3. OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Valorar el estado de salud del paciente para
obtener los datos necesarios para elaborar un
plan de cuidado conveniente.
Analizar e interpretar los datos obtenidos de
manera clara y concisa para determinar los
problemas específicos que afectan al
paciente.
Establecer prioridades según las necesidades
interferidas por el paciente para planificar las
estrategias encaminadas a prevenir,
minimizar o corregir los problemas
identificados.
4. Sepsis de p/p respiratorio
Es una complicación que tiene lugar cuando el organismo
produce una respuesta inmunitaria desbalanceada y anómala,
frente a una infección. La sepsis es una urgencia médica y si no
se diagnostica y trata de forma temprana, puede ocasionar daño
irreversible a los tejidos, choque séptico, insuficiencia orgánica
múltiple y poner en riesgo la vida.
Causas
No infecciosa
(SIRS)
Infecciosa
• Pancreatitis
• Traumatismos
• Quemados
• Entre otros.
• Bacterias
• Hongos
• Parásitos
• Virus
• Entre otros
5. FISIOPATOLOGIA
La sepsis implica una
interacción compleja
De los Mediadores antiinflamatorios
y proinflamatorios
En Respuesta a
la invasión de
patógenos
Estos mecanismos
provocan daño
En el
Endotelio,
permeabilidad
vascular
Disfunción
microvascular
activación de la cascada
de coagulación
y
Deterioro de la
oxigenación tisular
Lo que da lugar a la
cascada de la sepsis
6. SIGNOS Y SINTOMAS
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
(DELIRIO O CONFUCION)
ESCALOFRIOS
HIPOTERMIA O HIPERTERMIA
MAREOS
AUMENTO DE LA FC
TEMBLORES
ERUPCION CUTANEA QUE IMPLICA
CAMBIOS DE TEXTURA O DE COLOR DE LA
PIEL
7. SIRS: síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Afección
grave por lo que se inflama todo el
cuerpo
SEPSIS: es la respuesta sistémica
a una infección. No hay falla de
ningún órgano
SEPSIS SEVERA: asociada a la
disfunción de órganos, hipotensión
o hipoperfuncion
SHOCK SEPTICO: es un estado
de hipoperfucion tisular y
disminución de O2
Fiebre mayor a 38Cº o hipotermia
FC mayor a 90 x’
FR mayor a 20x’
Leucocitosis mayor a 12000mm3 o
leucopenia menor a 4000mm3
Infeccion confirmada y al menos 2 o
mas criterios de SIRS
Sepsis y disfunción de órganos
evidenciada por hipoxemia arterial,
acidosis láctica, oliguria, alteración
del estado mental
Sepsis y hipotensión refractaria a la
reanimación con líquidos
DIAGNOSTICOS CRITERIOS CLINICOS
8. PERSONAS MAS
PROPENSAS:
PACIENTES
MAYORES DE 65
AÑOS
ENFERMEDADES
CRONICAS
CIRUGIAS
DESNUTRICION
NIÑOS Y JOVENES
FACTORES DE RIESGO
LARGA PERMANENCIA DE
CATETERES U OTROS
DISPOSITIVOS
9. RESUMEN DE INGRESO
Se trata de paciente femenina de 73 años de edad
procedente de siquisique, quien es traída por su hija el dia
2/11/18 por presentar disnea, fiebre mayor a 39Cº y
alucinaciones, es valorada por el medico quien decide su
ingreso al área de observación de mujeres. DH: 6 días. Dx
medico:
1.Sepsis de p/p respiratorio
2.Neumonía adquirida en la comunidad
3.Síndrome ictérico en estudio.
13. TRATAMIENTO
MEROPENEM:1GR. EV . OD. Se un antibiótico semisintetico de la familia
carbapenems
PRESENTACION: vial de 500 y 1000 mg
Vial de 500mg reconstituir con 10 ml
Vial de 1000 mg reconstituir con 20 ml
Se pueden reconstituir directamente con SF0,9% o G5%
Diluir en 50-100 ml de SF o G5% y admin. en 15-30 min
MECANISMO DE ACCION: inhibe la formación de la pared celular,
facilitando la lisis de la bacteria, siendo su efecto bactericida.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Pasar lentamente a través de bomba de infusión o buretrol
Dilución adecuada, inicialmente recostituir, y administrarla en el buretrol.
14. METRONIDAZOL: 500mg EV, C/8H. Antibacteriano, antiparasitario,
antihelmíntico
PRESENTACION Botellas de polietileno de baja densidad conteniendo 100 ml
de solución inyectable
Se administrará por infusión I.V. continua e intermitente durante un período de
1 hora
MECANISMO DE ACCION: Es un antibiótico carbapenémico, que tiene
amplio espectro contra las bacterias gram negativas y gram positivas aerobias y
anaerobias, inhibe la síntesis de la pared celular al unirse a las proteínas fijadores
de penicilina, lo que a su vez inhibe la síntesis de peptidoglicano.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Aplicar los cinco correctos.
Informar al paciente ,mientras esté tomando metronidazol y hasta tres días
después de suspenderlo, no debe ingerir bebidas alcohólicas u otras preparaciones
que contengan alcohol, tales como tónicos o jarabes para la tos, ya que esto podría
causarle dolor de estómago, de cabeza, náuseas, vómitos, aumento en el ritmo del
corazón, o enrojecimiento del rostro.
No se recomienda el uso de este medicamento a las mujeres embarazadas,
durante el primer trimestre de gestación, pues podría provocar daño al feto.
Enséñele a reconocer y reportar inmediatamente reacciones adversas graves.
15. OMEPRAZOL: 40 mg . EV. OD
PRESENTACION: Vial de 40 mg (polvo liofilizado)
El vial se puede reconstituir SOL 09% O G05%
Diluir en 100 ml Administrar en 20-30 minutos.
MECANISMO DE ACCION: Inhibe la secreción de ácido en el
estómago. Se une a la bomba de protones en la célulaparietal
gástrica, inhibiendo el transporte final de H+al lumen gástrico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Bien tolerado
Aplicar los 10 correctos
16. FUROSEMIDA: 20mg EV C/12H
PRESENTACION: Tab 40mg, Ampolla 20mg/2ml
MECANISMO DE ACCION: La furosemida es un diurético del asa que produce una diuresis
de instauración rápida y corta duración. La furosemida bloquea el sistema de co-transporte de
Na+K+2Cl-, localizado en la membrana de la célula luminal de la rama ascendente del asa de
Henle, la acción diurética resulta de la inhibición de la resorción de cloruro sódico en este
segmento del asa de Henle
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Control de PA antes y después de la adm. Del medicamento.
- Control de balance hidroelectrolítico.
- Control seriado de electrolitos plasmáticos.
- Control de peso.
- Almacenar a temperatura ambiente controlada de 15° a 30°C .
- Proteger de la luz y no refrigerar el medicamento.
- Usar la solución dentro de las 24 horas y a temperatura ambiente
- No realizar mezclas con soluciones Ácidos.
- No administrar con: Dobutamina, Gentamicina, Hidralazina
- Isoprotenerol, Metoclopramida, Midazolan, Morfina.
- Tener en cuenta los cinco correctos
17. VITAMINA K : 1amp, EV OD
PRESENTACION: Konakion 10mg sol.iny. 10 mg/ml, Konakion pediátrico
sol. Gotas.
Se administra lentamente (al menos durante 30 segundos).
Dilución: SF ó SG 5%. 10CC
MECANISMO DE ACCION: Factor procoagulante. Relacionada con
carboxilación postranslacional de factores de coagulación II, VII, IX y X, así
como de inhibidores de coagulación proteína C y proteína S.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
La administración debe ser muy lenta y con control frecuente de la presión
arterial, considerando el riesgo de causar anafilaxia, incluso shock, pero en
niños mayores.
Tener en cuenta los cinco correctos.
Informarle al paciente los efectos colaterales que pueden presentar, para
prevenir algún tipo de complicación.
Proteger de la luz.
Inyección Intramuscular puede producir dolor y entumecimiento local.
Eliminar ampolla una vez abierta.
Control seriado de tiempo de Protrombina.
19. SALBUTAMOL: 20 gotas 3cc de sol 09% C/4H
PRESENTACION:Gotas, Tabletas, Jarabe: Frasco con 120 a 150 ml., Inhalador:
Frasco inhalador con 200 inhalaciones dosificadas de 100 mcg cada una. Gotas,
Tabletas, Jarabe: Frasco con 120 a 150 ml., Inhalador: Frasco inhalador con 200
inhalaciones dosificadas de 100 mcg cada una.
MECANISMO DE ACCION: Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo liso
bronquial, proporciona broncodilatación de corta duración en obstrucción reversible de
vías respiratorias. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del
músculo cardíaco.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
- Debe de administrarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica, ya que
puede provocar arritmias graves y aumento del consumo de oxígeno miocárdico.
- Control de frecuencia cardiaca y respiratoria
- Control de saturación de oxigeno.
- Observación de presencia de dermatitis, exantema, urticaria, angioedemas.
- En pacientes diabéticos se debe llevar un control de glicemia ya que puede aumentar
los niveles de glicemia.
- Realizar higiene oral con agua bicarbonatada post-adm.
- Lavar el equipo, secar y desinfectar la aerocámara
- Tener en cuenta los cinco correctos
20.
21. LISTA DIAGNOSTICA
DOMINIOS Y CLASES ALTERADAS Dx. FOCALIZADOS EN EL PROBLEMA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE 4: RESPUESTA
CARDIOVASCULAR/PULMONAR
00032. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios
m/p disnea, aleteo nasal
DOMINIO 11: SEGURIDAD/
PROTECCION. CLASE 6:
TERMORREGULACION
00007. Hipertermia r/c infeccion m/p aumento de la temperatura corporal,
calor al tacto
DOMINIO 3: ELIMINACION E
INTERCAMBIO. CLASE 2: FUNCION
GASTROINTESTINAL
00011. Estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p distención
abdominal, disminución de la frecuencia de deposiciones
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE 1: SUEÑO / REPOSO
00096. Depravación del sueño r/c disconfor prolongado m/p disnea, aleteo
nasal
DOMINIO 12: CONFORT. CLASE 1:
CONFORT FISICO
00214. Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p
deterioro del patrón del sueño, irritabilidad, inquietud
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE: 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO
00085. Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p
disnea, debilidad muscular
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO.
CLASE 5. AUTOCUIDADO
00108. Déficit de autocuidado: baño r/ c deterioro musculo-esquelético m/p
incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para obtener los artículos
de baño
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/
TOLERANCIA AL ESTRÉS. CLASE 2
RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
00136. Duelo r/c anticipación de la perdida de una persona significativa
m/p “yo siento que mi mama esta cada vez peor he orado mucho por ella
para que sea Dios quien decida”
22. La función única de una enfermera es
ayudar al individuo, sano o enfermo, en la
realización de aquellas actividades que
contribuyen a su salud o a su recuperación
(a una muerte tranquila) y que éste podría
realizar sin ayuda si tuviese la fuerza, la
voluntad y el conocimiento necesarios.
14 necesidades.
1.Respiración
2.Comida y bebida
3.Eliminación
4.Movimiento
5.Reposo y sueño
6.Vestido
7.Temperatura corporal
8.Limpieza corporal
9.Seguridad del entorno
10.Comunicación
11.Religión
12.Trabajo
13.Ocio
14.aprendizaje
23. 00032. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p
disnea, aleteo nasal
RESULTADOS
(NOC)
INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION
00403. Estado
respiratorio:
ventilación:
movimiento de
entrada y salida
de aire en los
pulmones.
3140. Manejo de las vías aéreas: Asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas.
Actividades:
• Colocar al paciente en la posición semi-
flower que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo posible
•Fomentar una respiración lenta y profunda
•Enseñar a toser de manera efectiva.
•Administrar tratamientos con nebulizador
• Administrar aire u oxígeno humidificados
3320. Oxigenoterapia: Administración de
oxígeno y control de su eficacia
•Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
•Asegurar la recolocación de la máscara / cánula
de oxígeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
3350. Monitorización respiratoria
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
La paciente al iniciar el turno
se encantaba en una escala de
sustancialmente
comprometida por presentar
una FR: 26 x’ y FC: 95 x’,
disnea y aleteo nasal,
posterior a las intervenciones
de enfermería pasa a una
escala de moderadamente
compromentida con una FR:
19x’ y una FC: 86x’
24. 00007. Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal, calor al tacto
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION
800. Termorregulación:
equilibrio entre la
producción, la ganancia y
la perdida de calor.
Campo 2: fisiológico
complejo
Clase M: termorregulación
Actividades:
•Control de la temperatura
39Cº
•Realización de baño en
cama posterior a ello se le
mide la temperatura 1 hora
después y la tenia en 39 Cº
•Colocación de
medicamento (dipirona)
•Colocación de pañitos de
agua
Al recibir la guardia la
paciente se encontraba en
una escala de
moderadamente
comprometida (39Cº)
posterior a las
intervenciones pasa a no
comprometida (37Cº)
25. Bibliografía
• Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood,
Modelos y teorías en Enfermería. 4ta Edición, 1998.
• Lenguajes Estandarizados NANDA-NIC-
intervenciones de enfermería.
• Lenguajes Estandarizados NANDA-NOC-
indicadores.
• NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación. 2012- 2014
• Harrison, Medicina interna. Edición n°16
• Ms. Patricia Bolaños Grau, Guía farmacológica para
estudiantes de enfermería. 2013.
• www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoID=81142
• http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicam
entos/Formulario/Metronidazol.HTM
• http://cuidadopediatricovmb.blogspot.com/2016/02/m
edicamentos.html
• http://www.saludneuquen.gob.ar/wp-
content/uploads/2016/10/36-GPC-Sepsis-HPN-
2015.pd
