Insuficiencia coronaria Clase de Cirugía Cardiovascular. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

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Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirugía Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
INSUFICIENCIA CORONARIA

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• Paciente varón,60 años.
• Motivo de consulta: Dolor torácico.
Caso clínico 1

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• Enzimas cardíacas: dentro de valores normales
• Ecocardiograma: FEVI 35%
Laboratorio

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DA
CX
CD

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• Paciente varón, 60 años.
• Motivo de consulta: Dolor torácico.
Caso clínico 2

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ARTERIAS CORONARIAS

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Art. Descendente Anterior:
• Trayecto: Surco interventricular anterior.
• Ramas principales:
– Art. Diagonales se distribuyen por la pared libre
ventricular.
– Art. Septales: perforan el septo.
Irrigación:
• Mayor parte del VI: cara anterior, 2/3 del tabique
IV y la totalidad del apex. (en ocasiones también la
cara lateral)
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Art. Coronarias

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Art. Circunfleja
• Irriga la pared lateral del VI y parte de la AI
• Ramas Marginales: pared lateral del VI.
• En 20% de casos da origen a la Art. Descendente
Posterior.
Art. Coronaria Derecha:
• 80% da origen a la Art. Descendente Posterior:
Dominancia derecha.
• En el 60% de los casos da la art. Del nodo sinusal y en el
90% de los casos la del nodo AV.
• Irriga la mayor parte de las cavidades derechas, y según
la dominancia, el tabique IV post, cara post de la aurícula
y ventrículo Izq.
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Art. Coronarias

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EKG
CARA DERIVADAS ART. CORONARIA
SEPTAL V1 – V2 DA
ANTERIOR V3 – V4 DA
LATERAL I – AVL - V5 - V6 CIRCUNFLEJA
INFERIOR II – III - AVF CD
POSTERIOR R > S EN V1 – V2 CD

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Placa vulnerable Placa estable
Núcleo lipídico grande formado por macrófagos
M1 cargados de colesterol (cel. Espumosas) y una
cápsula fibrosa fina.
Núcleo lipídico reducido y cápsula fibrosas gruesa.
(factores de crecimiento de fibroblastos).
Infiltrados de linfocitos Th1 (proninflamatorios).
Expresión de IFN-gamma y metaloproteasas.
Presencia de microvasos.
Infiltrado de linfocitos Th2 y macrófagos M2
(antiinflamatorios).
Expresión de TGF-beta e IL-10.
Mayor riesgo de ruptura. Angina estable.

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• Dolor torácico típico:
– Dolor opresivo retroesternal irradiaco a brazo izq, cuello, mandíbula. Se suele
acompañar de complejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración).
– Debe ser desencadenado por el esfuerzo (o estrés emocional) y ceder con
reposo o con nitroglicerina en < 5 min.
• Angina Estable:
– Debe presentar las mismas características: duración, intensidad y nivel de
esfuerzo con el que se desencadenan los síntomas.
– Llevar sin cambios más de 2 meses.
– La duración del dolor suele ser inferior a 10 min.
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Angina de pecho

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• Angina Inestable
– Angina en reposo.
– Angina de reciente comienzo (menos de 2 meses). También se considera
si aparece en los 2 primeros meses tras un SCA (angina post infarto)
– Angina progresiva: aparece con mayor frecuencia, duración o intensidad
de los síntomas, o a menor umbral de esfuerzo de lo habitual.
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Angina de pecho

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• Sintomatología por obstrucción aguda parcial o total del flujo
coronario.
– Sindrome coronario agudo con elevación del segmento ST
– Sindrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
– Angina Inestable
SINDROME CORONARIO AGUDO

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Medidas generales:
AAS
Anticoagulación.
O2 si Sao2 < 90%
Antianginosos.

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• Muy alto riesgo
– Inestabilidad hemodinámica.
– IC grave: edema agudo de pulmón
– Arritimias maligas.
• Alto riesgo
– Alteraciones EKG (cambios en segmento ST, ondas T negativas profundas)
– Elevación de enzimas
– Características clínicas de alto riesgo: DM, ER, disfunción ventricular. Escala de
GRACE > 140 puntos.
• Bajo riesgo
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Clasificación SCA-SEST

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• Tratamiento cuyo objetivo es limitar el tamaño del
infarto.
• Tipos:
• Reperfusión farmacológica (fibrinólisis)
• Reperfusión mecánica (angioplastia primaria +
endoprótesis).
SICA-STE: TRATAMIENTO DE
REPERFUSION

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Contraindicaciones para fibrinólisis
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Antecedentes de:
Hemorragia intracraneal
Infarto cerebral isquémico en los 6 meses previos.
Sangrado gastrointestinal en el último mes
Cirugía mayor, intracraneal o intraespinal en las últimas 3 semanas.
Traumatismo grave en las últimas 3 semanas.
Punción no compresible en las 24 horas previas (p. ej., punción lumbar)
• Sangrado activo interno.
• Neoplasia, aneurisma o MAV cerebral
• Cualquier diétesis hemorrágica
• Disección de aorta.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Antecedente de:
AIT en los 6 meses previos.
• PA > 180/110 mmHg refractaria al tto.
• Embarazo y 1 sem post parto.
• Hepatopatía avanzada
• Endocarditis infecciosa
• Úlcera péptica activa
• Maniobras de resucitación prolongadas o traumáticas
• Toma de ACO

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• Dependerá de:
– Vaso que precisa ser intervenido.
– Número de revascularizaciones necesarias.
– Características anatómicas de las lesiones.
– Presencia o no de disfunción ventricular o DM.
• La RVM mejora la clínica y calidad de vida de los pacientes. Consigue
desaparecer la angina en el 90% de los pacientes.
• Sólo es útil si el miocardio es viable y carecede utilidad en el miocardio
necrótico.
Técnicas de revascularización
coronaria.

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• Objetivos fundamentales:
a) mejorar los síntomas y la calidad de vida
b) mejorar el pronóstico a corto y largo plazo
CIRUGIA CORONARIA

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• Interposición de injertos
venosos o arteriales que
reperfunden territorios sanos
distales a la lesión coronaria.
”Puente”
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BYPASS CORONARIO

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INDICACIONES
Estenosis >70% de la DA proximal y de la CX
proximal.
Enfermedad de 3 vasos.

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INDICACIONES

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INDICACIONES

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• Cirugía de revascularización miocárdica
– Con CEC
– Sin CEC
– Minimamente invasiva
– Cirugía robótica
• Cirugía correctora de las complicaciones:
– Cierre de CIV post infarto
– Cambio valvular por insuficiencia severas post IMA
TIPOS DE CIRUGIA EN
INSUFICIENCIA CORONARIA

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Indicaciones, contraindicaciones e incidencia de fracaso de
los injertos utilizados en la RVM
Tipo de injerto Indicación Contraindicación Incidencia de fracaso
AMI Izq Siempre que sea posible Cirugía de emergencia
Flujo escaso o lesión.
Estenosis u oclusión de la Art.
subclavia
3-8 % al año
4 – 12% a 5 años
7 – 12% a 10 años
AMI Der Paciente jóvenes Diabetes (relativa)
Injerto libre de AM Cuando la AMI no pueda ser
utilizada como injerto pediculado.
Ateroesclerosis o disección 8 – 25% como término medio.
Arteria radial Injertos arteriales Prueba de Allen positiva
Arco palmar incompleto.
Cirugía previa del túnel carpiano
Canulación previa de art. radial
15 % a los 3 meses.
Un 7% adicional durante los 6
meses siguientes.
Art. gastroepiploica Injerto arterial adicional Resección gástrica previa
Ateroesclerosis del tronco celíaco.
Cirugía de emergencia.
4% a los 2 meses
8% entre los 2 y 5 años
Art. Epigástrica inferior Falta de otros injertos arteriales
Utilización previa de la AMI
Incisión abdominal paramedial.
Ateroesclerosis
21 % a los 5 años
Vena Safena Mayor Mejor injerto venoso Calibre menor de 2 mm 10 – 15% en el primer mes.
2-3% por año entre el primer y
quinto año.
5% por año después de los 5 años.
50% a los 10 años + un 25% con
estenosis.

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Cardioplejía
anterógrada
Cardioplejía
retrógrada

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Cirugía de Revascularización
coronaria sin CEC

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Mortalidad similar a la cirugía con CEC.
Ventajas:
• Menor estancia hospitalaria.
• Reducción de transfusiones sanguíneas.
• Menor riesgo de sangrados post operatorio, de insuficiencia renal y respiratoria.
• Menor riesgo de ictus post quirúrgico.
Desventajas:
• Mayor riesgo de revascularización incompleta.
• Menor tasa de permeabilidad del injerto.
• Significativa curva de aprendizaje.
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Sin CEC

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Cirugía mínimamente invasiva

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ACTP vs Bypass AoCo
ACTP Cirugía
Indicaciones 1 vaso *
2 vasos *
3 vasos.
Tronco de la coronaria
izquierda. **
Beneficio mayor en
disfunción ventricular y
DM.
Complicaciones Nefropatía por contraste.
(corto plazo)
Reestenosis coronarias
que obligan a
reintervención.
Mayor riesgo de infarto.
(largo plazo)
Complicaciones de la
herida quirúrgica (corto
plazo)
Mayor estancia
hospitalaria (corto plazo)
Mayor riesgo de ictus por
manipulación de la aorta.
• En lesiones de 1 o 2 vasos que involucran la DA proximal, se puede valorar cirugía en vez
de ACTP.
• ** En lesiones del tronco coronario izq sencillas (SYNTAX score bajo), se puede valorar
ACTP en vez de cirugía.

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• Bojar R. Manual de cuidados perioperatorios en cirugía
cardíaca. 1er Ed. Ediciones Jounal: Buenos Aires; 2013.
• Sellke F, Ruel M. Atlas de técnicas en cirugía cardíaca. 2da Ed.
Elsevier: España; 2019.
• Conte J, Baumgartner W, et all. Manual Johns Hopkins de
procedimientos en cirugía cardíaca. 2da Ed. Elservier: España;
2009.
Bibliografía

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