Enfermedad Renal Cronica programa seguimiento

1. INSUFICIENCIA RENAL
PROGRAMA SEGUIMIENTO
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
enero 2023
QUE
ES
LA
INSUFICIENCIA
RENAL

2. JJ Blanquer 2023

3. LAS CLAVES
UNA BATIDA DE COCO
JJ Blanquer 2022 3
PROACTIVIDAD
“la habilidad de
responder”

4. LAS CLAVES
UNA BATIDA DE COCO
JJ Blanquer 2022 4
GOBERNANZA
“la habilidad de compartir
la toma de decisiones”
“...pérdida de capacidad de la política para responder a la creciente complejidad
social. Los profesionales, mucho más conocedores de la realidad, reclama mayor
transparencia y mayor participación en la toma de decisiones”

5. LAS CLAVES
UNA BATIDA DE COCO
JJ Blanquer 2022 5
“Fomente la”
COLABORACION

6. LAS CLAVES
UNA BATIDA DE COCO
JJ Blanquer 2022 6
“modificar el modelo para generar valor”
Modelo Profesional
El actual está orientado al reparto de
servicios a solicitantes
El incremento de la Demanda es Oferta
dependiente, no Morbilidad dependiente.
«Leones por corderos» por Ángel Ruiz Tellez. 2019
https://rafabravo.blog/2019/02/02/leones-por-corderos/

7. INSUFICIENCIA RENAL
PROGRAMA SEGUIMIENTO ERC
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
enero 2023
QUE
ES
y
COMO
LO
SABEMOS

8.  Se define la ERC como la disminución de la
función renal expresada como al menos una
de las siguientes situaciones que persista
durante más de 3 meses:
 Filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73
m2.
 Presencia de daño renal diagnosticado por método
directo (alteraciones histológicas en la biopsia renal)
o indirecto (albuminuria o proteinuria, alteraciones en
el sedimento urinario o en pruebas de imagen).
8
CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA (ERC)

9.  Cockcroft-Gault
 Ccr = [(140 – edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dl) x 0,85 en mujeres.
 Ccr: aclaramiento de creatinina.
 Crs: creatinina sérica.
 MDRD-4
 FG estimado = 186 x (creatinina mg/dl)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x
(1210 si raza negra)
 CKD-EPI
 GFR = 141 × min(Crs/κ, 1)a x max (Crs/κ, 1)-1,209 × 0,993Edad×1,018 [si
mujer] x 1,159 [si negra].
 C r s : c r e a t inina sé r ic a e n mg / d l.
 min: mín i mo d e la c r e a t inina sé r ic a / k o 1 .
 ma x: má ximo d e la c r e a t inina sé r ic a / k o 1 .
 K: 0 , 7 e n mu je r e s y 0 , 9 e n ho mbr e s.
 a : - 0 , 3 2 9 e n mu je r e s y - 0 , 4 1 1 e n ho mbr e s.
 Ccr : aclara m ie n to de creatin i na.
 Crs:crea t i n i na sérica.
9
FÓRMULAS PARA CALCULAR EL FILTRADO
GLOMERULAR (1)

10.  Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35
kg/m2.
 Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición
 Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones,
pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o
parálisis).
 Edad < 18 años.
 Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.
 Mujeres embarazadas.
 Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio
de la función renal en pacientes con ERC.
 Estudio de potenciales donantes de riñón.
 Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de
eliminación renal, como, por ejemplo, aminoglucósidos y
quimioterápicos.
10
SITUACIONES EN LAS QUE LA FUNCIÓN RENAL DEBE SER CALCULADA
MEDIANTE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN 24 HORAS EN VEZ
DEL CÁLCULO DEL FG

11.  Indicado el cribado de la ERC:
• HTA
• DM tipo 2
• Enfermedad cardiovascular establecida
 Podría estar indicado el cribado de la ERC:
• Personas mayores de 60 años
• Obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2)
• DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.
• Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, síndrome de Alport, etc.)
o con asociación familiar (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).
• Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
• Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (litio,
mesalazina, anticalcineurínicos, antinflamatorios no esteroideos [AINE], etc.).
• Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia, obesidad, síndrome metabólico, fumadores).
• Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
• Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
11
DETECCIÓN PRECOZ DE LA ERC

12. 12
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR UNA ERC
Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC. Masa renal disminuida. Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minorías étnicas. Hipertensión arterial
Diabetes. Obesidad
Nivel socioeconómico bajo
Factores iniciadores: inician directamente el daño renal
Enfermedades autoinmunitarias. Infecciones sistémicas. Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstrucción de las vías urinarias bajas. Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE
Hipertensión arterial
Diabetes
Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal
Proteinuria persistente. Hipertensión arterial mal controlada. Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia. Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada. Obesidad
Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal
Dosis baja de diálisis (Kt/V)*
Acceso vascular temporal para diálisis. Anemia
Hipoalbuminemia
Derivación tardía a Nefrología

13. INSUFICIENCIA RENAL
PROGRAMA SEGUIMIENTO ERC
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
enero 2023
PROGRAMA
DE
SALUD

14.  Posible etiología.
- Otras comorbilidades, y factores evitables que
puedan empeorar la situación.
- Analítica: FG, cociente albúmina/creatinina, sodio,
potasio, perfil lipídico, hemoglobina. En estadios 3-
5, calcio, fósforo y PTH.
- Ecografía de las vías urinarias si ERC progresiva
(disminución del FG superior a 5 ml/min/1,73 m2 en
un año), hematuria macroscópica o albuminuria
persistente, sintomatología de obstrucción del
tracto urinario, varones mayores de 60 años aun sin
síntomas obstructivos, estadios 4-5, proteinuria.
14
VALORACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE CON ERC
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

15.  A partir del estadio 3, en cada revisión es
aconsejable realizar:
 Hemograma.
 Determinación de glucosa, creatinina, urea, iones
(sodio, potasio, calcio y fósforo), albúmina, colesterol
y FG calculado mediante una fórmula.
 Cociente albúmina/creatinina en la primera orina de
la mañana.
 Sedimento de orina.
15
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ERC
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

16. Hábitos dietéticos:
 IMC 18,5-24,9 kg/m2, y una circunferencia de
cintura en hombres < 102 cm y en mujeres < 88 cm.
 Estado nutricional adecuado (2000 kcal para una
mujer de 60 kg y 2600 kcal para un hombre de 75
kg).
 Si HTA o edemas, ingesta de sal inferior a 6 g de sal,
equivalente a 2,4 g de sodio.
 En estadios 3-5, limitar la ingesta de proteínas,
sodio, fósforo y potasio (en coordinación con A.
especializada).
16
TRATAMIENTO DE LA ERC
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

17. Control de los factores de riesgo cardiovascular:
 Abstinencia tabáquica.
 Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana.
 PA < 140/90 mmHg, y si se asocia con DM o CAC es
superior a 700 mg/g, 120/80 mmHg.
 Si DM, hemoglobina glucosilada 7 %. Pueden
considerarse valores más elevados si existe
comorbilidad o la esperanza de vida es pequeña o
existe riesgo de hipoglucemia.
 LDL sea inferior a 130 mg/dl.
17
TRATAMIENTO DE LA ERC
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

18.  Vigilar anemia. Si Hb < 10,5, plantear estimulantes de
eritropoyesis.
 Vigilar alteraciones del metabolismo fósforo-calcio.
 Evitar nefrotoxicidad: evitar fármacos nefrotóxicos y
contrastes yodados, ajuste de dosis según el FG.
 Inmunizaciones: antigripal anual, antineumocócica si
FG < 30 ml/min/1,73 m2, inmunización frente a
hepatitis B si FG < 30 ml/min/1,73 m2 y siempre en
hemodiálisis.
18
TRATAMIENTO DE LA ERC
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

19.  ECG: Hipertrofia Ventricular: mediante
criterios electrocardiográficos.
 Índice tobillo-brazo. Si < 0,9 o > 1,3, SI
riesgo cardiovascular elevado.
 Auscultación de las carótidas.
19
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICA
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

20.  Evitar la utilización de nefrotóxicos (AINE, asociaciones
de fármacos que producen retención de potasio como los
diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II y
betabloqueadores; precaución con los fármacos que
pueden dañar el túbulo, como aminoglucósidos,
tacrolimus, ciclosporina A.
 Atención a las situaciones en las que se puede originar
una depleción brusca de volumen (deshidratación,
diuréticos).
 Minimizar el uso de contrastes yodados, y si es
imprescindible, evitar el uso concomitante de fármacos
potencialmente perjudiciales (metformina, AINE,
inhibidores de COX 2).
 Hay que ajustar los fármacos al FG. (por curiosidad)
 No es necesario el paracetamol de 1000 en abuelitos/as
20
PREVENCIÓN DE LA NEFROTOXICIDAD
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

21.  Pacientes menores de 80 años con FG < 30
ml/min/1,73 m2.
 Pacientes mayores de 80 años con FG < 20
ml/min/1,73 m2 si la situación general del paciente
lo aconseja y son candidatos a hemodiálisis.
 Los pacientes menores de 70 años con FG entre 30-
45 ml/min/1,73 m2 cuando exista una progresión de
la albuminuria en dos controles consecutivos o un
cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
 Cociente albúmina/creatinina superior a 300 mg/g,
equivalente a proteinuria > 300 mg/24 h.
 Disminución > 25 % de la función renal en menos de
1 mes.
21
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
NEFROLOGIA
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

22.  Deterioro de la función renal > 5 ml/min/1,73 m2/año.
 ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (>
140/90 mmHg) con tres fármacos en dosis máximas y al
menos un diurético.
 Alteraciones del potasio sérico (> 5,5 mmol/l o < 3,5
mmol/l) sin recibir diuréticos.
 Anemia con hemoglobina inferior a 10,5 g/dl con ERC a
pesar de corregir la ferropenia, con una saturación de
trasferrina > 20 % y ferritina > 100 ng/ml.
 Signos de alarma: hematuria no urológica con
proteinuria; disminución del FG superior al 25 % en
menos de 1 mes o un incremento de la creatinina > 25 %
en menos de 1 mes, tras descartar desencadenantes
exógenos.
22
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A A.
ESPECIALIZADA (Y 2)
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

23. 23
Vascular
(Con o sin hematuria o proteinuria)
Afectación de grandes vasos
(estenosis
de la arteria renal)
Afectación de vasos pequeños
Ihipertension,
vasculitis, microangiopatía).
Glomerular
(Hematuria albuminuria.)
•Glomerulonefritis primaria
(IgA nefropatía)
•Enfermedades
autoinmunes (enfermedades
del tejido conectivo)
•Infecciones sistémicas
(bacterias, virus, parásitos).
Enfermedades malignas
(tumors sólidos,
enfermedades
hematológicas)
•Drogas
•Hiperfiltracion (disminución
de la masa renal, obesidad).
Tubulointersticial
(Con o sin proteinuria
moderada o piuria).
•Enfermedades autoinmunes
(enfermedades del tejido
conectivo, granulomatosis)
•Fármacos.
•Infecciones crónicas
(bacterias, virus, parásitos)
Uropatía obstructive.
Tras fracaso renal agudo por
isquemia,.
Quística
(Alteraciones en la imagen renal.)
Enfermedad poliquística del riñón
(autosómica dominante)
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

24. MODELO CONCEPTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA .
DESARROLLO, PROGRESIÓN Y COMPLICACIONES DE ERC Y ESTRATEGIAS DE
ATENCIÓN MÉDICA
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

25. 25
CLASIFICACIÓN DE LA ERC ATENDIENDO AL
FILTRADO GLOMERULAR
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

26. 26
CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA ERC
ATENDIENDO AL FG Y LA ALBUMINURIA
(KDIGO 2012)
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

27. 27
ALGORITMO
DE
SEGUIMIENTO
DE
LA
ERC
(CONSENSO
SEN-SEMFYC,
2012)
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

28. 28
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN ENTRE A . PRIMARIA Y NEFROLOGÍA
(DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA,
2012)
Tomado de : AMF 2013;9(4):184-195

29. Enfermedad
Renal Crónica
JJ Blanquer 2023
RESUMEN
OPERATIVO

30. Enfermedad
Renal Crónica
ARBOL
DECISIONES
RESUMEN
OPERATIVO