FondoOjoHTAAP

Fondo de ojo en el
manejo de la HTA en
Atención Primaria de
Salud_____________________________________________________________________________
Taller
Campello, Martes 4 de abril de 2017
Medicina Interna
Unidad HTA y RCM
Dr. Vicente Giner Galvañ
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Mare de Déu dels Lliris.
Alcoi (Alacant).

Puesta en Común
Fondo de ojo en el manejo de la HTA en AP
Puesta en Común Medicina Interna
Unidad HTA y RCM

¿Qué hago yo aquí?
Unidad HTA y RCM

¿Sirve para algo el Fondo de Ojo en el día a día
de AP?
Unidad HTA y RCM

de AP?
¿Se suele emplear?
Unidad HTA y RCM

de AP?
¿Se suele emplear?
¿Se debería usar más?
Unidad HTA y RCM

de AP?
¿Se suele emplear?
¿Se debería usar más?
¿De qué forma podríamos implementar su uso
en HTA?
Unidad HTA y RCM

1.- Ventana directa al lecho vascular
Unidad HTA y RCM

Taller Medicina Interna
Unidad HTA y RCM
Fondo de Ojo, indicador vascular sistémico
La microcirculación retiniana puede considerarse una
representación anatómica de las características
fisiológicas y funcionales de la circulación coronaria
y cerebral.
Por lo tanto, los cambios microvasculares en la retina
son marcadores concomitantes de la patología
vascular en la circulación coronaria y cerebral, y, en
consecuencia, pueden predecir el riesgo de las
principales enfermedades cardiovasculares.

Unidad HTA y RCM
La retina es el único tejido de todo el cuerpo donde
los vasos sanguíneos pueden ser visualizados
directamente.
En los seres humanos y en otras especies que
poseen retinas vascularizadas el porcentaje de
consumo de glucosa y utilización de oxígeno es tres
veces mayor en la retina que en cualquier otro
tejido del organismo.
La circulación retiniana es, por tanto, altamente
sensible a las necesidades metabólicas locales y es
susceptible de daño por insuficiencia circulatoria.

Unidad HTA y RCM

2.- Utilidad del FO en HTA
Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
Utilidad del Fondo de Ojo en HTA
Guías European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013

Unidad HTA y RCM
Grade I (arteriolar narrowing either focal or general in
nature) and grade II (arteriovenous nicking) point to
early stage of hypertensive retinopathy and the
predictive value of CV mortality is controversially
reported and, overall, less stringent.

Unidad HTA y RCM
Grade III (retinal haemorrhages, microaneurysms,
hard exudates, cotton wool spots) and grade IV
retinopathy (grade III signs and papilloedema and/or
macular oedema) are indicative of severe
hypertensive retinopathy, with a high predictive value
for mortality.

Unidad HTA y RCM
Grade I (arteriolar narrowing either focal or general in nature) and grade II
(arteriovenous nicking) point to early stage of hypertensive retinopathy and the
predictive value of CV mortality is controversially reported and, overall, less
stringent.
Most of these analyses have been done by
retinal photography with interpretation by
ophthalmologists, which is more sensitive than direct
ophthalmoscopy/fundoscopy.
Grade III (retinal haemorrhages, microaneurysms, hard exudates, cotton wool
spots) and grade IV retinopathy (grade III signs and papilloedema and/or
macular oedema) are indicative of severe hypertensive retinopathy, with a high
predictive value for mortality.

Unidad HTA y RCM
Criticism with respect to the
reproducibility of grade I and grade II
retinopathy has been raised, since
even experienced investigators
displayed high inter-observer and
intra-observer variability (in contrast
to advanced hypertensive
retinopathy).

3.- El continuo cardiovascular retiniano
Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
El Continuo Cardiovascular

Unidad HTA y RCM
El Continuo Cardiovascular
 SRAASRAA SRAASRAA

Unidad HTA y RCM
El Continuo Cardiovascular retiniano
 SRAASRAA SRAASRAA

Unidad HTA y RCM
Autorradiografías en color
generadas por ordenador muestran
alta concentración den gen del
ECA en la retina de ratas Sprague-
Dawley.
Concentración elevada de
ECA en la retina de rata
Inmunomarcaje de AT1 en vasos sanguíneos (en
marrón) de la membrana limitante interna (ILM) y la
capa de células ganglionares (GCL) de la retina.
Los vasos sanguineos retinianos
presentan Receptores para la A II
Capa de células ganglionares
Sarlos S. Invest Ophth Vis Sci 2005; 46: 1069-77.

Unidad HTA y RCM
Funatsu H. Br J Ophthalmol 2002; 86: 311-5.
Concentraciones
de angiotensina en
humor vítreo de
pacientes
diabéticos con o
sin retinopatía y no
diabéticos.

Unidad HTA y RCM
Nagisa Y. Diabetologia 2001; 43: 883-
EEbrahimian TG. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 65-7
ARNmdeVEGF
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Control
Ratas SHRSP (con HTA y propensas al ictus)
con diabetes inducida por estreptozocina
*
SPTZ
NiveldeproteínasdeVEGF(%decontrol)
Control SPTZ
‡p < 0,05 frente al control
**
p < 0,001 frente a SPTZ
‡
0
50
100
150
200
Ratones
con diabetes por estreptozocina (SPTZ)

Unidad HTA y RCM
Nagisa Y. Diabetologia 2001; 43: 883-
EEbrahimian TG. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 65-7
ARNmdeVEGF
*p ≤ 0,01
†
p ≤ 0,01 frente a SPTZ
†
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Control SPTZ SPTZ
1mg/Kg 3mg/Kg
Candesartán
Ratas SHRSP (con HTA y propensas al ictus)
con diabetes inducida por estreptozocina
*
SPTZ
NiveldeproteínasdeVEGF(%decontrol)
**
**
Control SPTZ SPTZ SPTZ
‡p < 0,05 frente al control
**
p < 0,001 frente a SPTZ
‡
0
50
100
150
200
Ratones
con diabetes por estreptozocina (SPTZ)
CandIECA

Unidad HTA y RCM
DIRECT
DIabetic REtinopathy Candesartan Trials
Programme
Analitza léfecte de candesartán a la
retinopatia diabètica (RD)
i léxcreció urinària dálbúmina de població
diabètica.

Unidad HTA y RCM
DIabetic REtinopathy Candesartan Trials Programme
Aleatorització
PREVENT-1: Diabetes de tipo 1 sense RD.
PROTECT-1: Diabetes de tipo 1 amb RD lleu a
moderada.
PROTECT-2: Diabetes de tipo 2 con RD
leve o moderada (prevención secundaria)
Prev 1ªPrev 1ª
Prev 2ªPrev 2ª

4.- Retinopatía hipertensiva
Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
Se denomina «retinopatía hipertensiva» al conjunto
de alteraciones vasculares retinianas que se
encuentran patológicamente relacionadas con las
lesiones microvasculares producidas por
la HTA.
Estas lesiones se producen fundamentalmente
como consecuencia directa de la hipertensión,
pero parece que otros factores (tales como la
arteriosclerosis, la enfermedad de las arterias
carótidas o la edad avanzada) pueden influir
en su desarrollo.
Retinopatía hipertensiva
Definición

Unidad HTA y RCM
Asimismo, existen otros aspectos que
condicionan la aparición de una
retinopatía hipertensiva, tales como la
gravedad, la duración y la rapidez de
instauración de la HTA, además del
estado previo de la
microcirculación retiniana.
Definición

Unidad HTA y RCM
Fase de vasoconstricción: el aumento en el
tono arteriolar por los procesos de
autorregulación conducen a un
estrechamiento arteriolar generalizado.
Fase de esclerosis: la hiperplasia de la túnica
media y la degeneración hialina de la pared
de las arteriolas provocan alteraciones
estructurales en la red capilar.
Fases evolutivas

Unidad HTA y RCM
Fase exudativa: la alteración de la barrera
hematorretiniana debido a la necrosis
fibrinoide de la pared vascular da lugar a la
extravasación de sangre y de elementos
plasmáticos, además del deterioro del flujo
sanguíneo con complicaciones isquémicas
para el tejido retiniano.
Fases evolutivas

Unidad HTA y RCM
Fase de complicaciones vasculares:
cambios ateroscleróticos en las paredes
vasculares provocan oclusiones arteriales,
oclusiones venosas con edema de la
retina y formación de macroaneurismas
arteriales.
Fases evolutivas

Unidad HTA y RCM
Fases evolutivas

Unidad HTA y RCM
Originalmente, las retinopatías hipertensivas de grado I se relacionaron con una supervivencia del
71% a los 10 años; los de grado II, con el 51%; los de grado III, con el 35%, y las retinopatías de
grado IV disminuyen la supervivencia de los pacientes al 21% en 10 años.
En la actualidad, con los nuevos adelantos terapéuticos en el tratamiento antihipertensivo y el
advenimiento de la hemodiálisis, el pronóstico de la patología y la supervivencia del paciente han
mejorado significativamente
Clasificación de Keith-Wagener-Baker (1939)
Fases evolutivas y clasificación

Unidad HTA y RCM
Originalmente, las retinopatías hipertensivas de grado I se
relacionaron con una supervivencia del 71% a los 10 años; los
de grado II, con el 51%; los de grado III, con el 35%, y las
retinopatías de grado IV disminuyen la supervivencia de los
pacientes al 21% en 10 años.
En la actualidad, con los nuevos adelantos terapéuticos en el
tratamiento antihipertensivo y el advenimiento de la
hemodiálisis, el pronóstico de la patología y la supervivencia
del paciente han mejorado significativamente
Clasificación de Keith-Wagener-Baker (1939)

Unidad HTA y RCM
Clasificación de Dodson (1997)
Grado A (no maligna)
Estrechamiento arteriolar
generalizado, constricción
focal y cruces arteriovenosos.
Grado B (maligna)
Hemorragias, exudados
Duros y placas algodonosas,
Con edema de papila o sin él

Unidad HTA y RCM
¿Qué buscar?

Unidad HTA y RCM
Hallazgos
Estrechamiento arteriolar

5.- Oftalmoscopía directa
Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
¿Cómo evaluar? Oftalmoscopia directa

Unidad HTA y RCM
Oftalmoscopia directa
El oftalmosocopio
Es menos útil para el examen de la
periferia retiniana.
Fuente de luz proyectada por medio
de un espejo al FO del paciente, que
se refleja en la retina y que coincide
con la línea de visión del observador a
través de la abertura.
Ante el cual se superponen lentes de
valor distinto cóncavas o convexas
insertadas en un disco que se puede
mover a voluntad haciendo girar el
disco de Rekoss para enfocar con
precisión las estructuras del fondo.

Unidad HTA y RCM
El oftalmosocopio

Unidad HTA y RCM
El oftalmosocopio
LaLa apertura grandeapertura grande sirve para la visiónsirve para la visión
enen pupilas dilatadaspupilas dilatadas..
LaLa apertura pequeñaapertura pequeña facilita la visiónfacilita la visión
enen pupilas sin dilataciónpupilas sin dilatación pupilar.pupilar.

Unidad HTA y RCM
El oftalmosocopio
Filtro verde o luz aneritraFiltro verde o luz aneritra: destacan: destacan
las estructuras vasculares y las fibraslas estructuras vasculares y las fibras
nerviosas.nerviosas.
Filtro azul cobaltoFiltro azul cobalto: sirve para resaltar: sirve para resaltar
las erosiones o úlceras cornealeslas erosiones o úlceras corneales
teñidas con fluoresceína.teñidas con fluoresceína.

Apertura de fijaciónApertura de fijación: uso en el: uso en el
diagnósticodiagnóstico
de fijación excéntrica y parade fijación excéntrica y para
situar lesiones maculares.situar lesiones maculares.
Apertura de hendiduraApertura de hendidura: muy útil para: muy útil para
apreciar diferencias de nivel (elevacionesapreciar diferencias de nivel (elevaciones
o depresiones), para comparar el calibre de loso depresiones), para comparar el calibre de los
vasos y para explorar la cámara anterior.vasos y para explorar la cámara anterior.
Unidad HTA y RCM
El oftalmosocopio

Unidad HTA y RCM
Principios generales
Dilatacion pupilar
LaLa tropicamidatropicamida tiene unatiene una gran rapidezgran rapidez
de acciónde acción:: 10/15 minutos10/15 minutos, con midriasis, con midriasis
máxima a losmáxima a los 30 minutos30 minutos..
Posee también unaPosee también una corta duracióncorta duración, la, la
midriasis cede a lasmidriasis cede a las 6/8 horas6/8 horas de sude su
instilación, y cuenta con la ventaja deinstilación, y cuenta con la ventaja de
no alterar mucho la acomodación delno alterar mucho la acomodación del
paciente.paciente.

Unidad HTA y RCM
Dilatacion pupilar
Dilatación seguraDilatación segura
Preguntarle al paciente si en alguna ocasión le han dilatadoPreguntarle al paciente si en alguna ocasión le han dilatado
la pupila. Aunque no existe contraindicación no convienela pupila. Aunque no existe contraindicación no conviene
dilatarla en aquellos pacientes que están siendo tratados dedilatarla en aquellos pacientes que están siendo tratados de
glaucoma crónico o de cámara anterior estrecha.glaucoma crónico o de cámara anterior estrecha.
En niños, jóvenes y adultos de hasta 50 años no existeEn niños, jóvenes y adultos de hasta 50 años no existe
prácticamente ningún riesgo de desencadenar unprácticamente ningún riesgo de desencadenar un
glaucoma agudo.glaucoma agudo.
Dilatar solo un ojo (si todavía tenemos dudas), en unaDilatar solo un ojo (si todavía tenemos dudas), en una
segunda ocasión (si no ha ocurrido nada) se puedesegunda ocasión (si no ha ocurrido nada) se puede
dilatar el otro ojo.dilatar el otro ojo.

Unidad HTA y RCM
Dilatacion pupilar
la pupila.la pupila. Aunque no existe contraindicación no convieneAunque no existe contraindicación no conviene
glaucoma crónico o de cámara anterior estrechaglaucoma crónico o de cámara anterior estrecha..
Dilatar solo un ojo (si todavía tenemos dudas), en unaDilatar solo un ojo (si todavía tenemos dudas), en una

Unidad HTA y RCM
Dilatacion pupilar
la pupila.la pupila. Aunque no existe contraindicación no convieneAunque no existe contraindicación no conviene
glaucoma crónico o de cámara anterior estrechaglaucoma crónico o de cámara anterior estrecha..
Dilatar solo un ojoDilatar solo un ojo (si todavía tenemos dudas), en una(si todavía tenemos dudas), en una

Unidad HTA y RCM
Dilatacion pupilar
Conocer la pauta de actuación ante un glaucoma agudoConocer la pauta de actuación ante un glaucoma agudo
(dolor, visión muy turbia con halos luminosos alrededor de las(dolor, visión muy turbia con halos luminosos alrededor de las
luces y ojo duro como una piedra a la palpación). Elluces y ojo duro como una piedra a la palpación). El
tratamiento en la consulta consiste en la administración detratamiento en la consulta consiste en la administración de
un comprimido oral de 250 mg de acetazolamidaun comprimido oral de 250 mg de acetazolamida, además, además
dede un par de gotas de pilocarpina al 2%un par de gotas de pilocarpina al 2% y un analgésico tipoy un analgésico tipo
paracetamol.paracetamol.
Se debe remitir al paciente a un centro hospitalario conSe debe remitir al paciente a un centro hospitalario con
servicio oftalmalógico urgente para dominar el episodioservicio oftalmalógico urgente para dominar el episodio
agudo y realizar tratamiento definitivo mediante unaagudo y realizar tratamiento definitivo mediante una
iridectomia periférica con láser neodymium-doped y ttriumiridectomia periférica con láser neodymium-doped y ttrium
aluminium ganet (Nd-YAG).aluminium ganet (Nd-YAG).

Unidad HTA y RCM
Dilatacion pupilar

Unidad HTA y RCM
¿Cómo buscar?

Unidad HTA y RCM
¿Qué buscar?
 PapilaPapila (tamaño, contorno, edema, salidas vasculares…).(tamaño, contorno, edema, salidas vasculares…).
Tamaño de los vasosTamaño de los vasos (vena 3:2 arteria).(vena 3:2 arteria).
CrucesCruces vasculares.vasculares.
AneurismasAneurismas..
HemorragiasHemorragias vasculares.vasculares.
ExudadosExudados duros y blandos.duros y blandos.
 Afectación macular.Afectación macular.

Unidad HTA y RCM
¿Cómo buscar?
PapilaPapila (tamaño, contorno, edema, salidas vasculares, etc.).(tamaño, contorno, edema, salidas vasculares, etc.).
 Tamaño de losTamaño de los vasosvasos (vena 3:2 arteria).(vena 3:2 arteria).
 Cruces vasculares.Cruces vasculares.
 Aneurismas.Aneurismas.
 Hemorragias vasculares.Hemorragias vasculares.
 Exudados duros y blandos.Exudados duros y blandos.
 AfectaciónAfectación macularmacular..

Unidad HTA y RCM
¿Cómo
buscar?

Unidad HTA y RCM
¿Cómo
buscar?
1

Unidad HTA y RCM
¿Cómo
buscar?
1
2
2

Unidad HTA y RCM
¿Cómo
buscar?
1
2
2
3

¿Sirve el FO para el
manejo de la HTA en
AP?
Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
No existe un tratamiento oftalmológico
específico para la retinopatía hipertensiva.
Con la normalización
de los niveles tensionales sistémicos y su
control adecuado, se puede lograr la
reversibilidad de las lesiones en el fondo de
ojo y la mejoría de la retinopatía, aunque
algunas alteraciones –como es el caso de los
exudados lipídicos– pueden tardar mucho
tiempo en desaparecer.
Utilidad del FO en el manejo de la HTA por AP

Unidad HTA y RCM
La existencia
de hemorragias y exudados, signos de
hipertensión maligna, obligará a realizar un
tratamiento antihipertensivo más agresivo,
a la vez que se llevan a cabo exploraciones
complementarias para establecer un
diagnóstico etiológico de la hipertensión, ya
que la incidencia de hipertensión
secundaria (nefrógena, vasculorrenal) es
más elevada que en la hipertensión
esencial.

Unidad HTA y RCM
Caso Clínico 1

Unidad HTA y RCM
Caso Clínico real 1

Unidad HTA y RCM
Caso Clínico 2

Unidad HTA y RCM
22 Marzo 2017. Medicina Interna.

Unidad HTA y RCM
30 Nov 2016. Oftalmología.

Unidad HTA y RCM
3 Dcbre 2016. Urgencias AP.

Unidad HTA y RCM
21 Dcbre 2016. Oftalmología.

Unidad HTA y RCM
14 Marzo 2017. Atención Primaria.

Unidad HTA y RCM

Unidad HTA y RCM
23 Marzo 2017. Medicina Interna.

Unidad HTA y RCM
1.- Manejo de la crisis hipertensiva.
2.- Valoración del daño orgánico en una
HTA de larga evolución.

Medicina Interna
Unidad EEMM
Gracias
ginervicgal@gmail.com
giner_vicgal@gva.es

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