Sesión Académica del CRAIC

1. Hipersensibilidad a anestésicos
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dr. Alfredo Arias Cruz
11 de octubre del 2017

2. Introducción
• Los anestésicos han sido utilizados de manera
frecuente para la prevención y alivio del dolor en
procedimientos quirúrgicos.
Dra. De Lira
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3. Introducción
• Las reacciones de hipersensibilidad a anestésicos
han sido asociadas con morbilidad y mortalidad
significativa.
• La evaluación de reacciones anafilácticas puede ser
compleja debido a los numerosos medicamentos
utilizados en el mismo periodo de tiempo.
G Volcheck, P Mertes. Local and General Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
Dra. De Lira
CRAIC Mty

4. Historia
• El desarrollo de anestesia requirió de cambios culturales.
J Calatayud, A González. History of the Development and Evolution of Local Anesthesia Since the Coca
Leaf. Anesthesiology 2003; 98:1503–8
El dolor se asociaba con la virilidad y
carácter.
El dolor obstétrico se relacionaba con
el concepto del pecado original.
Dra. De Lira
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5. • 1653: Primera referencia escrita de (Erythroxylum
coca) utilizada para aliviar dolor dental.
J Calatayud, A González. History of the Development and Evolution of Local Anesthesia
Since the Coca Leaf. Anesthesiology 2003; 98:1503–8
Dra. De Lira
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6. J Calatayud, A González. History of the Development and Evolution of Local Anesthesia Since
the Coca Leaf. Anesthesiology 2003; 98:1503–8
Horace Wells (1844) y
William Thomas Green
Morton (1846): Fueron
los primeros dentistas en
utilizar óxido nitroso y
éter.
Dra. De Lira
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7. Epidemiología
• Prevalencia: 1 en 3500 a 1 en 20,000 en procedimientos
anestésicos.
• Anafilaxia en anestesia general: 1:1380 a 1:13,000
• Mortalidad de anafilaxia perioperatoria es de 0-9%.
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
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8. Los bloqueadores neuromusculares (50-70%) son los
agentes causales más frecuentes de reacciones
transquirúrgicas, seguidas de látex (12-16.7%) y
antibióticos (15%).
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol
in paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Dra. De Lira
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9. Boyman O, et al. EAACI IG biologicals task force paper on the use of biologic agents in
allergic disorders. Allergy 2015; 70: 727–754.
FISIOPATOLOGÍA
Dra. De Lira
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10. Fisiopatología
• Los mecanismos de las reacciones no
inmunológicas aún no están bien establecidas, sin
embargo se considera que son el resultado directo
de la estimulación de mastocitos y basófilos.
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure
protocol in paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
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11. Causas de alta mortalidad
G Volcheck, P Mertes. Local and General Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
Cirugías de urgencia
Efectos cardiopulmonares intrínsecos de anestesia.
Periodo de reacción corto con dosis masiva de
alérgeno administrado vía intravenoso.
Antecedente de reacciones graves a bloqueadores
neuromusculares y/o antibióticos.
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12. Factores de riesgo
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Anafilaxia perioperatoria. Rev Bras Anestesiol. 2015;65(4):292-297
Reacciones alérgicas previas a fármacos anestésicos.
Edad avanzada y lactantes
Fiebre o infección activa
Hipertensión/consumo de IECAs, betabloqueadores
Obesidad
Asma/EPOC
Sexo femenino
Mastocitosis sistémica
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13. G Volcheck, P Mertes. Local and General, Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions. Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
El 90% de las reacciones ocurren en el periodo
de inducción de la anestesia (a segundos o
minutos de administrar medicamento) y al
finalizar el procedimiento.
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14. Clasificación
Guyer et al. Comprehensive Allergy Evaluation Is Useful in the Subsequent Care of Patients with Drug Hypersensitivity
Reactions During Anesthesia(J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:94-100)
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. Allergol
Immunopathol (Madr). 2013.
Reacciones mediadas
por IgE (60%)
Reacciones no
mediadas por IgE
(seudoalérgica,
mediadas por células).
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15. Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure
protocol in paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Los antibióticos, látex, AINE, colorantes/tintes, clorhexidina y/o
coloides son las sustancias implicadas más frecuentes en
reacciones transoperatorias.
Inicio de eventos adversos que corresponden a agente causal
Minutos después de
inducción
Transquirúrgico Al finalizar cirugía o
durante recuperación
- Relajantes musculares
- Anestesia intravenosa
- Opiáceos intravenosos
- Problemas técnicos con
anestesia.
- AINE/paracetamol IV
- Antibióticos
- Opiáceos intravenosos
- Anestésicos locales
- Coloides (> 15 minutos
de iniciada infusión)
-Opiáceos intravenosos
-Coloides
-Agentes que revierten
anestesia
-Alergia al látex
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16. Anestésicos locales
M.V. Behole et al. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from perception: a UK perspective. British
Journal of Anaesthesia 108 (6): 903–11 (2012)
El grupo amino tiene mayor habilidad de causar reacciones
alérgicas.
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in
paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Se dividen en dos grupos:
Grupo amino
Benzocaína
Procaína
Butacaína
Tetracaína
Grupo amida
Lidocaína
Bupivacaína
Mepivacaína
Prilocaína
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17. • Las reacciones por anestésicos locales son raras,
menos de 1% tienen mecanismo alérgico.
• La causa más común de reacciones es debido a
inyección intravascular inadvertida o por absorción
sistémica de epinefrina combinada con anestésico
local.
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in
paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Dra. De Lira
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18. M.V. Behole et al. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from
perception: a UK perspective. British Journal of Anaesthesia 108 (6): 903–11 (2012)
REACCIONES POR ANESTÉSICOS LOCALES NO MEDIADAS POR IGE
Reacciones por anestésicos locales no mediadas por IgE
1) Respuesta psicomotora
a) Reacción vasovagal
b) Crisis de ansiedad e hiperventilación
c) Estimulación simpática endógena
2) Reacciones adversas debido a otros agentes administrados
simultáneamente
a) Aditivos y conservadores
b) Alergia al látex
c) Alergia a antibióticos
3) Respuesta a procedimientos traumáticos
4) Reacciones de hipersensibilidad tardía
Dra. De Lira
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19. Se evaluaron 67 pacientes con reacciones a anestésicos
locales de enero 2008 a diciembre 2015 en Kyoto, Japón.
Solamente 4 pacientes tuvieron resultados positivos.
2017
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20. Bloqueantes neuromusculares
• Este grupo de anestésicos incluye:
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Anestésicos bloqueantes neuromusculares
Suxametonio (mayor causa de anafilaxia)
Atracurio
Mivacuronio
Vecuronio
Pancuronio
Rocuronio
Cistracurio
*Agentes desencadenantes más frecuentes de reacciones de
hipersensibilidad perioperatorias (54-93.2%).*
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21. Sensibilización previa
• Cosméticos, champúes, fármacos para la tos
contienen iones de amonio cuaternario en su
estructura química la cual es similar a la encontrada
en bloqueantes neuromusculares.
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36 Dra. De Lira
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22. Neurolépticos
• Ejercen efecto principalmente en sistema
dopaminérgico.
• Modulan emociones, percepción y comportamiento.
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Neurolépticos Efectos adversos más
comúnes
1ª generación Haloperidol y droperidol Temblor en reposo,
rigidez, urticaria,
angioedema
2ª generación Risperidona, olanzapina,
quetiapina
Angioedema, disfagia
Curr Allergy Asthma Rep (2015) 15: 21 Dra. De Lira
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23. Morfinomiméticos
• Los opiáceos son el estándar de oro para el tratamiento
de dolor moderado-grave.
• Reactividad cruzada con bloqueantes neuromusculares
por iones de amonio cuaternario.
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
morfina fentanilo Vómito, nauseas, mareo, estreñimiento,
depresión respiratoria, miosis, sequedad
bucal, retención urinaria, hipotensión
arterial, fiebre, prolongación del
intervalo QT, somnolencia, angioedema,
exantema.
codeína sulfentanilo
oxicodona meperidina
heroína tramadol
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24. Cuadro Clínico
G Volcheck, P Mertes. Local and General, Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions. Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
Guyer et al. Comprehensive Allergy Evaluation Is Useful in the Subsequent Care of Patients with Drug Hypersensitivity
Reactions During Anesthesia(J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:94-100)
La mayoría de las manifestaciones clínicas ocurren de manera inmediata entre los 5
y 10 minutos después de la administración del fármaco.
Gravedad de reacciones de hipersensibilidad durante anestesia
Grado Síntomas
I Síntomas cutáneos: urticaria, angioedema, eritema generalizado
II Síntomas medibles pero sin poner en riesgo la vida: signos
cutáneos, hipotensión (disminución > 30% en T/A con
taquicardia, síntomas respiratorios (tos, disnea con ventilación
mecánica).
III Síntomas que ponen en peligro la vida: taquicardia, bradicardia,
arritmia, broncoespasmo grave
IV Paro respiratorio o cardiaco
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25. Cuadro clínico
Reacciones tardías
• No son comunes.
• La mayoría ocurre con anestésicos tópicos.
• El eritema pigmentado fijo se ha relacionado con la
mevipacaína y la lidocaína.
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
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26. • Un estudio francés de anafilaxia durante anestesia
que incluyó a 266 niños encontró que presentaron
cuadros clínicos más graves (grado 3).
• Los síntomas cardiovasculares fueron los más
frecuentes.
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. Allergol
Immunopathol (Madr). 2013.
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27. Diagnóstico
Detalles de evento
anestésico
Antecedentes
personales
Reacciones previas
durante procedimientos
anestésicos.
Antecedentes familiares
de atopia
Historia
clínica
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28. Pruebas cutáneas
• Realizar entre 4 y 8 semanas de reacción de
hipersensibilidad y no posterior a 12 meses.
• Se recomienda realizar pruebas por punción e
intradérmicas a anestésicos y posteriormente látex
y antibióticos utilizados durante procedimiento.
G Volcheck, P Mertes. Local and General, Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions. Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546 Dra. De Lira
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29. • Las pruebas cutáneas por punción y las
intradérmicas con anestésicos locales no deberán
contener vascoconstrictores como epinefrina ya
que pueden ocasionar reacción local importante.
Brockow K, et al. on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically
administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702–712.
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30. Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Pruebas cutáneas para anestésicos generales inyectables y anestésicos locales
Anestésico Dilución en la
prueba de punción
Dilución en la
prueba
intradérmica
Dilución en la
prueba de parche
Propofol Sin diluir 1:10 Sin diluir
Ketamina 1:10 1:10 Sin diluir
Anestésicos locales Sin diluir y 1:10 1:10 Sin diluir
Pruebas cutáneas para haloperidol
Punción 5 mg/ml
Intradérmica solución de 1:100
Pruebas cutáneas para droperidol
Punción 2.5 mg/ml
Intradérmica solución de 1:1000
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31. Brockow K, et al. on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically
administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702–712.
Concentraciones no-irritantes
para pruebas de
medicamentos seleccionados.
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32. Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
Concentraciones
máximas no
reactivas para
pruebas cutáneas e
intradérmicas.
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33. Fármaco Concentración no
diluida (mg/ml)
Concentración en la prueba de
punción (prick test)
Concentración en la
prueba intradérmica
Atracurio 10 No diluido 1:10 1:1000
Cistracurio 2 No diluido 1:10 1:100
Mivacurio 2 No diluido 1:10 1:200
Rocuronio 10 No diluido 1:10 1:200
Pancuronio 2 No diluido 1:10 1:10
Vecuronio 2 No diluido 1:10 1:10
Suxametonio 50 No diluido 1:10 1:500
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
CONCENTRACIONES PARA LAS PRUEBAS CUTÁNEAS:
AGENTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
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34. Pruebas de reto
• Representan el estándar de oro para el estudio de las
reacciones por hipersensibilidad inmediata pero sus
indicaciones están limitadas en anafilaxia
perianestésica debido a los efectos farmacológicos de
los anestésicos.
G Volcheck, P Mertes. Local and General Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
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35. • Los anestésicos locales pueden ser probados vía
subcutánea.
• Se inyecta 0.5-2.5 ml del anestésico sin diluir.
• La prueba se considera negativa si no ocurre
reacción de hipersensibilidad en los 30 minutos
posteriores a inyección.
G Volcheck, P Mertes. Local and General Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546
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36. Reporte de prueba de
provocación a anestésicos
locales.
CRAIC HU 2017
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37. CRAIC HU 2017
▪ Femenino de 29 años con antecedente de urticaria generalizada posterior a
procedimiento dental.
▪ Acudió a nuestro centro donde se realizaron pruebas de provocación a
lidocaína y mepivacaína.
Dra. De Lira
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38. El resultado de la prueba de prick lectura inmediata fue negativa, las pruebas subcutáneas fueron negativas. No
existe evidencia en este momento de una reacción mediada por mecanismo inmunológico tipo I (inmediata). En el
contexto de reacciones adversas a fármacos, (anestésicos locales) se pueden presentar reacciones no predecibles
cuyo mecanismo puede o no ser mediado inmunológicamente, independiente del resultado de las pruebas
cutáneas, cuya finalidad es tratar de reproducir la posibilidad de reacción inmediata; sin embargo, se sabe que su
sensibilidad y especificidad alcanzan aproximadamente un 60-70%.
Dra. De Lira
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39. Reactividad cruzada
• Se ha reportado reactividad cruzada en 60-70% de
casos entre bloqueantes neuromusculares. Se
recomienda que múltiples medicamentos del
mismo grupo sean estudiados para descartar
etiología y poder identificar una alternativa segura.
Brockow K, et al. on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically
administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702–712. Dra. De Lira
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40. Existe evidencia convincente de que el propofol es seguro en adultos con
alergia a cacahuate, soya, y/o huevo.
Se necesitan más estudios para determinar si es seguro administrar propofol
a niños que han presentado anafilaxia por huevo.
Dra. De Lira
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41. Pruebas in vitro
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Determinación de IgE específica: Realizar entre
4 y 6 semanas de la reacción y no > 6 meses.
Triptasa sérica: Obtención inmediata a evento,
a las 2, 6 y 24 horas después, considerándose
significativo 2 veces el valor basal.
Prueba de activación de linfocitos: Identificar
reacciones tardías con anestésicos locales.
Prueba de activación de basófilos: Sensibilidad
de 64-85% y 100% de especificidad en
bloqueantes neuromusculares.
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42. Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and
procedure protocol in paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Obtener historia clínica y medicamentos
utilizados y registro anestésico
Triptasa sérica (0,2 y 6 horas)
Triptasa basal (24 horas después de reacción)
Investigar
causa probable
NMBA
Otros anestésico
Coloides
Tinta Opiáceo
AINE
paracetamol
Antibiótico
Anestésicos
locales
Clorhexidina
Látex
Pruebas cutáneas,
IgE específica
Prick
Si (-): (+)
ID
Si (+):
ID para
reacción cruzada
Considerar
pruebas
cutáneas
IgE o PC para
antibióticos/
clorhexidina:
Prick
Si (-)
ID
SI (-) y hay
sospecha:
Prueba de reto
Prick
Si (-): IgEs
Si IgEs (-) y
hay
sospecha:
prueba de
reto con
guante
Dra. De Lira
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43. Diagnóstico diferencial
Reacciones adversas:
• Reacción vasovagal
• Efectos relacionados a toxicidad de dosis
• Efectos secundarios de epinefrina en anestésicos
locales.
Nakamura N, et al., Immediate-type allergic reactions to local anesthetics, Allergology International (2017)
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44. ¿Premedicación?
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in
paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Se ha encontrado que la premedicación con
antihistamínicos y esteroides puede disminuir la
gravedad de la reacción y minimizar los efectos
adversos no inmunológicos de los bloqueantes
neuromusculares.
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45. Algoritmo de actuación
en la anafilaxia en niños.
Cardona Dahl V, Cabañes N, Chivato T, De la Hoz B
et al. GALAXIA: Guía de Actuación en Anafilaxia.
2016
Dra. De Lira
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46. World Allergy Organization Journal 2011.4:13
MEDICAMENTOS UTILIZADO EN LA ANAFILAXIA
Primera línea (prioridad)
Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg
(adulto), 0.3 mg (niños)
Segunda línea
Antihistamínico H1 en infusión intravenosa (clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o
difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños)
B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3
ml (niño) nebulizado, corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo
100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg
Antihistamínicos H2 intravenoso (ranitidina, 50 mg adulto o 1 mg/kg máximo 50 mg niños)
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47. Anafilaxia perioperatoria. Rev Bras Anestesiol. 2015;65(4):292-297
En caso de falta de respuesta a
adrenalina
Falta de respuesta a adrenalina, se puede
utilizar:
Norepinefrina
Vasopresina 2-10 U
Glucagón 1-2 mg IV cada 5 minutos
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48. Consideraciones especiales
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
Ancianos
-Mayor sensibilidad a
anestésicos por pérdida de
tejido neuronal y/o
cambios en funciones de
receptores.
Mastocitosis
-Evitar cambios súbitos de
temperatura en quirófano,
soluciones frías y traumatismo
prolongado.
-Realizar sedación con
benzodiacepinas.
Alergia a alimentos
En pacientes con
reacciones a sulfitos de
alimentos, NO utilizar
anestésicos locales con
vasoconstrictores.
Dra. De Lira
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49. Recomendaciones para estudio en
sospecha de reacciones por anestésicos
• Broncoespasmo resistente a tratamiento o paro
cardiaco sin explicación.
• Exantema generalizado, enrojecimiento, urticaria o
angioedema.
• Hipotensión inexplicable
Jares et al. Hipersensibilidad a medicamentos. Fundamentos y manejo clínico. Editorial médica Panamericana 2017 p 16-36
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50. Guyer et al. Comprehensive Allergy Evaluation Is Useful in the Subsequent Care of Patients with Drug
Hypersensitivity Reactions During Anesthesia(J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:94-100)
Recomendaciones para futura
anestesia después de evaluación
Pruebas cutáneas
positivas
Pruebas cutáneas
no realizadas
(medicamento no
disponible)
Pruebas cutáneas
negativas
Evitar agente
específico Evitar agente o
agentes de reacción
cruzada.
Considerar dosis de
prueba
perioperatoria.
Realizar procedimiento con
vigilancia estrecha, paciente
aún con riesgo para reacciones
no mediadas por IgE.
Dra. De Lira
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51. Prevención
• Evitar cualquier medicamento o sustancia que haya
causado o sido sospecha de reacciones previas.
• Considerar cuidados y vigilancia en niños asmáticos
que tienen mayor riesgo de presentar
broncoespasmo durante la anestesia.
• Evitar uso de salbutamol 6 horas antes de anestesia
en caso de utilizar medicamentos halogenados para
evitar el riesgo de arritmias o hipotensión.
Michavila Gomez AV, et al. Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in
paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2013.
Dra. De Lira
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52. No existe evidencia para justificar la
realización de pruebas preventivas con
anestésicos que ocasionan anafilaxia con
mayor frecuencia.
G Volcheck, P Mertes. Local and General Anesthetics Immediate Hypersensitivity Reactions Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 525–546 Dra. De Lira
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53. Conclusiones personales
• Las reacciones de hipersensibilidad a anestésicos
deben ser conocidos por todo personal de salud
que utilice estos medicamentos.
• Las reacciones ocurren con mayor frecuencia
después de la inducción.
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54. • Los agentes causales más frecuentes son los
bloqueadores neuromusculares.
• El diagnóstico etiológico es crucial para poder
ofrecer un consejo adecuado para futuros
procedimientos que requieran anestesia.
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