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Inmunoterapia sublingual e intralinfática

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Sesión Académica del CRAIC

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Inmunoterapia sublingual e intralinfática

  1. 1. Inmunoterapia sublingual e intralinfática Asesor: Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Dr. David Eugenio Román Cañamar Residente de Alergia e Inmunología Clínica 2 de mayo de 2018
  2. 2. La• prevalencia de rinitis alérgica (RA) y asma en México es de 15% y 10%, respectivamente. Enfermedades alérgicas entre las primeras causas de• morbilidad La OMS reconoce a la inmunoterapia• específica (ITE) como el único tratamiento causal del asma y RA. Introducción Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  3. 3. La alergia presenta un impacto negativo importante en la• calidad de vida de niños y adultos El• 79.2% de pacientes con RA presentan afección de vida laboral y el 91.8% en la vida diaria. Solamente al• 5% de los pacientes elegibles se les ofrece tratamiento con inmunoterapia Introducción Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4. Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134. Dr. Román CRAIC Mty
  4. 4. • La ITE es el único tratamiento dirigido a la causa de las alergia. ✓ Cambio de producción de IgE especifica por IgG4 específica. • Puede reducir la probabilidad de evolución a asma en pacientes con RA. • 26 casos de anafilaxia fatal en Reino Unido ha aumentado el interés de otras vías de administración para la ITE. Introducción Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  5. 5. Inmunoterapia sublingual Dr. Román CRAIC Mty
  6. 6. • Existe presentación en gotas o tabletas aprobadas en diferentes países del mundo. • Se estima que más de 1 billón de dosis se han administrado desde el año 2000 en todo el mundo. • La ITSL requiere de 50 – 100 veces más cantidad de alérgenos que la ITSC para alcanzar la misma eficacia. Generalidades Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  7. 7. La ITSL se describió por primera vez en• 1986 y se utilizó en tableta por primera vez hasta el 2001. La OMS la aceptó como alternativa a la ITSC en• 1998 . El primer consenso de inmunoterapia en México se• estableció en 1998 por Pedroza y colaboradores. Metaanálisis• sobre efectividad, seguridad, dosis en el 2009 Historia Passalacqua, Giovanni, et al. "Current insights in allergen immunotherapy." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 120.2 (2018): 152-154. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  8. 8. La mucosa oral exhibe células de Langerhans y• dendríticas con fenotipo tolerante. Contiene menor• número de mastocitos y eosinófilos Reduce la inducción de la respuesta inmune• proinflamatoria. Mecanismo de acción Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  9. 9. Reorienta la respuesta• inmunológica Th2 hacia Th1 Modifica los niveles de IgE• específica e IgG. Los alérgenos tardan• 15-30 minutos en atravesar la mucosa y encontrarse con las células presentadoras de antígenos (CPA). Mecanismo de acción Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  10. 10. Mecanismo de acción Calderon,M.A.,etal."Sublingualallergenimmunotherapy:modeofaction anditsrelationshipwiththesafetyprofile."Allergy67.3(2012):302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  11. 11. Mecanismo de acción Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. Dr. Román CRAIC Mty
  12. 12. Mecanismo de acción Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. Tolerancia inmunológica Desensibilización rápida Tolerancia temprana Tolerancia sostenida Desensibilización de células efectoras IgE• Mastocitos y Basófilos• Mediadores• Señales de histamina• • Aumento células Treg/Breg • Aumento Th1/Th2 • Aumento IgG4 • Disminución IgE • Disminución de inflamación tisular • Disminución de mastocitos, eosinófilos y sus mediadores tisulares. Dr. Román CRAIC Mty
  13. 13. Mecanismo de acción Desensibilización temprana Disminuye la susceptibilidad de mastocitos y• basófilos a la degranulación Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. Dr. Román CRAIC Mty
  14. 14. Mecanismo de acción Tolerancia de células T Disminución de IL• -4 por las células Th2 Aumento de células• Treg secretoras IL-10 con el mismo epítopo alergénico En ITSL = amígdalas• Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. Dr. Román CRAIC Mty
  15. 15. Mecanismo de acción Tolerancia de células B Aumento de células B CD• 73- CD25+ CD71- Función supresora de células T CD✓ 4+ antígeno específicas Producen IgG✓ 4 Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. Dr. Román CRAIC Mty
  16. 16. Modo de empleo Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). • Mantener gota en el lecho sublingual durante dos minutos – No beber – No comer – No lavarse dientes 10 minutos posteriores Dr. Román CRAIC Mty
  17. 17. Modo de empleo • En sus inicios las dosis fueron empíricas. • Gran variabilidad entre dosis de los diferentes estudios. • No se ha precisado la dosis óptima de antígenos para ITSL • Dosis de mantenimiento mensual es 87 veces más que la de ITSC Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134. Dr. Román CRAIC Mty
  18. 18. Modo de empleo Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). • Dosis recomendada por la “Guía Mexicana de Inmunoterapia”: ✓Estandarizados: 5 mcg/día de alérgeno mayor ✓No estandarizados: dosis mantenimientos ITSC • Alcanzar dosis de 15 mcg/día (450 mcg mensuales) Dr. Román CRAIC Mty
  19. 19. Modo de empleo Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). • Aplicación diaria y continua • Estudios varían el tiempo de duración de la ITSL entre 1-3 años. • Duración mínima de 3 años ✓Beneficio clínico por 7 – 8 años de concluido el tratamiento. Dr. Román CRAIC Mty
  20. 20. Modo de empleo Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). • Primera administración en consultorio ✓Vigilancia 30 minutos • Dosis subsecuentes en domicilio. • Proporcionar información precisa sobre: ✓Uso de dispositivo ✓Identificación reacciones adversas ✓Interrupciones no planeadas ✓Situaciones para evitar administración Dr. Román CRAIC Mty
  21. 21. En el momento de elección se debe considerar• Forma de administración✓ Lugar de administración✓ Frecuencia de administración✓ Riesgo de reacciones adversas✓ Costos✓ Se prefiere en menores de cinco años• Indicaciones Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  22. 22. Pacientes con síntomas alérgicos con sensibilización a• alérgenos clínicamente relevantes. Pacientes con riesgo alto de reacción adversa sistémica• con ITSC. Reacción sistémica con ITSC• Rechazo a inyecciones y aceptan sublingual• Indicaciones Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  23. 23. Rinitis alérgica• Asma alérgica con RA y sensibilidad a ácaros y presente• exacerbaciones aún con esteroide inhalado Dermatitis atópica• Evidencia de baja calidad✓ Alergia alimentaria• Indicaciones Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134. Dr. Román CRAIC Mty
  24. 24. La mayoría de estudios que evalúan su eficacia son con• pólenes de pastos y D. pteronyssinus. Existe evidencia científica sobre eficacia en niños y• adultos con RA. Eficacia dependiente de dosis• Eficacia en rinitis alérgica Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  25. 25. Puede tener utilidad en:• Dermatitis atópica (DA) leve a moderada✓ Alergia alimentaria✓ Alergia a látex✓ Reacciones locales grandes por veneno de himenópteros✓ Pocos estudios con buen diseño• Uso experimental✓ Eficacia en otras enfermedades alérgicas Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  26. 26. Se ha evaluado en alergia a cacahuate• Eficacia en alergia alimentaria Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  27. 27. Control de síntomas con ITSL• Efectividad Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4. P < 0.01 Dr. Román CRAIC Mty
  28. 28. Mejoría en calidad de vida Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4. Dr. Román CRAIC Mty
  29. 29. • Presenta mejor perfil de seguridad comprado con ITSC ✓Previo contacto con células dendríticas en ITSL ✓ITSC contacto directo de alérgenos con células Th2 y basófilos. Seguridad Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  30. 30. • Reacción adversa entre el 5-15% durante tratamiento ✓Autolimitadas ✓Leves-moderadas ✓Purito y/o edema oral • Frecuencia de reacciones adversas de 0.08 - 1.8 por cada 1000 dosis de ITSL • No existe reporte de muertes relacionadas a ITSL. • Anafilaxia en quienes no toleran ITSC Seguridad Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011). Dr. Román CRAIC Mty
  31. 31. • Mas del 98% de las dosis fueron bien toleradas sin reacciones adversas • La epinefrina no fue utilizada Seguridad Wesley-Burks A, et al. “Treatment for food allergy” Clinical reviews in allergy and immunology (2018) Dr. Román CRAIC Mty
  32. 32. ITSL y anafilaxia Relacionado a ITSL • Mezcla de alérgenos • Protocolo con esquema acelerado • Sobredosificación • Alérgenos no estandarizados • Interrupciones en esquemas Relacionado a paciente Reacción sistémica previa• Reacción local grave previa• Infección aguda• Infección o lesión oral• Asma (grave/no controlada)• Femenino (• premestrual) Jóvenes• Estrés emocional• Ejercicio• Niveles elevados de polen• . Factores de riesgo Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. Dr. Román CRAIC Mty
  33. 33. Reacción local grave o sistémica a ITSL• Asma no controlada o grave• Esofagitis eosinofílica• Uso de B• -bloqueadores Enfermedad autoinmune activa• Contraindicaciones Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134. Dr. Román CRAIC Mty
  34. 34. Inmunoterapia intralinfática Dr. Román CRAIC Mty
  35. 35. • Permite la presentación inmediata del antígeno. • Ruta mas eficiente para producir inmunización. • Una pequeña fracción (10-3 y 10-6 ) de la dosis inyectada llega a los ganglios linfáticos en ITSC • Requieres dosis 100 veces menor comparada con ITSC – Disminuye reacciones adversas. Introducción Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román CRAIC Mty
  36. 36. • 1 inyección mensual • 3 dosis totales Modo de aplicación Kim, Seon Tae, et al. "Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and animal studies." Asia Pacific Allergy 7.3 (2017): 131-137. Dr. Román CRAIC Mty
  37. 37. • Disminuye la respuesta Th2 ✓Disminuye niveles de IgE • Aumenta respuesta Th1 ✓Aumenta IgG4 ✓Aumenta producción IL-10 Mecanismo de acción Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román CRAIC Mty
  38. 38. • 100% de pacientes toleró el tratamiento • Disminución de IgE especifica 23.86±8.50 kU/ml a 11.03±8.86 kU/mL. • No reacciones adversas graves Dr. Román CRAIC Mty
  39. 39. Dr. Román CRAIC Mty
  40. 40. • Requiere de pocos minutos • No requiere entrenamiento avanzado en ultrasonido • Indoloro ✓Ganglio linfático crece de inervación • Menor duración de tratamiento • Mejor perfil de seguridad que otros ITE Seguridad Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román CRAIC Mty
  41. 41. • Requiere de pocos minutos • No requiere entrenamiento avanzado en ultrasonido • Indoloro ✓Ganglio linfático crece de inervación • Menor duración de tratamiento • Mejor perfil de seguridad que otros ITE Ventajas Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román CRAIC Mty
  42. 42. • La ITSL debe ser considerada como una opción alternativa en el tratamiento de la RA ✓Efectiva para aeroalérgenos ✓Buen perfil de seguridad • ITSL con efectividad modesta contra alimentos, inferior a ITO, faltan estudios • La ITIL opción prometedora para el tratamiento de enfermedades alérgicas ✓Más estudios que sustenten eficacia y seguridad Conclusiones personales Dr. Román CRAIC Mty
  43. 43. • Lee, Sang Pyo, et al. "A pilot study of intralymphatic immunotherapy for house dust mite, cat, and dog allergies." Allergy, asthma & immunology research 9.3 (2017): 272-277. • Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3- years of SLIT treatment with Grazax—a real life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4. • Kim, Seon Tae, et al. "Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and animal studies." Asia Pacific Allergy 7.3 (2017): 131-137. • Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311. • Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134. • Passalacqua, Giovanni, et al. "Current insights in allergen immunotherapy." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 120.2 (2018): 152-154. • Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368. • Lin, Sandra Y., et al. "Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review." Jama 309.12 (2013): 1278-1288. • Wesley-Burks A, et al. “Treatment for food allergy” Clinical reviews in allergy and immunology (2018) Bibliografía Dr. Román CRAIC Mty
  44. 44. Ihara, Fumie, et al. "Identification of specifically reduced Th• 2 cell subsets in allergic rhinitis patients after sublingual immunotherapy." Allergy (2018). Hylander, Terese, et al. "Intralymphatic allergen• -specific immunotherapy: an effective and safe alternative treatment route for pollen-induced allergic rhinitis." Journal of Allergy and Clinical Immunology 131.2 (2013): 412-420. Senti, Gabriela, Pål Johansen, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic• immunotherapy." Current opinion in allergy and clinical immunology 9.6 (2009): 537-543. Aricigil, Mitat, et al. "New routes of allergen immunotherapy."• American journal of rhinology & allergy 30.6 (2016): e193-e197. Larsson, Olivia, et al. "Novel strategies for the treatment of grass pollen• -induced allergic rhinitis." Expert opinion on biological therapy 16.9 (2016): 1143-1150. Passalacqua, Giovanni, and Giorgio Walter Canonica. "Allergen immunotherapy: history• and future developments." Immunology and Allergy Clinics 36.1 (2016): 1-12. Ortiz, Alexandra Shams, K. Christopher McMains, and Adrienne M. Laury. "Single vs• multiallergen sublingual immunotherapy in the polysensitized patient: a pilot study." International forum of allergy & rhinology. Vol. 8. No. 4. 2018. Canonica, G. Walter, et al. "Sub• -lingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2009." World Allergy Organization Journal 2.11 (2009): 233. Larenas• -Linnemann, Désirée, and Jorge A. Luna-Pech. "What you should not miss from the systematic reviews and meta-analyses on allergen-specific immunotherapy in 2017." Current opinion in allergy and clinical immunology (2018). Bibliografía Dr. Román CRAIC Mty

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