trastornos conductuales

1. Trastornos Conductuales en la
Demencia
1907 “uno de sus primeros
síntomas fueron los celos
hacia el marido.
Rápidamente comenzaron
los trastornos de memoria.
A veces percibía que
alguien quería matarla y
comenzaba a gritar…”

2. Epidemiología
• Un 80 a un 90% de los pacientes con
demencia desarrollarán algún
trastorno conductual en el desarrollo
de su enfermedad.
• Mayor posibilidad de ser internados
en un tercer nivel

3. Agitación
Trastornos en las
actividades instintivas
*Anorexia
*Hiperfagia
*Hipersexualidad
*Hipersomnia
*Insomnio
*Trast. ciclo sueño-vigilia
*Pérdida de peso
Excesiva reacción ante un estrés
Síntomas mentales
*Ideas delirantes
*Depresión
*Trast. emocionales
*Alucinaciones
*Irritabilidad
*Paranoia
Problemas conductuales
*Apatía *Conductas repetitivas
*Combativo *Aislamiento social
*Acopio de objetos *No cooperador
*Agresión física *Agresión verbal
*Vagabundeo

4. Reacción Catastrófica
Trastorno agudoTrastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBAL
ante un estrés mínimoante un estrés mínimo
1. Evitar el precipitante
2. Actividades rutinarias
3. Reconocimiento temprano realizando
medidas distractivas

5. Afectivo
Psicóticos
Trast. conducta
específico
Debemos detectar cual es el trastorno predominante

6. Al principio de
la demencia
Apatía y
Trastornos de ánimo
Modificaciones progresivas
Demencia avanzada Síntomas psicóticos y
agitación
Cambios más fluctuantes

7. Regla del “A B C”
A
B
C
Antecedentes o evento gatillador
Behavior ( conducta)
Consecuencia de dicha conducta

8. Evaluación y Diagnóstico diferencial
Primer paso IDENTIFICAR EL PROBLEMA
el informante debe decir exactamente
cual es el problema

9. Segundo paso
RECOLECCION DE LA
INFORMACION
Cuándo comenzó?
Circunstancias asociada
Contexto familiar
Historia personal y social
Qué sucede inmediatamente antes y después?
Puede haber más de un antecedente
y trastorno conductualOJO !!

10. Tercer paso PRECIPITANTES AMBIENTALES
*Cambios en la rutina
*Viajes
*Nuevo cuidador o dificultades con el mismo
*Mudanzas *Muerte de familiar
*Sobre-estimulación
*Sub-estimulación
*Temperaturas extremas

11. Cuarto paso PRECIPITANTES MEDICOS
Antecedentes cardiovasculares
Epoc
Infección
Anemia
Trastorno metabólico
Dolor
Constipación
DBT mal controlada
Hambre
Sed
Decidir:
 Nueva afección
 Afección preexistente
 Efecto adverso a
medicamentos

12. Quinto paso
ESTABLECER META Y PLAN
REALISTA
NO prometer: “Hacer felíz al paciente”
Pero SI: Incrementar las actividades
placenteras
IR PASO POR PASO

13. Sexto paso
FOMENTAR LAS
RECOMPENSAS
De los pequeños logros

14. Séptimo paso
Continuamente EVALUAR
y MODIFICAR planes
Ser FLEXIBLESFLEXIBLES y
CREATIVOSCREATIVOS

15. Trastornos de Conducta específicos
y su manejo
• Depresión
Los síntomas depresivos lo
presentan del 30 al 70% de los
pacientes con Alzheimer
*Tristeza *Inactividad *Fatiga
*Culpa *Despresiado *Lloroso
*Pérdida de interés

16. Medidas no farmacológicas para el
manejo de la Depresión
• Fomentar e incrementar actividades
gratificantes.
• Redireccionar: “tener buena onda”.
• Incrementar la actividad social.
• Eliminar fuentes de conflicto y frustración.
• El paciente depresivo tiene frecuentemente
un “cuidador depresivo”.
• Descartar otros orígenes de la depresión.

17. Agitación
Conductas de agitación:
 Irritabilidad
 Inquieto
 Agresión física y verbal
 Resistir a la necesidad de la asistencia
 Vagabundeo
Del 70 al 90% de los pacientes la presentan
en algún momento de su evolución
LA CLAVE: IdentificarIdentificar y EvitarEvitar la situación gatillo

18. ¿Cómo manejar al paciente agitado?
• Intervención temprana.
• Mantener la calma.
• Prevenir la agresión: decirle lo que uno va a
hacer, no discutir.
• Redirigir y reenfocar.
Reconocer que a la persona con demencia
le es difícil adaptarse, por lo tanto
el “medio ambiente debe adapatarse a
sus necesidades”

19. Vagabundeo
Caminata aparentemente sin una meta o de
manera desorientada
El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran
Severidad del trast. Cognitivo
Tasa de deterioro cognitivo
Disminución de la sobrevida
Aumento del distrés
del cuidador
Relacionado con:

20. ¿Cómo es el manejo del paciente con
vagabundeo?
• Modificar el ambiente.
• Planificar ejercicios y actividades en
general.
• Alarmas electrónicas.
• Tener un plan de seguridad.
• Si la seguridad no esta comprometida se lo
puede dejar caminar

21. Guidelines abstracted from the American
Academy of Neurology´s Dementia
guidelines for Early detecction, diagnosis and
management of dementia
• Evidencia :
*Standard: Alto grado de certeza.
*Guía: Moderada certeza clínica.
(clase II o III con fuerte consenso)
*Opción práctica: Evidencia es poco
concluyente, o conflicto de opinión.
JAGS 51:869-873,2003

22. Problemas conductuales
* Pueden ser disminuidos con intervenciones como la
música mientras come o se baña, caminatas u otras
formas de ejercicio suave.
(Guía)
* Video o audio de familiares
* Masajes
* Programas integrales de cuidados psicosociales
* Mascota
* Terapia lumínica
* Terapia cognitiva
(Opción práctica)

23. Modificaciones ambientales
• Unidades de cuidados especiales dentro de
un tercer nivel.
• Geriátricos con pocos pacientes.
• Hospitalizaciones por una a tres semanas.
• Remodelación del espacio simulando ser su
hogar.
(opción práctica)

24. Intervenciones al cuidador
* Entrenamiento integral y psico-educacional
* Grupos de soporte
(Guía)
* Educación por internet
* Programas con educación por teléfono
* Cuidados en hospital de día
(opción práctica)

25. El soporte a los cuidadores de los
pacientes dementes retarda la
institucionalización
JAMA 1996;276:1725-1731.

26. Farmacoterapia para los síntomas no
cognitivos de la demencia
* Los antipsicóticos deberían ser usados para
tratar la agitación o la demencia cuando las
medidas ambientales fallaron.
(Standard)
* Los agentes atípicos pueden ser mejor
tolerados que los agentes tradicionales
(Guía)
* Los antidepresivos deberían ser
considerados en caso de depresión eligiendo
el medicamento según el perfil de efectos
adversos. (Guía)

27. Antipsicóticos atípicos:
Trabajos controlados
Antipsicótico Estudio N Duración Resultados
Risperidona Katz et al 625 12 semanas Mejora de síntomas
De Deyn et al 324 13 semanas Mejora de síntomas
Olanzapina Satterlee et al 238 8 semanas Sin mejoría
Street et al 206 6 semanas Mejora de síntomas
Quetiapina No hay trabajos en ancianos con demencia
Ziprasidona No hay trabajos en ancianos con demencia
Aripirazole De Deyn et al 208 10 semanas Mejora de síntomas

28. Comparación entre risperidona y
placebo en el tratamiento de los trast.
conductuales en institucionalizados
J Clin Psychiatry 1999; 60:107-115

29. Trastorno Conductual Medicación
Agitación /Agresión
Apatía
Depresión
Ideas delirantes
Cambios vegetativos
Antipsicóticos,anticonvulsivantes,
Antidepresivos, ansiolíticos,
Beta bloqueantes (?)
Antidepresivos,ansiolíticos,
anticonvulsivantes
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antidepresivos,ansiolíticos,
melatonina (?)

30. El uso de inhibidores de la
colinesterasa redujo la
institucionalización
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:310-314.

31. Tratamiento farmacológico:
Depresión
Antidepresivo Dosis inicial Aumento semanal Dosis max
Sertralina 25 mg AM 25 mg 125-150
Citalopram 10 mg AM 10 mg 40 mg