Criterios diagnósticos para el trastorno del espectro autista.

José María Olayo olayo.blogspot.com
Trastornos del
espectro autista
Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos
Mentales (DSM-5)

Según los nuevos descubrimientos científicos
nos van permitiendo comprender mejor el
autismo, los criterios diagnósticos del
autismo deben ser continuamente revisados.
El año pasado, la nueva clasificación de
los trastornos autistas del último Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (DSM-5) suscitó mucho debate.
El DSM-5 es la quinta edición del Diagnostic
and Statistic Manual of Mental Disorders (Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales),
publicado por la American Psychiatric Association.

El DSM es una clasificación de trastornos
mentales que sirve de referencia a numerosos
profesionales de la salud para el establecimiento
de un diagnóstico. Además, el DSM se utiliza para
la investigación y para establecer estadísticas de
salud pública. El DSM es un de los dos manuales
más utilizados en el mundo para la clasificación
de los trastornos mentales (el otro manual es
el International Classification os Diseases [ICD-10]
de la Organización Mundial de la Salud).

Los cambios incorporados en la quinta edición
del DSM (el DSM-5) han eliminado criterios
diagnósticos utilizados desde hace décadas
para el diagnóstico del autismo y de los
trastornos asociados.
Clasificado en un principio bajo el término
“esquizofrenia infantil” en la primera edición
de 1952, el concepto diagnóstico del autismo
ha visto modificada su definición en cada
nueva edición del DSM. Cada una de estas
actualizaciones ha sido objeto de controversia
y los últimos cambios introducidos en la quinta
edición de mayo de 2013 no son una excepción.

El DSM-IV, publicado en 1994, definía el autismo
y sus trastornos asociados como “trastornos
generalizados del desarrollo” (TGD).
En el DSM-5, esta definición ha sido sustituida
por el término “trastornos del espectro
autista” (TEA), que han sido incluidos, a su
Vez, dentro de una categoría más amplia
de “trastornos del neurodesarrollo”.

En el DSM-IV, la categoría de los trastornos
generalizados del desarrollo comportan cinco
subtipos de autismo: el trastorno autista, el
síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo
infantil, el trastorno generalizado del desarrollo
no especificado (TGD no especificado) y el
síndrome de Rett.
El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos
(trastorno autista, síndrome de Asperger, trastorno
desintegrativo infantil y TGD no especificado) por
la categoría general “trastornos del espectro autista”
(TEA). El síndrome de Rett ya no forma parte de este
sistema de clasificación. En lugar de hacer distinción
entre estos subtipos, la definición diagnóstica del
DSM-5 especifica tres niveles de gravedad en los
síntomas, así como el nivel de apoyo necesario.
http://www.rett.es/

La definición diagnóstica del autismo en el
DSM-IV se caracterizaba por 3 síntomas
de base (tríada):
a. deficiencias en la reciprocidad social
b. deficiencias en el lenguaje o en la comunicación
c. repertorio de intereses y actividades restringido
y repetitivo.
En el DSM-5, sólo quedan dos categorías de síntomas:
a. “deficiencias en la comunicación social” (los
problemas sociales y de comunicación se combinan)
b. “comportamientos restringidos y repetitivos”.

Se ha sustituido el criterio diagnóstico del
DSM-IV que indica que los síntomas del
autismo debían aparecer antes de los 36
meses de edad por la siguiente definición,
más “abierta”: “Los síntomas deben estar
presentes desde la infancia temprana,
aunque pueden no manifestarse plenamente
hasta que la limitación de las capacidades
impide la respuesta a las exigencias sociales”.

El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnóstica
dentro de la categoría “deficiencias en el lenguaje”:
“los trastornos de la comunicación social”.
Los criterios diagnósticos de esta subcategoría
solapan en parte con los del TEA; de modo que
los niños diagnosticados con un trastorno de la
comunicación social tienen una “deficiencia
pragmática”, así como un problema de “utilización
social de la comunicación verbal y no verbal”.
Sin embargo, la presencia adicional de intereses
obsesivos y de comportamientos repetitivos
excluye la posibilidad de un diagnóstico de
trastorno de la comunicación social. Por lo
tanto, la presencia de comportamientos
repetitivos es esencial en el establecimiento
de un diagnóstico diferencial de autismo.

Los cambios incluidos en el DSM-5 se apoyan en la investigación.
La supresión de los diferentes subtipos diagnósticos del TGD del
DSM-IV se basa en estudios que muestran que:
a. la distinción existente entre los subtipos del DSM-IV varía al cabo
del tiempo
b. la aplicación de subtipos diagnósticos puede variar en función del
entorno donde se realice el diagnóstico (por ejemplo, el mismo niño
podría ser diagnosticado con síndrome de Asperger en un entorno
y con trastorno autista en otro)
c. las diferencias en las competencias sociales y cognitivas entre los
subgrupos se definen mejor en términos de continuum que en
subtipos diferenciados.

d. existen pocas pruebas de diferencias marcadas entre el riesgo
genético de las personas afectadas por un trastorno autista y las
personas que tienen síndrome de Asperger (por ejemplo, estudios
basados en hermanos y hermanas de niños con autismo muestran que
la prevalencia del trastorno autista y del síndrome de Asperger en los
hermanos era aproximadamente la misma). De la misma forma, las
conclusiones de las investigaciones biológicas (por ejemplo, mediante
biomarcadores, imagen funcional cerebral y tests de seguimiento
visual) aportan pocas pruebas de una diferencia real entre el riesgo
genético para las personas que tienen una u otra condición.

La importancia concedida a la presencia de comportamientos
repetitivos y la eliminación de los criterios de lenguaje se basan
en estudios recientes que muestran que:
a. los comportamientos repetitivos, en los que se incluyen las
respuestas sensoriales inusuales, aparecen tempranamente en
el desarrollo de un niño con autismo
b. contrariamente a las dificultades en el lenguaje, los comportamientos
repetitivos forman parte de criterios distintivos del autismo.
Finalmente, una nueva categoría diagnóstica de trastornos de la
comunicación social ha sido incorporada al DSM-5, ya que algunos niños
pueden presentar déficits en la utilización social de la comunicación sin
presentar comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge
Rapin & Allen, 1983.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO DEL
ESPECTRO DEL AUTISMO (DSM 5; APA, 2013)
A. Deficiencias persistentes en la comunicación
social y en la interacción social en diversos
contextos, manifestado por lo siguiente,
actualmente o por los antecedentes (los ejemplos
son ilustrativos pero no exhaustivos):
Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional
varían, por ejemplo, desde un acercamiento social
anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos pasando por la disminución en intereses,
emociones o afectos compartidos hasta el fracaso
en iniciar o responder a interacciones sociales.

Las deficiencias en las conductas comunicativas
no verbales utilizadas en la interacción social
varían, por ejemplo, desde una comunicación
verbal y no verbal poco integrada pasando por
anomalías del contacto visual y del lenguaje
corporal o deficiencias de la comprensión y
el uso de gestos, hasta una falta total de
expresión facial y de comunicación no verbal.

Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento
y comprensión de las relaciones varían, por
ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales
pasando por dificultades para compartir juegos
imaginativos o para hacer amigos, hasta la
ausencia de interés por otras personas.
La gravedad se basa en deterioros de la
comunicación social y en patrones de
comportamientos restringidos y repetitivos.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de
comportamiento, intereses o actividades,
que se manifiestan en dos o más de los
siguientes puntos, actualmente o por los
antecedentes (los ejemplos son ilustrativos
pero no exhaustivos):
Movimientos, utilización de objetos o
habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,
estereotipias motoras simples, alineación
de los juguetes o cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas…).

Insistencia en la monotonía, excesiva
inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados
de comportamiento verbal o no verbal (p. ej.,
gran angustia frente a cambios pequeños,
dificultades con las transiciones, patrones
de pensamiento rígidos, rituales de saludo,
necesidad de tomar el mismo camino o de
comer los mismos alimentos cada día).
Intereses muy restringidos y fijos que son
anormales en cuanto a su intensidad o foco
de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación
por objetos inusuales, intereses excesivamente
circunscritos o perseverantes).

Hiper- o hiporeactividad a los estímulos
sensoriales o interés inhabitual por aspectos
sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia
aparente al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos o texturas específicos,
olfateo o palpación excesiva de objetos,
fascinación visual por las luces o el movimiento).

C. Los síntomas han de estar presentes en
las primeras fases del período de desarrollo
(pero pueden no manifestarse totalmente
hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar
enmascarados por estrategias aprendidas
en fases posteriores de la vida).

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente
significativo en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor
por la discapacidad intelectual (trastorno
del desarrollo intelectual) o por el
retraso global del desarrollo.

La discapacidad intelectual y el trastorno
del espectro del autismo con frecuencia
coinciden; para hacer diagnósticos de
comorbilidades de un trastorno del espectro
del autismo y discapacidad intelectual, la
comunicación social ha de estar por debajo de
lo previsto para el nivel general de desarrollo.

Nota: A los pacientes con un diagnóstico bien
establecido según el DSM-IV de trastorno autista,
Síndrome de Asperger o trastorno generalizado
del desarrollo no especificado de otro modo,
se les aplicará el diagnóstico de trastorno
del espectro del autismo.
Los pacientes con deficiencias notables de la
comunicación social, pero cuyos síntomas no
cumplen los criterios de trastorno del espectro del
autismo, deben ser evaluados para diagnosticar el
trastorno de la comunicación social (pragmática).

Especificar si:
- Con o sin déficit intelectual acompañante.
- Con o sin deterioro del lenguaje acompañante.
- Asociado a una afección médica o genética,
o a un factor ambiental conocidos. (Nota de
codificación: utilizar un código adicional para
identificar la afección médica o genética
asociada).
- Asociado a otro trastorno del desarrollo
neurológico, mental o del comportamiento.
(Nota de codificación: utilizar código(s)
adicional(es) para identificar el trastorno(s)
del desarrollo neurológico, mental o del
comportamiento asociado(s).

El DSM 5 (APA, 2013), incorpora una descripción
dimensional de la gravedad o severidad de la
sintomatología en las dos principales áreas
del desarrollo que se encuentran alteradas en
los TEA, así como de la intensidad de apoyo
que puede requerir la persona.

Nivel de Gravedad Comunicación Social Comportamientos restringidos y repetitivos
Grado 3
“Necesita ayuda
muy notable”
Las deficiencias graves de las aptitudes
de comunicación social verbal y no
verbal causan alteraciones graves del
funcionamiento, inicio muy limitado de
las interacciones sociales y respuesta
mínima a la apertura social de otras
personas. Por ejemplo, una persona con
pocas palabras inteligibles que raramente
inicia interacción y que, cuando lo hace,
realiza estrategias inhabituales sólo para
cumplir con las necesidades y únicamente
responde a aproximaciones sociales
muy directas.
La inflexibilidad de comportamiento,
la extrema dificultad de hacer
frente a los cambios u otros
comportamientos restringidos/
repetitivos interfieren notablemente
con el funcionamiento en todos los
ámbitos. Ansiedad intensa/dificultad
para cambiar el foco de acción.

Grado 2
“Necesita ayuda
notable”
Deficiencias notables de las aptitudes de
comunicación social verbal y no verbal;
problemas sociales aparentes incluso con
ayuda in situ; inicio limitado de interacciones
sociales; y reducción de respuesta o respuestas
no normales a la apertura social de otras
personas. Por ejemplo, una persona que emite
frases sencillas, cuya interacción se limita a
intereses especiales muy concretos y que tiene
una comunicación no verbal muy excéntrica.
La inflexibilidad de comportamiento,
la dificultad de hacer frente a los
cambios u otros comportamientos
restringidos/ repetitivos aparecen
con frecuencia claramente al
observador casual e interfieren
con el funcionamiento en diversos
contextos. Ansiedad y/o dificultad
para cambiar el foco de acción.

Grado 1
“Necesita ayuda”
Sin ayuda in situ, las deficiencias en la
comunicación social causan problemas
importantes. Dificultad para iniciar
interacciones sociales y ejemplos claros
de respuestas atípicas o insatisfactorias
a la apertura social de otras personas.
Puede parecer que tiene poco interés
en las interacciones sociales. Por ejemplo,
una persona que es capaz de hablar con
frases completas y que establece
comunicación pero cuya conversación
amplia con otras personas falla y cuyos
intentos de hacer amigos son excéntricos
y habitualmente sin éxito.
La inflexibilidad de comportamiento
causa una interferencia significativa
con el funcionamiento en uno o más
contextos. Dificultad para alternar
actividades. Los problemas de
organización y de planificación
dificultan la autonomía.

Páginas
relacionadas

http://espectroautista.info/criterios-diagn%C3%B3sticos/DSM-5

http://www.autismeurope.org/files/files/link-autism-60-3.pdf

http://www.autismogalicia.org/index.php?option=com_content&view=article&id=321%3Adsm-5&catid=52%3Acatnovas&Itemid=74&lang=es

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