1.
Gradówka u dziecka –
- diagnostyka i leczenie
dr hab. n. med. Patrycja Krzyżanowska-Berkowska
Oddział Okulistyki Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

2.
Gradówka czy jęczmień ?
Jęczmień - mały, czerwony, bolesny guzek (ropień),
zlokalizowany u podstawy rzęs. W większości przypadków
spowodowany infekcją gronkowcową.
Gradówka - mało bolesne zgrubienie powieki
Powstałe w wyniku blokady ujścia gruczołów łojowych
Meiboma i przewlekłego stanu zapalnego, pierwotnie
jałowego, ale może dojść do nadkażenia gruczołu.

3.
Gradówka u dziecka
Zwykle objawia się ostrym lub przewlekłym ogniskowym obrzękiem powieki, który może być
bezbolesny lub tkliwy. Te guzki są często dobrze zdefiniowane, widoczne i wyczuwalne.
Gradówka jest najczęstszą zmianą zapalną powieki u dzieci.
Uciążliwy problem u dzieci, u których ten stan zapalny powraca w różnych lokalizacjach.
Trudny do leczenia w grupie dzieci między 2 a 5 rokiem życia. Stresująca sytuacja dla
rodziców dzieci, które nie współpracują przy leczeniu, a jednocześnie istnieje groźba zabiegu
w znieczuleniu ogólnym, w przypadku niepowodzenia leczenia miejscowego.

4.
ze strony lekarzebezkolejki.pl

5.
Szum informacyjny  na pierwszej linii pediatra, lekarz pierwszego
kontaktu
Postawienie diagnozy  zwykle z opóźnieniem, stan zapalny już
trwa
Leczenie  leki pierwszego rzutu to krople z antybiotykiem, na początku
leczenia nie ma wskazań do ich stosowania
Wiek pacjenta  w grupie pacjentów między 2 a 5 rokiem życia utrudnione
szczegółowe badanie okulistyczne, brak wywiadu wskazującego na okoliczności
pojawienia się stanu zapalnego
Alergie  wywiad w kierunku chorób alergicznych ujemny (ale czy na pewno?)

6.
Czynniki ryzyka wystąpienia gradówki
Zła higiena powiek, łojotokowe zapalenie skóry, trądzik różowaty u dzieci
i przede wszystkim zapalenie brzegów powiek.
Tylne zapalenie brzegów powiek.
Wydzielina z gruczołów Meiboma.
Drugie oko tego samego pacjenta.
Trzy gradówki w stadium zwłóknienia
niewidoczne z zewnątrz.
Gradówka do operacji

7.
Czynniki ryzyka wystąpienia gradówki
Przednie zapalenie brzegów powiek u dzieci jest często nierozpoznane
i nieleczone.
 Kolonizacja różnych organizmów na brzegach powiek:
bakterii, najczęściej gatunków Staphylococcus,
Propionibacterium acnes, drożdży, nużeńca
 Łojotokowe zapalenie skóry charakteryzujące się łupieżem
skóry głowy, brwi i skóry
 Zatkane lub nieprawidłowo działające gruczoły Meiboma
 Połączenie dwóch lub więcej z tych etiologii
Łuski u nasady rzęs

8.
 Zarażenie pasożytniczymi roztoczami Demodex
(D. folliculorum i D. brevis).
 Wśród 446 dzieci między 7 miesiącem a 13 rokiem
życia operowanych z powodu gradówki, u 236 pacjentów
(52.91%) stwierdzono obecność nużeńca1.
 Zakażenie nużeńcem występowało statystycznie
istotnie częściej u dzieci z nawracającymi i wielokomorowymi
gradówkami.
 D. folliculorum może powodować przednie zapalenie brzegów powiek, a D. brevis
jest związany z nawracającą gradówką, tylnym zapaleniem brzegów powiek
i przewlekłym blepharokeratoconjunctivitis2.
Czynniki ryzyka wystąpienia gradówki
1. Huang et al. BMC Ophthalmology (2022) 22:124 The association of demodex infestation with pediatric chalazia.
2. Am J Ophthalmol 2014 Feb;157(2):342-348.e1. High Prevalence of Demodex Brevis Infestation in Chalazia.

9.
Leczenie nużeńca1
1. Huang et al. BMC Ophthalmology (2022) 22:124 The association of demodex infestation with pediatric chalazia.
 Kompleksowe leczenie nużeńca rozpoczynamy 10 dni po usunięciu
gradówki
 Ciepły kompres (40–45°C) na powieki przez 10 do 15 minut
 Chusteczki do higieny powiek z olejkiem eterycznym terpinen-4-ol
otrzymanym z drzewa herbacianego
 Metronidazol gel aplikowany przy nasadzie rzęs
(okulistyczna postać leku niedostępna w Polsce)
 Procedura powinna być powtarzana 2 x dziennie
przez miesiąc

10.
Czynniki ryzyka wystąpienia gradówki
 Niedobór witaminy A w surowicy. Doustna suplementacja witaminy A może zmniejszyć
nawroty gradówki u małych dzieci z istniejącym wcześniej jej niedoborem1,2.
 Obniżenie odporności (infekcja), dzieci z nierozpoznaną alergią np. atopowym
zapaleniem skóry lub nietolerancją pokarmową.
 Dzieci atopowe mają genetyczne predyspozycje do wytworzenia przeciwciał
immunoglobuliny E (IgE) przeciwko różnym alergenom pokarmowym i wziewnym, na
które są narażone. Najczęściej spotykanymi alergenami pokarmowymi są orzeszki
ziemne, orzechy, ryby, owoce morza, jajka i mleko3.
1. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol Fall 2017;6(3):63-66. Serum Vitamin A Levels in Patients with Chalazion
2. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 28 Jul 2021 The Effect of Oral Vitamin A Supplementation on Chalazion in Young Children with Vitamin A
Deficiency: A Pilot Study
3. Allergies in children. Paediatr Child Health Vol 6 No 8 October 2001

11.
Blepharokeratoconjunctivitis (BKC)
 BKC u dzieci to stan zapalny łączony  brzegów powiek, spojówki
i rogówki. Jest często błędnie diagnozowany i może zagrażać widzeniu
(przymglenie rogówki, wrastające naczynia, astygmatyzm, niedowidzenie).
 Maść do oczu z bacytracyną lub erytromycyną stosowane na
oczyszczone brzegi powiek przed snem mogą pomóc w ograniczeniu
kolonizacji przez Staphylococcus lub inną mikroflorę.
 Wiele ciężkich przypadków BKC wymaga hospitalizacji w oddziale okulistycznym
w celu rozpoczęcia stosowania miejscowych sterydów (kontrola nacieków
zapalnych rogówki i neowaskularyzacji), a w nawracających przypadkach
stosowania cyklosporyny 2% cztery razy dziennie1.
1Topical cyclosporine A in severe steroid-dependent childhood phlyctenular keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 2006;
141:62–66.

12.
Blepharokeratoconjunctivitis (BKC)
 W przewlekłych, opornych na leczenie przypadkach BKC podejrzewa się trądzik różowaty
oczny lub zakażenie nużeńcem.
 Doustna azytromycyna może być przydatnym dodatkiem do higieny powiek i leczenia
miejscowego. Zalecana dawka to 5 mg/kg/dobę w dawce podzielonej dwa razy dziennie
przez 4–6 tygodni u dzieci z zajęciem rogówki przez BKC1.
 W piśmiennictwie istnieje niewiele badań dotyczących rodzaju i dawkowania kwasów
tłuszczowych omega-3 u dzieci. Olej lniany (2 g/dzień) stosowano przez minimum
6 tygodni, zmniejszając dawkowanie na co drugi dzień przez co najmniej 6 miesięcy2.
1 Pediatric blepharokeratoconjunctivitis: is there a 'right' treatment? Curr Opin Ophthalmol. 2017 Sep;28(5):449-453.
2 Blepharokeratoconjunctivitis in childhood: corneal involvement and visual outcome. Br J Ophthalmol. 2012 Jul;96(7):949-55

13.
Wywiad
 Czy zostało wykonane badanie refrakcji po porażeniu akomodacji? Należy wykluczyć
wadę wzroku!
 Czy stosowano ciepłe okłady i masaż powiek? Jeśli tak, to jak długo, jak często
i czym?
 Czy kolejne guzki pojawiają się wraz z katarem lub objawami infekcji?
 Jaka maść była używana? Jak często? Do środka czy na zewnątrz?
 Czy dziecko jest alergikiem albo miało skazę białkową w okresie niemowlęcym?
 Czy ktoś z rodziny ma objawy alergii?
 Czy u dziecka występuje szorstka skóra na rękach lub pojawiają się zmiany na
skórze od czasu do czasu?

14.
Leczenie
 Ciepły i suchy kompres nad zmianą przez
5, 10 do 15 minut (gotowane jajko, buteleczka
po syropie z gorącą wodą lub czysta skarpeta wypełniona suchym, podgrzanym
w mikrofalówce ryżem) minimum 2 razy dziennie.
 W przypadku małych, mniej chętnych do współpracy dzieci pomocne jest łączenie
ciepłych okładów z rozpraszaniem, takim jak telewizja, muzyka lub kąpiel.
 Następnie lekki masaż nad zmianą 4 razy dziennie, z zamiarem upłynnienia
zastałej wydzieliny, aby umożliwić drenaż przez ujścia gruczołów.
 Przy obecności przedniego zapalenia brzegów powiek higiena powiek przy użyciu
gazika i ciepłego, rozcieńczonego roztworu szamponu dla dzieci.
 Chusteczki do higieny brzegów powiek.
film z leczenia gradówki dostępny na youtube

15.
Leczenie
 W przypadku gradówki niezakaźnej, miejscowe kortykosteroidy (w maści) przez 3 do
4 tygodni mogą pomóc w osłabieniu odpowiedzi immunologicznej i zapalnej,
zmniejszając rozmiar zmiany, aby organizm dziecka mógł ostatecznie wchłonąć
ziarninę.
 W przypadku gradówki ze współistniejącą dysfunkcją gruczołów Meiboma (MGD)
i blepharokeratoconjunctivitis (BKC) wskazane stosowanie miejscowo antybiotyków,
które pomagają kontrolować kolonizację bakteryjną brzegów powiek.
 Maść z erytromycyną można nakładać na oczyszczone brzegi powiek przed snem;
te antybiotyki są bezpiecznymi opcjami, jeśli są wymagane przewlekle.
film z leczenia gradówki dostępny na youtube

16.
Leczenie chirurgiczne
Zabieg operacyjny w znieczuleniu
ogólnym u dzieci: założenie blefarostatu,
nacięcie powieki od środka, usunięcie
wydzieliny, oczyszczenie gruczołu.

17.
Dziękuję za uwagę