Caso clinico y marco teorico de la bronquiolitis

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA
PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO: BRONQUILITIS
AUTOR: JONATHAN DAVID ACOSTA
TUTOR: DR. ROBERTO URBANO

PLAN DE CLASE
1) Objetivo General
2) Resultados del Aprendizaje
3) Caso Clínico
4) Desarrollo de la patología
4.1.- Definición de Bronquiolitis
4.2.- Etiología
4.3.- Factores de Riesgo
4.4.- Epidemiología
4.5.- Fisiopatologia
4.5.-Manifestaciones Clínicas

PLAN DE CLASE
4.7.- Diagnóstico
4.8.- Diagnóstico Diferencial
4.9.- Examenes complementario
4.10.-Tratamiento
4.11.-Complicaciones
4.12.-Pronostico
4.13.- Prevención
5) Puntos Clave
6) Test de Evaluación
7) Bibliografía

1.- OBJETIVO GENERAL
Establecer información básica acerca de las
bronquiolitis para mejorar las competencias en el
diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de
la patología

2- RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este caso clínico el estudiante estará en la
capacidad de:
1.- Determinar la etiología y tipo de la bronquiolitis.
2.- Reconocer el cuadro clínico de una bronquiolitis.
3.- Realizar el diagnóstico y diagnóstico diferencial de una
bronquiolitis.
4.- Tratar correctamente la bronquiolitis.

3.- CASO CLINICO:
DATOS DE FILIACION
Paciente masculino de 8 meses de edad, nacido y
residente en Quito, GS: ORH+.
MOTIVO DE CONSULTA
Tos + Fiebre + Dificultad respiratoria

3.- CASO CLINICO:
aproximadamente e irritable
ENFERMEDAD ACTUAL
- Madre refiere que el paciente hace 4 días (2/12/2015) inicio con un
cuadro de rinorrea, tos leve con fiebre no cuantificada; por lo cual
acude a un médico del centro de salud quien prescribe antipirético
remitiendo modernamente las molestia y persistiendo la congestión
nasal y la tos .
- (5/12/2015) Hace 2 horas el paciente es traído a esta casa de salud por
presentar al momento tos prodrómicas, seguidas por dificultad
respiratoria y aumentos de secreciones hialinas, fiebre de hasta 38,5ºC,
y falta de apetito e irritable.

3.- CASO CLINICO:
ANTECEDENTES
APP: Prematurez tardía (35 semanas a raíz de RPM)
APF: Padre fumador.
APQ: No refiere.
ALERGIAS: Negativo
VACUNAS: Completas de acuerdo al esquema del MSP
DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal para la edad

3.- CASO CLINICO:
SIGNOS VITALES
FC 110 lpm
FR 55 rpm
TA 9O/55
Tº 38
SatO2: 90% (1 Lts)

Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Score 3
leve
Puntuacion:
1-4 leve ; 5-7 moderado; 8-10 Grave (ingreso a UCI)

Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria
< 6 meses > 6 meses
Sibilancias Uso de músculos
accesorios
Puntos
<120 < 40 > 30 No No 0
120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1
140-160 55-70 45-60 Inspiración /
Espiración
Tiraje generalizado 2
>160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3
Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)
Clasificación de la dificultad respiratoria

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:
- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
4.4 Clasificación de la dificultad respiratoria
Score 4

3.- CASO CLINICO:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO 8,2Kg (Z-2 Z0)
LONGITUD 68.4 cm (Z-2 Z0)
IMC 17.73 (Z0 – Z1)
PERIMETRO CEFALICO 45.0 cm (Z0 – Z1)

Patrones de crecimiento infantile, Organización Mundial de la Salud, disponible en: http://www.who.int/childgrowth/es/

3.- CASO CLINICO:
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Paciente febril, hidratado, taquipnéico, facies pálida e irritable con un score
de 4 según escala modificado de Tal y col.
PIEL Y FANERAS: elasticidad conservada , sin cianosis a nivel periférico, signo
del pliegue (-), mucosas húmedas.
CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal.
CARA: Simétrica, facies pálida.
NARIZ: fosas nasales semipermeables y abundante secreción hialina
OJOS: Pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación.
OIDOS: De implantación normal, CAE permeable.
BOCA: Piezas dentales en estado regular; ORF:no eritema ni hipertrofia
amígdalar

3.- CASO CLINICO:
CUELLO: sin adenopatías cervicales , tiroides A0.
TORAX: simétrico, con expansibilidad aumentada y tiraje subcostal
CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, sin soplos.
PULMONES: Murmullo vesicular disminuidos, con sibilancias en
campos pulmonares al final de la espiracion.
ABDOMEN: Simétrico con respecto a biotipo, suave, depresible, no
doloroso a la palpación profunda y superficial, RH conservados.

3.- CASO CLINICO:
REGION INGINO GENITAL: Genitales masculinos, testículos en
escroto, prepucio retractil..
EXTREMIDADES: Simétricas, movimientos normales, no edemas,
pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2 segundos. Sin
presencia de cianosis distal.
VALORACION NEUROLÓGICA: normal.

3.- CASO CLINICO:
EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA: LEUCO 22000 LYN 58%,
MARCADORES INFLAMATORIOS: PCR: 1 mg/dl PCT: 0,22 ng/dl.
GASOMETRIA VENOSA pH 7,34, pCO2 44 mmHg, pO2 25 mmHg
HCO3 20 mEq/l
DG: ACIDEMIA RESPIRATORIA

EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)
Pte 10 meses,
sexo fem.
AP
Lateral
Atrapamiento
aéreo
Infiltrado
alveolar
Insuflación
Aplanamiento
diafragmático
↑ diametro AP
Atelectasia LM

EXAMENES DE IMAGEN (RX DE TORAX)
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015 Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis uptodate.2015
Atelectasia
Broncograma
aéreo
Horizontalizacion
de las
costillas

3.- CASO CLINICO:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
•BRONQUILITIS

4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.1 DEFINICIÓN
Primer episodio agudo de sibilancias precedido de un cuadro
de síntomas del tracto respiratorio inferior de origen viral que
afecta un niño menor de 2 años y preferentemente dentro del
primer año de edad

4.2 ETIOLOGIA
Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México
D.F
Virus Sincitial Respiratorio (50-70% de todos los casos),
Vírus Parainfluenzae (1,2,3)
Adenovirus (3,7,21)
Rinovirus, Influenzae (A y B)
Enterovirus
Herpes simple
Metapneumovirus

4.3 FACTORES DE RIESGO
Enfermedad pulmonar crónica , displasia
broncopulmonar en particular
Prematuridad
Los defectos congénitos y anatómicas de
las vías respiratorias
cardiopatía congénita
Inmunodeficiencia
Enfermedad neurológica

4.4 EPIDEMIOLOGIA
•Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la infancia. Acta Pediátrica de México, 26(3).
La bronquiolitis aguda es la infección del tracto
respiratorio inferior más frecuente en el lactante
Es prácticamente exclusiva de la edad infantil
(menores de 2 años) con una predominancia en el
sexo masculino 3:1.
Existe una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%, con
un incremento importante en los últimos años
Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes
Hasta un 70% de todos
los niños se infectan
por VRS durante su
primer año de vida y un
22% desarrolla síntoma

4.4 EPIDEMIOLOGÍA
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-vivienda/

http://www.ecuadorencifras.gob.ec/censo-de-poblacion-y-vivienda/

Virus
Virus
Infiltrado
linfocitario
Necrosis del
epitelio respiratorio
Tapones mucosos
Edema
Obstrucción parcial o
total de los bronquíolos
Hipoxemia
Hiperinsuflación
Atelectasias
AlteraciónV/Q
4.5 FISIOPATOLOGIA

• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (INCUBACION 48 HS)
Rinorrea
CVA
Tos
(leve)

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf
4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE 3 A 7 D)
Fiebre Rinorrea Tos
Dificultades para la
alimentación
Taquipnea
Trabajo respiratorio
e Hiperinsuflación
del tórax.

• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (FASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD DE 3 A 7 D)
ALETEO NASAL
TAQUIPNEA
(>60)
TAQUICARDIA
(>160)
SATURACION
(<92%)
CIANOSIS DISTAL
(GRAVE)
RINORREA
IRRITABLE
RETRACCION
INTERSCOSTAL/SUBCOSTAL
SIBILANCIAS

• 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (CONVALESCENCIA 3 semanas aproximadamente)
sibilancias persiste en algunos
niños para una semana o más.
TOS (VARIABLE)

Edad: < de 2 años
Antecedentes: Pródromos de
infección respiratoria alta de 3 a 5
días
Se puede sospechar de el VSR en
función de la estación del año y de
la presencia de una epidemia
típica.
Clínicos
Sibilancias y roncus
Analítica: Leucocitosis con
linfocitosis
Rx: Hiperinsuflación pulmonar
bilateral y engrosamientos
peribronquiales
Gasometría: sólo indicada en la
valoración de pacientes con
compromiso respiratorio.
4.7 DIAGNOSTICO
En cualquier caso, el
estado clínico del paciente
debe primar a la hora de
decidir la necesidad de
realizar pruebas
complementarias.

Asma sobre todo en:
- Mayores de 6 meses.
- Antecedentes
familiares de atopia
NEUMONÍA
BACTERIANAS Y
VIRALES
CUERPO EXTRAÑO
4.8 Diagnostico diferencial

4.9 Exámenes complementarios:
-
-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa
No específicos
Aspirado de
secreciones nasales
Hemograma
-Eritrosedimentación
-Proteína C
-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)
-Rayos X

Rx tórax:
1. Usualmente infiltrados intersticiales difusos,
pobremente definidos, en múltiples sitios, de
predominio parahiliar
2. Atrapamiento de aire
3. Edema peribronquial
4. Diferentes grados de atelectasias en especial
subsegmentarias de lóbulos medio y/o superiores.
1
4
2
3

NO
FARMACOLOGICO
Medios
físicos.
Mantenerlo
en ambiente
fresco sin
corrientes de
aire.
Limpieza de
las fosas
nasales.
Alimentación
en pequeñas
cantidades
varias veces al
día.
Hidratación
adecuada.
AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento
Control y seguimiento
diario.

AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
4.10 Tratamiento
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Se basa fundamentalmente en las medidas de
soporte, ya que representan el único tratamiento
que ha demostrado ser efectivo en estos pacientes

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE ESPAÑA Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda . Edición: 2010 Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
Antitérmicos
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
GCC
Antibióticos
SS hipertrofia

ANTITERMICOS
Si el niño o niña tiene fiebre se pueden
administrar antitérmicos como el
paracetamol y el ibuprofeno (este último,
en mayores de 6 meses), y también
medidas físicas (destapar al niño o baños
con agua templada).

Saturaciones < 90-92%.
Adecuada preparación del
oxígeno
Humidificación
Retirar la suplementación
de oxígeno: SpO2
permanece de forma
constante > 94%.
OXÍGENO

MUCOLITICOS EVIDENCIA
BRONCODILATADORES
Usos: Obstrucciones severas
Efectos adversos:
palidez peribucal
Taquicardia
↑ de la tensión arterial

CORTICOIDES SISTÉMICOS
Eficacia: controvertida
Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes
con:
Factores de riesgo para asma
Evolución clínica desfavorable
Respuesta favorable a los 2 adrenérgicos

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
El suero salino al 3%
nebulizado en los
pacientes ingresados
Solo Broncodilatadores A Dosis a repetición
Reduce la estancia
hospitalaria.

PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
Datos:
• La molécula de NaCl tiene un peso de 58.5
g/1000 mmol
• Si deseamos una concentración al 3%, cada litro
de solución contendrá 30 gramos de NaCl
• la solución de base es una solución salina al
0.9% que contiene 154 mmol
58.5g NaCl ……………..1000 mmol NaCl
30 g NaCl……………….. X: 513 mmol NaCl/L
1
(513 mmol NaCl/L) – (154 mmol)
X: 359 mmol
2
359 mmol / 4
X: 90 ml de NaCl al 4 molar
3
Agréguelos a 1000 ml de
solución salina al 0.9%.
4

SOBREINFECCION
BACTERIANA
DESIDRATACIÓN
APNEA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
4.11 Complicaciones

PRONÓSTICO
La mayor parte de las bronquiolitis son
autolimitadas y no precisan ingreso
hospitalario, siendo los pacientes
controlados de manera ambulatoria
• La mayoría de los niños se recuperan
en 28 días aprox.
4.12 Pronostico

Lavado de
manos
Lactancia
exclusiva
Vacunas
Evitar exposición
a humo de tabaco
No guarderías
Pañuelos
desechables
4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA4.- DESARROLLO DE LA PATOLOGÍA
4.12 Prevención

Definición:Cuadro agudo de obstrucción de las
pequeñas vías aéreas, precedido de nfección del
tracto respiratorio superior, que afecta
fundamentalmente a los menores de 2 años.
Etiología: En el 80% de los casos es causada por el
Virus Sincitial Respiratorio
Clínica: prodromos de infección respiratoria alta
de 3 a 5 días, rinorrea, tos, pérdida de apetito,
ocasionalmente fiebre antes que se desarrolle la
enfermedad .
5.- PUNTOS CLAVE

La complicación más frecuente es
el apnea puede ser la primera
manifestación clínica en lactantes
pequeños y en niños prematuros
Tratamiento: medidas de
soporte, hidratación y
nebulizaciones con SS
hipertónica
5.- PUNTOS CLAVE

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE PEDIATRIA
TEST DE EVALUACIÓN
Nombre del Alumno:
Nombre del Profesor:
Fecha:
- Lea CUIDADOSAMENTE cada pregunta y luego conteste. Todas tienen UNA sola respuesta
1) El 70% de bronquiolitis en niños son causadas por:
VSR
a) Adenovirus
b) Virus de influenza
c) A y b
d) Todas las anteriores
2) Las Bronquiolitis son más frecuentes en que grupo de edad
a) 1 a 3 meses
b) 3 meses a 5 años
c) 1 mes a 3 años
d) 2 a 5 años
e) Menor a 2 años

3) La mayoría de casos de bronquiolitis se dan en qué Provincia:
a) Guayas
b) Carchi
c) Pichincha
d) Loja
e) El oro
4) las siguientes características corresponde a la fisiopatología de la bronquiolitis excepto:
a) Necrosis epitelial y ciliar
b) Edema de la mucosa bronquiolar
c) Incremento de las concentraciones séricas de Ig E
d) Tapones mucosos
e) Todas son correctas
5) Las atelectasias se presentan más frecuentemente en:
a) Lóbulos medio y/o superiores de los pulmones
b) Solo en los lóbulos medios de los pulmones
c) Lóbulos inferiores y medios de los pulmones
d) Solo en los lóbulos superiores de los pulmones

6) En la bronquiolitis aguda se diferencia de las neumonías virales por el antecedente de presentar un cuadro
catarral e los ultimo 3 a 6 días:
a. Verdadero
b. Falso
7) En el tratamiento de la bronquiolitis aguda los antibióticos se utilizan rutinariamente y tiene una
efectividad clínica controlada.
a) Verdadero
b) Falso
8) la complicación más frecuente en niños prematuros con bronquiolitis aguda es:
a) Apnea
b) Fiebre mayor a 39 ̊c
c) Convulsiones
d) Nistagmos

9) En la Rx de tórax de la neumonía viral, encontramos un patrón:
a) Asimétrico, consolidación no homogénea, alveolo intersticial
b) Unilateral, asimétrico, consolidación periférica, relleno alveolar.
c) Bilateral, simétrico, intersticial e Hiperinsuflación
d) infiltrados intersticiales difusos, pobremente definidos, en múltiples sitios, de predominio parahiliar.
10) Con relación a los exámenes de laboratorio para diagnosticar antígenos virales son:
a) FISH
b) Western blot
c) Elisa
d) IFI
e) C y D son correctas

7.BIBLIOGRAFIA
• MD KLIEGMAN Robert, MD BEHRMAN Richard, “TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON”, volumen 1, 19 edición,
Barcelona-España, editorial DRK, año 2013 cap. 495, page: 2116-2120.
• SÁNCHEZ, Manuel Alfredo Ortega; ORTEGA, María Luisa Osnaya; BARRIENTOS, José Vicente Rosas. BRONQUILOLITIS
AGUDA. Medicina Interna de México, 2007, vol. 23, no 1.
• RIQUELME, Viviana; GARCÍA, Cristián. Estudios de imágenes en el diagnóstico precoz de bronquilitis en pediatría. Revista
chilena de radiología, 2012, vol. 18, no 1, p. 24-29.
• Morán, Q. R. D. C. C. (2005). Importancia del laboratorio en el diagnóstico y pronóstico bronquilitis en la infancia. Acta
Pediátrica de México, 26(3).
• Labardini, Juan Rafael. NeumoGuía. Bronquilitis aguda. Instituto Nacional de Neumologia. San Fernando #22. Col.
Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F.
• Piedra, Pedro A. Stark, Ann R ; Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. 2015
• Asociación Española de Pediatría. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. 2013
• AIEPI. Guia de bolsillo. Sociedad española de pediatría. Pag. 58-59. 2015
• Meneghello Rivera, J., Rosselot Vicuña, J., & Mardones Restat, F. (1995). El rol de la pediatría clínica y social en los
avances de la salud del niño y de la familia: Chile 1900-1995. Pediatr. día, 11(4), 223-32

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