto libre de lo que ocurrió Factores contribuyentes (texto libre) Tratamientos o exploraciones solicitadas (texto libre) Factores que minimizaron el resultado Capacidad de prevención del incidente Detalles sobre la persona que notifica Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) Definición de AIMS: AIMS
  20. 20. Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) AIMS
  21. 21. Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) AIMS
  22. 22. •Es una herramienta que representa la relación entre un EFECTO (problema) y todas las posibles CAUSAS que lo ocasionan. Es denominado Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Espina de Pescado. •Se utiliza para CLARIFICAR LAS CAUSAS DE UN PROBLEMA. Clasifica las diversas causas que se piensa que afectan los resultados del trabajo, señalando con flechas la relación causa – efecto entre ellas. Análisis Causa Raíz (ACR) Definición del ACR: ACR
  23. 23. •En la Gestión de Riesgos, nos sirve para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos individuales, puede ser útil emplear esta herramienta que los CLASIFICA y AGRUPA. •En la cabeza del pescado colocaremos el área o el proceso para el que vayamos a identificar sus riesgos. En las espinas principales ubicaremos las diferentes categorías de riesgos (agrupamos por afinidad). En las espinas menores que parten pondremos los riesgos concretos o riesgos individuales que vayamos identificando. Análisis Causa Raíz (ACR) Definición del ACR: ACR
  24. 24. •Proceso sistemático de INVESTIGACIÓN RETROSPECTIVA de efectos adversos o incidentes a fin de determinar factores subyacentes que han contribuido a su aparición. Se centra en el ANÁLISIS DE LAS CONDICIONES LATENTES (sistemas y procesos, más que conductas individuales). Su finalidad es identificar y desarrollar MEJORAS POTENCIALES para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. Análisis Causa Raíz (ACR) Definición del ACR: ACR
  25. 25. •¿Qué pasó? •¿Por qué ocurrió? •¿Puede evitarse que ocurra otra vez? Análisis Causa Raíz (ACR) Objetivos del ACR: ACR
  26. 26. 1.Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? 2.Grupo de trabajo: equipo y consultores. 3.Recogida de información. 4.Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5.Análisis de causas y factores contribuyentes. 6.Desarrollo de soluciones y plan de acción. Análisis Causa Raíz (ACR) Fases del ACR: ACR
  27. 27. Personas adecuadas: –Líder/responsables –Individuos implicados y familiarizados con el proceso –Asignación de tareas –Interdiciplinariedad –Capacitadas para el trabajo en equipo –Ilusión y visión de mejora –Cronograma –En ocasiones: consultores Profundidad y rigor: –Método –Claridad y precisión –Por qué de cada nivel de causa- efecto –Consistencia –Revisión de la evidencia disponible –Tiempo –Imparcialidad –No culpabilización de personas: cultura de mejora y seguridad Análisis Causa Raíz (ACR) Formación de Equipos de Trabajo (ACR): ACR
  28. 28. Entrevistas Hechos Causas Datos Documentación clínica Protocolos, normas, reglamentos Documentación de mantenimiento Inspección in situ Revisión de instalaciones, recursos, aparatos… Análisis Causa Raíz (ACR) Fuentes de Datos para el Análisis (ACR): ACR
  29. 29. •Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso •Características del paciente: –Gravedad, comorbilidad, personalidad –Autonomía (comunicación, movilidad,…) –Factores educativos y sociales •Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: –Departamentos y servicios involucrados –Grado de competencia y calificación del personal –Comunicación verbal y escrita interprofesional –Asignación precisa de tareas. –Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuación. Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Información a recoger del suceso adverso. ACR
  30. 30. •Factores relativos al entorno de trabajo: –Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. –Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,… –Instalaciones –Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido •Contexto institucional: –Capacidad organizativa –Restricciones económicas –Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,.. Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Información a recoger del suceso adverso. ACR
  31. 31. Fecha hora Fecha hora Fecha Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? ¿Qué no se hizo bien o falló? Información complementaria Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos ACR
  32. 32. Involucrados Fecha hora Fecha hora Fecha Hora Doctor 1 Doctor 2 Auxiliar Administrativo Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Tabla persona-tiempo ACR
  33. 33. Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Causas profundas e inmediatas Extremo afilado Extremo romo Gestión Organización Regulación Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas Causas raíz Factores contribuyentes Ej. Errores prescripción Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) … Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. ACR
  34. 34. •Técnica del grupo nominal •Lluvia de ideas •Diagrama de Ishikawa •Tablas de análisis •Diagrama de los ¿Por qué? •… Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Procedimientos de ayuda para la generación de ideas ACR
  35. 35. Análisis Causa Raíz (ACR) FACTORES CONDICIONANTES (Causas) PROBLEMA (efecto) Tareas Factores individuales Factores ambientales Recursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Organización Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) ACR
  36. 36. Análisis Causa Raíz (ACR) Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) •Para empezar, se decide qué característica de calidad, salida o efecto se quiere examinar y continuar con los siguientes pasos: 1.Hacer un diagrama en blanco. 2.Escribir de forma concisa el problema o efecto. 3.Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema: máquina, mano de obra, materiales, métodos, son las más comunes y se aplican en muchos procesos. 4.Realizar una lluvia de ideas (brainstorming) de posibles causas y relacionarlas con cada categoría. 5.Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces. ¿Por qué no se dispone de tiempo necesario?. ¿Por qué no se dispone de tiempo para estudiar las características de cada producto?. 6.Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como fácil de implementar y de alto impacto. ACR
  37. 37. Análisis Causa Raíz (ACR) Espina de pescado SANITARIA con categorías de riesgo según NPSA – NHS National Patient Safety Agency (NPSA) - National Health Service (NHS) ACR
  38. 38. •Comunicación: –Relaciones personales y profesionales –Flujos de información –Disponibilidad de la información –Política y cultura informativa –Compartir información –Barreras •Formación y capacidad –Falta de supervisión –Falta de experiencia –Falta de formación reglada •Fatiga, turnicidad y estrés –Distracciones y despistes –Errores •Equipo y recursos –Diseño a prueba de errores –Especificaciones e instrucciones –Controles de seguridad •Normas y procedimientos –Disponibilidad –Actualización –Conocimiento –Evaluación •Etc… Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: ¿Por dónde “escarbar”? ACR
  39. 39. •Fallos en la comunicación efectiva •Fallos en la organización •Insuficiente información disponible •Problemas de la continuidad asistencial •Escasa estandarización de procedimientos •Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos •Instalaciones y recursos obsoletos •Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes •Fallos en la evaluación del paciente Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Causas raíz más frecuentes ACR
  40. 40. Análisis Causa Raíz (ACR) ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Hechos Causas Raíz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluación ACR
  41. 41. Análisis Causa Raíz (ACR) ACR
  42. 42. Estudio sistemático y proactivo de los procesos: . ¿Qué puede fallar? (failure modes) . ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) . ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects) Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de IDENTIFICAR POSIBLES FALLOS EN SU EMPLEO. Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Definición del AMFE: AMFE
  43. 43. Es una de las herramientas más utilizadas en la PLANIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN, el AMFE evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal funcionamiento del servicio. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Definición del AMFE: El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo su aparición, cuantificando los efectos de posibles fallas. AMFE
  44. 44. El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o eliminarlas mediante una metodología simple y sistemática que aborda problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallas con el fin de buscar respuestas para su mejora. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Definición del AMFE: AMFE
  45. 45. ¿En qué se basa el AMFE? 1.¿Qué puede ir mal ? 2.Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus consecuencias? 3.Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo? Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Principios del AMFE: AMFE
  46. 46. 1. Establecer el equipo. 2. Definir el servicio/sistema. 3. Describir las funciones o componentes que lo integran. 4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos. 5. Definir los efectos de los modos de fallo. 6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos. 7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  47. 47. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  48. 48. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  49. 49. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  50. 50. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  51. 51. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  52. 52. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  53. 53. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases de realización del AMFE: AMFE
  54. 54. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  55. 55. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  56. 56. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  57. 57. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  58. 58. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  59. 59. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  60. 60. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  61. 61. 1.Identificación de la cuestión. 2.Selección del equipo de trabajo. 3.Identificación detallada de las fases del proceso. Representar gráficamente 4.Análisis de fallos, posibles causas y efectos. Para cada fallo identificar posibles efectos Probabilidad de que ocurra Probabilidad de que se detecte Trascendencia Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos) 5.Selección de acciones y evaluación de resultados. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) Fases del AMFE: AMFE
  62. 62. Etapas Modos de fallo Causas del fallo Efectos del fallo A Probabilidad del suceso (1-5) B Probabilidad de detección (1-5) C Gravedad (1-5) RPN Acciones de reducción 1 2 3 ...... RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción) Plantilla de Trabajo del AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  63. 63. Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) AMFE
  64. 64. AMFE
  65. 65. El PROTOCOLO DE LONDRES es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”. La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud (aviación e industrias del petróleo y nucleares). Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  66. 66. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de MÉTODOS DE ANÁLISIS, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico – asistenciales. Este protocolo se basa en el Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) de James Reason. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  67. 67. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  68. 68. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  69. 69. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  70. 70. Tipos de Errores según el Protocolo de Londres: Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  71. 71. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  72. 72. Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM) PROTOCOLO DE LONDRES OACM
  73. 73. GRACIAS

×