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Caso clinico y sindrome nefritico

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Caso clinico y sindrome nefritico

  1. 1. CASO CLÍNICO Jacqueline R. Vargas Denen PEDIATRÍA
  2. 2. HISTORIA CLINICA David de 6 años 8 meses, procedente de Sacaba/Cochabamba, estudiante de 1° básico. Consulta Fiebre y dolor abdominal. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas. Desde hace 3 sem. presentó tos productiva con expectoración, acompañado por dolor de garganta, disfonía, cefalea y mareos.
  3. 3. HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL: Se evidencia masa palpable en cuello unilateral izquierdo, doloroso a la palpación, con calor, rubor. Desde hace 2 semanas, presenta edema en cara y MI, acompañado de orinas colúricas, fétidas. Además epistaxis en moderada cantidad.
  4. 4. HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:  Parto normal  Vacunas completas ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:  Enfermedades: Neumonía al momento de nacer.  Alergias: no refiere a medicamentos.
  5. 5. EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERAL:  Paciente en mal estado general, afebril, quejumbroso con palidez generalizada.  PA 155/105 FR:42/min pulso:100 x min T°:36.6 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:  Mucosas: Poco húmedas pálidas  Ojos: Leve edema en párpados, conjuntivas pálidas  Boca: Orofaringe levemente congestiva, piezas dentarias en regular estado de conservación.
  6. 6. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: Cuello: Adenopatía unilateral izquierda, dolorosa a la palpación de más o menos 4 cm de ø, móvil doloroso a la palpación, ganglios palpables en región supraclavicular de más o menos 2 cm de ø, dolorosos a la palpación. Tórax:  Corazón: Rítmico, regular, normofonético.  Pulmón: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
  7. 7. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, en región epigástrica. Puñopercusión en fosa renal derecha +. Extremidades: Tono y trofismo conservado, pulsos distales perceptibles Herida costrosa en rodilla derecha. Sistema Nervioso Central: Consciente, orientado en las 3 esferas.
  8. 8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: Impresión Diagnóstica(al ingreso)  Síndrome nefrítico/GMN post infecciosa  Síndrome anémico  Adenomegalia en región cervical izquierda.  Vacunas completas  Niño eutrófico.
  9. 9. Exámenes 5/07/09 6/07/09 8/07/09 14/07/09 18/07/09 RealizadosURO- •ProteinuriaANALISIS •Hematuria Hematuria macroscópica macroscópica •LeucocituriaColesterol NormalTriglicéridos ASTO PositivoPROTEINURIA DE 24 hrsC3, C4, AN C3 normalA y C4 normalAnti-DNA ANA (-) Anti-DNA (-)
  10. 10. Laboratorio 5/07/2009 12/07/2009 GR Anemia Anemia leve Hb Ht GB Normal Normal Urea Creatinina NormalProteínas totales Rango superior Globulina Na Cercano al rango inferior Cloro Rango superior Ca+ Hipercalcemia Cercano al rango inferior
  11. 11. Examen de Gabinete Conclusiones Conglomerado ganglionar linfático en el hemicuello izquierdo (niveles II, III, V) con cambios inflamatorios y aumento de volumen sobre todo en los nódulos nivel II y III. ECOGRAFIA DE CUELLO 8/07/09 No es posible descartar infiltración linfomatosa. ECOGRAFIA RENAL Y Cx: Nefromegalia RI leve e hipoecogenecidad VESICAL bilateral a correlacionar con laboratorio(para 13/07/09 descartar nefropatía aguda) PATOLOGÍA No se identifica neoplasia maligna en los 16/07/09 ganglios estudiados. Conclusión: Ganglios con hiperplasia Folicular Reactiva
  12. 12. CONDUCTADiagnostico 5/07/09 8/07/09 10/07/09 14/07/09 17/07/09Síndrome •Dieta hipo •Dieta hipo •Furosemida Dipirona •Nifedipinonefrítico/G sódica sódica •Nifedipino •Solicita C3, C4MN post •Reposo •Reposo •Cefotaxima y TORCH relativo relativo •Ibuprofenoinfecciosa •PNC benzatínicaAdenomegali Amoxicilina+a en región Ac.cervical Clavulánicoizquierda.(HFR)
  13. 13. EVOLUCIÓN Evolución lenta con compromiso renal. Se toma biopsia de ganglio cervical que reporta Hiperplasia folicular reactiva. Se toma muestra para TORCH(-) Estable con presiones arteriales controladas 100/60mmHg. Actualmente en espera urocultivo para BAAR Lowestein Jensen.
  14. 14. EVOLUCIÓN FECHAS FC PA FR 5/7/09 100 155/105 42 17/7/09 92 100/70 28 20/7/09 84 100/70 20Paciente en mejor estado general, afebril, hidratado, sinsignos de dificultad respiratoria, ni edemas, fue dado dealta el 20/07/09, pero aun permaneció en el servicio 2días más.
  15. 15. SÍNDROME NEFRÍTICO y NEFRÓTICO
  16. 16. DEFINICIÓNSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO  Síndrome clínico Síndrome humoral que ocurre caracterizado como resultado de un morfológicamente por aumento de la FG de las alteraciones proteínas plasmáticas. inflamatorias difusas en los glomérulos.  La proteinuria lleva a: Hipoalbuminemia  Hematuria   Edema  Edemas  Oliguria  HTA  Hipercolesterolemia
  17. 17. EPIDEMIOLOGÍASÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Varones  Varones 1,8:1 Pico de incidencia  Principalmente en entre los 2 -6 años. niños de 2 a 6 años 5 al 10% de los px con  Frecuencia anual 2-7 faringitis casos/100.000 < 16 25% de los px con años infecciones cutáneas  Máxima incidencia de los 3 a 5 años.
  18. 18. ETIOLOGIA SÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Prototipo GNAPE  GlomerulonefritisGNA postestreptocócica 16%Nefropatía IgA 14% primariasLES 10%  Nefropatía de cambios mínimosGN extracapilar 8%  Glomerulonefritis esclerosanteGN membranoproliferativa 6% y focalVasculitis Necrosante 8%  Glomerulonefritis membranosaNefropatía membranosa 5.5%  GlomerulonefritisGNA postinfecciosa 4.8% mesangiocapilarPúrpura de SchÖnlein- 4.8%  Nefropatía Ig AHenoch
  19. 19. ETIOLOGÍASÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICOBACTERIANA:  Glomerulonefritis Faringoamigdalar y/o cutánea secundarias (EBHA)  LES Endocarditis (estafilococo,  Diabetes mellitus Streptococcus viridans)  AmiloidosisVIRAL: hepatitis B, C, CMV,  Síndrome de Goodpasture varicela, rubéola, hantavirus,  GNPostestreptocócicas parotiditis, sarampión.  Fármacos: mercurio, salesPARASITARIA: malaria, de oro, penicilamina, AINE, toxoplasmosi, tripanosomiasis captopril.  Neoplasias
  20. 20. MORFOLOGÍA Y PATOGENIA SÍNDROME NEFRÍTICO◊ Los riñones están aumentados de tamaño.◊ Glomérulos tienen hipercelularidad.◊ Debajo de los podocitos, depósitos en forma de pequeñas jorobas= "humps"
  21. 21. MORFOLOGÍA Y PATOGENIA SÍNDROME NEFRÓTICO Los podocitos citoplasmáticos aparecen edematosos o vacuolados. IF: ausencia completa de complejos inmunes y fibrina. ME: podocito muetran fusión de los pedicelos, con citoplasma vacuolado.
  22. 22. SÍNDROME NEFRÍTICO FISIOPATOLOGÍA Daño capilar Hematuria Cilindros GR Pérdida de carga aniónica Alteración de laInflamación permeabilidad Proteinuria aguda del Aumento diámetro glomérulo poro de MB Hipercelularidad Oliguria FG gomerular Azoemia Contracción del mesangio Retención HTA H2O y Na+ Edemas
  23. 23. SÍNDROME NEFRÓTICO
  24. 24. CLÍNICASÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Cuadro clínico de  Cuadro precedido comienzo agudo. por afección Periodo de latencia respiratoria de tipo 8-10 días/ foco viral/cuadro faríngeo digestivo con 14 -21 días/en piel diarrea o dolorHematuria macroscópica abdominal.HTA- Edema
  25. 25. CLÍNICASÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Proteinuria < 3  Edemas párpados, gr/24hrs piernas(tipo renal) Insuficiencia Renal :  Ascitis  Con oliguria  Hidrotórax  Sin oliguria  Hidropericardio Dolores articulares y  Anasarca musculares Malestar general Fiebre, Cefalea, Letárgia
  26. 26. DIAGNÓSTICOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICOAdecuada historia  Características clínica clínicasDiagnóstico  Hallazgos de etiológico laboratorio Pruebas adicionales de  Se confirma con una laboratorio biopsia renal
  27. 27. DIAGNÓSTICOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICOExamen de orina: Suero: creatinina, urea, hematuria, iones, proteínas, proteinuria colesterol, TGCBUN/creatinina: Fracciones C3 y C4Electrolitos: Ac anti nucleares hiponatremia ANCAComplemento C3-C4: Ac antiestreptolisina O C3; C4 normal o levemente Ecografía renal disminuído.
  28. 28. DIAGNÓSTICOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Proteinuria de rango no nefrótico < a 3 g/24 hrs.  Proteinuria selectiva:> a 40 mg/hrs x m2 / 2 gr/m2/dia
  29. 29. DIAGNÓSTICOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO  Hipoproteinemia < 5Anticuerpos antiestreptolisina O gr/dlAnticuerpos  Hiperlipidemia > a 400 antinucleares (ANA) mg/dl LES  LipiduriaAnticuerpos  Hipercoagulabilidad anticitoplasma del  DNT proteica neutrófilo (ANCA
  30. 30. Lípidos plasmáticos  ↑ Colesterol totalSÍNDROME  ↑ Triglicéridos (variable)NEFRÓTICO  ↑ Fosfolípidos (variable) Anomalías Lipoproteínas plasmáticas  ↑ LDL colesterol lipídicas  ↑ Lp(a)detectadas  ↑ VLDL en síndromes nefróticos en el graves síndrome  ↑ IDL y HDL3 (variable) nefrótico Apolipoproteínas plasmáticas  ↑ Apo B-100  ↑ Apo A-1  ↑ Apo E, ApoCII (variable) Lipiduria
  31. 31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  32. 32. TRATAMIENTOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Hospitalario de  Reposo, restricción preferencia hídrica Los pacientes en  Dieta hipolipemiante y observación estrecha. proteica adecuada Dieta hiposódica y  Furosemida (1-5 mg/Kg/d) restricción de líquidos. o hidroclorotiazida (2-5 Diuréticos: furosemida mg/Kg/d) + (1-2mg/Kg/dosis) VO o espironolactona (1-2 Ev c/12 hrs mg/Kg/d)
  33. 33. TRATAMIENTOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Tx de hipercaliemia,  Albúmina humana acidosis  0,5 a 1 g/Kg o plasma PNC benzatínica 10 Ml/Kg en 2 hrs + 600000U IM en < de furosemida a 3 6 años y 1.200.000 U mg/Kg/d. IM En >de 6 años Alergia :eritromicina, claritromicina o azitromicina
  34. 34. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICOSÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Buen pronóstico.  En de lesiones mínimas, (mortalidad menor al 1%) excelente pronóstico. La hematuria macroscópica = 2ª y 4ª  En caso de un tipo semana. impuro remitidos a La proteinuria =4ª sem. nefrología pediátrica. La hematuria  Los corticodependientes microscópica puede y corticoresitentes persistir hasta 1 año. evolución más complicada.
  35. 35. LINFADENOPATÍASHiperplasia folicular reactivaFrecuente, en especial pediátricosEs secundaria a infecciones orofaríngeas, Odontológicas, otológicas y cutáneas.Histología:folículos linfoides reactivos de forma y tamaño irregular con manto linfocitario conservado, polimorfismo celular, mitosis y fagocitosis, casi siempre limitados a la
  36. 36. FUNDAMENTOS Paciente Varón Edad: 6 años. Clínicamente presento:  Edema en párpados, cara y extremidades inferiores.  Orinas colúricas  Hematuria macroscópica  HTA Con antecedente de haber presentado un cuadro clínico de 3 semanas de evolución caracterizado tos, además presenta una herida costrosa en rodilla derecha.
  37. 37. FUNDAMENTOS Internado por cuadro febril, que hace referencia a una infección, probablemente de origen bacteriano (Streptoccoco β hemolítico del Grupo A). Presenta ASTO (+) con valores de 6400 UI/ml Cuadro clínico acompañado de dolor abdominal, edemas en párpados y MI, de tipo pálido, no doloroso y orinas colúricas
  38. 38. SINDROME DATOS PACIENTE DAVID NEFRÍTICO Antecedentes de infección previa de SI SI EBHA Hematuria SI SIEMPRE Hipertensión arterial SI FRECUENTE (HTA) FRECUENTE Edema SIProteinuria de rango no 1503 mg/24hrs SIEMPRE nefrótico
  39. 39. CONCLUSIONES El síndrome nefrítico es una entidad clínica de inicio brusco que se caracteriza por la presencia de: edema, hematuria, HTA y proteinuria leve. Es importante tener en cuenta que no siempre este síndrome se presenta de forma completa. El síndrome nefrítico se ha asociado habitualmente a la GNA y más concretamente a la de etiología postestreptocócica
  40. 40. CONCLUSIONES El Streptoccoco β hemolítico del Grupo A, es responsable de infecciones en piel y faringe. El comienzo súbito y la tendencia a la resolución espontánea se asocia a una infección estreptocócica previa. El riñón es el principal huésped de los ataques por enfermedades de complejos inmunes, muchos se producen in situ, otros por atrapamiento de los complejos inmunológicos circulantes.

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