Dokumen tersebut memberikan informasi mengenai gejala dan diagnosis umum pada pemeriksaan obstetri dan ginekologi, serta tahapan penting dalam melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien secara sistematis dan mendetail."
3. Pendahuluan
Diagnosis pada ginekologi
1. Infeksi
2. Gangguan haid
3. Kelainan bawaan
4. Endometriosis
5. Tumor jinak / ganas
6. Gangguan akibat masalah psikis : vaginismus,
frigiditas, dsb
7. Gangguan akibat kelainan letak alat kandungan:
prolaps
8. Menopause
4. Anamnesis
Sangat penting untuk menegakkan diagnosis
Berikan kesempatan untuk mengutarakan
keluhannya secara spontan terlebih dahulu
Perhatikan privasi kerahasiaan
1. Data Identitas:
Umur
Paritas (GPA)
Status pernikahan
Pekerjaan
Nama suami, umur, pekerjaan
5. Anamnesis
2. Keluhan Utama:
Keluhan yang membawa pasien berobat (kata-
kata pasien sendiri)
Durasi, onset, beratnya keluhan
Contoh:
Nyeri haid yang hebat sejak 4 bulan yang lalu
Haid yang banyak sejak 2 minggu yang lalu
6. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
HPHT: kalau bisa siklus tiga bulan terakhir
Deskripsi lebih detail dari keluhan utama: onset,
durasi, periode, beratnya gejala
Gejala-gejala lain
Pengobatan yang telah dilakukan, membaik atau
tidak ?
Anamnesis
7. Anamnesis: perdarahan
Hubungan dengan siklus haid: menorrhagi,
metrorhagi
Banyaknya: ganti pembalut/hari,
Lamanya
Prapubertas anovulasi
Usia reproduksi komplikasi kehamilan, KB
Post coital bleeding
Perdarahan pada usia menopause
Apakah pernah terjadi sebelumnya
Kanker ?
9. Anamnesis: nyeri
Lokasi
Waktu munculnya nyeri: berhubungan dengan siklus
haid ? Nyeri saat koitus
Sifat rasa nyeri: kolik, panas
Penyebaran rasa nyeri ke daerah lain
Lamanya
Hal-hal yang menambah/mengurangi rasa nyeri:
obat, posisi
Bisa saja disebabkan oleh organ non ginekologik
10. 10
RASA NYERI
Di perut, panggul, pinggang kel. gin.
Dismenore nyeri diperut bag. bawah /
pinggang mules, ngilu, ditusuk tusuk
Mengganggu pekerjaan sehari hari, hilang
dgn obat ? Menjelang, sewaktu atau
setelah haid ?
Dispareunia kel.organik atau psikologik ?
Organik : vagina sempit,
peradangan/luka, adneksitis,
parametritis, endometriosis
12. Anamnesis
4. Riwayat Ginekologi
Menstruasi: HPHT, usia menarkhe (>8 th), lama
haid (3 – 7 hari), siklus haid (21 – 35 hari), jumlah
(< 80 cc), nyeri
Pada wanita menopause(mati haid): usia berhenti
haid, sudah berapa lama tidak haid, gejala
menopause lain (ggn tidur, hot flahes),
penggunaan hormon
Perdarahan di luar siklus
Pap smear ? Hasil, pengobatan
13. Anamnesis: riwayat ginekologi
Pada pasien infertilitas:
Lamanya
Primer atau sekunder
Dispareunia
Riwayat pengobatan
Gangguan berkemih dan BAB
Penggunaan kontrasepsi: lama, jenis
Riwayat infeksi ginekologi: faktor resiko, pengobatan
Riwayat operasi ginekologi: op. kista, pengangkatan rahim,
KET
14. Anamnesis
5. Riwayat Obstetri
Gravida
Paritas: aterm, preterm, cara persalinan
Abortus:spontan, elektif, mola, kehamilan ektopik
Anak hidup
Contoh P5A2 anak hidup 2
Kelainan bawaan, komplikasi, pengobatan
15. Anamnesis
6. Riwayat Penyakit Lain
Penyakit sistemik: DM, jantung, kelainan pembekuan darah
Riw. Alergi (sulfa, penisilin)
Pengobatan (baik yang diresepkan dokter atau
pengobatan sendiri), riw. Operasi
Merokok, alkohol
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Riw penyakit di keluarga yang penting: kelainan bawaan,
kelainan pembekuan darah, kanker payudara, ovarium,
DM, ggn kejiwaan
Orang tua, saudara sekandung
16. Pemeriksaan Fisik
Persiapan:
Penjelasan sebelum memulai pemeriksaan
Pasien BAK terlebih dahulu
Privasi
Pencegahan infeksi
Alat-alat, lampu, ukuran spekulum yang sesuai,
Alat untuk pap smear
17. Pemeriksaan fisik umum
Umum: keadaan fisik secara umum (baik,
sakit ringan, sedang, berat), kesadaran, berat
badan, tinggi badan, tanda vital (yang
berhubungan dgn keluhan utama)
Secara sistematik diperiksa seluruh sistem
organ mata, tiroid, payudara, tanda seks
sekunder, perut: bentuk, asites, massa
18.
19.
20.
21. Pemeriksaan ginekologik
Posisikan pasien agar nyaman
Letakkan kaki pasien di penyangga kaki pada meja
ginekologik, bila tidak ada dapat di tepi tempat tidur
Spekulum kalau bisa tidak dingin, pakai ukuran
yang sesuai
Periksa luar, periksa dalam (Inspekulo, VT, RT)
Perhatikan apakah pasien nyeri/tidak nyaman
pemeriksaan dihentikan
29. Pemeriksaan ginekologik: periksa
dalam
Sisihkan labia mayora dengan tangan kiri
Pada pasien dengan keluhan turun
peranakan/prolaps manuver valsava:
pasien disuruh mengedan/batuk
30.
31. Pemeriksaan ginekologik: periksa
dalam
Jangan dilakukan pada anak atau Nn
Masukkan spekulum:
Gunakan ukuran terkecil
Beri pelumas (jeli), kalau ingin Pap Smear jgn
diberi pelumas
Sisihkan kedua labia dengan tangan kiri
Jangan mengenai uretra
Masukkan spekulum ke arah belakang
Spekulum dibuka setelah masuk seluruhnya
35. Pemeriksaan ginekologik: periksa
dalam
Pemeriksaan bimanual
Beri jeli pada jari telunjuk dan jari tengah
Masukkan jari dengan agak ditekan ke bagian
belakang
Raba daerah forniks
Raba daerah serviks: posisi, ukuran, nyeri goyang
Palpasi uterus: tangan kiri letakkan di dinding
abdomen di atas simfisis pubis (Ukuran,
bentuk, nyeri tekan, benjolan)
36.
37. Pemeriksaan ginekologik: periksa
dalam
Palpasi ovarium: Letakkan tangan kanan
disamping serviks, tangan kiri pada sisi yang
sama di atas perut, tentukan:
Ukuran
Konsisitensi
Nyeri
Mobilitas
Ovarium sering tidak bisa di raba
38.
39. Pemeriksaan ginekologik: periksa
dalam
Kadang-kadang dilanjutkan dengan
pemeriksaan rektal
Pada gadis, tidak dilakukan VT, tapi RT
Jari tengah dimasukkan ke dalam rektum
40. Pemeriksaan ginekologik
Setelah selesai, pasien dipersilahkan
berpakaian, baru dijelaskan hasil
pemeriksaan
Tulis hasil pemeriksaan di rekam medik