1. 272
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2013;141(6):271–277
´
´
El debate sobre que enfermedades cribar en el recien nacido
´
sigue abierto, vistas las diferencias entre Estados Unidos y la Union
Europea. Y siguen sin respuesta algunas brechas entre lo que
´
conocemos, lo que no conocemos y como lo vamos a conocer.
Apoyamos, como Juan-Fita et al.1, la importancia de definir un
´
˜
cribado neonatal uniforme en Espana bajo el principio bioetico de
´
justicia. Lo que no tenemos tan claro es que mas sea mejor, o, como
´
algunos autores han sugerido desde un planteamiento ontologico,
si con el cribado ampliado no estaremos creando enfermedades7.
´
Bibliografıa
´
´
5. Gonzalez de Dios J, Mollar J, Rebagliato M. Evaluacion de las pruebas y programas
´
de deteccion precoz (cribado o screening) de enfermedades. Rev Pediatr Aten
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´
˜
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´
´
Coste-efectividad del cribado neonatal por espectrometrıa de masas en tandem.
´
´
Servicio de Evaluacion del Servicio Canario de la Salud (SESCS) numero 2006/21.
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y Manuel Molina Ariasc
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´
´
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˜
tres anos. Med Clin (Barc). 2012;139:566–71.
´
´
˜
2. Marın Soria JL, Aldamiz Echevarrıa L, Castineiras Ramos DE, Dalmau Serra J,
´
´
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˜
Fernandez Sanchez A, Gonzalez Lamuno D, et al. Programas de cribado neonatal
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˜
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Servicio de Pediatrı´a, Hospital General Universitario de Alicante,
´ndez, Alicante, Espan
˜a
Universidad Miguel Herna
b
˜a
Servicio de Pediatrı´a, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, Espan
c
Servicio de Gastroenterologı´a, Hospital Infantil Universitario La Paz,
˜a
Madrid, Espan
* Autor para correspondencia.
´nico: javier.gonzalezdedios@gmail.com
Correo electro
´
jgdedios@telefonica.net (J. Gonzalez de Dios).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.047
Respuesta
Reply
Sr. Editor:
´
La posibilidad de poder ampliar el numero de enfermedades a
detectar de forma precoz en los programas de cribado neonatal
´
´
(PCN) como consecuencia de la introduccion de la espectrometrıa
´
de masas en tandem (MS/MS) en los mismos ha suscitado desde el
principio una gran controversia entre los distintos profesionales e
´
instituciones implicados en dichos programas de Salud Publica. En
´
este sentido, la Carta al Editor de Gonzalez de Dios et al. es un buen
ejemplo y nos ofrece la oportunidad de realizar algunas
puntualizaciones al respecto.
´
´
Desde la implantacion de los primeros PCN ampliado surgio la
necesidad de establecer unos criterios objetivos que permitieran
´
una correcta eleccion de las enfermedades a incluir en los mismos
y que estuvieran en consonancia con los criterios de Wilson
y Jungner. Para ello, en 2006, un grupo de expertos perteneciente al
´
American College of Medical Genetics (ACMG) publico un docu´
´
mento1 en el que se proponıa la deteccion precoz de enfermedades
´
´
´
basandose en la evidencia cientıfica de las ventajas de la deteccion
y su tratamiento precoz. Dichas enfermedades se clasificaron en 2
grupos, paneles primario y secundario, perteneciendo al primario
´
aquellas con alto grado de evidencia cientıfica y grado
´
´
de recomendacion para ser incluidas en los PCN. La inclusion de
una enfermedad en un grupo u otro es revisable con el tiempo y
´
depende de la evidencia cientıfica que exista en ese momento. Tal
es el caso, por ejemplo, de la deficiencia de biotinidasa2, o la
tirosinemia tipo no I3, clasificadas en un primer momento dentro
del panel secundario, mientras que actualmente se encuentran
dentro del panel principal.
´
Desde 2001, la instauracion del cribado ampliado ha sido
´
˜
desigual en las distintas Comunidades Autonomas espanolas, por
´
lo que en 2010 representantes de diversas sociedades cientıficas
nacionales y con amplia experiencia en cribado, tomando como
referencia el realizado por la ACMG, elaboraron un documento de
´
consenso para redefinir los criterios de inclusion de enfermedades
´
Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.047
´
´
metabolicas en los PCN autonomicos e intentar uniformizar los
˜
paneles ofertados de todos los PCN del territorio espanol4.
A pesar de todo, actualmente existe controversia sobre las
enfermedades a incluir en los PCN puesto que el fenotipo de estas
´
enfermedades es muy variable, desde grave, con manifestacion
´
´
clınica en el perıodo neonatal, hasta leve, con ausencia de
´
sintomatologıa y detectadas en madres de algunos neonatos con
´
´
resultado positivo en el cribado. Tambien se estan encontrando
nuevos genotipos de enfermedades incluidas en el panel principal y
´
de los que se desconoce su significado clınico, aun presentando un
´
claro fenotipo bioquımico. Todo ello ha generado un problema entre
´
los clınicos a la hora de decidir si deben tratar o no a dichos pacientes
´
afectados, pues como no siempre existe una correlacion fenotipo´
genotipo, es imposible predecir la evolucion de una enfermedad
´
´
´
metabolica valorando los parametros bioquımicos o el estudio de
mutaciones. Sin embargo, hay que tener presente que los PCN tienen
´
´
´
por objetivo la prevencion de la aparicion de los sıntomas con un
´
´
control clınico/bioquımico del paciente, y que existe evidencia
´
cientıfica de que las enfermedades incluidas en el panel principal son
potencialmente invalidantes si no son tratadas a tiempo.
Excluyendo los casos de hiperfenilalaninemia (HPA) y fenilce´
tonuria, el cribado neonatal ampliado en la Region de Murcia ha
´
permitido la deteccion de 18 pacientes con enfermedades
´
metabolicas hereditarias, todas ellas incluidas actualmente dentro
del panel principal de enfermedades5. Aunque 2 de estos pacientes
´
fallecieron, el diagnostico de fenotipos muy graves que desembocan en muerte puede ser beneficioso para los familiares de estos
´
´
pacientes6, pues en ambos casos se presto asesoramiento genetico
´
´
y diagnostico prenatal para posteriores embarazos. Gonzalez de
Dios et al., en su carta ponen en duda el papel beneficioso de la
´
´
deteccion precoz de los 9 casos de aciduria metilmalonica
´
´
´
asintomaticos. El hecho de que esten asintomaticos puede explicarse
´
no solamente porque presenten un fenotipo leve, sino tambien por el
´
´
correcto seguimiento clınico y bioquımico realizado en nuestra
´
Unidad Metabolica. En este sentido, dudar de los beneficios que
´
dichos tratamientos aportan en la evolucion de nuestros pacientes es
´
cuestionar la veracidad de la evidencia cientıfica que existe para esta
enfermedad, incluida en el panel primario.
´
Por otra parte, la deteccion precoz de la HPA nos permite la
´
´
´
confirmacion y diagnostico diferencial de su etiologıa mediante
´
la cuantificacion de pterinas en orina y/o sobrecarga de BH4.

2. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2013;141(6):271–277
´
´
Ademas, la HPA materna durante el embarazo esta directamente
´
relacionada con efectos teratogenicos en el feto, que pueden
minimizarse siempre que los niveles de fenilalanina se mantengan
´
por debajo de 360 mM durante toda la gestacion7. Lejos de tratar a los
´
pacientes diagnosticados de HPA, la Unidad Metabolica del CBGC
´
´
realiza un seguimiento clınico y bioquımico con el fin de asesorar a
los pacientes de sexo femenino en la etapa preconcepcional.
´
La aparicion de falsos negativos y positivos en los PCN ampliado
es algo indeseable, pero posible, debido a la gran variabilidad
´
´
fenotıpica y al incremento del numero de enfermedades a cribar. Con
´
el objeto de disminuir el numero de falsos positivos se han
desarrollado pruebas de segundo nivel y nuevos algoritmos
´
diagnosticos que maximizan el valor predictivo positivo de estos
tests8. En este sentido es destacable el gran esfuerzo realizado por el
proyecto colaborativo internacional «Region4», en el que participan
´
un gran numero de laboratorios dedicados al cribado neonatal y
´
donde uno de sus objetivos es proponer algoritmos diagnosticos
basados no en los valores normales de ciertos marcadores
´
bioquımicos, sino en el solapamiento de los mismos entre la
´
´
poblacion sana y enferma, lo que permite obtener un optimo valor
´
predictivo positivo. Ası se disminuye la solicitud de nuevas muestras
´
para la confirmacion de los resultados de cribado y, por tanto, la
´
ansiedad de los padres ante dicha peticion9. En este sentido, en
nuestro PCN se recogen muestras de orina impregnada en papel que
´
´
tienen un gran valor diagnostico, ya que mediante la cuantificacion
´
´
de acidos organicos y acilglicinas en las mismas podemos disminuir
´
el numero de falsos positivos y descartar o confirmar muchas de las
enfermedades que mediante sangre impregnada en papel se
sospechan, sobre todo aquellas relacionadas con organicoacidurias,
´
´
ası como defectos de la beta-oxidacion y del ciclo de la urea10.
Finalmente, hay que tener muy presente que en la actualidad
´
los PCN se basan en la interaccion entre distintos profesionales de
´
´
la sanidad publica, siendo fundamental una buena comunicacion
´
entre la «Unidad Clınica» y el «Laboratorio», lo que permite
´
establecer protocolos adecuados de deteccion, tratamiento y
seguimiento de los pacientes. La interdisciplinariedad es indispensable para una asistencia sanitaria de calidad de los PCN. Los
´
debates sobre la definicion de enfermedad y/o enfermo es un
´
ejercicio intelectual muy interesante en el que siempre existiran
diversas opiniones, en algunas ocasiones irreconciliables, pero lo
´
´
cierto es que en la realidad del dıa a dıa hay que tomar decisiones, a
´
veces muy difıciles, en las cuales siempre se debe dar prioridad al
273
´
paciente (recien nacido) y a sus familiares (padres), de forma que,
finalmente, revierta de manera positiva en la sociedad.
´
Bibliografıa
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4. Marın Soria JL, Aldamiz-Echevarrıa L, Castineiras Ramos DE, Dalmau Serra J,
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´
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˜
Fernandez Sanchez A, Gonzalez Lamuno D, et al. Programas de cribado neonatal
´ n y propuestas de futuro. Documento de Consenso.
˜
en Espana: actualizacio
Madrid: Ed. Real Patronato sobre Discapacidad; 2010.
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´
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acilglicinas y acidos organicos en muestras de orina en papel. Quim Clin.
2006;25:64–74.
´
´
´
´
Jose Marıa Egea-Melladoa, Marıa Jesus Juan-Fitaa,*,
´
´
´
´
Inmaculada Gonzalez-Gallegoa y Asuncion Fernandez-Sanchezb
a
´n
Seccio de Metabolopatı´as, Centro de Bioquı´mica y
´tica Clı´nica, Murcia, Espan
˜a
Gene
b
´n,
´tica Clı´nica, Murcia, Espan
˜a
Direccio Centro de Bioquı´mica y Gene
* Autor para correspondencia.
´nico: mariaj.juan2@carm.es (M.J. Juan-Fita).
Correo electro
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.026
´
´
Posible sındrome neuroleptico maligno asociado a aripiprazol e
imipramina tratado con bromocriptina
Possible malignant neuroleptic syndrome associated with aripiprazole and imipramine and treated with bromocriptine
Sr. Editor:
´
´
´
El sındrome neuroleptico maligno (SNM) es una reaccion adversa
grave, no predecible y poco frecuente (incidencia 0,07-2,4%),
´
´
principalmente asociada al tratamiento con farmacos antipsicoticos1. Existen factores de riesgo para el desarrollo de SNM, como el
presentar enfermedades que puedan afectar a estructuras profundas
´
´
cerebrales, preexistencia de catatonia, agotamiento fısico, agitacion,
´
´
´
´
disminucion del hierro serico y deshidratacion. Ademas, la
´
´
´
asociacion de farmacos al tratamiento antipsicotico, como anti´
depresivos tricıclicos o litio, puede incrementar el riesgo2,3.
´
La Sociedad Americana de Psiquiatrıa define el SNM como una
enfermedad caracterizada por importante rigidez muscular con
incremento de la temperatura y la presencia de al menos 2 de los
´
siguientes sıntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia,
´
cambios del nivel de conciencia, taquicardia, hipertension arterial,
´
˜
leucocitosis y hallazgos bioquımicos compatibles con dano
´
muscular. El mecanismo de aparicion es consecuencia del
´
antagonismo sobre los receptores dopaminergicos del sistema
nervioso central y, secundariamente, por el incremento central de
serotonina y noradrenalina, creando un desequilibrio de la
dopamina. Se describe el caso de un posible SNM asociado al
tratamiento concomitante con aripiprazol e imipramina tratado
´
con el agonista dopaminergico bromocriptina.
´
˜
Se trata de un varon de 57 anos diagnosticado de demencia
degenerativa primaria frontotemporal estadio moderado-grave,
´
˜
que desde hace 5 anos presenta un cuadro de alteracion conductual
´
´
´
y del animo con deterioro cognitivo general y sındrome rıgido´
´
´
hipocinetico. Esta en tratamiento con aripiprazol 15 mg/dıa y
´
´
loracepam 5 mg/8 h desde hace 7 meses, y en los ultimos 30 dıas se
´
´
˜
le anadio al tratamiento lormetacepam 2 mg/dıa e imipramina
50 mg en el desayuno y 25 mg en la cena.