More Related Content
Similar to Ckd สหสาขา 1 4-59 (20)
More from CAPD AngThong (20)
Ckd สหสาขา 1 4-59
- 3. มี รพช.ระดับ F1 ขนาด 90 เตียง, รพ.สต.12 แห่ง สอ. 2 แห่ง
สอ.บ่อทอง
สอ.วังแขม
รพ.คลองขลุง
อ.ปางศิลาทอง
อ.เมือง
10 ตาบล 103 หมู่บ้าน จานวน 20,172 หลังคาเรือน
- 8. พำเรียนรู้
โรคไตเรื้อรัง
Khlongkhlung care team
รพ.- สสอ.-รพสต.-อสม.-ชุมชน
จัดบริ
กำร
ตัวช่วย
ดูแล
ตนเอง
- นโยบายชัดเจน
- ร่วมคิด ร่วมทา
- พัฒนาความรู้ทั้ง
เครือข่าย
- สร้างบรรยากาศ
-สนับสนุน เงิน
เครื่องมือ อุปกรณ์
- พัฒนา IT
- พัฒนาคุณภาพทั้ง
เครือข่าย (HA
PCA)
- ลดตาย : ACS , Stroke
- ลดป่วย , แทรกซ้อน : DM ,HT,COPD
- ลดป่วย ชะลอเสื่อม :CKD
- ลดตาย CA Liver,Lung
- ลดพิการ ลดตาย อบ.จราจร
- ลดตาย Suicide
- ลด : ฟันผุในเด็ก
-ลดตายTB,AIDS,DHF, Diarrhea (เด็ก) ,Pneumonia (เด็ก),
- ลดตาย Sepsis,
- EMS
- Fast track (HI,STEMI,
Strok,Sepsis,M&C
- NCD clinic (HT,DM,
CKD,COPD,Thyroid,HD)
- สุขภาพจิต ยาเสพ
ติด
- ส่งเสริมป้ องกันโรค
- ระบบ SRRT
- ระบบส่งต่อ
- Palliative care
- หมอครอบครัว
จัดบริกำรพื้นฐำน
- 19. HT HT&DM DM อื่นๆ รวม
รพ. : DM ,HT 1,753 922 347 - 4463
CKD 893
(21.71%)
483
(23.08%)
65
(9.88%)
76 1517
(22.33)
รพ.สต. 1,467 688 246 - 2401
รวม 4,113 2,093 658 - 6,864
HT clinic DM clinic CKD clinic รวม
รพ. 1,753 1,269 1,517 4,539
รพ.สต. 1,467 934 - 2,401
รวม 3,220 2,203 1,517
(DM HT=1,441)
6,940
รพ.:รพ.สต 54 : 46 58 : 42
COPD clinic = 386 คน
Asthma clinic = 277 คน
Thyroid clinic = 338 คน
Wafarine clinic = 27 คน
- 21. สหสำขำวิชำชีพ
จัดทำคู่มือ สื่อ
พัฒนำ NCD คุณภำพ
จัดทำแผน
คัดกรองภำวะแทรกซ้อน
ให้บริกำรแต่ละวัน
FCT / รพ.สต.
เยี่ยมบ้ำน
รับให้คำปรึกษำ
รพท.
o ส่งรักษำ
o ปรึกษำหมอไต
o ทำ RRT
องค์กรภำยนอก
ให้ข้อมูล/รำยงำน
ขอควำมช่วยเหลือ
แลกเปลี่ยนเรียนรู้
หน่วยงำนใน รพ.
รับ-ส่งต่อกำรดูแล
จัดกำรข้อมูล
ออกแบบ
เก็บรวบรวม
วิเครำะห์
รำยงำนผล
ทบทวนเวชระเบียน
ทบทวน ICD9-10
จัดเตรียม
เครื่องมือ อุปกรณ์
สถำนที่ สื่อต่ำงๆ
- 24. แนวทางการดาเนินงาน
eGFR Urine Analysis UA ๖ ๘ ๘๘
๕ ๖ ๕ ๕ ๘
eGFR ≥60 eGFR 15-59(CKDstage 3-4) eGFR <15
UA dipstick
prot ≥+1
UA normal
UA dipstick
F/U 1
eGFR UA ๕
eGFR UA ๕ ๘ ๕≥3
๕ ๕ ๘
๖ ๘ ๕ ๘
๘ ๕ ๘
Refer
Palliative care
- 31. eGFR Urine Analysis UA
๘ eGFR < 60mi/min/1.73m2 UA prot >100
eGFR ≥60 eGFR < 60 (CKD stage 3-5)
UA dipstick
prot ≥100
UA normal
UA dipstick
F/U 1
๘
๕
eGFR UA ๕ ๘ ๕≥3
๕ ๕ ๘
๖
๘ ๕ ๘
Refer
๕CKD stage
1-2
eGFR<10
- 35. 15 นำที
- แนะนาบริการ
- ให้ความรู้ โรค CKD
- แนะนาการแปรผล eGFR แก่ผู้ป่วยและญาติ
- ซักประวัติ ประเมินปัญหา พฤติกรรมการ
ปรับเปลี่ยน วัดV/S และแจ้งผล
- นัด และการติดตามเมื่อขาดนัด
- ประสานงานส่งต่อ รพท. , ทีมเยี่ยมบ้าน
: ให้ MI ในการปรับเปลี่ยน ประเมินปัญหา
พฤติกรรม
: Family Csg. เตรียมทา RRT + รายใหม่
: Palliative care ในผู้ป่วย ระยะ 5
เพิ่ม
- 40. บทบำทเภสัชกร
15 นำที
เน้นย้ำ ซ้ำๆ ตัวอย่ำงชัด ติดตำมต่อเนื่อง
ใช้ยำถูกต้อง ลดใช้ยำเสี่ยงไตเสื่อม
- ประเมินการใช้ยา ให้คาแนะนา
- ให้ความรู้ ทักษะการใช้ยา วิธีอ่านฉลากยา
ข้อควรระวังในการใช้ (ยาเอ็นเสด,สมุนไพร,
ล้างไต) ให้ความรู้ปีละ 4 เรื่อง ทุก 3 เดือน
- ประเมินผลหลังการให้ความรู้
ช่วยเฝ้ าระวัง การใช้ยาตาม eGFR
เพิ่ม
- 43. บทบำทโภชนำกร 15 นำที
ลดเค็ม (เน้นเครื่องปรุง) ลดโปรตีน ผักผลไม้ใน 4-5
เน้น ย้ำ ทีละเรื่อง ตัวอย่ำงชัดเจน
เน้น ชนิด ปริมาณเครื่องปรุง
- ให้ความรู้รายกลุ่ม 4 เรื่อง
ทุก 3 เดือน(ปริมาณโซเดียม
โปรตีน,หมวดหมู่,อ่านฉลาก)
- สาธิตอาหารจริง ทาจริง
ชิมจริง
ให้คาปรึกษาไม่ปรับเปลี่ยน
เพิ่ม
- 45. บทบำทแพทย์ 5 นำที
รักษำตำม CPG ผู้ป่วย ครอบครัวรู้ภำวะ
ย้ำผลกำรตรวจกับพฤติกรรม
- ปรับยาตาม CPG โรค CKD
- แจ้งผลการตรวจ และผล Lab
(eGFR) เชื่อมโยงกับพฤติกรรม
สุขภาพ และการปรับเปลี่ยน
- ปรับ CPG
- ระยะ 4-5 อายุรแพทย์ตรวจ
เพิ่ม
- 46. Visit 1 (0) Visit 2(1) Visit 3(3)
Visit 4(6) Visit 5 (9) Visit 6(12)
- 48. แพทย์ 1 คน: 2 รพ.สต
เภสัชกรกายภาพ 1 คน : 3-4 รพสต.
เภสัชกร 1 คน: 2 รพ.สต
อสม 1 คน : 16 หลังคาเรือน
จนท.รพสต.
1 คน: 3-4 หมู่พยาบาล 1 คน :
7 รพ.สต
ออกเยี่ยม
ทุกศุกร์
ตรวจผู้ป่วย รพ.สต.
Re med DM HT
ติดบ้าน ติดเตียง พิการ
เยี่ยมบ้าน CKD
NCD ตามเกณฑ์
- 57. ลดเค็ม (โซเดียม) + โปรตีน
ใช้ยำถูกต้อง ปลอดภัย
ออกกำลังกำย
ต้อง
ทีมนำ
ส่งเสริม
สนับสนุน
IT
Editor's Notes
- เกณฑ์ในการ..คัดแยกผู้ป่วยเข้าคลินิก