1. PIELONEFRITIS AGUDA
Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
San Fernando, Tamaulipas, México
30 de Mayo, 2012

2. Objetivos
• Utilidad del urocultivo y los estudios de imagen
• Principales síntomas en adultos
• Como establecer el diagnostico
• Identificar factores de riesgo
• Criterios de hospitalización
• Indicación de tratamiento
• Opciones de tratamiento
• Complicaciones

3. Definición
• Proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y
que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor
lumbar, fiebre y bacteriuria.
• Puede cursar como infección localizada o evolucionar a una
infección severa con los signos clásicos de respuesta
inflamatoria sistémica o shock séptico.

4. Pielonefritis no complicada
• Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin
alteraciones anatómicas o funcionales del tracto
urinario.

5. Pielonefritis complicada
• Ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o
funcionales (litiasis, malformaciones congénitas, quistes,
neoplasias, estenosis, catéteres ureterales).
• Pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica,
neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y
antecedentes de inmunosupresión farmacológica.

6. Pielonefritis complicada
• Todos ellos tienen mayor riesgo de infección, falla del
tratamiento y resistencia a los antibióticos
• Hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis
recurrente, se consideran infecciones complicadas.

7. Epidemiologia
• Del 3-5% de las consultas en los servicios de urgencias
• Mortalidad asociada baja (excepto en los casos de sepsis o
shock)
• La litiasis urinaria predispone no sólo por el efecto obstructivo
y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad
de convertirse en un reservorio de bacterias

8. Epidemiologia
• Otros factores de riesgo importantes son la vejiga
neurogénica, el embarazo, así como la diabetes.
• La presencia de un catéter uretral aumenta el riesgo de
infección de las vías urinarias en 5% por día, porque facilita el
ascenso bacteriano a la pelvis y al parénquima del riñón.

9. Etiología
• Es causada en 80% de casos por la Escherichia coli
pielonefritogénica o uropatógena
• Pacientes con antecedente de antibióticos previos por cursos
prolongados se infectan por enterobacterias multiresistentes,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp.

10. Etiología
• Antecedente de cirugía o de instrumentación de la vía urinaria hay
infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Morganella spp., Providencia spp. y bacilos Gramnegativos.
• Enterococcus spp se aíslan especialmente en ancianos con
hipertrofia prostática, postoperatorio con sonda vesical
permanente y aquellos con tratamiento con cefalosporinas.

11. Etiología
• La infección por Proteus spp se observa en ancianos, en
pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes
con litiasis por cálculos coraliformes
• Este microorganismo tiene la capacidad de producir
ureasa, que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y
favorece la precipitación de sales de estruvita y apatita.

12. Fisiopatología
• La invasión puede originarse de manera ascendente o por vía
hematógena desde focos infecciosos a distancia.
• Los microorganismos más frecuentemente involucrados son:
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella
spp, Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras micosis
diseminadas.

13. Fisiopatología
Lo más frecuente es el ascenso desde la vejiga hasta la pelvis renal a
través de los uréteres, gracias a mecanismos de adherencia al
urotelio y factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario,
trauma, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la
presencia de sonda vesical.

14. Factores de defensa del huésped
• Los microorganismos producen infección de la médula y
papilas renales, estructuras sensibles debido al pH
ácido, elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea.
• Esto interfiere con la migración leucocitaria, la fagocitosis y el
sistema del complemento, favoreciendo la invasión tisular.

15. Manifestaciones clínicas
• Las más frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar y síntomas
urinarios bajos como disuria o polaquiuria.
• Fiebre y escalofrío intenso se asocian a episodios de
bacteriemia, que ocurre en 20-30% de los casos.
• En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener
un inicio insidioso. Las claves más relevantes son alteración del
estado de conciencia y dolor abdominal difuso.

16. Evolución
• El curso clínico puede ser controlado con cinco días de manejo
adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clínico a las
72 horas del inicio del tratamiento obliga a descartar:
– Infección por un microorganismo resistente al tratamiento
– Absceso renal (90% de los casos es el S. aureus)
– Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis

17. Pielonefritis enfisematosa
• Destrucción tisular y producción de gas en el parénquima
renal, particularmente en pacientes diabéticos.
• El tratamiento incluye drenaje percutáneo, o nefrectomía con
carácter urgente en los casos de riñón no funcionante.
• Cuando hay obstrucción con riñón funcional se debe intentar
tratamiento médico y drenaje mediante nefrostomía
percutánea o catéter ureteral.

18. Nefritis focal aguda
• Desarrollo de infiltrado leucocitario confinado a un lóbulo
(focal) o a varios lóbulos (multifocal), precedente a la
formación de un absceso.
• Suele ser en diabéticos, cursa con bacteriemia y responde con
lentitud al tratamiento antibiótico.
• Se detecta por ecografía y por TAC, la de mayor sensibilidad.

19. Necrosis papilar
Puede cursar con hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal
y/o shock séptico. Ocurre sobre todo en pacientes con
patología vascular.

20. Diagnostico
UROANÁLISIS
• Piuria. > 10 leucocitos por ml de orina o > 5 leucocitos por
campo.
La leucocituria no es específica de infección; la litiasis ureteral,
tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con
leucocituria sin que implique inflamación por infección
bacteriana.
• Nitritos. Tienen especificidad > 90% y sensibilidad de 50%.

21. Diagnostico
UROCULTIVO
• Muestra de orina de la primera hora de la mañana
(en la vejiga al menos por 4 horas).
• Debe recogerse a mitad de la micción, previo lavado de genitales.
• Separar labios vulvares para evitar contaminación externa.
• Con sospecha de prostatitis, se prefiere la punción suprapúbica.

22. Diagnostico
En la mayoría de los casos el urocultivo indica 100,000 UFC/mL de
un único patógeno.
Puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando ha recibido
antibióticos recientemente, presenta obstrucción ureteral o la
infección es causada por microorganismos de crecimiento lento.

23. Diagnostico
Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis
complicada que requieran hospitalización.
Son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo
más frecuentes en diabéticos, renales crónicos, ancianos o con
procesos obstructivos del tracto urinario.

24. Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS
Ecografía o tomografía axial computadorizada (TAC)
• Se indica desde urgencias en pacientes con sepsis o shock
séptico, falla renal aguda o hallazgos físicos que sugieran masa renal
• Pacientes que no mejoran luego de 72 horas de antibióticos de
amplio espectro y en dosis óptimas (sospechar absceso renal)
• Pacientes con sospecha de alteraciones urológicas o litiasis renal

25. Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS
Radiografía simple de abdomen
Se recomienda ante la sospecha
de urolitiasis o pielonefritis grave
para descartar la presencia de gas,
característica importante en la
pielonefritis enfisematosa.

26. Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS
Urografía intravenosa
• No se recomienda durante el episodio
agudo.
• Está indicada en sospecha de
alteraciones urológicas (retención
postmiccional o reflujo vesicoureteral)
y en casos que cursaron con litiasis,
pionefrosis o abscesos.

27. Tratamiento
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Pacientes con signos de respuesta inflamatoria
sistémica, sepsis severa o shock séptico
• Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia
• Pacientes con sospecha clínica de complicación (dolor lumbar
intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal
aguda)

28. Tratamiento
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Pacientes con edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis,
neoplasias, trasplante o antecedentes de inmunosupresión
• Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas en urgencias
o con limitaciones para tolerar la vía oral

29. Tratamiento
Si la resistencia a quinolonas no es significativa, se puede
considerar el uso de:
– Cefalosporina de amplio espectro (Ceftriaxona, cefotaxima) con o sin
aminoglucósido
– Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina)
– Aminoglucósido asociado con ampicilina

31. Tratamiento
Una vez controlados los síntomas agudos,
principalmente fiebre, y el paciente tolere la vía oral,
se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma

32. Riesgo de infección por
microorganismos resistentes
• Manejo reciente con antibióticos de amplio espectro o curso
de antibióticos prolongado
• Cirugía o manipulación urológica reciente asociado a consumo
de antibióticos de uso prolongado o amplio espectro
• Sonda uretral permanente
• Patologías subyacentes como diabetes, falla renal
aguda, cirrosis, neoplasias, inmunosupresión, trasplante

33. Riesgo de infección por
microorganismos resistentes
Pacientes con evolución rápidamente progresiva, que cursen con
sepsis severa o shock séptico, deben ser sometidos a estudios
imagenológicos, con el fin de descartar abscesos, obstrucción de la
vía urinaria o colecciones.
En ellos se debe practicar drenaje percutáneo o quirúrgico, según el
caso.

34. Tratamiento de pacientes sin riesgos y
sin criterios de hospitalización
• En urgencias se puede dar una monodosis de cefalosporina de
amplio espectro (ceftriaxona o cefotaxima), de aminoglúcósido o
fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacina).
• Se requiere observación por 6 horas; si hay estabilidad clínica y
tolerancia a la vía oral, se puede egresar con terapia oral.

35. Duración del tratamiento
• La no complicada en mujeres requiere 14 días de tratamiento
• La complicada o con cuadro clínico inicial compatible con
sepsis severa o shock séptico debe completar 21 días
• Es conveniente realizar un control con EGO y urocultivo a las
dos semanas de culminar el tratamiento

36. Pielonefritis y embarazo
• Ocurre en 5% de las mujeres embarazadas
• Incidencia mayor durante el sexto y séptimo mes de embarazo
• Relacionada con mayor riesgo de parto prematuro y de recién
nacidos con bajo peso
• Prevenir mediante la monitorización estricta de bacteriuria
asintomática, con urocultivos entre las 14 y 16 SDG

37. Pielonefritis y embarazo
• El tratamiento empírico incluye ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o
aztreonam.
• Si no hay respuesta adecuada, se puede contemplar el uso de
aminoglucósidos, teniendo en cuenta la ototoxicidad para el feto.
• Las quinolonas se asocian con anomalías óseas y articulares.
• Una vez controlados los síntomas, se continúa manejo con
cefalosporinas de segunda generación o ampicilina-sulbactam.

38. Conclusiones
• Continua siendo una de las principales causas de morbi-
mortalidad de origen infeccioso
• La importancia de un diagnostico oportuno, radica en limitar
las posibles complicaciones y secuelas permanentes
• Enfermedades concomitantes y factores propios del huésped,
hacen cada caso único, por lo que no existen recetas para el
tratamiento

39. BIBLIOGRAFIAS