1. OBJETIVO DE LA EUSI
Reducir la incidencia y repercusión del ictus
en Europa promoviendo
un cambio en su enfoque y tratamiento

2. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO
DEL ICTUS
2003

3. European Stroke Initiative
En nombre del European Stroke Council (ESC),
European Neurological Society (ENS) y
European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Markku Kaste, Helsinki, Finlandia ( Presidente)
Werner Hacke, Heidelberg, Alemania (Secretario y Coordinador
de las Recomendaciones)
Julien Bogousslavsky, Lausanne, Suiza (Tesorero)
Comité ejecutivo de EUSI
Michael Brainin, Maria Gugging, Austria;
Ángel Chamorro, Barcelona, España;
Hubert Kwiecinski, Varsovia, Polonia;
Kennedy Lees, Glasgow, Reino Unido;
Didier Leys, Lille, Francia;
Danilo Toni, Roma, Italia;
Miembros del Comité de Redacción
Philip Bath, Nottingham, Reino Unido;
Christoph Diener, Essen, Alemania;
José Ferro, Lisboa, Portugal;
Michael Hennerici, Mannheim, Alemania;
Peter Langhorne, Glasgow, Reino Unido;
Nils Gunnar Wahlgren, Estocolmo, Suiza;
Juhani Sivenius, Kuopio, Finlandia;
Tom Skyhøj Olsen, Copenhage, Dinamarca;

4. Recomendaciones en el manejo del ictus
•
•
•
•
Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente,
Educación, información pública, derivación, organización
de
servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades
de ictus,rehabilitación
Parte 2a: Factores de riesgo y prevención primaria
Factores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida,
prevención primaria médica quirúrgica o
intervencionista
Parte 2b: Prevención secundaria
Médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista
Parte 3: Manejo agudo del ictus
Tratamiento general (hipertensión, fisiología general),
tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), PIC

5. Temas y autores
• Part 1: Organizando la atención del ictus
– Editores por secciones: Michael Brainin y Tom Skyhoj Olsen
• Educación
Tom Skyhoj Olsen y Peter
Langhorne
• Servicios de
urgencias y derivación
José Ferro y
Ángel Chamorro
• Imagen y diagnóstico
• Unidades de ictus
• Rehabilitación
Correctores
Michael Hennerici y
Danilo Toni
Peter Langhorne y
Michael Brainin
Juhani Sivenius y
Tom Skyhoj Olsen
Christoph Diener y José Ferro

6. Temas y Autores
• Parte 2: Prevención
– Editores de sección: Julien Bogousslavsky y Hubert Kwiecinski
• Prevención Primaria
Modificación de factores de riesgo Didier Leys y Phil Bath
• Tratamiento Médico
Philip Bath y Didier
Leys
• Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista
Christoph Diener y
Hubert Kwiecinski
• Prevención Secundaria
• Tratamiento Médico
Julien Bogousslavsky y
Michael Brainin
• Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista Markku Kaste y Werner Hacke
Correctores
Michael Hennerici y
Juhani Sivenius

7. Temas y Autores
• Parte 3: Fase aguda
– Editores de sección: Danilo Toni y Angel Chamorro
• Manejo general
Danilo Toni y Markku Kaste
• Tratamiento específico
Ángel Chamorro y
Kennedy Lees
• Hipertensión intracraneal
Correctores
•
Werner Hacke y Danilo Toni
Nils Wahlgren y Kennedy Lees
Manuscritos preliminares, organización, logística, edición final del
manuscrito y diapositivas
Werner Hacke

8. Definición de Niveles de Evidencia
modificado de Adams et al. 1994
• Nivel I:
Nivel de evidencia elevado
Fuentes: aObjetivo primario de ECA con tamaño de muestra
adecuado
b) Meta-analisis de ECAs de buena calidad
• Nivel II:
Nivel de evidencia intermedio
Fuentes: a) Ensayos randomizados pequeños
b) Objetivo secundario predefinido de grandes ECAs
• Nivel III:
Nivel de evidencia bajo
Fuentes :a) series prospectivas de casos con control concurrente
histórico
b) Análisis post hoc de grandes ECAs
• Nivel IV: Nivel de evidencia indeterminado
Fuentes : a) Series pequeñas de casos sin controles
b) Consenso universal pese a la falta de evidencia

9. El ictus es una Emergencia
• Hechos:
– El ictus es una emergencia médica y ocasionalmente
quirúrgica.
– La mayoría de pacientes con ictus isquémico no llegan
al hospital de forma rápida.
– Una evaluación extrahospitalaria del ictus retrasa el
ingreso del paciente: Por el contrario, utilizar el Servicio
de Emergencias Médicas lo acorta.
– El personal de ambulancias es generalmente capaz de
reconocer los signos y síntomas del ictus.

10. El ictus es una Emergencia
• El manejo como una emergencia del paciente con ictus se basa en
los siguientes 4 pasos:
• Reconocimiento y reacción rápida ante los signos de aviso de
ictus
• Uso inmediato de los Servicios de Emergencia Médica (SEM)
• Transporte prioritario y aviso de llegada al hospital receptor
(Código Ictus)
• Diagnóstico rápido y tratamiento preciso a la llegada al hospital.
• Los errores en el reconocimiento de los síntomas de alarma y una
consulta previa en Atención Primaria retrasan la llegada al hospital
(Ferro et al 1994; Derex et al 2002; Harraf et al 2002).

11. Derivación de paciente con ictus
• EUS - Recomendaciones
1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en
Unidades de Ictus. Por tanto, todo paciente con
sospecha de ictus deberá ser trasladado sin demora
a la Unidad de ictus más cercana o, en su defecto, a
un
hospital
que
garantice
una atención
protocolizada.(Nivel I)
2. Ante los primeros signos de ictus el paciente o su
representante legal llamarán a un Servicio de
Emergencia Médica. (Nivel III)
3. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea serán
urgentemente derivados a un centro con
Neurocirugía, Neuroradiología intervencionista y
Cuidados Intensivos Neurológicos (Nivel I)

12. Unidades de Ictus
• Definición
Una unidad de ictus:
– Es un área geográficamente determinada del hospital
dedicada específicamente al cuidado del paciente con
ictus
– El manejo y tratamiento del ictus es llevado a cabo por
personal altamente especializado, integrado en un
equipo multidisciplinar
– Compete a distintas profesiones: medicina, enfermería,
fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo
social

13. Unidades de Ictus
• Datos (Stroke Unit Trialists’ Collaboration)
– El tratamiento en una Unidad de Ictus reduce la muerte
y la dependencia así como los cuidados sociosanitarios
en centros de larga estancia respecto a una
hospitalización convencional.

14. Unidades de Ictus
• Elementos de una unidad de ictus
– Evaluación
• Evaluación médica y diagnóstico que incluye CT. Valoración
precoz de las necesidades terapéuticas y cuidados de
enfermería.
– Tratamiento precoz
• Mobilización precoz, prevención de complicaciones,corrección
de la hipoxia, hiperglicemia, fiebre y deshidratación.
– Estrategias de rehabilitación temprana
• Equipo multidisciplinar coordinado
• Valoración precoz de las necesidades al alta.

15. Unidades de Ictus
• Modelos organizativos de la atención del ictus
1. Unidad de ictus aguda
• Tratamiento agudo < 1 semana (2-3 días)
2. Unidad de ictus combinada ( aguda y rehabilitación)
• Fase aguda + rehabilitación durante varias semanas/
meses
3. Unidad de ictus rehabilitadora
• Ingreso 1 o 2 semanas tras el inicio del ictus
4. Equipo móvil de ictus
• Atención al ictus en diferentes áreas hospitalarias

16. Unidades de Ictus
• Recomendaciones de la EUSI
1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en
unidades de ictus (Nivel I)
2. Las unidades de ictus deben ofrecer una atención
multidisciplinar coordinada, por parte de médicos,
enfermeras y terapeutas especializados en el cuidado
del ictus (Nivel I)

17. Manejo de emergencia
• La ventana terapeútica del paciente con ictus es muy
breve
– El manejo urgente del ictus requiere actuaciones
paralelas en diferentes niveles
– La evaluación neurológica y de las funciones vitales es
paralela al tratamiento de situaciones que amenacen la
vida del paciente. El tratamiento específico puede
iniciarse incluso antes de que se haya identificado el
subtipo de ictus
• El tiempo es el factor más importante, especialmente los
primeros minutos y horas desde el inicio del ictus

18. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Distinguen entre los diferentes tipos de ictus
– Orientan hacia la causa subyacente de la isquemia
cerebral
– Orientan el pronóstico
• Asesoran sobre la intensidad de la monitorización posterior
del paciente
• Identifican enfermedades intercurrentes o complicaciones
asociadas con el ictus
• Excluyen otras enfermedades cerebrales

19. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Exploración inicial
– Observar la función respiratoria y ventilatoria, así como
la presencia de enfermedad cardiaca concomitante.
– Medir la presión arterial y frecuencia cardiaca y
determinar la saturación arterial de oxígeno mediante
pulsioximetría por infrarrojos cuando sea posible
– Obtener muestras de sangre para análisis bioquímico,
hematológico y de coagulación.
– Exploración neurológica orientada
– Historia clínica detallada, centrada en los factores de
riesgo arterioscleróticos y de enfermedad cardiaca

20. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Tomografía Craneal computerizada (TC)
– Distingue entre ictus isquémico y hemorrágico de modo
fiable
– Detecta signos precoces de isquemia, incluso en las 2
primeras horas del inicio de la clínica
– Identifica inmediatamente una hemorragia
– Detecta HSA aguda con una sensibilidad del 95%
– Puede identificar otras enfermedades neurológicas (p.e.
neoplasias)

21. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Resonancia magnética (RM)
– Además de las secuencias morfológicas (T1), las
secuencias de difusión y perfusión pueden ayudar a
distinguir entre infarto e isquemia potencialmente
reversible
– Identifica de un modo fiable lesiones isquémicas de
fosa posterior
– Detecta de un modo fiable hemorragias cerebrales en
secuencias de T2* La angiorresonancia
magnétiva(ARM) proporciona información sobre el
estado del lecho vascular incluyendo el sistema venoso
y puede identificar aneurismas mayores de 3 mm de
diámetro

22. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Técnicas de ultrasonidos
– Sonografía doppler y/o dupplex de onda contínua (cw)
o pulsada (pw) de la arterias extracraneales o
intracraneales
– Identifican estenosis u oclusiones, vasoespasmo,
estado de colaterales y recanalización.

23. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Electrocardiograma
– Alta incidencia de alteraciones cardiacas en pacientes
con ictus
– Coincidencia de ictus e infarto de miocardio
– El ictus puede causar arritmias
– Detección de fibrilación auricular como causa posible
del ictus

24. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Exámenes de laboratorio
– Hematología (recuento de hematíes,leucocitos y
plaquetas)
– Coagulación básica
– Electrolitos
– Función renal y hepática
– Enzimas cardíacos
– PCR,VSG

25. Pruebas diagnósticas en urgencias
• Recomendaciones de la EUSI
1. La TC craneal es la herramienta diagnóstica más
importante ante la sospecha de ictus para distinguir
isquemia de hemorragia. (Nivel IV)
2. Las técnicas de neuroimagen vascular (ultrasonidos,
angioTC y angio RM) en fase aguda aportan
información adicional sobre el estado vascular intra y
extracraneal. Todas ellas deberían realizarse en la
fase aguda.
3. Una RM/ARM puede sustituir a una TC si se realiza
adecuadamente. Concretamente, secuencias
ponderadas en T2* son necesarias para identificar
pequeñas hemorragias (Nivel II)

26. Pruebas diagnósticas en urgencias
1. Recomendaciones de la EUSI
1. 4. La RM de difusión y perfusión puede ser de
ayuda adicional para valorar el riesgo/beneficio de una
terapia revascularizadora precoz. (Nivel III)
2. 5. Se recomienda la evaluación precoz de constantes
vitales, análisis de laboratorio y función cardiaca
(ECG,pulsioximetría, radiografía de tórax) en la
fase aguda del paciente con ictus (Nivel IV)

27. Rehabilitación
• Rehabilitación precoz
– Más del 40 % de los pacientes con ictus necesitan
rehabilitación activa
– la rehabilitación activa debería comenzar lo antes
posible , siempre y cuando el paciente esté
clinicamente estable
– la rehabilitación pasiva debería realizarse en el caso de
pacientes inconscientes o paréticos.
– la rehabilitación debe continuarse si se objetiva una
mejoría perceptible

28. Rehabilitación
• Promover la recuperación tras el ictus
– Se deben evaluar la discapacidad concreta de cada paciente
– Consideraciones sobre el lugar de tratamiento
• ’Ambiente adecuado’ (unidad de rehabilitación de ictus)
• Personal que motive y anime al paciente
• Equipo de rehabilitación multidimensional
• Solicitar programa diario de fisioterapia
– Nuevos métodos de entrenamiento repetitivo e intensivo
• p.e. uso forzado de la mano parética, tapiz rodante

29. Rehabilitación
• Programas de rehabilitación
- Documentación diaria de la evolución de los pacientes
- Implicar y enseñar al paciente y a sus familiares
-Visitas del domicilio propio tan pronto como sea posible
(facilitan el alta, acrecientan la motivación)
- Planear la derivación a centros específicos de
rehabilitación si se prevé un largo periodo de
rehabilitación

30. Rehabilitación
• Equipo multidisciplinario de rehabilitación
–
–
–
–
–
Médico especializado en ictus
Enfermería especializada en la atención del ictus
Fisioterapeuta entrenado en la rehabilitación del ictus
Terapeuta ocupacional experto en ictus
Logoterapeuta familiarizado/a con los problemas del
lenguaje del paciente con ictus
– Neuropsicología entrenada en la rehabilitación del ictus
– Asistente Social familiarizado/a con los problemas de
los pacientes con ictus

31. Rehabilitación
•
Recomendaciones USI
1. Todo paciente debería tener acceso a una evaluación
de su rehabilitación(Nivel I)
2. La rehabilitación debería ser iniciada precozmente tras
el ictus.(Nivel I). Los pacientes discapacitados
deberian tener acceso a una atención estructurada,
incluyendo la institucionalización
3. Los servicios de rehabilitación deberían llevarse a
cabo por un equipo multidisciplinar en la unidad de
ictus (Nivel I)

32. Rehabilitación
• Recomendaciones EUS
4. La intensidad y duración de la rehabilitación debería
adecuarse a cada paciente; lo ideal sería introducir
nuevos métodos de rehabilitación (p.e. estimulación
repetitiva y uso forzado de la mano) que
complementen los métodos ya existentes (Nivel II)
5. Los pacientes con secuelas deberían ser apoyados en
su entorno social. Esto conlleva acceso de la familia a
un médico , evaluación ambulatoria de los pacientes
en servicios de rehabilitación así como prevención
secundaria y apoyo psicosocial.(Nivel II)

33. Prevención primaria
• Estilo de vida y situaciones identificadas como
factor de riesgo para el ictus
Hipertensión arterial
Fibrilación auricular
Diabetes mellitus
Ateromatosis carotídea
Enolismo severo
Infarto de miocardio
Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
Tabaco
Sedentarismo
Obesidad

34. Prevención primaria
• Hipertensión arterial
– Datos-hechos
• Es el factor de riesgo modificable de ictus más
importante y prevalente
• El descenso de la PA reduce significativamente la
incidencia de ictus

35. Prevención primaria
• Diabetes mellitus
– Datos
• Factor de riesgo independiente para el ictus isquémico
• No está establecido que el control estricto de la glucemia
prevenga el ictus
• Es esencial el control de otros factores de riesgo (hipertensión,
colesterol)
• PA debería ser <130/80 mmHg en pacientes con DM
• Niveles elevados de glucemia en la fase aguda del ictus
incrementan la mortalidad y empeoran el pronóstico funcional

36. Prevención primaria emperoran
• Hipercolesterolemia
– Se sabe que
• La reducción del colesterol en tres ensayos de
prevención primaria o prevención primaria/secundaria
con pravastatina no ha demostrado prevenir el ictus
isquémico
• Estudios con mayor número de pacientes, como el
Heart Protection Study [2002] la reducción de
eventos en los tratados con sinvastatina fue
significativa incluso en pacientes con valores
normales de colesterol

37. Prevención primaria
• Tabaco
– Datos (Estudios de Cohortes)
• Factor de riesgo independiente para ictus isquémico
en ambos sexos
• Riesgo incrementado 2-3 veces respecto a los no
fumadores
• Reducción del riesgo en un 50% a los 2 años del
abandono del hábito tabáquico

38. Prevención primaria
• Consumo de alcohol
– Datos
• Un consumo moderado (20-30 g/día o 2-3 bebidas al
día) disminuye el riesgo de ictus isquémico
• Un consumo excesivo aumenta el riesgo de ictus
isquémico y/o hemorrágico

39. Prevención primaria
• Actividad física
– Datos
• El ejercicio regular (al menos 3x30min/semana)
disminuye el riesgo de ictus
• Existe una relación lineal entre la cantidad de
ejercicio y la disminución del riesgo de ictus e infarto
de miocardio

40. Prevención primaria
• Terapia hormonal sustitutiva
– Datos
• La terapia hormonal sustitutiva incrementa el riesgo
de ictus (7/1000 por año)

41. Prevención primaria
• Recomendaciones de la EUSI
1. 1. Medir la presión arterial es esencial en todo
chequeo médico. La presión arterial debería reducirse
a niveles normales (<140 / <90 mm Hg, o<135 / 80
mm Hg en diabéticos) modificando el estilo de vida.
La mayoría de pacientes hipertensos precisarán
medicación hipotensora para mantener una presión
arterial normal (Nivel I)
2. El control estricto de la glucemia en DM no ha
demostrado disminuir el riesgo de ictus pero debe
recomendarse por su beneficio sobre el resto de
complicaciones de la diabetes (Nivel III)

42. Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI
3. El tratamiento para reducir el colesterol (simvastatina)
se recomienda en pacientes de alto riesgo (Nivel I)
4. El hábito tabáquico debe desaconsejarse.(Nivel II)
5. El consumo excesivo de alcohol debe desaconsejarse
mientras que el consumo moderado o leve pudiera
prevenir el ictus y el infarto de miocardio (Nivel I)
6. Se recomienda realizar ejercicio físico regularmente
(Nivel II)

43. Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI
7. Se recomienda una dieta pobre en sal y grasas
saturadas y rica en fruta, verduras y fibra. (Nivel II)
8. Las personas con un elevado índice de masa corporal
deberían realizar una dieta adecuada (Nivel II)
9. La terapia hormonal sustitutiva (estrógenos/
progestágenos) no debe ser utilizada en la prevención
primaria del ictus (Nivel I)

44. Prevención primaria
• Tratamiento antiagregante
– Se sabe que
• La aspirina no reduce el riesgo de ictus en personas
asintomáticas
• La aspirina reduce el riesgo de IM en personas con
uno o más factores de riesgo vascular (RRR 26%,
NNT 1000)

45. Prevención primaria
• Recomendaciones de la EUSI
1. Aunque la aspirina no reduce el riesgo de ictus en
sujetos sanos, sí que reduce el riesgo de IM y puede
recomendarse en pacientes con uno o más factores de
riesgo vascular (Nivel I)
2. Clopidogrel, ticlopidina, trifusal y dipiridamol no han
sido estudiados en sujetos asintomáticos,
consecuentemente no se pueden recomendar para la
prevención primaria del ictus (Nivel IV)
3. Pacientes asintomáticos con estenosis mayor del 50%
de la ACI deberían recibir aspirina para reducir el
riesgo de IM (Nivel I)

46. Prevención primaria
• Fibrilación auricular (FA)
– Datos
• La incidencia media de ictus es de 5% por año
• La warfarina equivalente a un un INR entre 2 y 3
reduce el ictus isquémico en un 60-70 %.
• La anticoagulación con un INR inferior a 2.0 no es
efectiva
• Con un INR > 3.5 se incrementa el riesgo de
complicaciones hemorrágicas

47. Prevención primaria
• Fibrilación auricular (FA)
– Datos
• 300 mg diarios de aspirina disminuyen el riesgo
relativo de ictus en un 21 %
• La aspirina es menos eficaz que la warfarina
• Los pacientes < 65 años con “FA aislada” tienen un
riesgo embólico bajo. Los pacientes mayores de 65
años tienen un riesgo embólico más elevado

48. Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular
1. La anticoagulación oral prolongada ( INR diana 2.5;
rango 2.0 - 3.0) debe considerase en pacientes con FA
de alto riesgo embolígeno: edad>75 años, o edad >65
años con factores de riesgo tales como HTA, disfunción
ventriculo izquierdo o diabetes (Nivel I)
2. Aspirina (325 mg al día) o warfarina a largo plazo para
pacientes con FA no valvular con riesgo embolígeno
moderado: edad 65-75 sin factores de riesgo añadidos
(Nivel I)
3. La warfarina se recomienda para pacientes con edad
entre 65-75 años con diabetes o coronariopatía (Nivel I)

49. Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular
4. En pacientes mayores de 75 años, se puede utilizar
warfarina con un INR inferior (INR de 2.0; rango 1.6 2.5) para disminuir el riesgo de hemorragia (Nivel III)
5. Los pacientes con FA en los que esté contraindicada la
anticoagulación oral deberían recibir aspirina (Nivel I)
6. En pacientes con FA no valvular de bajo riesgo: edad
<60 sin factores de riesgo añadidos se recomienda
aspirina (325 mg al día) a largo plazo, o ningún
tratamiento.(Nivel I)
7. Los pacientes portadores de prótesis valvulares deberán
recibir anticoagulación oral prolongada ( INR según el
tipo de válvula (como mínimo entre 2 y 3) (Nivel I)

50. Prevención primaria
• Estenosis asintomática de la arteria carótida
interna (ACI)
– Datos
• La endarterectomía carotídea (EAC) continúa siendo
controvertida
• La EAC reduce el riesgo relativo de estenosis
carotídea >60% en un 38-53%
• La reducción del riesgo absoluto es de 5.9-12.6%
• El NNT para evitar un ictus/año es de 63-166
• El riesgo quirúrgico combinado no debe exceder el
3%

51. Prevención primaria
• Estenosis asintomática ACI:consideraciones
específicas
– Los pacientes con una oclusión de la ACI contralateral a
la carótida intervenida, no se benefician de la
endarterectomía [Baker et al 2000, Straus et al 2002]
– El riesgo de ictus ipsilateral aumenta proporcionalmente
al grado de estenosis[ECST group 1995, Inzitari et al
2000)
– Un análisis por subgrupos del ACAS ha demostrado que
las mujeres obtienen un beneficio significativamente
menor de la cirugía que los hombres.
– No hay ensayos prospectivos que investiguen el
beneficio del tratamiento antiagregante en pacientes con
estenosis carotídea asintomática [Chambers et al 2002]

52. Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI:
Estenosis asintomática ACI
1. La EAC puede estar indicada en algunos pacientes
con estenosis ACI entre 60-99% . El riesgo relativo de
ictus y muerte para la EAC debe ser inferior al 3%.
Los pacientes con una expectativa de vida de al
menos 5 años (o de edad inferior a 80 años) pueden
beneficiarse de la cirugía (Nivel II)
2. La angioplastia carotídea, con o sin stent no está
recomendada en la estenosis carotídea asintomática.
Puede realizarse en el contexto de ensayos clínicos
aleatorizados

53. Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Aspirina: hechos
• Reduce el riesgo relativo de ictus tras AIT o ictus en
un 13%
• La mayoría de las dosis estudiadas se encuentran
entre 50-150mg
• La incidencia de trastornos GI con aspirina es dosis
dependiente
• No existen diferencias de eficacia entre dosis de
aspirina bajas (< 160 mg), medias (160 - 325) o altas
(500 - 1500 mg)

54. Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Dipiridamol + aspirina
• ESPS II: la reducción del riesgo relativo de ictus con
la combinación es significativamente mayor(23%)
que con aspirina

55. Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Clopidogrel
• CAPRIE: Clopidogrel es discreta pero
significativamente más eficaz que aspirina a dosis
medias (RRR 8.7%) en la prevención de eventos
vasculares en pacientes con ictus, IM o arteriopatía
periférica

56. Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes : consideraciones
especiales
– La incidencia de una hemorragia grave es independiente
de la dosis de aspirina
– La incidencia de transtornos gastrointestinales con
aspirina es dosis dependiente. Dosis menores son más
seguras
– El manejo del paciente que presenta un evento vascular
a pesar de un tratamiento antiagregante está por
determinar. En esta situación debe reevaluarse los
aspectos fisiopatológicos y los factores de riesgo. Los
pacientes sin una fuente cardioembólica que han
padecido un evento vascular de repetición durante un
tratamiento con aspirina no se benefician de warfarina.

57. Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Fármacos
antiagregantes
1. Debe administrarse un tratamiento antiagregante
adecuado para prevenir la recurrencia de ictus y de
otros eventos vasculares (Nivel I)
Existen diversas opciones terapeúticas, según las
características del paciente todas ellas pueden
considerarse de primera elección (Nivel I)

58. Prevención secundaria
• Recomendaciones: Fármacos antiagregantes
2. Puede administrarse aspirina (50-325 mg) para
reducir el riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I)
3. Si está disponible, la combinación de aspirina (25 mg)
y dipiridamol (200
mg) dos veces al día puede
administrarse como primera elección para reducir el
riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I)
4. Clopidogrel es dicretamente más efectivo que aspirina
en la prevención de ulteriores eventos vasculares
(Nivel I). También puede prescribirse de primera elección
o cuando la aspirina o el dipiridamol no sean bien
tolerados (Nivel IV), y en pacientes de alto riesgo (Nivel
III)

59. Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI:
Fármacos antiagregantes
5. Los pacientes con ictus isquémico o AIT y angina
inestable o infarto de miocardio sin onda Q
deberían ser tratados con clopidogrel 75 mg más aspirina 75
mg (Nivel III)
6. Los pacientes que inicien un tratamiento con
derivados de tienopiridina deberían recibir clopidogrel en
lugar de ticlopidina dada su menor
incidencia de efectos secundarios (Nivel III)
7. Los pacientes que no puedan ser tratados con
aspirina o derivados de tienopiridina, pueden tratarse
alternativamente con dipiridamol en monoterapia (200mg
2 veces al día) en su fórmula modificada de liberación
retardada (Nivel II)

60. Prevención secundaria
• Anticoagulación tras el ictus
– Datos
• La anticoagulación oral con un INR entre 2-3 reduce
el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con FA
(EAFT)
• La anticoagulación oral está indicada en otras causas
de embolismo como recambio de prótesis valvular,
valvulopatía reumática, aneurisma ventricular y
miocardiopatía
• No existe una razón para utilizar AC oral en pacientes
con ictus sin evidencia de una fuente cardioembólica
(Mohr 2001)

61. Prevención secundaria
• Anticoagulación (AC) tras un ictus
tromboembólico: consideraciones específicas
– Algunos estudios retrospectivos sugieren que la
anticoagulación podría ser beneficiosa en la
ateromatosis aórtica [Dressler et al 1998], los
aneurismas fusiformes de la arteria basilar (Echiverri et
al. 1989) y la disección arterial
– Probablemente, la AC oral debería evitarse en
pacientes ancianos con leucoaraiosis (The Stroke
Prevention in Reversible Ischaemia Trial Study Group
1997)
– Es incierto que los pacientes con foramen oval
permeable (PFO) se beneficien de la AC oral

62. Prevención secundaria
•
Recomendaciones EUSI:
Anticoagulación oral
1.
2.
1. La anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) está indicada
tras un ictus isquémico asociado con fibrilación auricular
(Nivel I). La anticoagulación oral no se recomienda en
pacientes con comorbilidad como son caídas frecuentes,
epilepsia, demencia avanzada o
hemorragia
gastrointestinal
2. Los pacientes con prótesis valvulares cardíacas
deberían recibir anticoagulación a largo plazo con un
INR diana entre 2.5 y 3.5 o superior (Nivel II)

63. Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral
3. Los pacientes con ictus y una fuente cardioembólica
demostrada deberían ser anticoagulados con un INR
entre 2.0 y 3.0, si el riesgo de recurrencia es alto
(Nivel III)
4. La anticoagulación no debería utilizarse tras un ictus
no cardioembólico, excepto en algunas situaciones
especiales tales como ateromatosis aórtica,
aneurismas fusiformes de la basilar o disección
arterial cervical (Nivel IV)

64. Prevención secundaria
• Control de la presión arterial (PA)
– El tratamiento de la PA en estudios prospectivos
aleatorizados frente a placebo (perindopril con
indapamida, ramipril) tras el ictus conduce a una
disminución del riesgo relativo de recurrencia de ictus
del 22-28% (HOPE 2001; Progress 2001)

65. Prevención secundaria
• Control de la presión arterial :
Consideraciones específicas
• Aunque no existe una evidencia suficiente, no
debe reducirse excesivamente la presión arterial
en pacientes con riesgo de ictus hemodinámico
por ateromatosis carotídea o vertebrobasilar
estenótica u oclusiva, o por insuficiencia cardiaca
• Los inhibidores de la ECA pueden plantearse en
pacientes con reserva hemodinámica cerebral
comprometida dado que desplazan la curva de
autorregulación del FSC hacia límites normales.

66. Prevención secundaria
• Estatinas
– El tratamiento con estatinas disminuye la recurrencia de
ictus en un 25% ( RRR)
• Tabaco
– El abandono del hábito tabáquico a cualquier edad
conduce a una reducción precoz del riesgo tanto de
eventos coronarios como de ictus (Kawachi et al 1993,
Wannamethee et al 1995, et al 1988)
• Terapia hormonal sustitutiva
– La terapia estrogénica no es efectiva en la prevención
secundaria tras un AIT o ictus

67. Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Presión arterial, estatinas y
tabaco
1. Tras un AIT o un ictus, la presión arterial debe reducirse con un
diurético y/o un IECA ,según la tolerancia al tratamiento,
independientemente de los niveles de PA (Nivel I)
2. La eficacia de otros fármacos antihipertensivos todavía no ha sido
establecida
3. En pacientes que han sufrido un ictus isquémico o un AIT debe
plantearse un tratamiento con estatinas (sinvastatina) (Nivel I)
4. La terapia hormonal sustitutiva no está indicada tras un ictus o un
AIT(Nivel II)
5. Todo fumador debería de dejar de fumar , especialmente si ha
padecido un ictus (Nivel IV)

68. Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea (EAC)
– Datos (NASCET, ECST)
• La cirugía es eficaz en pacientes con estenosis carotídea
sintomática ipsilateral > 70% en centros con una tasa de
complicaciones perioperatorias igual o inferior al 6%
• Si las complicaciones perioperatorias exceden el 6 % el
beneficio de la EAC disminuye; si alcanza el 10%, el beneficio
desaparece
• También se ha descrito cierta reducción del riesgo en pacientes
varones con estenosis carotídea ipsilateral entre 50 - 69% ,
siempre que el índice de complicaciones sea menor del 3%

69. Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea (EAC):
Consideraciones específicas
– Los pacientes ancianos (>75 años) sin fracaso orgánico
o disfunción cardíaca grave, se benefician de la EAC
– En mujeres con estenosis sintomática >70% se debe
realizar una EAC; si la estenosis es moderada es
recomendable el tratamiento médico
– Los pacientes con pocos factores de riesgo que
presentan una amaurosis fugax aislada son subsidarios
de tratamiento médico. En pacientes con estenosis
grave y perfil de alto riesgo se debe considerar la EAC
– Los pacientes con estenosis intracraneal leve o
moderada o con estenosis extracraneal grave son
candidatos ideales para la EAC

70. Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea(EAC): Consideraciones
específicas
– El beneficio de la EAC es menor en el infarto lacunar
– Los pacientes con leucoaraiosis deben ser informados
de un mayor riesgo operatorio
– La oclusión de la ACI contralateral conlleva un mayor
riesgo perioperatorio
– La aspirina debe mantenerse hasta la cirugía, si bien la
heparina puede utilizarse en las estenosis graves.
– El beneficio de la endarterectomía es limitado en
pacientes con estenosis carotídea suboclusiva
– Toda gradación de una estenosis debe basarse en
criterios NASCET

71. Prevención secundaria
Recomendaciones EUSI: EAC
1. La angiografia convencional (Nivel I), y una (o
idealmente más de una) de las siguientes
exploraciones no invasivas una -ultrasonografia
duplex, angiorresonancia magnética (ARM) o
angioCT (Nivel III) sirven para identificar y cuantificar
la estenosis carotídea
2. La EAC está indicada en pacientes con estenosis
entre 70-99% sin secuelas neurológicas graves, y con
eventos isquémicos recientes (<180 días). Esto sólo
es válido para centros con una tasa de
complicaciones perioperatorias menor del 6%
(incluídos tanto ictus como muerte)(Nivel I)

72. Prevención secundaria
Recomendaciones: EAC
3. La EAC puede estar indicada en determinados
pacientes con estenosis entre 50-69% sin un déficit
neurológico grave. Esto es sólo válido para centros
con una tasa de complicaciones perioperiatorias
(ictus o muerte) menor del 6%. El subgrupo de pacientes
que más se benefician de la cirugía es el de varones
con síntomas hemisféricos recientes (Nivel III)
4. La EAC no se recomienda en pacientes con estenosis
menores del 50% (Nivel I)

73. Prevención secundaria
Recomendaciones EUS: EAC
5. La EAC no se debe llevar cabo en centros que
carezcan de una tasa de complicaciones similar a la
de los estudios NASCET o ECST (Nivel I)
6. Debe mantenerse el tratamiento antiagregante antes,
durante y después de la cirugía (Nivel II)
7. Los pacientes deben ser controlados
ambulatoriamente por el cirujano y por el médico de
referencia (Nivel IV)

74. Prevención secundaria
• Angioplastia transluminal percutánea (PTA) con o
sin stent
– Ventajas
• Breve estancia hospitalaria
• Evita la anestesia general y la incisión quirúrgica
• Permite tratar zonas inaccesibles a la cirugía
– PTA con stent es el tratamiento más efectivo de la
reestenosis tras EAC
– Se está pendiente de los resultados de grandes ensayos
aleatorizados

75. Prevención secundaria
• EUSI-Recomendaciones: Stent
La angioplastia carotidea puede realizarse en
pacientes con contraindicaciones para la EAC o en
pacientes con estenosis inaccesibles a la cirugía (Nivel
IV)
2. La angioplastia carotídea con stent puede indicarse en
pacientes con reestenosis tras EAC o estenosis postrádica
(Nivel IV)
3. Los pacientes recibirán deben recibir la combinación
clopidogrel-aspirina inmediatamente antes, durante y
hasta un mes después de la colocación del stent (Nivel
IV)
1.

76. Tratamiento agudo del ictus
Medidas generales
• Recomendaciones EUSI:
Incluyen los siguientes aspectos
–
–
–
–
–
–
–
Estado clínico
Cuidados de la via aérea y sistema respitatorio
Presión arterial
Temperatura
Metabolismo de la glucosa
Manejo de sueros y electrolitos, alimentación
Prevención de TVP

77. Medidas Generales
• Las bases del tratamiento en fase aguda:
– Tratamiento y estabilización del paciente
– Terapia específica, recanalización de la oclusión,
prevención de mecanismos que conducen a la muerte
neuronal en el tejido isquémico (neuroprotección).
– Profilaxis y tratamiento de complicaciones tales como
hemorragia secundaria, edema ocupante de espacio,
crisis, aspiración, infecciones, úlceras de decúbito,
trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
– Prevención secundaria precoz (para evitar la
recurrencia precoz del ictus)
– Rehabilitación precoz

78. Medidas Generales
• Monitorización de funciones vitales y neurológicas
– Monitorizacion contínua
• Frecuencia cardíaca
• Saturación de O2
– Monitorización discontínua
• Presión arterial (p.e. esfigmomanometría inflable
automática)
• Vigilancia-nivel consciencia / GCS, pupilas
• Estado neurológico (p.e. escala de ictus NIH o
escala canadiense )

79. Medidas Generales
• Función pulmonar y vía aerea
– Una adecuada oxigenación puede ser esencial para
preservar el área de penumbra
– Mejorar la oxigenación sanguínea mediante la
administracion de > 2 l O2 (según la SaO2 )
– Vigilar el riesgo de aspiración en pacientes con parálisis
pseudobulbar/bulbar y nivel de vigilancia disminuído:
decúbito lateral, considerar traqueostomía
– La hipoventilación puede estar causada por un patrón
respiratorio patológico
– Ante el riesgo de obstrucción de la vía aérea (vómitos,
hipotonía de la musculatura orofaríngea): protección
mecánica de la vía aérea

80. Medidas Generales
• Presión arterial (PA)
– Elevada en la fase aguda en la mayoría de pacientes
con ictus
– La PA desciende espontáneamente durante los
primeros días tras el ictus
– El flujo sanguíneo que nutre el área de penumbra
depende pasivamente de la presion arterial media

81. Medidas Generales
• Presión arterial
– No existen estudios aleatorizados, controlados, de
tamaño suficiente, que guíen el manejo de la PA
– Una PA elevada (p.e.más de 200mmHg sistólica o de
110mmHg diastólica) puede ser tolerada en la fase
aguda del ictus isquémico sin que se precise reducirla
– La PA puede reducirse si lo requiere la situación
cardiaca
– El límite superior de la PA sistólica en pacientes que
reciben trombolisis es de 180mmHg
– Evitar y tratar la hipotensión o las caídas bruscas en la
PA

82. Medidas Generales
• Hipertensión arterial
– Indicaciones de terapia hipotensora inmediata-urgente
en el ictus agudo
• Hemorragia intracerebral
• Insuficiencia cardiaca
• Síndrome coronario agudo
• Disección aórtica
• Encefalopatía hipertensiva

83. Medidas Generales
• Metabolismo de la glucosa
– Datos
• Niveles elevados de glucosa en la fase aguda del ictus aumentan
el tamaño del infarto y empeoran el pronóstico funcional
• La hipoglucemia también empeora el pronóstico
• La hipoglucemia puede simular un infarto cerebral agudo
– No existen ensayos de tamaño adecuado que orienten el manejo de
la glicemia en el ictus
– Restringir el uso de sueros glucosados
– Considerar el uso de insulina cuando la glucemia exceda los 10
mmol/l

84. Medidas Generales
• Temperatura
– Datos
• La fiebre influye negativamente en el pronóstico neurológico del
ictus
• Experimentalmente, la fiebre aumenta el tamaño del infarto
• Muchos pacientes desarrollan infecciones febriles durante la
fase aguda del ictus
– No existen ensayos de tamaño adecuado que guíen el manejo de
la temperatura en el ictus
– Se debe considerar el tratamiento de la fiebre y su causa cuando
la temperatura alcanza los 37.5°C

85. Medidas Generales
• Sueroterapia y electrolitos
– Los trastornos hidroelectrolíticos significativos son raros
tras el ictus isquémico pero frecuentes tras la HIC y la
HSA
– Un adecuado manejo de la fluidoterapia y los
electrolitos es importante para evitar:
• Hipo- e hipervolemia
• Contracción del volumen plasmático
• Hematocrito elevado

86. Medidas Generales
•
EUSI-Recomendaciones (todas Nivel IV )
1. Se recomienda la monitorización contínua en las
primeras 48 desde el inicio del ictus , particularmente
en pacientes con :
1. Enfermedad cardíaca previa
2. Antecedente de arritmias
3. Presión arterial inestable
4. Síntomas/signos de insuficiencia cardíaca
5. ECG de base anormal
6. Infarto que afecte al córtex insular
2. Se recomienda la monitorización de la oxigenación

87. Medidas Generales
• EUSI-Recomendaciones (todas Nievel IV )
3. La administración de O2 se recomienda en caso de
hipoxemia (gasometría arterial o pulsioximetría) con satO2t
< 92%)
4. Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia
respiratoria potencialmente reversible
5. No se recomienda el descenso de la PA, excepto en
valores muy elevados y confimados repetidamente (>200220 PAS o 120 PAD, en el ictus isquémico y > 180/105, en
el ictus hemorrágico)

88. Medidas Generales
•
EUSI- -
Recomendaciones (todas Nivel IV )
6. Se recomienda un tratamiento hipotensor
inmediato frente a una hipertensión más moderada si
coexiste insuficiencia cardiaca, disección aórtica, IAM,
insuficiencia renal aguda o trombolisis ,pero siempre de
manera cautelosa
7. Valores de PA recomendados en pacientes
con HTA previa: 180/100-105 mmHg
sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg
durante trombolisis: evitar PAS superior a 180 mmHg
8. Fármacos recomendados para el tratamiento de la PA
e.v. :
v.o. :
Labetalol, urapidil, nitroprusiato sódico o nitroglicerina
Captopril

89. Medidas Generales
•
EUSI -
Recomendaciones
(todas Nivel IV )
9. Evitar nifedipina o cualquier descenso brusco de PA
10. Evitar y tratar la hipotensión, particularmente en
pacientes inestables mediante una correcta fluidoterapia
( ver más adelante) y, si es preciso, expansores del
plasma y/o catecolaminas
(epinefrina 0.1-2 mg/h más
dobutamina 5-50 mg/h)
11. Se recomienda la monitorización de la glucemia,
especialmente en pacientes diabéticos conocidos

90. Medidas Generales
• EUSI- Recomendaciones (todas Nivel IV)
12. No se recomiendan sueros glucosados dados los
efectos perjudiciales de la hiperglucemia
13. Se recomienda el tratamiento con insulina
ante
niveles séricos de glucemia > 10 mMol/L
14. Se recomienda la corrección inmediata de la
hipoglicemia
con un bolus e.v. de dextrosa o una
perfusión de suero glucosado al 10%-20%
15. Se recomienda el tratamiento de una temperatura ≥
37.5°C

91. Medidas Generales
•
EUSI -
Recomendaciones
(todas Nivel IV )
16. En caso de fiebre , se recomienda la búsqueda de una
posible infección (foco y etiología), para poder iniciar una
antibioticoterapia dirigida
17. No se recomienda profilaxis antibiótica, antimicótica o
antiviral en pacientes inmunocompetentes
18. Se recomienda la monitorización y la corrección de los
transtornos hidroelectrolíticos
19. Las soluciones hipotónicas (NaCl 0.45% o glucosado
5%) están contraindicadas dado que al disminuir la
osmolalidad del plasma aumentan el riesgo de edema
cerebral

92. Manejo agudo del ictusTratamiento específico
• EUSI –Recomendaciones incluyen:
– Terapia antitrombótica aguda
• trombolisis
• Anticoagulación
• AAS
– Tratamiento de la hipertensión intracraneal y del edema
cerebral
• Tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico

93. Tratamiento trombolítico
• Trombolisis EV (rtPA)
– Datos (NINDS Pt. 1 + 2, ECASS I + II, ATLANTIS)
• Autorizado en ventana de 3h , I.V. 0.9mg/kg, max
90mg
• El beneficio del uso de rtPA e.v.después de las 3h es
menor, pero existente hasta al menos 4.5 horas
• Trombolisis EV (SK)
– Datos (MAST-I, MAST-E, AST)
• Algún efecto beneficioso dentro de las primeras 4
horas, alto riesgo, en desuso

94. Tratamiento trombolítico
• Trombolisis IA (rtPA, UK)
– Datos
• Sólo existen casos y alguna serie prospectiva no
controlada
• Trombolisis (rPUK)
– Datos (PROACT I y II)
• Eficacia demostrada en pequeños ECA, ventana de
6h
• No aprobado, y la sustancia no disponible
actualmente

95. Tratamiento Trombolítico
• Trombolisis: consideraciones específicas
– Un análisis conjunto de los datos individuales de los 6
ensayos confirma que la trombolisis actúa hasta al
menos 4.5 horas y potencialmente hasta 6h tras el
inicio de los síntomas (Brott 2002)
– Se recomienda precaución en la administracion de rtPA
ev a pacientes con un ictus grave (NIH stroke scale
>25), o si la TC muestra signos precoces de un infarto
extenso, tales como borramiento de surcos, efecto de
masa o edema
– El tratamiento trombolítico sólo lo deberían administrar
neurólogos/médicos expertos en ictus, después de que
un médico experimentado en neuroimagen haya
valorado la TC

96. Enzimas que disminuyen el
fibrinógeno
• Hechos
– Ancrod es una enzima que disminuye el fibrinógeno y
que parece mejorar el pronóstico del ictus si se
administra en las primeras 3h desde el inicio de los
síntomas, durante 5 días.(Sherman, para the STAT
Writers Group, 1999)
– Recientemente, un ensayo europeo del tratamiento con
ancrod con una ventana de 6h tuvo que interrumpirse
prematuramente sin confirmar los datos del estudio
americano.

97. Tratamiento trombolítico
•
EUS -Recomendaciones
1. rtPA e.v.(0.9 mg/kg; max 90 mg, 10% bolo
seguido de perfusión de una hora), es el
tratamiento recomendado en el ictus
isquémico de menos de 3 horas de evolución.
(Nivel I)
2. El beneficio del rtPA e.v. más allá de las 3h del
inicio del ictus es inferior, pero persiste hasta
las 4.5 horas (Nivel II)

98. Tratamiento trombolítico
• EUSI -Recomendaciones
3. No se recomienda rtPA endovenoso si no se puede
asegurar la hora del inicio de los síntomas. Esto incluye a los
pacientes que perciben sus síntomas al despertarse (Nivel
IV)
4. La administración de estreptokinasa endovenosa es
peligrosa y no está indicada en el tratamiento del ictus
isquémico agudo(Nivel I)
5. Todavía no se dispone de datos de eficacia
y
seguridad de otros fármacos trombolíticos endovenosos y
no se establecen recomendaciones al respecto.

99. Tratamiento trombolítico
• EUSI-Recomendaciones
6. La estreptokinasa e.v. no está indicada en el
tratamiento agudo del ictus isquémico (Nivel I)
7. La oclusión vascular intracraneal aguda puede en
pacientes seleccionados, tratarse con terapia
intraarterial utilizando rtPA o Urokinasa (Nivel IV)

100. Tratamiento trombolítico
• EUSI –Recomendaciones
8. El tratamiento intra-arterial con pro-urokinasa en las
primeras 6 horas de la oclusión aguda de la arteria
cerebral media ha demostrado mejorar significativamente
el pronóstico (Nivel II)
9. La oclusión aguda de la arteria basilar puede
tratarse con tratamiento intra-arterial en centros
seleccionados con un protocolo experimental autorizado
por un CEIC,
o dentro de un estudio multicéntrico
(Nivel IV)
10. Ancrod no puede recomendarse en el ictus isquémico
excepto en el
contexto de ensayos clínicos

101. Tratamiento en fase aguda:
Inhibidores plaquetarios
• Aspirina
– Evaluada en grandes ECAs en el ictus isquémico agudo
(<48 h) (IST, CAST)
– Reducción significativa de muerte, dependencia (NNT
70) y recurrencia (NNT 140) de ictus
– La reducción de muerte y dependencia durante las
primeras 2 semanas fue del 1% (NNT 111) en un
análisis combinado de IST y CAST

102. Tratamiento en la fase aguda
• Anticoagulación
– Heparina no fraccionada
• Ningún estudio disponible que evalúe la
administración endovenosa estándar
• El IST no mostró un beneficio neto con heparina
subcutánea dado el incremento del riesgo de HIC
– Heparinas de bajo peso molecular
• No mejoran el pronóstico
– Heparinoides (orgaran)
• Ensayo TOAST neutro

103. Tratamiento en la fase aguda
• Hemodilución
– Diversos ECAs no han demostrado eficacia con ninguna
forma de hemodilución.
– En algunos ensayos, la hemodilución se asoció a un
aumento del riesgo
• Neuroprotección
– En la actualidad, ningún estudio de tamaño muestral
adecuado con un agente neuroprotector ha mostrado un
efecto significativo en sus objetivos predefinidos

104. Tratamiento en la fase aguda
• EUSI-Recomendaciones :
Inhibidores Plaquetarios
1. Se debería administrar aspirina 160-325 mg/día en las
primeras 48 horas del inicio del ictus (Nivel I)
2. Si se prevé un tratamiento fibrinolítico, no debe
administrarse aspirina
3. Está prohibida la administración de aspirina en las 24
horas siguientes de un tratamiento fibrinolítico

105. Tratamiento en la fase aguda
•
EUSI-Recomendaciones : Anticoagulación
4. No existe una recomendación respecto al uso
sistemático de heparina, heparinas de bajo peso molecular
o heparinoides tras el ictus.(Nivel I)
5. La heparina a dosis plenas puede utilizarse en
determinadas indicaciones como fuentes cardioembólicas
con alto riesgo de recurrencia,
disección arterial, o
estenosis graves en espera de cirugía (Nivel IV)
6. La hemodilución no se recomienda en pacientes con
ictus isquémico agudo (Nivel I)
7. No se recomienda el tratamiento con ninguna sustancia
neuroprotectora en los pacientes con ictus (Nivel I)

106. Anticoagulación en la profilaxis de
TVP y TEP
• Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y
tromboembolismo pulmonar (TEP)
– Mecánica
• Las medias compresivas no están adecuadamente evaluadas en
pacientes con ictus, pero son relativamente seguras
– Anticoagulantes
• Cualquier tipo de tratamiento con heparina reduce la incidencia de
TVP , pero está asociado con un mayor riesgo de hemorragia
• En pacientes con un riesgo especialmente elevado de TVP, puede
iniciarse el tratamiento con heparina

107. Prevención de complicaciones
• EUSI -Recomendaciones
1. La heparina s.c. a bajas dosis o las heparinas de bajo
peso molecular sólo deberían plantearse en pacientes
con alto riesgo de TVP o TEP (Nivel II)
2. La incidencia de TEP puede reducirse con una
mobilización e hidratación precoz, así como con
el uso de medias compresivas (Nivel IV)
3. Las infecciones tras el ictus deberían ser tratadas con
antibioterapia adecuada.
4. La neumonía por broncoaspiración no necesariamente
se previene con la nutrición por sonda
nasogástrica
(Nivel IV)

108. Profilaxis de TVP y TEP
• EUSI -Recomendaciones
5. La mobilización precoz ayuda a prevenir
numerosas complicaciones tras el ictus, tales
como la neumonía aspirativa, la TVP o las úlceras
por decúbito (Nivel IV)
6. El tratamiento antiepiléptico para prevenir
nuevas crisis es muy recomendable (Nivel III)
7. No se recomienda el tratamiento antiepiléptico
profiláctico en pacientes con ictus sin crisis
(Nivel IV)

109. Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• Tratamiento médico
– Principios generales
• Cabecera de cama elevado a 30°
• Analgesia y sedación
• Agentes osmóticos (glicerol-manitol-salino
hipertónico)
• Asegurar una ventilación adecuada
• Barbitúricos, hiperventilación,o tampones THAM
• Conseguir normotermia
• Hipotermia: experimental, puede reducir la mortalidad

110. Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• Tratamiento quirúrgico
– Drenaje ventricular
• Infarto en fosa posterior con efecto de masa
– Cirugía descompresiva
• Infarto en fosa posterior con efecto de masa
• Infarto hemisférico maligno de la ACM
– Importante: resultados prometedores en la
disminución de mortalidad y dependencia en
series prospectivas

111. Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• EUS -Recomendaciones
1. La osmoterapia y la ventilación mecánica, incluyendo
hiperventilación moderada pueden plantearse en
pacientes con deterioro progresivo por aumento de la
PIC ,como pacientes con signos de herniación cerebral
(Nivel IV)
2. Están justificados el drenaje ventricular y la cirugía
descompresiva en infartos cerebelosos extensos que
compriman el tronco cerebral (Nivel III)
3. La cirugía descompresiva en casos seleccionados de
infarto hemisférico extenso puede salvar la vida (Nivel
III)