Este documento presenta información sobre la enfermedad arterial periférica (EAP), incluyendo su definición, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La EAP se define como la obstrucción de la luz arterial por placas de ateroma, lo que reduce el flujo sanguíneo y causa isquemia. Sus factores de riesgo principales son la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. Las manifestaciones clínicas van desde la claudicación intermitente hasta la isquemia cr

1. www.usat.edu.pe
Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA

2. CASO CLÍNICO
• Paciente varón 68 años.
• Dolor en miembros inferiores y heridas en dedos de pies.

4. Definición
• Obstrucción de la luz arterial por
placas de ateroma en la íntima.
• Disminución del flujo sanguíneo
y de la presión de perfusión
tisular -> Isquemia
• Puede ser aguda o crónica.

5. Obstrucción del lumen
arterial
Reducción del fluijo
sanguíneo
Claudicacipon
Dolor en reposo
Úlceras -> infección
-> gangrena
Amputación
Fisiopatología

6. Epidemiología
• Prevalencia general 3 -10%; aumenta al 15-20% en mayores de 70 años.
• Prevalencia Hombres 5.41%, Mujeres 5.28%
• 15-20% de los mayores de 70 años
• Claudicación: 60-65 =35% ; >70 años: 70%
• Mortalidad cardiovascular general: 25%
• Frec. de amputación: 1-7% a los 5-10 años

7. 7

8. Factores de Riesgo
• Sexo : Mayor en varones
• Edad: La Claudicación Intermitente (CI) entre 60 - 65 años=35%; entre 70 y 75 años: 70%
• Tabaquismo : Aumenta riesgo de EAP 16 v fumadores, 7 v exfumadores.
• Diabetes : Por cada 1% de aumento de la Hb glicosilada aumenta en un 25% el riesgo de IAP
• Hipertensión Arterial : El 90% tiene HTA. Duplica el riesgo de EAP
8

9. 9

10. Factores de Riesgo
 Dislipidemias: Colesterol total elevado, LDL elevado, HDL bajo e
hipertrigliceridemia
 Hiperhomocisteinemia (30% de pctes jóvenes con EAP) Niveles alto aumenta
riesgo 2 a 3 veces de presentar EAP.
 Marcadores inflamatorios elevados (PCR): Duplica el riesgo de EAP
10

11. Población > 55 años de edad
Claudicación intermitente 5%
Eventos a 5 años de EVP Otros eventos cardiovasculares
Claudicación
estable
50%
Claudicación
progresiva
16%
Cirugía o
amputación
menor
25%
Amputación
mayor
4%
Evento CV no
fatal: IMA,
stroke
20%
Mortalidad a 5
años 25%
De causa cardiovascular 75%

13. Valoración Inicial

14. Historia y Examen Clínico
• Trastornos de la marcha: Claudicación
• Dolor en reposo
• Heridas que no cicatrizan
• Palpación de pulsos
• Auscultación de arterias : Soplos
• Inspección de piernas y pies
• Medición de presiones en ambos brazos
14

15. Hallazgos sugestivos de EAP
Historia Clínica
• Deterioro de la marcha : Claudicación
• Molestias en extremidades no relacionadas con articulaciones.
• Dolor en reposo
Examen clínico
• Palidez a la elevación y rubor al declive
• Ausencia de pulsos
• Soplo vascular
• Heridas que no cicatrizan
• Gangrena de dedos
15

16. 16

18. Presentaciones clínicas
1. Asintomática
2. Claudicación Intermitente: Incapacitante y no incapacitante
3. Isquemia crítica: Necrosis focalizada y gangrena extensa.
4. EAEI Enmascarada
18

19. Manifestaciones clínicas
Grado III y/o IV: Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad.
>150 m
<150 m

20. Manifestaciones clínicas

22. Anamnesis
• Evaluación de factores de riesgo y comorbilidades
• Estilos de vida
• Patrones dietéticos
• Actividad física
• Historia familiar: enf. coronaria, cerebrovascular, AAA.
• Buscar y definir:
• Tipo de claudicación
• Dolor en reposo
• Ulceras - Gangrena
22

23. Exploración física
• Presión arterial en ambos brazos
• Auscultación cardiaca: soplos, arritmias
• Palpación de aorta: Aneurisma AAA
• Cambios de coloración piel
• Edema
• Ulceras
• Temperatura cutánea
• Palpación de pulsos.
23

24. Isquemia Crítica
• Dolor en reposo, con o sin pérdida de tisular (úlceras, gangrenas) o
infección.
• Aunque es un diagnóstico clínico, suele asociarse con
• Presión en el tobillo < 50 mmHg
• Presión del dedo del pie < 30 mmHg

25. 25

26. La mayoría son asintomáticos con un rango de 1:4
Indicaciones
•Paciente sintomático
•Edades entre 50 y 59 años con factores riesgo.
•Mayores de 70 años
Importancia
•Dx en asintomáticos
•Dx diferencial
•Información pronóstico
•Relación con enfermedad coronaria y cerebral
5-10% calcificación de la media
arterial: Falsos Negativos por
falta de compresibilidad de los
vasos.
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)
26
INDICE TOBILLO BRAZO

27. INDICE TOBILLO BRAZO
• Sensibilidad 72 - 95% y especificidad 72 -95%
Indicaciones
• Diabéticos > 50 años
• Diabético menores de 50 años con otros factores de riesgo
• 50 a 69 años con antecedentes de tabaquismo.
• Mayores de 70 años
• Examen anormal del pulso
27

29. Presiones arteriales segmentarias
• Presión 1/3 sup muslo: 30 mm Hg.
mayor a la presión sistólica braquial.
Normal
• PA < o = a presión braquial: Obstrucción
en el sector aorto-iliaca, femoral
común, femoral superficial o femoral
profunda.
• Una disminución de la presión igual o
superior a 20 mm Hg entre dos niveles
consecutivos se considera significativa y
sugiere la presencia de una obstrucción
arterial
• Diferencia de 20 mm Hg. entre ambas
extremidades en un mismo nivel de
exploración.
29

30. Ecografía Doppler
Eco Doppler
2D y color Localización de la lesión
Pulsado
VPS y cuantificar grado de
estenosis

31. • Sensibilidad 85-90% y especificidad del 95%
• Útil para el seguimiento post angioplastía y monitorización pors
bypass.
• Limitaciones:
• Método observador dependiente
• Interposición de víceras, gas, obesidad.
• No brinda una imagen vascular total.
• Requiere tiempo
Ecografía Doppler

32. ANGIOGRAFIAS
ANGIOTOMOGAFÍA RESONANCIA MAGNETICA
32

33. Arteriografía
• Detecta estenosis, con sensibilidad
del 50 al 90 %
• Utilidad: cuando se va a
Revascularizar.
• La angiografía digital contrastada
capta con mayor detalle las
estructuras.
33

35. Manejo de la EAP
• Alivio de los síntomas.
• Disminución de la progresión de la enfermedad
• Evitar las complicaciones
• Dejar el tabaco
• Programa de ejercicios
• Control de factores de riesgo
• Medicamentos:
• Aspirina 100 mg por día
• Clopidrogel 75 mg por día (Reducen riesgo de IM e ictus)
• Cilostazol 100 mg 2 v/ día
• Prostaglandinas E1
35

36. Tratamiento no farmacológico
Evitar progresión a
isquemia crítica
Reducir alto riesgo
de nuevos
episodios en otros
territorios
Estilo de
vida
Factores de
riesgo
Tabaquismo
y DM
36

37. Tratamiento no farmacológico
DM: riesgo 4 veces mayor.
Tabaquismo: riesgo 5 veces mayor.
El #paquetes/año se asocia con mayor gravedad de enf, mayor riesgo de
amputación, mayor riesgo de oclusión del injerto, y mayor mortalidad.
Dislipemia: riesgo 1,2 veces mayor (x c/40 mg/dl de colesterol total).
Hipertensión: 1,5 en HTA moderada y 2,2 en HTA grave.
37

38. Tratamiento no farmacológico
• Programas de ayuda: mayor eficacia que placebo.
• Tratamiento farmacológico: Bupropión.
Tabaquismo:
• Tratamiento hipolipemiante: Dieta y estatinas.
• Objetivo LDL < 55 mg/dl
Dislipidemia:
• < 140/90 mmHg (n.e.: B) > Reducción de eventos cardiovasculares.
HTA:
• HbA1c< 7%
DM:
38

39. Tratamiento no farmacológico
Ejercicio:
Ejercicio supervisado
Mejoría en la distancia caminada y en la distancia
caminada sin dolor .
Al menos 3 vcs/sem, por 30 a 60 minutos, durante 3
meses.
Limitaciones: enfermedades musculares, articulares
o neurológicas, patologías cardiacas o respiratorias.
39

40. Tratamiento farmacológico
40
En claudicación:
CILOSTAZOL 100 mg
/12h x 6m tiene
mejores resultados
que Clopidrogel (IA).
Alternativa:
PENTOXIFILINA 400
mg /8h x 6m (IIbC).
La ASPIRINA es útil
cuando hay evidencia
de otra enfermedad
CV (coronaria o
carotídea).
El CLOPIDROGEL es
útil para reducir los
eventos
cardiovasculares (75
mg/día).
Las PROSTAGLANDINAS
demostraron un 40% de
beneficio en quienes no
era posible la
revascularización (IA).

41. Claudicación no invalidante con o sin ulcera
• Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por
vida.
• Tto tópico de la úlcera: crema con antibióticos. Debridación de tejido
desvitalizado.
• Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta
llegar a 1 0 2 Km diarios.
• Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un
tratamiento quirúrgico.
• Control de factores de riesgo: Supresión del tabaco: Absoluto,Control
de Diabetes, Control de HTA, Control de dislipidemia.
41

42. Claudicación invalidante sin ulcera
• Antiagregantes plaquetarios: Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06
meses.
• Programa de caminatas intensivo.
• Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro
especializado.
• En centro especializado: Ecodoppler – Arteriografía – Cirugía de
revascularización.
42

43. Claudicación invalidante con ulcera
• Transferido a un Centro Especializado.
• En centro especializado:
• Tto antibiótico.
• Manejo de factores de friesgo
• Ecodoppler – Arteriografía – Cirugía de revascularización o amputación.
43

44. AMENAZA DE PÉRDIDA DE MIEMBRO
• Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si
se actúa tardíamente puede llevar a la amputación del MI.
• Se considera una urgencia quirúrgica.
• Muy importante: Anamnesis y Exploración física.
• Esta información nos dará las pautas a seguir.
44

45. Amenaza de pérdida de miembro:
Presentación clínica
1. Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave.
2. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna.
3. Presencia de gangrena:
• Seca: Escara negra, no infectada.
• Húmeda: Maceración de tejido y pus.
45

46. 4. Coloración azulada de los dedos del
pie por micro émbolos . Muy
doloroso.
5. Dolor agudo: isquemia arterial aguda.
Comienzo brusco con palidez,
parestesias, ausencia de pulsos,
parálisis ( a veces).
46
Amenaza de pérdida de miembro: Presentación clínica

47. AMENAZA DE PÉRDIDA DE MIEMBRO
• Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una
arteria.
• En la IAP crónica: accidente de placa que tapa agudamente la arteria:
dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis.
• IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis.
47

48. • ¿Cuándo?
• Claudicación incapacitante
• Isquemia crítica.
• No respuesta al tratamiento médico.
Manejo Quirúrgico de EAP
ESTADÍO
> = FONTAINE IIB

49. Manejo Quirúrgico de EAP
• ¿Cuál abordaje elegimos?
• Endovascular:
• Dilataciones
• Stent vascular
• Cirugía de Bypass:
• Injertos artificiales: Dacrón gelatinado, PTFE (Politetrafluoretano).
• Homoinjertos: Vena safena externa
49

50. Clasificación TASC II
• Trans-Atlantic Inter-Society Consensus(TASC):
• Documento del Manejo de la enfermedad arterial periférica.
• Sugerencias para el tratamiento quirúrgico dependiendo del lugar de
las obstrucciones.
• Lesiones más sencillas (categoría A): cirugía endovascular.
• Lesiones avanzadas (categoría D): la cirugía abierta.
• En las otras categorías: valoración de las comorbilidades, las
preferencias del paciente y experiencia del cirujano.
50

54. Indicación de revascularización
(FONTAINE >= IIB)
Enfermedad Aorto-ilíaca
Indicación de revascularización
(FONTAINE >= IIB)
<5cm
Stents
Extensión a Art.
Femoral
+ Endarterectomía
O bypass femoral
Oclusión extensa Ao-
Ilíaca
Bypass Ao-Bi femoral
< 25cm > 25cm
Stents Bypass de VSI

57. Angioplastía femoral
Obstrucción de femoral superficial Femoral superficial post angioplastía
57

60. Bibliografía
1. Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
arterial pierférica, desarrollada en colaboración con la European Society
for Vascular Surgery (ESVS).
2. Consenso de Enfermedad Vascular Períférica – Sociedad Argentina de
Cardiología. 2015
3. Guía de práctica clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad arterial periférica. México. 2017