[1] O documento apresenta o caso clínico de um paciente de 66 anos que procurou atendimento médico com queixas de dor nas costas e fraqueza nas pernas há 3 meses. [2] Exames de imagem revelaram lesões ósseas metastáticas e adenocarcinoma de próstata avançado. [3] O documento discute as metástases ósseas, fatores que levam ao desenvolvimento dessas lesões e abordagens de tratamento.

1. OSID – Obras Sociais Irmã Dulce
Hospital Santo Antônio
SESSÃO DE RACIOCINIO CLÍNICO
Caio Machado - MR1 de Clínica Médica
Salvador, 23 de Julho de 2012
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2. ANAMNESE
• ID: D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado,
ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e
procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA.
Péssimo grau de informação.
• QP: Dor nas costas e fraqueza nas pernas há
03 meses
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3. ANAMNESE
• HMA
Paciente relata que, há 03 meses, passou a apresentar dor
lombar de forte intensidade, tipo pontada, de início gradativo,
sem aparente fator causal, que piorava com a atividade física,
com resposta parcial aos analgésicos comuns, com irradiação
para os membros inferiores.
Associado ao quadro, passou a apresentar fraqueza
progressiva dos membros inferiores (atualmente sem
deambular), incontinência urinária e fecal.
Nega fraqueza em outros segmentos musculares.
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4. ANAMNESE
• IS
- Geral: Nega febre, inapetência, perda ponderal.
- CP: Nega cefaléia, alterações na cavidade oral, ouvido ou olhos.
- Pele: Nega lesões cutâneas.
- AR: Refere tosse seca esporádica de longa data, sem expectoração.
Nega dispnéia.
- ACV: Nega palpitações ou precordialgia.
- AGI: Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarréia. Informava
incontinência fecal.
- AGU: Incontinência urinária há cerca de 03 meses. Nega alterações
da coloração da urina.
- SNC: Nega alterações da cognição, movimentos involuntários ou
outros déficits neurológicos.
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5. ANAMNESE
• AMP
Informa cirurgia prostática em 2011 (não soube
referir o motivo, não apresentou nenhum
relatório ou informação sobre segmento médico). Nega
HAS, DM, outros internamentos ou alergias.
• AMF
Irmão com DM. Nega história familiar de HAS,
cardiopatias ou câncer.
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6. ANAMNESE
• HSHV
Paciente reside sem acompanhantes em casa
de alvenaria, com quadro cômodos, com
banheiro, água encanada, rede elétrica, fossa
séptica e sem coleta de lixo. Ingere água
filtrada. Ex-etilista (0,5-1 L de destilado dos 8
aos 64 anos). Tabagista 60 maços/ano.
Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e
esquistossomose. Nega promiscuidade sexual.
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7. EXAME FÍSICO
• SSVV  FC: 80 bpm FR: 20 ipm PA: 130/80 T: 36,8 ºC
• Geral
Regular estado geral, LOTE, eupnéico, mucosas hipocrômicas
(2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias.
• CP: sem alterações.
• AR: expansibilidade diminuída, com MV levemente diminuído
difusamente, sem RA.
• ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável do 6ºEIC,
desviado 2 cm da LHCE, com bulhas rítmicas, normofonéticas,
em 2T, s/ sopros.
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8. EXAME FÍSICO
• Abdome
Plano, RHA + e indolor. Não foram palpadas
massas ou visceromegalias.
• Osteoarticular
Ausência de assimetrias ou alterações articulares.
Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Teste
de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Teste
de Volkman negativo.
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9. EXAME FÍSICO
• Neuromuscular
Paciente vigil, LOTE, ECG 15, pares cranianos
sem alterações. MMSS: hiporreflexia, força
muscular grau 4/5, sensibilidades preservadas.
MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia,
Babinski negativo, sensibilidade vibratória
diminuída, mas com as demais preservadas.
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10. 01/05/12 07/05/12
Ht/Hb 24,3/7,8 (NN) 23,6/7,6 (NN)
Leuco 8.700 7.700
B/S/L/E/M 1/3/15/11/5 1/67/23/5/1
Plaquetas 470.000 413.000
RNI/TTPa 1,2/38 1,2/36
Na/K 136/3,8 141/3,3
Ca/Mg/P 7,8/1,7 7,8/1,8
Ácido úrico 2,9 ----------
FA 342 454
BT/BD/BI 0,4/0,2/0,2 ----------
AST/ALT 19/12 19/10
Prot/Alb/Glob 5/2/3 5,5/2/3,5
Fe 45 (60-150)
Ind. de Sat 29 (30-40%)
TBIC 107,1 (250-360)
SU (01/05/12): pH: 6; ausência de prot, glic e corp cetônicos; Hb
2+; nitrito +; bactérias e piócitos numerosos. 10

11. 11

12. • 1º US de abdome (externo): hiperdistensão
vesical com hidronefrose bilateral associada.
• 2º US de abdome: exame ecograficamente
normal.
• US da próstata: próstata de contornos
irregulares, ecotextura difusamente
heterogenea, com 16 cm3, vesículas seminais
normais.
• HIV e VDRL: não reagentes
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13. Estudo do LCR
• Aspecto límpido, com sobrenadante incolor
• Citologia global: 02 células mononucleares;
algumas hemácias
• Glicose: 43 mg% (ref: 50-80 mg%)
• Proteínas: 83 mg% (ref: até 30 mg%)
• Reação da Pandy: positiva
• Coloração de Gram: não foram observados
microorganismos
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14. TC da coluna lombar
• Lesões osteolíticas em corpos e pedículos
vertebrais
• Abaulamento discal difuso, tocando face
ventral do saco tecal
• Canal vertebral com dimensões normais
• Estruturas paravertebrais normais
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15. 15

16. 16

17. 17

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19. TC de tórax
• Cardiomegalia
• Leve aumento do troco da AP
• Ausência de linfonodomegalias ou massas mediastinais
• Traqueia e brônquios normais
• Nódulos subpleurais e em ápice de pulmão direito
• Lesões costais destrutivas (líticas) ao longo da parede
torácica bilateralmente.
• Lesões líticas em corpos vertebrais dorsais
• Derrame pleural livre bilateral, com atelectasias
compressivas em bases pulmonares
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23. Anátomo-patológico do HAM
• Atrofia testicular bilateral
• Adenocarcinoma da próstata (grau 8 de
Gleason)
Dosagem do PSA
• > 148 ng/dl
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24. METÁSTASES ÓSSEAS
• Terceiro sítio de mx mais comum
• Estudo post mortem: 70% de mx óssea
• Importantes implicações sobre prognóstico e
qualidade de vida
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25. METÁSTASES ÓSSEAS
• Mas por que o osso?
– Alto fluxo sanguíneo na medula vermelha
– Receptores nas células da medula e na matriz
óssea
– Receptáculo de fatores de crescimento
imobilizados: seed-and-soil hypothesis
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26. METÁSTASES ÓSSEAS
• Tipos de mx ósseas:
– Lesões osteolíticas
– Lesões osteoblásticas
• Sobreposição de padrões
• Neoformação óssea secundária
• Mieloma múltiplo: a exceção
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28. METÁSTASES ÓSSEAS
• Metástases osteolíticas
– Destruição mediada por osteoclastos
– Fatores ativadores: depende do tumor primário
– IL-1, IL-6, proteína inflamatória macrofágica,
RANKL...
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29. METÁSTASES ÓSSEAS
• Mieloma e difunção osteoblástica
– Lesões puramente líticas
– TNF α – inibe o crescimento e a diferenciação
osteoblástica
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30. METÁSTASES ÓSSEAS
• Câncer de mama
– “O ciclo vicioso da
metástase osteolítica”
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31. METÁSTASES ÓSSEAS
• Câncer de próstata
– Predomínio de lesões osteoblásticas
– Em 20% pode haver lesões osteolíticas
– PSA  Cliva o peptídeo relacionado ao hormônio
da tireóide em N-terminal  bloqueio da
reabsorção óssea e ativa fatores crescimento
osteoblástico
– Formação de osso trabecular irregular
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32. METÁSTASES ÓSSEAS
• Quadro clínico:
– Dor
– Fraturas patológicas
– Compressão medular e radicular
– Hipercalcemia
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33. METÁSTASES ÓSSEAS
• Investigação:
– Raio X
– TC
– RNM
– Cintilografia
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39. METÁSTASES ÓSSEAS
• Tratamento:
–Controle da dor
–Prevenção e tratamento de fraturas
–Prevenção da progressão tumoral
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