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Sìndrome Febril Internado Pediatría JI Acuña G Cuevas
 
Fiebre <ul><li>Es una respuesta adaptativa de los vertebrados. </li></ul><ul><li>Forma parte de la reacción de fase aguda ...
Mecanismos termorreguladores <ul><li>Redistribución de flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>Sistema nervioso autònomo. </li>...
Ventajas de la fiebre <ul><li>Puede aumentar la eficiencia de macrófagos. </li></ul><ul><li>Disminución de replicación de ...
Cadena de sucesos <ul><li>Estimulación por microorganismos, endotoxinas u otras sustancias. </li></ul><ul><li>Se estimula ...
Definiciones <ul><li>Fiebre: elevación de la tº corporal debido a cambio en el set point, a 38ºC o más. </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Cambios mayores a 5º grados de la tº habitual son riesgosos. </li></ul><ul><li>Alteración de síntesis protéicas y ...
<ul><li>Frecuente ( 60% consultas ) </li></ul><ul><li>Se suele tratar rápidamente </li></ul><ul><li>¿es esto recomendable?...
Tratamiento <ul><li>Antipiréticos: Paracetamol, AINEs. (Efecto antiprostaglandinas) </li></ul><ul><li>No usar medios físic...
Paracetamol <ul><li>Absorción gástrica. </li></ul><ul><li>Niveles plasmáticos útiles a los 30 min. </li></ul><ul><li>Vida ...
AINEs: Ibuprofeno <ul><li>Absorción gástrica. </li></ul><ul><li>Mayor vida media que paracetamol. </li></ul><ul><li>Acción...
Etiología <ul><li>Principalmente: </li></ul><ul><li>Infecciones Virales (la gran mayoría) </li></ul><ul><li>Infecciones Ba...
Fiebre <ul><li>Episodios agudos: entre 10% y 20% de las visitas a una consulta pediatrica.  </li></ul><ul><li>Más frecuent...
Síndrome Febril sin Foco <ul><li>14% de las consultas por fiebre en <2 a. </li></ul><ul><li>En 7 a 10% de menores de 2 a. ...
Agentes de bacteremia oculta <ul><li>Streptococcus pneumoniae 85% </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae tipo b 10% </li...
Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteremias Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.  3% N. ...
Evolución de la Bacteremia en niños febriles de 3 a 36 meses sin tratamiento antimicrobiano (20 estudios) Baraff L., Lee S...
Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según organismo causal Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 199...
 
En lactantes con < 90 días <ul><li>Con tº > a 38ºC rectal y sin aspecto tóxico: </li></ul><ul><li>Infección bacteriana 8,6...
Aspecto Tóxico <ul><li>Uno o más de los siguientes sintomas/signos: </li></ul><ul><li>Letargia </li></ul><ul><li>Mala perf...
<ul><li>Evaluación clinica – Escala de observación de Yale (> 3meses de edad) </li></ul>Tomada de Mc Carthey et al. Pediat...
No se rie, facie ansiosa embotada sin expresión o no se alerta (< 2 meses)  Leve sonrisa o leve alerta (< 2 meses)  Se rie...
<ul><li>Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria;  </li></ul><ul><li>Puntajes de 10 o más se asocian ...
Menores de 90 dias <ul><li>Evaluación clínica poco confiable. </li></ul><ul><li>Pedir exámenes de laboratorio: Hemograma c...
Criterios de Rochester (< 3 meses) Criterios de Rochester Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa  Volver al Texto   <u...
<ul><li>Los “bajo riesgo&quot;, tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana seria. </li></ul><ul><li>Los ni...
<ul><li>conducta alternativa: manejo ambulatorio sin antimicrobianos con de padres entrenados. </li></ul><ul><li>Control a...
<ul><li>Menores de 28 meses se recomendaba siempre hospitalizar para estudio y tratamiento empírico. (en discusión, solo m...
3 a 36 meses <ul><li>Primero descartar infección urinaria. </li></ul><ul><li>Sedimento de orina y urocultivo (toma de mues...
<ul><li>La evolución hacia meningitis varía según el agente de la bacteremia  </li></ul><ul><li>Riesgo de MBA en niños feb...
<ul><li>Tratamiento empírico con antibióticos parenterales (ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en niños de 3 a 36 me...
<ul><li>Combinando la evaluación clínica (escala de evaluación de Yale) y el resultado de exámenes de laboratorio inespecí...
punción lumbar(PL) <ul><li>Indicada  cuando el clínico considere como diagnósticos no descartables la sepsis o la meningit...
Aspecto tóxico <ul><li>¡Emergencia! </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Estabilización hemodinámica </li><...
<ul><li>Baraff y cols.:  recomiendan utilizar el RGB para determinar en qué niños tomar hemocultivos y tratar con antibiót...
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<ul><li>En niños con temperatura de 40º C o más, seguir la conducta sugerida por Baraff, ya que este grupo tiene mayor rie...
Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
Gracias
Bibliografía <ul><li>Manual Pediatría PUC </li></ul><ul><li>http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SFeb...
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Síndrome Febril (pediatría)

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Seminario Internado Pediatría

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Síndrome Febril (pediatría)

  1. 1. Sìndrome Febril Internado Pediatría JI Acuña G Cuevas
  2. 3. Fiebre <ul><li>Es una respuesta adaptativa de los vertebrados. </li></ul><ul><li>Forma parte de la reacción de fase aguda ante una injuria. </li></ul><ul><li>Etiologìa variada </li></ul><ul><li>Mecanismo: aumento de la norma de tº a nivel del núcleo preóptico hipotalámico. </li></ul>
  3. 4. Mecanismos termorreguladores <ul><li>Redistribución de flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>Sistema nervioso autònomo. </li></ul><ul><li>Sistema endocrino. </li></ul><ul><li>Conductuales </li></ul>
  4. 5. Ventajas de la fiebre <ul><li>Puede aumentar la eficiencia de macrófagos. </li></ul><ul><li>Disminución de replicación de varios microorganismos. </li></ul>
  5. 6. Cadena de sucesos <ul><li>Estimulación por microorganismos, endotoxinas u otras sustancias. </li></ul><ul><li>Se estimula la síntesis de citoquinas y prostaglandinas. </li></ul><ul><li>La prostaglandina E2 es reconocida como la principal responsable en el aumento en la norma de tº. </li></ul>
  6. 7. Definiciones <ul><li>Fiebre: elevación de la tº corporal debido a cambio en el set point, a 38ºC o más. </li></ul><ul><li>Hiperpirexia: aumento de la tº corporal a 41ºC o más debido a la fiebre. </li></ul><ul><li>Hipertermia: aumento de la tº corporal sin cambio en el set point. </li></ul><ul><li>Fiebre sin foco: cuando la duración es menor de 72 horas de evolución y no se descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Cambios mayores a 5º grados de la tº habitual son riesgosos. </li></ul><ul><li>Alteración de síntesis protéicas y permeabilidad de membrana (depleción de K intracelular) </li></ul><ul><li>Mayoría de las muertes por fiebre se deben a arritmias cardiacas. </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Frecuente ( 60% consultas ) </li></ul><ul><li>Se suele tratar rápidamente </li></ul><ul><li>¿es esto recomendable? </li></ul><ul><li>Tratar tº mayores a 39ºC o menores con muchas molestias o condiciones que se pueda agravar. </li></ul>
  9. 10. Tratamiento <ul><li>Antipiréticos: Paracetamol, AINEs. (Efecto antiprostaglandinas) </li></ul><ul><li>No usar medios físicos sin uso de antipiréticos. </li></ul>
  10. 11. Paracetamol <ul><li>Absorción gástrica. </li></ul><ul><li>Niveles plasmáticos útiles a los 30 min. </li></ul><ul><li>Vida media corta </li></ul><ul><li>Acción a nivel central (poca acción perif) </li></ul><ul><li>Antipirético y analgésico (casi nulo antiinf) </li></ul><ul><li>Seguro </li></ul><ul><li>15/mg/kg/dosis hasta cada 4 horas. </li></ul>
  11. 12. AINEs: Ibuprofeno <ul><li>Absorción gástrica. </li></ul><ul><li>Mayor vida media que paracetamol. </li></ul><ul><li>Acción preferentemente periférica. </li></ul><ul><li>Antipirético, analgésico y antiinflamatorio. </li></ul><ul><li>10 mg/kg/dosis hasta cada 6 hrs. </li></ul>
  12. 13. Etiología <ul><li>Principalmente: </li></ul><ul><li>Infecciones Virales (la gran mayoría) </li></ul><ul><li>Infecciones Bacterianas </li></ul><ul><li>Existe un grupo de niños que luego de una anamnesis detallada y examen físico no se determina la causa. </li></ul>
  13. 14. Fiebre <ul><li>Episodios agudos: entre 10% y 20% de las visitas a una consulta pediatrica. </li></ul><ul><li>Más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses. </li></ul><ul><li>Media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al año. (más en niños que asisten a guardería). </li></ul><ul><li>Aumento en la incidencia entre los meses de invierno, coincidente con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales. </li></ul>
  14. 15. Síndrome Febril sin Foco <ul><li>14% de las consultas por fiebre en <2 a. </li></ul><ul><li>En 7 a 10% de menores de 2 a. con + de 39ºC sin foco evidente, hay una infección bacteriana seria. (meningitis, itu, artritis, neumonia, sepsis) </li></ul><ul><li>En niños entre 3 y 36 meses con tº > a 39ºC un 3 a 11% (promedio 4,5%) tienen bacteremia oculta. </li></ul>
  15. 16. Agentes de bacteremia oculta <ul><li>Streptococcus pneumoniae 85% </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae tipo b 10% </li></ul><ul><li>Neisseria meningitidis 3% </li></ul><ul><li>*Estudios hechos en USA antes de implementación de la vacuna para Hib. </li></ul><ul><li>Organismos capsulados invasores, productores de serias infecciones (MBA) </li></ul>
  16. 17. Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteremias Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151. 3% N. meningitidis 10 % H. Influenzae tipo b 85 % S. Pneumoniae Bacterias aisladas con mayor frecuencia en Bacteremias
  17. 18. Evolución de la Bacteremia en niños febriles de 3 a 36 meses sin tratamiento antimicrobiano (20 estudios) Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151. 9 % Meningitis 21 % Bacteremia persistente 56 % Fiebre persistente % Evolución
  18. 19. Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según organismo causal Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151 58 N. meningitidis 14 H.influenzae tipo b 8 S. pneumoniae % Agente
  19. 21. En lactantes con < 90 días <ul><li>Con tº > a 38ºC rectal y sin aspecto tóxico: </li></ul><ul><li>Infección bacteriana 8,6% </li></ul><ul><li>Bacteremia 2% </li></ul><ul><li>MBA 1% </li></ul><ul><li>Con aspecto tóxico: </li></ul><ul><li>Infección bacteriana 17,3% </li></ul><ul><li>Bacteremia 10,7% </li></ul><ul><li>MBA 3,9% </li></ul>
  20. 22. Aspecto Tóxico <ul><li>Uno o más de los siguientes sintomas/signos: </li></ul><ul><li>Letargia </li></ul><ul><li>Mala perfusión </li></ul><ul><li>Hipo/hiperventilación </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Deshidratación sin pérdidas aumentadas </li></ul>
  21. 23. <ul><li>Evaluación clinica – Escala de observación de Yale (> 3meses de edad) </li></ul>Tomada de Mc Carthey et al. Pediatrics 76:168,1985
  22. 24. No se rie, facie ansiosa embotada sin expresión o no se alerta (< 2 meses) Leve sonrisa o leve alerta (< 2 meses) Se rie o se pone alerta (< 2 meses) Respuesta a estímulo social (hablarle, sonrisa) Piel pastosa o con pliegue mucosas secas y/u ojos hundidos Piel y ojos normales, boca ligeramente seca Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas Hidratación Pálido/cianótico motead/ceniciento Extremidades pálidas o Acrocianosis Rosado Color Cae en sueño o no quiere despertar. Ojos brevemente cerrados y despierta o despierta con estimulación prolongada. Si está despierto permanece despierto o si está durmiendo y es estimulado despierta rápido Alerta Llora continuamente responde dificilmente Llora y deja de llorar sucesivamente Llora y luego para o contento y no llora Reacción al estímulo materno o paterno Débil o lamento o agudo Sollozante o quejumbroso Fuerte con tono normal o contento, no llora Calidad del llanto 5. Deterioro Severo 3. Deterioro Moderado 1. Normal
  23. 25. <ul><li>Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria; </li></ul><ul><li>Puntajes de 10 o más se asocian en 40% a enfermedad seria. </li></ul><ul><li>sensibilidad 74 % y especificidad 75 % </li></ul>
  24. 26. Menores de 90 dias <ul><li>Evaluación clínica poco confiable. </li></ul><ul><li>Pedir exámenes de laboratorio: Hemograma c/vhs, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, punción lumbar. Si hay taquipnea o ruidos: Rx tórax. </li></ul><ul><li>Con esto se puede clasificar al paciente como bajo riesgo según criterios de Rochester </li></ul>
  25. 27. Criterios de Rochester (< 3 meses) Criterios de Rochester Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa Volver al Texto <ul><li>El niño tiene buen aspecto </li></ul><ul><li>El niño ha sido previamente sano </li></ul><ul><ul><li>Nacido de término (>37 sem de gestación) </li></ul></ul><ul><ul><li>No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal </li></ul></ul><ul><ul><li>No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada </li></ul></ul><ul><ul><li>No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico </li></ul></ul><ul><ul><li>No haber estado previamente hospitalizado </li></ul></ul><ul><ul><li>No tiene enfermedad crónica o de base </li></ul></ul><ul><ul><li>No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre </li></ul></ul><ul><li>Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído </li></ul><ul><li>Valores de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>RGB 5000 - 15000/mm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul>
  26. 28. <ul><li>Los “bajo riesgo&quot;, tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana seria. </li></ul><ul><li>Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma ambulatoria. </li></ul><ul><li>Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos y se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y control clínico a la 24 y 48 horas. </li></ul>
  27. 29. <ul><li>conducta alternativa: manejo ambulatorio sin antimicrobianos con de padres entrenados. </li></ul><ul><li>Control a 24 hrs, o antes si hay deterioro. </li></ul><ul><li>Los lactantes entre 28 y 90 días de vida, febriles sin foco que no cumplan con los criterios de &quot;bajo riesgo&quot;, deben ser hospitalizados y recibir tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido céfalorraquideo (LCR). </li></ul>
  28. 30. <ul><li>Menores de 28 meses se recomendaba siempre hospitalizar para estudio y tratamiento empírico. (en discusión, solo menores de 7 días?) </li></ul>
  29. 31. 3 a 36 meses <ul><li>Primero descartar infección urinaria. </li></ul><ul><li>Sedimento de orina y urocultivo (toma de muestra vía sonda o punción) </li></ul><ul><li>Riesgo de bacteremia 4,3%. (+ frecuente con tº > a 39ºC) </li></ul>
  30. 32. <ul><li>La evolución hacia meningitis varía según el agente de la bacteremia </li></ul><ul><li>Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según organismo causal </li></ul>Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151 58 N. meningitidis 14 H.influenzae tipo b 8 S. pneumoniae % Agente
  31. 33. <ul><li>Tratamiento empírico con antibióticos parenterales (ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente, reduce en forma significativa el riesgo de meningitis en niños que cursan una bacteremia </li></ul>
  32. 34. <ul><li>Combinando la evaluación clínica (escala de evaluación de Yale) y el resultado de exámenes de laboratorio inespecíficos, como el RGB y diferencial y la VHS o PCR, para determinar si se toman hemocultivos o se realiza una punción lumbar. </li></ul><ul><li>RGB menores de 5000/mm3 o mayores de 15000/mm3 y </li></ul><ul><li>VHS mayor de 30: </li></ul><ul><li>Sugieren infección bacteriana seria o bacteremia </li></ul>
  33. 35. punción lumbar(PL) <ul><li>Indicada cuando el clínico considere como diagnósticos no descartables la sepsis o la meningitis. </li></ul><ul><li>Está también igualmente indicada la toma de hemocultivos, puesto que puede estar ocurriendo una bacteremia. </li></ul><ul><li>Los LCR con examen citoquímico normal y la tinción de Gram sin gérmenes, pueden tener cultivos positivos en 1% (N. meningitidis) . </li></ul>
  34. 36. Aspecto tóxico <ul><li>¡Emergencia! </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Estabilización hemodinámica </li></ul><ul><li>Cultivos de sangre, orina y LCR y </li></ul><ul><li>Tratamiento de inmediato con antibióticos. </li></ul>
  35. 37. <ul><li>Baraff y cols.: recomiendan utilizar el RGB para determinar en qué niños tomar hemocultivos y tratar con antibióticos parenterales en forma ambulatoria hasta ser reevaluados clínicamente con los resultados de los cultivos (24 a 48 hrs). </li></ul><ul><li>Tratamiento empírico con antibióticos en todo niño febril sin foco, sin tomar cultivos es inaceptable </li></ul>
  36. 38. <ul><li>1997, grupo contrario a estas recomendaciones: </li></ul><ul><li>Bajo VPP del RGB mayor de 15000/mm3 para bacteremia oculta (8 % - 15 %) y el valor predictivo para enfermedad bacteriana sería aún más bajo </li></ul><ul><li>Bacteremia por Hib ha sido virtualmente eliminada con el uso de la vacuna </li></ul><ul><li>Pequeña proporción de niños con bacteremia por S. pneumoniae va a tener una enfermedad que ponga en riesgo la vida </li></ul>
  37. 39. <ul><li>1/3 de los niños de 3 a 36 meses febriles sin foco y temperatura mayor de 39ºC tiene un RGB mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % de estos niños tiene bacteremia oculta por S. pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5% desarrollaría una MBA </li></ul><ul><li>conducta expectante con tratamiento antibiótico: riesgo de efectos adversos y secundarios, (exantema por ceftriaxona, y más importante, la selección de gérmenes resistentes) </li></ul>
  38. 40. <ul><li>Este grupo recomienda: </li></ul><ul><li>evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en busca de foco bacteriano, </li></ul><ul><li>al niño de apariencia &quot;tóxica&quot; realizarle exámenes diagnósticos, cultivos apropiados, hospitalizarlo y tratarlo con antibióticos parenterales, </li></ul><ul><li>si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no realizar exámenes de rutina, excepto exámenes de orina </li></ul><ul><li>si éste es negativo, no dejar tratamiento antibiótico, </li></ul><ul><li>debe asegurarse un buen seguimiento y observación del niño que permita una posterior evaluación con exámenes de laboratorio o/y hospitalización si el paciente lo requiere. </li></ul>
  39. 41. <ul><li>En niños con temperatura de 40º C o más, seguir la conducta sugerida por Baraff, ya que este grupo tiene mayor riesgo de presentar bacteremia. </li></ul>
  40. 42. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  41. 43. Gracias
  42. 44. Bibliografía <ul><li>Manual Pediatría PUC </li></ul><ul><li>http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SFebril.html </li></ul><ul><li>Brockmann V., Ibarra G., Silva W., Hirsch B. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39. </li></ul>

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