3. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
“Conjunto de procedimento
terapêuticos empregados para
manutenção ou recuperação do
estado nutricional por meio de
nutrição enteral.” (Dan, 2000)
4. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00, define nutrição
enteral como
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.”
(RDC n.63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde, 06/07/2000).
5. Indicação da Terapia
Nutricional Enteral (TNE)
risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão
oral for inadequada para prover as
necessidades diárias;
trato digestório total ou parcialmente
funcionante. É preferível a nutrição enteral nos
pacientes cujo TGI está funcionante.
“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.
o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm
de TGI.
6. Critérios de decisão na seleção
de dietas enterais
Variáveis avaliadas
Densidade calórica
Osmolaridade / Osmolalidade
Via de acesso e método de administração
Fonte e complexidade dos nutrientes
Categorização das dietas enterais
7. Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.
Pacientes sem restrição hídrica: 1,0kcal/mL;
Pacientes com restrição hídrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.
O volume da dieta a ser infundido depende de:
Estado de hidratação
Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por
diarréia
Vômitos
Fístulas com alto débito
Queimaduras graves, etc.
8. Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica
Densidade
calórica
Valores
(kcal/mL)
Categoria
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente
hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente
hipercalórica
Densidade calórica
Base de cálculo da necessidade hídrica
Indivíduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia
(Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).
9. Osmolaridade ou Osmolalidade
Osmolaridade reflete o número de milliosmoles por litro de solução e a
Osmolalidade reflete o número de milliosmoles por quilo de água.
Ambos refletem a quantidade de partículas osmoticamente ativas na
solução.
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que
não acontece para as porções mais distais do TGI.
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução
são:
carboidratos
minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)
proteínas e aminoácidos
10. Categoria Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente
hipertônica
> 750
Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual
Osmolaridade ou
Osmolalidade
* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na fórmula
∴ > a osmolalidade.
Categorização das fórmulas enterais segundo a osmolalidade da
solução (mOsm/kg água)
11. Vias de acesso
Oral
Por sonda
Nasogástrica
Nasoentérica (duodeno, jejuno)
Curto período de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fácil
colocação.
Ostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Período > 6 semanas.
16. Vias de acesso
Posicionamento gástrico ou entérico?
Principal critério de determinação: possibilidade de
aspiração pulmonar.
Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de
alto risco (déficit neurológico, gastroparesia, semi-
obstrução gástrica, câncer de cabeça e pescoço) –
não elimina o risco de pneumonia aspirativa.
Posicionamento gástrico: paciente com função
gastrointestinal preservada e sem grande risco de
aspiração e refluxo gastroesofágico – forma mais fácil e
com menor custo para acesso.
17. Localização gástrica
Vantagens
Maior tolerância a fórmulas variadas;
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
Progressão mais rápida para alcançar o VET;
Introdução de grandes volumes em curto
tempo (dilatação gástrica receptiva);
Fácil posicionamento da sonda.
18. Localização gástrica
Desvantagens
Alto risco de aspiração em pacientes
com dificuldades neuromotoras de
deglutição;
A ocorrência de tosse, náuseas ou
vômito favorece a saída acidental da
sonda.
19. Localização duodenal e jejunal
Vantagens
Menor risco de aspiração;
Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
Permite nutrição enteral quando a alimentação
gástrica é inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
gástrico;
Requer dietas normo ou hipoosmolares.
20. Características da sonda
Calibre
8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas
ou com utilização de bomba de infusão;
10fr: dietas viscosas de alta densidade calórica.
Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo
os riscos impostos por sondas rígidas. São mais
biocompatíveis.
Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento.
Fio-guia: facilita a instalação.
risco de perfuração do TGI
21. Características da sonda
Fio-guia: facilita a instalação.
não utilizá-la para desobstruir a sonda
removê-la antes de prosseguir com a introdução da sonda
Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
22. Métodos de administração
Em bolo: Indicação - pacientes clinicamente estáveis,
com estômago funcionante.
Características:
mais conveniente e menos dispendiosa;
utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;
se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de
10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula;
o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL
de fórmula a cada etapa de alimentação;
3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.
23. Métodos de administração
Gotejamento Intermitente
Características:
podem ser administradas por bomba ou gravidade;
confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contínuo;
esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada;
a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância;
não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar.
Gotejamento Contínuo
24. Métodos de administração
Gotejamento Contínuo: Indicação – pacientes
que não toleram infusões de grandes volumes;
com função GI comprometida por doenças,
cirurgias e outros impedimentos fisiológicos.
Características:
requer o uso de bomba;
a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)
25. Métodos de administração
Gotejamento Contínuo
Características:
as fórmulas com osmolalidades entre 300 a
500mOsm/kg podem ser iniciadas
diretamente;
as fórmulas hiperosmolares devem avançar
de modo conservador para garantir a
tolerância.
26. Categorização das dietas
enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Dieta enteral industrializada
Dieta em pó para reconstituição;
Dieta líquida semi-pronta para uso;
Dieta pronta para uso.
27. Categorização das dietas
enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Preparadas à base de alimentos in natura
(leite, ovos, carnes, legumes, frutas...),
produtos alimentícios (leite em pó, ovo
liofilizado, óleos vegetais, amido de milho,
creme de arroz...) e/ou módulos de
nutrientes (fornecem primeiramente um tipo
de nutriente).
28. Categorização das dietas
enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Principais características:
- Requerem suplementação de vitaminas e minerais para
se tornarem nutricionalmente completas;
- O controle da qualidade físico-química e
microbiológica do alimento que está sendo preparado
deve ser rígido.
Indicação:
- Situações que o TGI esteja com a capacidade de
digestão e de absorção normais; requer sonda de
grande calibre.
29. Categorização das dietas
enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Vantagem:
- Menor custo.
Desvantagem:
- Instabilidade microbiológica e fornecimento inadequado de
micronutrientes.
- Pode haver deficiência de selênio, cromo, molibdênio, taurina
e carnitina.
Uso cauteloso:
- Pacientes com risco aumentado de imunodepressão
(HIV/AIDS, idosos, bebês prematuros, pacientes com câncer ou
em tratamento de quimioterapia e radioterapia).
30. Categorização das dietas
enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta enteral industrializada
Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g
ou latas de 400 g
Líquida semi-pronta, em frascos ou latas
Prontas para uso, em frascos ou bolsas
próprias para acoplar ao equipo de infusão
31. Categorização das dietas
enterais
Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação padrão
São aquelas que visam suprir as necessidade
nutricionais dos pacientes, de forma a
manter ou melhorar o estado nutricional dos
mesmos.
32. Categorização das dietas
enterais
Quanto à indicação
Dieta enteral de formulação especializada
Além de otimizar o estado nutricional do
enfermo, visam atuar mais especificamente
em seu tratamento clínico: para falência
intestinal, falência hepática, falência renal,
falência pulmonar, DM ou hiperglicemias e
imunossupressão.
35. NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato GI funcionante
Sim Não
Use NPTUse NE
Curto prazo
SNG,SNE,SNJ
Longo prazo
Gastrostomia,
jejunostomia
Curto prazo
NPP
Longo prazo
NPT
36.
37. NUTRIÇÃO PARENTERAL
Consiste na administração de todos os nutrientes
necessários para sobrevida por outras vias que não o
trato gastrintestinal.
Suprimento de todas as necessidades nutricionais e
metabólicas por via endovenosa, em pacientes que
não podem ser alimentados por via oral ou enteral
adequadamente:
Ingestão insuficiente
Incapacidade de utilização dos nutrientes
adequadamente
39. INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
Apenas quando a utilização do trato digestivo estiver
impossibilitada, limitada ou contra-indicada. Se
possível, fazer combinação das duas vias (enteral e
parenteral).
41. INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
Perdas aumentadas/má absorção
Vômito incoercível
Diarréia severa alta (>1500 ml/d)
Fístula de alto débito sem acesso distal
Síndrome de intestino curto
Má absorção severa
Repouso intestinal ?
42. CONTRA-INDICAÇÕES DA
NUTRIÇÃO PARENTERAL
TGI funcionante, com possibilidade de VO ou NE
adequada
indefinição de objetivos terapêuticos
previsão de NP < 5 - 7 dias
prolongamento da vida em pacientes terminais
instabilidade hemodinâmica
43. INDICAÇÕES PARA NP EM
CIRURGIAS
Pré-operatório: indicado apenas em pacientes
desnutridos graves, por no mínimo 7 a 10 dias (Buzby,
1991)
44. INDICAÇÕES PARA NP EM
CIRURGIAS
Pós-operatório: apenas se a via enteral não for
possível (Moore, 1992)
Se NPT no pré-operatório
Desnutrição severa
Após jejum 1 semana PO
Complicações graves, como infecção, insuficiência
respiratória ou renal aguda, fístula ou pancreatite
45. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
Métodos de infusão:
Contínua: com ou sem bomba de infusão, variando de
42 ml/h até atingir VCT
Intermitente ou cíclico: infusão durante 8 a 12 horas,
com pausa para mobilidade do paciente
46. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
Vias de administração
Central
NPT através de intracath (cateter venoso central), veia
jugular ou sub-clávia, ou PICC (cateter central de inserção
periférica)
Possibilita o uso de soluções de maior osmolaridade (1800
mOsm/kg)
Menor volume ofertado
Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias
Situações de hipercatabolismo (stress severo)
Permite uso de sistema glicídico (2:1)
47. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
Vias de administração
Periférica (NPP através de veia periférica)
Limita o uso de soluções de até 900 mOsm/l,(concentrações
de glicose até 10%)
Uso diário de lipídeos
Necessidade de maior volume infundido
Indicado por até 5 -7 dias NP
Transição/suplementação NE
Situações de stress moderado/leve
48. NP REQUERIMENTO E VIAS
DE ACESSO
PICC – cateter central de inserção periférica