actitud nodulo tiroideo

1. ACTITUD ANTE UN
NÓDULO TIROIDEO
Mónica Delgado Sánchez
MIR 1 Reumatología
HUNSC

2. CONCEPTOS
 Nódulo tiroideo:
formación nodular
diferente del resto del
parénquima.
 Incidentaloma:
formación nodular no
manifiesta clínicamente
y detectada de manera
ocasional.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia:
◦ Palpación: 4-7 %.
◦ Ecografía: 30-50%.
◦ Autopsias: 37-57 %.
 Incidencia: aumenta con la edad.
◦ Anual de cáncer de tiroides en EEU: 3’5 por
100.000 en y 1’3 por 100.000 en .
 Sexo: mujeres.
 Frecuencia aumentada: mujeres, deficiencia
de iodo y exposición a radiación.

4. ETIOLOGÍA (I)
 Los nódulos no
palpables tienen el
mismo riesgo de
malignidad que los
palpables.
 Los nódulos únicos
presentan similar grado
de riesgo que las
lesiones multinodulares.
¡TODOS LOS

NÓDULOS TIROIDEOS
DEBEN ESTUDIARSE!

5. ETIOLOGÍA (II)
 Radiaciones ionizantes (infancia /
ocupacional).
 Zonas endémicas con iodo bajo.
 Componente hereditario: CMT 
RET  MEN 2A-2 B.

6. DIAGNÓSTICO
 Historia clínica.
 Exploración física.
 Laboratorio.
 Gammagrafía tiroidea.
 Ecografía tiroidea (Elastografía).
 PAAF.
 TAC / RMN.
 PET.
 Genética – inmunohistoquímica.

7. HISTORIA CLÍNICA
• Embarazo.
• Síntomas de hiper / hipotiroidismo.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA (I)
Método de Crile
Método de
Quervein
Bayley H. Semiología Quirúrgica. 1ª ed.
Barcelona:Toray, 1963:247

9. EXPLORACIÓN FÍSICA (II)

10. EXPLORACIÓN FÍSICA (III)
 Indican malignidad:
◦ Tamaño > 4 cm.
◦ Consistencia pétrea.
◦ Fijación a los planos adyacentes /
profundos.
◦ Adenopatías cervicales.
◦ Parálisis cuerda vocal.

11. LABORATORIO
 La mayor parte son normofuncionantes.
 TSH:
◦ Si TSH baja  medir T3 y T4 (hiperfunción
tiroidea)  gammagrafía. .
◦ Si TSH alta  medir T4 y Ac antiperoxidasa
 ecografía.
 Ac antitiroglobulina.
 Tiroglobulina sérica: no es costo-efectiva.
 Calcitonina: CMT / MEN (historia familiar).
 Calcio, PTH: adenoma paratiroideo.

12. GAMMAGRAFÍA
 Nódulos calientes – hipercaptantes (5%):
benignos  no indicada PAAF.
 Nódulos fríos - hipo/normo-funcionantes
(85%): 5-16% malignos.
 Nódulos templados - normofuncionantes
(10%).
 Nódulo isocaptante o hipocaptante: estudio
como en los casos de TSH normal o alta 
ecografía – PAAF.

13. ECOGRAFÍA
 2 o más criterios = alto riesgo malignidad

14. ELASTOGRAFÍA
 Utiliza los ultrasonidos para medir
la elasticidad, la consistencia, la
dureza relativa de unos tejidos
con respecto a otros.
 Elevada sensibilidad (82-97%) y
especificidad (96-100%).
 El valor predictivo es
independiente del tamaño y de la
localización del nódulo.
 Efectivo en el diagnóstico de
lesiones foliculares
indeterminadas.
 No es útil en:
calcificaciones, quistes, BMN y
nódulos coalescentes.

15. PAAF (I)
 Sensibilidad y especificidad > 95%.
 Principal técnica diagnóstica.
 Limitaciones:
◦ Idoneidad de la muestra.
◦ Técnicas de muestreo.
◦ Habilidad técnica del médico que realiza
la aspiración.
◦ Experiencia del patólogo.,
◦ Superposición de las características entre
benignas-malignas.

16. PAAF (II)

17. PAAF (III)

18. OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Rx tórax – TC – RMN – PET.
 GENÉTICA-INMUNOHISTOQUÍMICA:
◦ Marcador en pacientes con PAAF indeterminadas.
◦ Marcadores cáncer tiroides:
 BRAF: carcinoma papilar (peor pronóstico).
 KRAS, HRAS, NRAS: carcinoma folicular.
 RET/PTC1, RET/PTC3: carcinoma medular.
 p-53, Rb: carcinoma anaplásico (> agresividad y
< diferenciación).
 Galectina-3: detección pre-qx. Ca. Papilar.
 Tiroperoxidasa: benigno / maligno.
◦ Receptor TSH (RNA-m): [> 1 ng/μg]  alto riesgo
carcinoma.

19. ALGORITMO DIAGNÓSTICO (I)

20. ALGORITMO DIAGNÓSTICO (II)

21. TRATAMIENTO (I)
 NÓDULOS BENIGNOS:
◦ < 1 - 1’5 cm  seguimiento ecográfico periódico.
◦ Cirugía.
◦ Levotiroxina:
 Reduce el volumen y disminuye a aparición de nuevos
nódulos.
 Efectos secundarios: ↓ de masa ósea en
postmenopáusicas, FA, ↑ de la morbimortalidad de las ECV.
 Las guías no recomiendan de rutina este tto.
◦ Radioyodo:
 Hipertiroidismo primario / ablación tras qx.
 Contraindicado: embarazo y lactancia.
◦ Inyección percutánea de etanol: reduce el volumen del
nódulo.

22. TRATAMIENTO (II)

23. TRATAMIENTO (III)

24. EMBARAZO
 Riesgo similar a las no gestantes.
 PAAF.
 Qx II trimestre.
 Contraindicado: tto con radioyodo.
 No hay diferencias en las supervivencia ni en
la recurrencia en embarazadas operadas
durante o después del embarazo.
 Terapia con T4 supresora: si los niveles de
TSH 0’1-1’0 mU/L  en caso de cáncer de
tiroides que deba esperar a la qx.

25. CONCLUSIONES
 El nódulo tiroideo es una entidad clínica frecuente.
 La anamnesis y la exploración física son
fundamentales en el diagnóstico.
 La mayoría de los nódulos son benignos.
 La ecografía tiroidea es un técnica muy sensible
pero poco específica.
 La PAAF es una técnica muy específica y siempre
debe realizarse en nódulos > 1 cm.
 El seguimiento del algoritmo diagnóstico es
fundamental para llevar a cabo un buen manejo
del paciente con nódulo tiroideo.
 El tratamiento del nódulo tiroideo consiste en:
seguimiento, qx u otras alternativas dependiendo
de cada caso. Es un tratamiento individualizado.

26. BIBLIOGRAFÍA
 (1) Abordaje diagnóstico ante la patología tiroidea nodular. Rev Clin
Esp 2004; 204 (5): 266-8.
 (2) Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo. HU
Puerta del Mar (Cádiz). Medicine 2012;1(14): 836-9.
 (3) Protocolo diagnóstico y terapéutico ante el nódulo tiroideo
aislado. HU La Paz (Madrid). Medicine 2004; 9 (14): 892-895.
 (4) Nódulos tiroideos. Hospital Dos de Maig (Barcelona). FMC 2011;
18 (8): 481-485.
 (5) Evaluation of a thyroid nodule. R. Bomeli et all. Otolaryngol Clin
North Am 2010 April; 43 (2): 229-238.
 (6) The thyroid nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71.
 (7) Thyroid Nodules. Med Clin N Am 96 (2012) 329-349. Elsevier
 (8) Farreras / Rozman edición XVII.
 (9) American Association of clinical endocrinologists, Assoziacione
medici Endocrinologi, and European thyroid association medical
guidelines for clinical pratice for diagnosis and management of
thyroid gland. Endocrino practice vol 16 (suppl 1) May/June 2010.

27. MUCHAS GRACIAS