Clase 3 (parte 1) Osteologia generalidades de craneo con frontal 2024.pdf
Pautas Terapia Hormonal 2008
1. Pautas para el manejo clínico del climaterio Dr. Juan Enrique Blümel M. Universidad de Chile
2. a.- Calidad de vida. b.- Riesgo cardiovascular. c.- Riesgo de osteoporosis. Impacto del Climaterio
3. ¿Qué es calidad de vida (salud)? ‘‘ HRQL represents the patients’ evaluation of the impact of a health condition and its treatment on daily life’’ Acquadro C. Val. Health 2003; 5: 522–31
8. Evidencias. MRS en Latinoamérica Alvaro Monterrosa, Juan E. Blumel Peter Chedraui. Menopause 2008: 59: 182-90 Blümel JE. Congreso Mundial International Menopause Society, Madrid 2008 11.3 8.5 10.6 6.7 7.5 5.7 Total 2.2 2.7 0.8 1.7 1.0 1.7 Urogenital 4.6 3.8 4.8 3.3 2.8 2.0 Psicológico 4.1 3.4 5.0 3.3 3.7 3.0 Somático Latinoamérica Negras Blancas Dominio
9.
10. Prevalencia de síntomas climatéricos moderados-severos en Chile (MRS) 80.8 Total 53.8 Urogenital 79.2 Psicológico 64.0 Somático % con síntomas Dominio Del Prado M. Enviado a Rev med Chile. 2008
11. Aplicar el cuestionario MRS a toda mujer climatérica. Recomendaciones para evaluar calidad de vida
12. Evaluación de riesgo cardiovascular 500 400 300 200 100 0 Miles de Muerte 1990 2000 Tabaco Dieta Alcohol Bacterias Tóxicos Accidente Armas Sexo Drogas sedentarismo Mokdad AH. JAMA 2004; 201; 1238-45 Principales causas de muerte EE.UU. 1990 - 2000
13. Evaluación de riesgo cardiovascular Evidencias. Factor de Riesgo Riego Infarto IC p< Hipertensión Arterial 8.6 2.5 - 30 0.007 Menopausia 8.3 1.4 - 47 0.01 Hipertrigliceridemia 4.5 1.3 - 16 0.01 Tabaquismo 3.0 1.1 - 9 0.04 Análisis de Regresión Logística Blümel JE. Rev Med Chile. Nov 2001
16. La medición de un diámetro abdominal mayor a 88 cm. tiene una sensibilidad de 84.8% para detectar a las mujeres que tienen SM. Royer M, Castelo-Branco C, Blumel JE. Climacteric 2007; 10:164-70 Evaluación de riesgo cardiovascular Evidencias.
17. Medir diámetro abdominal a toda mujer que consulta. Si éste es mayor a 88 cm buscar SM. Evaluación de riesgo cardiovascular Recomendación.
20. Evaluación de riesgo de osteoporosis Evidencias EDAD >75 años : 15 ptos 65-74 años : 9 ptos 55-64 años : 5 ptos 45-54 años : 0 ptos. PESO <60 Kg : 9 ptos 60-69 Kg : 3 ptos >69 Kg : 0 ptos TH No : 2 ptos Sí : 0 ptos RIESGO ELEVADO: MAS DE 8 PUNTOS Cadarette SM. CMAJ. 2000; 162(9):1289-94
21.
22. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Evidencias -75% % disminución de bochornos Frecuencia Severidad -87% 100% DISMINUCIÓN DE BOCHORNOS CON TH metanálisis de 24 RCT Farquhar CM. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD004143
23. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Evidencias Vasomotor Psicosocial Físico Sexualidad Calidad de Vida Puntaje 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 PreTRH PostTRH 1 2 3 EC 0.625 + AMP 5 mg x 12. Diez semanas Hilditch JR. Maturitas 1996; 24: 177-84
24. Se tratarán con TH sólo a aquellas pacientes cuya calidad de vida total esté comprometida en forma moderada o severa; o, que algunos de los dominios de CV esté afectado severamente. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Recomendaciones
25. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Tibolona EVIDENCIAS . Buen efecto en bochornos, ánimo, atrofia genitourinaria y sexualidad. No estimula endometrio, evita sangrados; no aumenta la densidad mamaria. Hay que vigilar los niveles de HDL. RECOMENDACIONES . Usar dosis de 2,5 mg orales al día. Kenemans P. Maturitas 2005; 51: 21-8
26. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Estrógenos locales EVIDENCIAS . 19 RCT que evaluaron el uso de estrógenos locales para el tratamiento de la atrofia vaginal mostraron que todas las formulaciones (cremas, tabletas, pesarios, anillos vaginales) son igualmente efectivas. RECOMENDACIONES . Si el único problema clínico es la atrofia vaginal, se puede indicar cualquiera formulación de estrógenos para uso local. Kenemans P. Maturitas 2005; 51: 21-8
27. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Antidepresivos EVIDENCIAS . Hay evidencias que la venlafaxina y la paroxetina son útiles en los bochornos. La venlafaxina puede provocar efectos adversos. RECOMENDACIONES . En los casos de contraindicación al uso de estrógenos o si la paciente no desea TH se puede indicar venlafaxina en dosis de 37.5 a 75 mg o paroxetina entre 10 y 20 mg/día). Cheema D. Arch Gynecol Obstet. 2007; 276(5):463-9
28. Tratamiento de los trastornos de calidad de vida. Fitoestrógenos EVIDENCIAS . Un metanálisis de 70 RCT de terapias alternativas (48 con fitoestrógenos) concluyó que no hay evidencias de su efectividad para el manejo de los síntomas menopáusico. Seis estudios han mencionado el riesgo de daño hepático con la cimicifuga racemoza. RECOMENDACIONES . No indicar Fitoestrógenos. Nedrow A. Arch Intern Med 2006; 166: 1453-65
29. WHI. Los EC + AMPcc aumentan riesgo coronario, Ca mama, tromboembolismo Riesgo Cardiovascular. Evidencias. JAMA 2002; 288: 321-33
31. Mecanismos de cardioprotección de los estrógenos Lipoproteínas plasmáticas Bajan : LDL, Col -T, Lp(a) Aumentan : HDL, TG . Vasodilatación Bajan : Endotelina Aumentan : Prostaciclina, NO, Bloquean canales Ca Pared arteria Bajan : Apotosis, Péptidos adhesión, Paso LDL Aumentan : Capacidad antioxidante
32.
33.
34. Fases de la obstrucción arterial aguda Placa Placa Placa Trombo Trombo Espasmo
35. Estrógenos Conjugados Estradiol Estradiol Estrona Estradiol Estradiol Estrona Vía oral Vía transdérmica Proteínas Vías de administración de TRH
36. Efectos de la vía de administración de los estrógenos en lipoproteínas LDL-col HDL-col TRIG Lp(a) Meschia M. Menopause 1998; 5(3): 157-62 Adami S. Maturitas 1993 ;17(3):191-6 E.C. + AMP E 2 transdérmico + AMP
37. PCR (mg/L) 3.0 2.0 1.0 0 Basal 12º mes Basal 12º mes TH oral TH transdérmica Eilertsen AL. Maturitas. 2005; 52(2): 111-8 1.3 2.8 1.8 1.1 Vía de administración de estrógenos y niveles PCR
38. Cambios Metabólicos con TH Salpeter SR. Diabetes Obes Metab 2006; 8(5):538-54. -2.2 -1.2 -3.0 -4.7 -6.0 2.0 -0.8 -22.8 -6.5 -8.4 -6.8 transdérmica% 0.01 -8.6 Proteína S NS -1.7 Proteína C 0.03 -27.0 PAI-1 NS -5.8 Fibrinógeno NS -18.6 Selectina E 0.02 47.0 PCR NS - 2.2 Pr art media NS - 25.1 Lp(a) 0.004 6.0 Triglicéridos 0.004 -17.4 LDL/HDL NS -13.5 HOMA-IR p Oral % Variable
39. 4.11 4.15 4.22 4.41 Placebo Efecto de los estrógenos transdérmicos en la función endotelial en mujeres coronarias 4.17 Estrógenos 4.56 Basal Mes p<0.05 Diámetro arteria braquial (mm) Manguito Pr.art. Blümel JE. Climacteric 2002; 5(S1): 79
40. Estrógenos y vasodilatación Estradiol -20% Indice Pulsatilidad (carótida) * Jackson S. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (4): 408-12 ** Penotti M. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 801-5 Oral Transdérmico * **
41. 50 22 43 0 60 TRAP moles de Trolox/lt Normal Castradas Castradas parches Capacidad antioxidante de los estrógenos transdérmicos Blümel JE. Atherosclerosis 2000; 148: 303-8
44. Los estrógenos equinos + AMP(cc) aumentan el riesgo coronario ¿Cómo interpretar los resultados del WHI? JAMA 2002; 288: 321-33
45. La TRH oral aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso RIESGO (RR) 3.0 2.0 1.0 0 Controles TH oral TH transdérmica 1.2 (0.9-1-7) Canonico M. BMJ. 2008 May 20 Epub Ahead 2.5 (1.9-3.5) 1.00 Metanálisis de 9 RCT y 8 estudios observacionales
46. En ratones se ha observado que el estradiol inhibe la formación de estrías grasas, pero no detiene la progresión de una placa aterosclerótica ya formada. Rosenfeld M . Atherosclerosis 2002 Oct; 164(2) :251 Placa Placa + Trombo Arteria sana: Estrógenos evita formación de placa Aterosclerosis: Estrógenos favorece formación de trombos El estrógenos es anti-aterosclerótico, pero puede aumentar riesgo de infarto
54. El uso de medroxiprogesterona en la TH implica mayor riesgo de cáncer de mama. R: 0.77 (IC: 0.59.1.01) R: 1.26 (IC: 1.00-1.59) EC EC + AMP Riesgo de Cáncer de Mama en estudio WHI JAMA 2002; JAMA 2004; 288: 321-33 291:1701-12 Riesgo
55. OR: 1.0 0 Controles TRH De Lignieres B. Climacteric 2002; 5: 332-40 OR: 0.98 (IC: 0.7-1.5) Riesgo (OR) Ca mama Riesgo de cáncer de mama y TH con estradiol (gel) y progestinas no- AMP
56. RR: 1.1 (0.8-1.6) 0 TH (-) TE TH TH P sintéticas P Micronizada Fournier . J Cancer 2005; 114: 448-54 RR Ca mama RR: 1.4 (1.2-1.7) RR: 0.9 (0.7-1.2) RR: 1.0 Riesgo de cáncer de mama en el estudio E3N-EPIC 54 548 postmenopáusicas francesas seguidas 5.8 años. Edad X 52.8 _
57. Muerte celular Cáncer Apoptosis Proliferación Tibol Prog DHG E 2 Neta AMP Efecto de las progestinas sobre la célula mamaria Célula mamaria Franke HR. Maturitas 2003; 46S1: S55–S58
58. 27 genes regulados por MPA 24 genes regulados por Progesterona pocos genes regulados por ambas progestinas MPA y progesterona regulan diferentes genes Purmonen S. Oncol Rep 2008 Jun;19(6):1627-34 . 3.000 genes analizados
59.
60. 500 400 300 200 100 0 Miles de Muerte 1990 2000 Tabaco Dieta Alcohol Bacterias Tóxicos Accidente Armas Sexo Drogas sedentarismo Mokdad AH. JAMA 2004; 201; 1238-45 Principales causas de muerte. EE.UU. 1990 - 2000 Riesgo Cardiovascular. Estilos de vidas. Evidencias
61. En las últimas décadas los estilos de vida han cambiado La actividad física ha disminuido
62. La dieta ha variado Además.....................
63. Bull F. Physical Inactivity. In Ezaati M. Comparative Cuantification of Health Risks. Geneva. WHO, 2004 Insuficiente Inactivos Africa 45-55 10-20 USA/Canadá 35-50 17-30 Latinoamérica 25-45 17-47 Medio Oriente 30-42 15-30 Europa 30-60 15-40 India/Bangladesh 30-42 14-25 Australia/Japón 48-56 15-20 China 40 15-22 Niveles de Inactividad Proyectados 2020 Sedentarismo en el mundo El sedentarismo es un problema global
64. Estilo de vida y obesidad Castelo-Branco C, Blümel JE. Vascular Disease Prevention. 2006; 3: 79-82 Malos estilos de vida se asocian a obesidad 411 0.003 178 0.03 233 0.01 p< 90 27.3 ± 4.5 47 26.4 ± 4.4 43 28.3 ± 4.5 Malo (<60 ptos) 321 25.8 ± 4.0 131 25.0 ± 3.4 190 26.4 ± 4.4 Bueno (>60 ptos) Nº IMC Nº IMC Nº IMC Estilo de vida Total Urbano Rural
65. Infarto AVC Diabetes Hipertensión Cáncer mama, colon esófago Hígado graso Depresión Enf. digestivas SOP La obesidad se asocia a mayor riesgo de enfermedades
67. Un concepto que debe cambiar El tejido adiposo no es un lugar de depósito de energía; es una activa planta química (glándula endocrina)
68. TNF- α Resistina Leptina IL-6 Adiponectina Angiotensina MCP-1 Visfatina El adipocito enfermo produce hormonas (adipocitoquinas)
69. El aumento de peso afecta a los factores de riesgo Blümel JE. Menopause 2001; 38(3): 315-19 Riesgo Peso Normal Obesidad p IMC 22.8 28.5 0.0001 Pr. Art. Sistólica 114.2 118.4 0.02 Pr. Art Diastólica 72.7 76.1 0.01 Glicemia 84.0 87.5 0.02 Colesterol 207.7 215.9 ns HDL 53.9 49.7 0.004 LDL 133.5 139.5 ns Triglicéridos 106.5 136.2 0.0001 Riesgo Peso normal Obesidad p
70. La actividad física se mide en METs (Metabolic Equivalent Task = calorias gastadas en reposo). Manson JE, et al. N Engl J Med 2002; 347: 716 p < 0.001 RR de enferm. cardiovascular Bajo Alto Quintil de MET 1.00 0.85 0.70 0.66 0.55 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 2 3 4 5 WHI. 61.574 mujeres Actividad física y riesgo cardiovascular
71. Dauchet L. J Nut 2006; 136(10): 2588-93 - 7% - 8% - 6% - 4% - 2% 0% Frutas Frutas/vegetales - 4% % disminución de enferm. coronaria por cada porción / día Dieta y riesgo de enfermedad coronaria Metanálisis con 129.701 mujeres y 91.379 hombres
72. 1.00 1.34 (1.23-1.46) 1.63 (1.44-1.85) 1.70 (1.33-2.17) 2.12 (1.41-3.19) 1.00 2.00 Riesgo relativo Ca mama <25 25-29 30-34 35-39 >40 IMC Calle EE. N Eng J Med 2003; 348: 1625- 38 p>0.001 495.477 mujeres. USA Obesidad y riesgo de ca de mama La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de mama
73. 0.58 (0.38-0.89) 0.61 (0.44.0.84) 0.49 (0.33-0.72) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Cardias No-cardias tipo intestinal Impacto de la ingesta de frutas en el riesgo de cáncer gástrico Riesgo (RR) Ca gástrico 1.0 Lunet N. Eur J Cancer Prev 2007; 168: 312-327 Ingesta de frutas Baja Alta
74. 0.88 (0.83-0.95) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Todos Ca >1200 Ca<1200 Vit D>800 Vit D<800 Efecto del suplemento de Calcio-Vit D sobre el riesgo de fracturas Riesgo (RR) Fractura Tanq BM. Lancet 2007; 370 (9588): 657 - 66 Metanálisis con 63.897 pacientes; 27 estudios 0.80 0.94 P<0.006 P<0.03 0.84 0.87
75. RR 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40 Chapuy, 1992 Lips, 1996 Chapuy,2002 Meyer, 2002 Trivedi, 2003 Porthouse, 2005 RECORD Trial, 2005 Flicker, 2004 Jakson, 2006 RR TOTAL Vitamina D y mortalidad general RR mortalidad en usuarios de Vit D: 0.93 (IC 95% 0.87 - 0.99) Metanálisis con 57.311 pacientes; dosis de Vit D 300-2000 UI/día Autier P. Arch Int Med 2007; 167: 1730-7
76. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 1. Obesidad “ Mantener el peso dentro del rango normal que tiene una persona a los 21 años (IMC 21-23)” Evidencia: la obesidad aumenta varios tipos de cáncer: endometrio, esófago, colon, páncrea, riñón, mama, etc.
77. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 2. Actividad física “ Realizar caminatas de 30 minutos al día, aumentando a 60 posteriormente” Evidencia: la actividad física disminuye el riesgo de cáncer de colon y probablemente también de endometrio y mama
78. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 3. Alimentos que llevan a Obesidad “ Evitar alimentos que contengan más de 225 cal/100 g y bebidas azucaradas” Evidencia: las dietas hipercalórica conducen a obesidad, aumentando el riesgo de varios tipos de cáncer:
79. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 4. Verduras y frutas “ Comer al menos 5 porciones (400 g) de frutas y verduras cada día” “ Comer cereales no procesados y legumbres” “ Limitar azucares refinados” Evidencia: los vegetales disminuyen probablemente el riesgo de cáncer de boca,esófago, estomago y colon
80. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 5. Carnes “ Ingerir menos de 500 g de carne a la semana; idealmente, menos de 300 g” “ Evitar carnes procesadas (Sal, humo, etc) Evidencia: Las carnes rojas convincentemente aumentan el ca de colon
81. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 6. Alcohol “ Limitar a dos tragos al día en hombres y uno en mujeres” Evidencia: el alcohol aumenta riesgo de ca de laringe, esófago, colon y mama.
82. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 7. Sal “ Ingerir menos de 5 g de sal al día” Evidencia: la ingesta de sal y carnes preservadas con sal aumentan el riesgo de ca gástrico.
83. Recomendaciones del panel “ Alimentos, nutrición, actividad física y prevención del cáncer” Word Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research Recomendación 8. Suplementos dietéticos “ Vitaminas y/o minerales no se recomiendan” Evidencia: altas dosis de betacaroteno aumenta el riesgo de ca de pulmón en fumadores. Calcio probablemente protege de ca de colon; selenio, de próstata.