Prøveforelesning for ph.d.-graden i klinisk voksenpsykologi Trial lecture over subscribed subject as part of the public defence for the Ph.D.-degree. Lecture given in Norwegian. Subject for the trial lecture was "Which factors contribute to the development of resilience in traumatized refugees?"

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand. psychol.
Prøveforelesning over oppgitt emne for graden ph.d. i klinisk voksenpsykologi
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Psykologisk institutt
05.06.2015
Hva bidrar til utvikling av resiliens hos
traumatiserte flyktninger?
@joarhalvorsen

2. 2
Oversikt
• Hva er resiliens?
• Hva er en flyktning og omfanget av verdens flyktningsituasjon
– Hovedfokus på flyktninger bosatt i vestlige, høyinntektsland
• Prevalens av psykiske lidelser og longitudinell symptomutvikling
• Systematiske litteraturgjennomganger og meta-analyser av resiliensbeskyttende
faktorer og risikofaktorer
– Hovedfokus på unge voksne og voksne
• Presentasjon av selekterte enkeltstudier for å illustrere kompleksiteten i resiliens
blant flyktninger
• Begrensninger og fremtidig forskning
• Konklusjon
@joarhalvorsen

3. 3
Hva er resiliens?
• Kompleksiteten i å definere resiliens bredt anerkjent
– Finnes ingen definisjon av resiliens alle enes om (Southwick et al., 2014)
– Layne et al. (2007) identifiserte minst åtte forskjellige definisjoner
• Resiliens kan bli konseptualisert som
– Et positivt eller godt utfall etter en traumatisk livshendelse
– En prosess som påvirker responsen på traumet
@joarhalvorsen

4. 4
Hva er resiliens?
• Bonanno (2004) fremsetter at resiliens
– Er det vanligste utfallet/resultatet
– Er distinkt forskjellig fra
bedring/tilfriskning
• Kritikk: modellen sammenblander/
forveksler resiliens med lite/lav traume-
eksponering (Litz, 2014)
• Resiliens er et utfall kjennetegnet av
god tilpasning til tross for traumer og
andre påkjenninger, som er karakterisert
ved (Reich, Zautra, & Hall, 2010)
1. Bedring/tilfriskning over tid
2. Bedringen/tilfriskningen er vedvarende
@joarhalvorsen

5. 5
Hva er resiliens?
• Resiliens er «ordinary magic» (Masten, 2001)
– Alle har potensial for å være resilient
• Vedlikeholdt eller forbedret av beskyttende faktorer
• Svekket/underminert av risikofaktorer
• King et al. (2012) mener vi må skille mellom
– Risikofaktorer: Forhold ved person/miljø/traumet som fører til et negativt utfall
– Beskyttende faktorer: Forhold som forhindrer eller reduserer et negativt utfall
– Resiliens: Et utfall kjennetegnet ved fravær av psykopatologi over tid eller tilstedeværelse
av god helse over tid
– Posttraumatisk vekst: Positive livsendringer som følge av traumet
• Risiko- og beskyttende faktorer kan være motsatt av hverandre
– Om kvinne er en risikofaktor kan mann sees som en beskyttende faktor
@joarhalvorsen

6. 6
Kompleksiteten i resiliens
• Risiko- og beskyttende faktorer for resiliens kan være
– Tilstede på mange ulike nivå: Individuelle og situasjonelle/kontekstuelle faktorer
– Tilstede i ulike tidsperioder: Før, under og etter traumet (eller flukt/migrasjon)
• Ulike aldre: barn, ungdom, voksne, eldre
– Kontekstuelt og kulturelt avhengig
• “(…) unlikely we will ever identify a single measure of resilience that is appropriate across all
contexts and at all levels of exposure to trauma” (p. 263; Ungar, 2013)
@joarhalvorsen

7. 7
Hva er en flyktning?
• Flyktninger
– person som befinner seg utenfor det land han er borger av
– på grunn av velbegrunnet frykt for å bli forfulgt på grunn av rase, religion, nasjonalitet,
politisk oppfatning eller tilhørighet til en spesiell sosial gruppe
– er ute av stand til eller uvillig til å returnere grunnet velbegrunnet frykt
• Internt fordrevne
• Asylsøkere
• Enslige mindreårige
@joarhalvorsen

8. 8
Prevalens av psykiske lidelser hos flyktninger
• Systematisk litteraturgjennomgang og meta-analyse (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005)
– PTSD: 9% (99% CI: 8-10%)
• 17 studier med 5499 flyktninger
• Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier
– Depresjon: 5% (99% CI: 4-6%)
• 14 studier med 3616 flyktninger
• Betydelig og signifikant heterogenitet mellom studier
– Generalisert angstlidelse: 4% (99% CI: 3-6%)
• 5 studier med 1423 flyktninger
– PTSD hos barn: 11% (99% CI: 7-17%)
• 5 studier med 260 flyktningebarn
• Ingen signifikant heterogenitet (p = 0.57)
@joarhalvorsen

9. 9
Symptomutvikling hos flyktninger over tid
• Longitudinelle studier: Begrenset bedring over tid, og i noen tilfeller økt symptomatologi
over tid (e.g. Hauff & Vaglum, 1995; Lie, 2002; Roth et al., 2006)
– Høy frafallsrate (≤ 86%) kompliserer tolkningen
• Uendret prevalensrate av PTSD ved 7 års oppfølging (16.3% i 2003; 15.2% i 2010) av
kohort av flyktninger fra Iran, Afghanistan og Somalia etter bosetting i Nederland (Lamkaddem et
al., 2014)
– Delvis grunnet sen symptomdebut («late onset»)
• Halvparten av respondentene med PTSD i 2010 hadde ikke PTSD i 2003
• Retrospektive, kryss-seksjonelle (Steel et al., 2002, 2005) og longitudinelle studier (Beiser & Hou, 2001; Vaage et al.,
2010; Westermeyer et al., 1989) med lengre «tidsrammer» (≥10 år) finner bedring i symptomatologi over
tid
– Symptomatologi ved bosetting predikerer symptomatologi 23 år etter bosetting (Vaage et al., 2010)
@joarhalvorsen

10. 10
Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress
• Kryss-seksjonelle studier med bekvemmelighetsutvalg indikerer at traumer før
migrasjon er sterkt assosiert med PTSD (e.g. Ellis et al., 2008; Schweitzer et al., 2006; Steel et al., 1999)
– Diskriminering postmigrasjon forbundet med depresjon (e.g. Ellis et al., 2008)
– Beskyttelsesfaktorer: støtte fra eget etnisk miljø og sysselsetting (e.g. Schweitzer et al., 2006)
• Kryss-seksjonelt, populasjonsbasert studie av 1161 vietnamesiske flyktninger (Steel et al.,
2002)
– I multivariate analyser var premigrasjonstraumer den mest potente og den eneste
konsistente prediktoren for psykiatrisk symptomatologi
• Å leve alene eller være skilt, dårlige språkkunnskaper og arbeidsledighet predikerte også
symptomatologi
@joarhalvorsen

11. 11
Premigrasjonstraumer vs postmigrasjonsstress
• Longitudinelt studie av 437 flyktninger fra Somalia og Oromo (Perera et al., 2013)
– Traumer før migrasjon, postmigrasjonsstress, kjønn og etnisitet forbundet med PTSD ved
T1
– Kun premigrasjonstraumer og kjønn predikerte PTSD ved T2
• Longitudinelt studie av 462 flyktninger hovedsakelig fra Bosnia og Kosovo (Lie, 2002)
– Signifikante risikofaktorer for økt symptomatologi og lavt funksjonsnivå
• Alvorlige traumer før migrasjon (e.g. konsentrasjonsleir, tortur)
• Stressorer forbundet med flukt og bosetting/postmigrasjon
– Sosial støtte en beskyttende faktor
– Remisjon av posttraumatiske symptomer etter bosetting forbundet med mindre
postmigrasjonsstress
@joarhalvorsen

12. 12
Resiliens hos voksne flyktninger (Siriwardhana et al., 2014)
• Systematisk litteraturgjennomgang
– Identifiserte 23 studier (10 kvalitative og 13 kvantitative)
• Risikofaktorer
– Akkulturasjon og daglige stressorer
– Fraværet/mangelen på familiære, sosiale og kulturelle nettverk
– Levevilkår
– Kvinnelig kjønn
• Beskyttende faktorer
– «Sense of coherence»
– Adekvat støtte fra familie, sosiale og kulturelle nettverk
– Oppgave- eller problem-fokusert mestring
– Religiøsitet og politisk overbevisning
– Kollektiv identitet
@joarhalvorsen

13. 13
Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005)
• Meta-analyse av 56 kvantitative studier
• «Pre-displacement» faktorer forbundet med bedre psykisk helse
– Yngre alder
• Barn/ungdommer bedre mental helse sammenlignet med voksne
• Voksne bedre mental helse sammenlignet med eldre (≥65 år)
– Mannlig kjønn
– Flyktninger forflyttet fra urbane områder bedre mental helse enn de forflyttet fra rurale
områder
– Høyere utdanningsnivå og sosioøkonomisk status
@joarhalvorsen

14. 14
Prediktorer for bedre psykisk helse (Porter & Haslam, 2005)
• «Post-displacement» faktorer forbundet med bedre psykisk helse
– Boligsituasjon
• Permanent, privat boligsituasjon forbundet med bedre mental helse sammenlignet med å bo på
institusjon eller i midlertidig bopel
– Økonomiske muligheter
• Rett og mulighet til å arbeide
• Opprettholdelse av sosioøkonomisk status
– Flyktninger bosatt i eksil bedre mental helse sammenlignet med internt fordrevne eller
repatrierte personer
– Flyktninger fra avsluttede konflikter bedre mental helse enn flyktninger fra pågående
konflikter
• Negativ assossiasjon mellom metodisk kvalitet og effektstørrelser
– Prediktiv verdi av beskyttelses- og risikofaktorer går ned i metodisk gode studier
@joarhalvorsen

15. 15
Psykisk helse for barn bosatt i høyinntektsland
(Fazel et al., 2012)
Domene/
område
Antall
studier
Antall
barn
Beskyttende eller
risikofaktor
Eksponering for vold før
migrasjon
Individ 13 3099 Risiko
Kvinnelig kjønn Individ 11 3425 Risiko
Mye støtte fra foreldre og familiær
samhørighet/kohesjon
Familie 4 1576 Beskyttende
Opplevd støtte fra venner Sosialt /
samfunn
4 397 Beskyttende
Enslig mindreårig Familie 3 3690 Risiko
Opplevd diskriminering Sosialt/
samfunn
3 1548 Risiko
*Bare faktorer med effekt i samme retning i minst to studier inkludert
@joarhalvorsen

16. 16
Psykisk helse for barn bosatt i høyinntektsland
(Fazel et al., 2012)
Domene/
område
Antall
studier
Antall
barn
Beskyttende eller
risikofaktor
Eksponering for vold etter
migrasjon
Individ 3 1489 Risiko
Positive skoleopplevelser Famile 3 1441 Beskyttende
Frekvente bytter av bosted i
vertslandet
Sosialt/
samfunn
3 1031 Risiko
Foreldre eksponert for vold Famile 3 517 Risiko
Dårlig finansiell støtte Famile 2 1601 Risiko
Fosterhjem m/ lik etnisk
bakgrunn
Famile 2 386 Beskyttende
Enslig forelder Famile 2 359 Risiko
Foreldre m/ psykiske vansker Famile 2 162 Risiko
@joarhalvorsen

17. 17
Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009)
• 131 unge voksne flyktninger fra land i Midtøsten (gj.snittlig alder 15.3 år; fra 11-23
år)
• To måletidspunkt: Tilnærmet 9 år mellom T1 (1992-1993) og T2 (2000-2001)
– Frafall: 42%
• Betydelig nedgang i prevalens av klinisk signifikante psykiske helseplager
– T1: 75% → T2: 25%
• Klassifiserte deltakerne i fire grupper
a) «Spared»: ingen problemer ved noen av måletidspunktene ≈ 20%
b) «Reacting»: ingen vansker ved T1, men problemer ved T2 ≈ 3%
c) «Adapted»: problemer ved T1, men ingen vansker ved T2 ≈ 50%
d) «Traumatised»: vansker ved begge måletidspunkt ≈ 25%
@joarhalvorsen

18. 18
Resiliens hos unge voksne flyktninger (Montgomery, 2009)
«Traumatised»/
«chronic»
«Spared»/
«resistant»
«Adapted»/
«recovery»
Traumer før migrasjon Ref. -
Postmigrasjonsstress Ref. -
Fars utdanningsnivå Ref. +
På skole eller i arbeid Ref. +
Sosial støtte fra mor Ref. +
• Mindre traumer før migrasjon og hyppig/tett sosial støtte fra mor bidrar til god
tilpasning både ved og etter bosetting
• Mindre stress etter migrasjon, høyt utdanningsnivå hos far og det å gå på skole eller
være i arbeid forbundet med bedring eller forbedret tilpasning over tid
@joarhalvorsen

19. 19
Kompleksiteten ved resiliens
• The Refugee Resettlement Project
– Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-års periode
• T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991
• Gjensidig forhold mellom arbeidsledighet og depresjon (Beiser & Hou, 2001)
– Depresjon ved T1 en risikofaktor for arbeidsledighet ved T2
– Arbeidsledighet ved T2 en risikofaktor for depresjon ved T2 og T3
• Depresjon en viktig prediktor for sysselsetting blant kvinner
• Arbeidsledighet en viktig risikofaktor for depresjon hos menn
@joarhalvorsen

20. 20
Kompleksiteten ved resiliens
• The Refugee Resettlement Project
– Opprinnelig utvalg av 1348 flyktninger fra Asia fulgt opp over en 10-års periode
• T1: 1981; T2 1983-1985; T3 1991
• Viktigheten av språkferdigheter er tidsavhengig
– Språkferdigheter i engelsk ingen effekt på depresjon eller sysselsetting ved T1
– Ved T2 og T3 var dårlige språkferdigheter en risikofaktor for depresjon og arbeidsledighet,
særlig for kvinner
• Etnisk identitet kan både være en beskyttende og en risikofaktor
– Ved diskriminering og arbeidsledighet: Sterk etnisk identitet en risikofaktor for depresjon
– Ved språkvansker: Sterk etnisk identitet en beskyttende faktor mot depresjon
@joarhalvorsen

21. 21
Emosjonsregulering og resiliens
• Emosjonsregulering en viktig beskyttende faktor for resiliens etter vanlige stressende
livshendelser i befolkningen generelt (Troy & Mauss, 2014)
• Nickerson et al. (2015) undersøkte sammenhengen mellom emosjonsregulering og
psykiske helseplager blant 134 behandlingssøkende flykninger
– Emosjonsreguleringsvansker medierte sammenhengen mellom
• Traumatiske livshendelser og symptomer på PTSD og depresjon
• Vanskelige levevilkår etter migrasjon og symptomer på PTSD og depresjon
• Kan psykologisk behandling bidra til resiliens?
– Ved å bedre psykiske helseplager som fører til funksjonsnedsettelse kan man bidra til at
flyktninger bedre håndterer andre stressorer (Başoğlu, 2011; Başoğlu & Şalcioğlu, 2011; Neuner et al., 2004;
Nickerson et al., 2011)
@joarhalvorsen

22. 22
Asylprosedyrer og oppholdsstatus
• Vedvarende asylprosedyrer er en risikofaktor for psykiske helseplager spesifikt (Laban et
al., 2004) og generelle helseplager og lavere livskvalitet (Laban et al., 2008)
• Å bli innvilget varig oppholdsstatus er forbundet med signifikant bedring i
symptomer på PTSD og depresjon (Lamkaddem et al., 2015; Nickerson et al., 2011; Steel et al., 2011)
– Mediert gjennom bedring i livsbetingelser
• Mulighet for arbeid og økt inntekt
• Mulighet for familiegjenforening og økt sosial støtte
@joarhalvorsen

23. 23
Begrensninger og fremtidig forskning
• Konseptuell avklaring
– Den betydelige variansen gjør evaluering og sammenligninger av resultater ekstremt
vanskelig (Davydov et al., 2010)
• Prospektive, longitudinelle (multilevel) studier med multiple måletidspunkt
– Kan ikke nødvendigvis gjøre kausale slutninger basert på longitudinelle enkelt studier
(Kazdin, 2007; Raudenbush, 2001)
• “Proxy risk/protective factors” (Kraemer et al., 2001)
• Statistiske metoder
– «Multilevel and longitudinal modeling»
• Statistisk signifikans vs. klinisk signifikans
– Spesifikke variabler generelt relativt svak prediktiv verdi for resiliens (Southwick et al., 2014)
– Beskyttende faktorer ofte signifikante i univariate analyser, men ikke i multivariate analyser
(e.g. Steel et al., 2002)
@joarhalvorsen

24. 24
Begrensninger og fremtidig forskning
• Fleste mål på resiliens ikke adekvat kvalitet (Windle et al., 2011)
– De beste måleinstrumentene kun moderat kvalitet
– De fleste studier benytter surrogat mål på resiliens (Siriwardhana et al., 2014)
• Skille mellom prediktorer, moderatorer og mediatorer
• Få direkte eller konseptuelle replikasjoner
– Mange blandete og motstridende resultater
• Utfall i de fleste studier er psykisk helse/symptomatologi
– Flere studier må benytte livskvalitet, funksjonsnivå m.fl. som utfall
• Frafall
• Bekvemmelighetsutvalg
– Lite sannsynlig med en representativ distribusjon av beskyttende og risikofaktorer
– Forskjeller mellom utvalg i studier og populasjonen kan gi feilaktig informasjon
@joarhalvorsen

25. 25
Konklusjon
• To relativt konsistente risikofaktorer for psykisk lidelse
– Tidligere traumatiske livshendelser
– Stressorer forbundet med migrasjon, bosetting og akkulturasjon
• Hva bidrar til utvikling av resiliens?
– Tilgang til adekvate psykiske helsetjenester for de som har behov
– Sosial støtte og muligheter for familiegjenforening
– Rett og tilgang til utdanning og arbeid
– Tilfredsstillende levestandard og opprettholdelse av sosioøkonomisk status
– Motarbeide diskriminering
• Psykologiske følgetilstander etter krig og flukt kan ikke bli forstått som et produkt av
bare traumatiske livshendelser, men avhenger av individuelle, økonomiske, sosiale og
kulturelle betingelser
@joarhalvorsen

26. 26
@joarhalvorsen