Dr. Daniel Cantú Moreno Dra. Alejandra Macías Weinmann Sesión Académica del CRAIC

2. Guía Mexicana del Asma
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann

3. Introducción
GUIMA 2017
• El asma es la enfermedad respiratoria crónica más
frecuente en el mundo
• El subdiagnóstico y subtratamiento son realidades
cotidianas
• OMS – entre 235 y 300 millones de pacientes con
asma en el mundo
• México – 7% de la población – 8.5 millones de
mexicanos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

4. Introducción
GUIMA 2017
Deficiencias de mayor impacto en la atención de•
los pacientes con asma
Diagn• óstico erróneo
Uso reducido de pruebas• diagnósticas
Uso habitual de medicamentos no indicados•
Pobre uso de tratamiento útil•
Herramienta de amplio y fácil acceso•
Medio de actualización y capacitación para•
promover las buenas practicas clínicas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

5. Fisiopatología del asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

6. Fisiopatología
-
• Enfermedad heterogénea en la que coexisten
factores predisponentes y desencadenantes
• Factores predisponentes
• Participación de alelos de más de 50 genes
• Estímulos del medio ambiente
• Dieta, microbiota, productos metabólicos,
contaminantes intra y extramuros
• Desarrollo de respuesta inmunológica
• Inflamación y reparación tisular
Dr. Cantú
CRAIC Mty

7. Fisiopatología
-
• Factores desencadenantes
• Alérgenos
• Infecciones
• Contaminantes ambientales
• Irritantes
• Cambios de temperatura
• Ejercicio físico
• Emociones
• Causan exacerbación de los síntomas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

8. Fisiopatología
-
• Fenotipo – expresión clínica
heterogénea por la
interacción entre factores
predisponentes y
desencadenantes con
células y moléculas del
sistema inmunológico
Endotipo• – mecanismo fisiopatológico
implicado en el desarrollo de un fenotipo
específico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

9. Fisiopatología
-
Efecto•
Dr. Cantú
CRAIC Mty

10. Diagnóstico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

11. Diagnóstico
-
• Ningún síntoma o signo característico es totalmente
específico
• Fases del diagnóstico
• Sospecha clínica de asma
• Demostración objetiva de obstrucción variable al
flujo de aire en la vía aérea
• Clasificación del nivel de control, riesgo a futuro,
gravedad y fenotipo de asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

12. Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
Presencia de dos o mas síntomas clave•
Sibilancias• Tos
Disnea• Opresión torácica
Síntomas fluctúan en intensidad y frecuencia•
Historia familiar o personal de enfermedad alérgica•
(dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma alérgica)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

13. Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

14. Diagnóstico
Sospecha de asma en lactantes y
preescolares (< 5 años)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

15. Diagnóstico
Sospecha de asma en lactantes y
preescolares (< 5 años)
El diagnostico en este grupo de edad es mas•
complejo porque los mismos síntomas son comunes
también en infecciones respiratorias virales, además
no existen pruebas para documentar la limitación
del flujo de aire
Dr. Cantú
CRAIC Mty

16. Diagnóstico
Índice predictivo de asma
• Valor predictivo positivo – 77%
• Valor predictivo negativo – 68%
• Especificidad - 97%
Dr. Cantú
CRAIC Mty

17. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
Espirometr• ía
Primera elección para demostrar obstrucción•
Relación• FEV1/FVC < 70 % en adultos menores de
50 años es diagnóstica de obstrucción
La• gravedad de la obstrucción la indica el FEV1
en relación con el valor predicho
>• 70 % obstrucción leve
60• -69 % obstrucción moderada.
Resultado normal no descarta la enfermedad•
Dr. Cantú
CRAIC Mty

18. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
• Reversibilidad
• Incremento del FEV1 >12 % y 200 mL (para niños,
sólo 12 %)
• 15-20 minutos posteriores a la administración
de 400 μg (4 disparos) de salbutamol con
aerocámara
• 6 semanas con dosis media de
corticoesteroide inhalado (o 15 días con
40mg/día de prednisona
Dr. Cantú
CRAIC Mty

19. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
Medidas seriadas de PEF•
Flujo espiratorio máximo con• flujómetro cada
mañana y noche durante 2 semanas
Variabilidad del PEF >• 20% se considera positiva
Baja sensibilidad y especificidad para asma•
Mayor utilidad para el monitoreo del paciente•
con asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

20. Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
• Pruebas de reto (con ejercicio, ocupacional o
directas con metacolina)
• Se realizan en tercer nivel de atención con
insumos y personal adecuado
• Pacientes con síntomas de obstrucción de vía
aérea con pruebas en reposo normales y sin
reversibilidad en la espirometría o con síntomas
sólo después del ejercicio
• Caída del FEV1 >15% del valor basal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

21. Diagnóstico
Marcadores de inflamación eosinofílica
Eosinófilos• en sangre periférica >0.4 x 109/L o >3%
Relación con la gravedad del asma• eosinofílica
Marcador para riesgo de exacerbaciones•
Fracción exhalada del óxido nítrico (• FeNO)
Marcador indirecto de inflamación• eosinofílica
Adultos no fumadores, sin uso de esteroides•
inhalados y sin infección de vías respiratorias
Rango normal <• 25 ppb (Niños <30 ppb)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

22. Clasificación inicial y
seguimiento
Dr. Cantú
CRAIC Mty

23. Clasificación inicial
Control de los síntomas
• Depende de los síntomas y el uso de medicamentos
de rescate al momento de la consulta
Dr. Cantú
CRAIC Mty

24. Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de exacerbaciones (modificables)
• Síntomas no controlados
• Uso de más de un frasco de SABA al mes
• Mal uso de esteroide inhalado
• FEV1 bajo (<60% del predicho)
• Problemas psicosociales
• Comorbilidades (Obesidad)
• Embarazo
• Tabaquismo
• Eosinofilia
• Riesgo de exacerbaciones (no modificables)
• Intubación o internamiento en terapia intensiva por asma
• >1 exacerbación grave en los últimos 12 meses
Dr. Cantú
CRAIC Mty

25. Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de evolución a obstrucción irreversible
• Sin manejo con esteroide inhalado
• Exposiciones a humo de cigarro, agentes
ocupacionales, solventes químicos
• FEV1 inicial bajo, secreción bronquial crónica,
EPOC, eosinofilia
Dr. Cantú
CRAIC Mty

26. Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de efectos secundarios por medicamentos
• Sistémicos
• Uso frecuente de corticoesteroides orales
• Esteroide inhalado potente o a dosis alta
• Inhibidores del citocromo p450
• Locales
• Esteroide inhalado potente o a dosis alta
• Mala técnica de inhalación
Dr. Cantú
CRAIC Mty

27. Clasificación inicial
Gravedad
• Se establece con base en el nivel de medicamentos
necesarios para mantener el control de los síntomas
• Se clasifica después de que el paciente ha recibido
manejo de mantenimiento por varios meses y se
encuentre estable
• Asma leve – buen control con Paso 1 o 2
• Asma moderada – buen control con Paso 3
• Asma grave – Necesidad de Paso 4 o 5 para control
Dr. Cantú
CRAIC Mty

28. Seguimiento
-
• El ACT (Asthma Control Test) permite evaluar el
control de los síntomas mediante un cuestionario
estandarizado con puntuación de 5 a 25
• < 15 = síntomas descontrolados
• 16 a 19 = síntomas parcialmente controlados
• Flujo espiratorio máximo o FEV1
• La variación excesiva sugiere hiperreactividad
pulmonar y tratamiento subóptimo
• Diario de autocontrol
Dr. Cantú
CRAIC Mty

29. Tratamiento
Dr. Cantú
CRAIC Mty

30. Tratamiento
No farmacológico
Evitar tabaquismo activo y pasivo•
Evitar alérgenos• sensibilizantes asma ocupacional
Limitar contaminación• intradomiciliaria
Implementar• ntervenciones multifacéticas
Evitar• exposición a animales en caso de alergia
Vacunación• pediátrica
Realizar ejercicio físico regular (natación), evitarlo•
con mal clima o contaminación
Evitar medidas físicas o químicas aisladas•
Evitar acupuntura, herbolaria, homeopatía, etc.•
Dr. Cantú
CRAIC Mty

31. Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 1
• Medicamento de rescate - primera elección
agonista β2 de acción rápida (alternativa con
bromuro de ipratropio)
• Paso 2
• Esteroide inhalado a dosis baja (depende de la
edad) (alternativa con antileucotrieno por mejor
apego)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

32. Tratamiento
Manejo farmacológico
Paso• 3
<• 4 años – primera elección subir esteroide
inhalado a dosis media, considerar agregar LABA
(fuera de la indicación aprobada por
autoridades regulatorias en México) (Alternativa
agregar antileucotrieno)
>• 4 años – Esteroide inhalado a dosis baja + LABA
y SABA de rescate o SMART (sólo formoterol)
(Alternativa agregar antileucotrieno o dosis
media de CEI)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

33. Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 4
• < 6 años – esteroide inhalado a dosis media +
LABA (alternativa esteroide inhalado a dosis
media con antileucotrieno o esteroide inhalado
a dosis alta (vigilar efectos colaterales)
• > 6 años – esteroide inhalado a dosis media +
LABA (+ antileucotrieno)
• en adultos tiotropio
Dr. Cantú
CRAIC Mty

34. Tratamiento
Manejo farmacológico
Paso• 5
• <6 años – Mantener medicamentos y subir dosis
de esteroide inhalado a dosis alta (alternativa
con inmunosupresores)
• >6 años – Mantener triple medicamento e
incrementar dosis de esteroide inhalado
(Alternativas con esteroide oral en días alternos,
inmunosupresores, broncoplastía u omalizumab)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

35. Pacientes <5 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

36. Pacientes de 6 a 11 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

37. Pacientes > 12años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

38. Tratamiento
Dosis
• > 12 años
• 6 a 11 años
• < 5 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

39. Tratamiento
Efectos adversos
• Vigilancia de efectos adversos en niños con
esteroide inhalado a dosis alta
• Peso y talla
• Presión arterial
• Candidiasis oral u otras infecciones
• Insuficiencia renal
• Glucemia perfil de lípidos y EGO (anual)
• Interconsulta a oftalmología
• Densidad ósea
Dr. Cantú
CRAIC Mty

40. Tratamiento
Inmunoterapia con alérgenos
• Indicada en pacientes con asma alérgica cuando
se ha demostrado una sensibilización mediada por
IgE contra aeroalérgenos
• Utilizar extractos bien caracterizados, de adecuada
potencia y estandarizados
• < 5 años – Se sugiere usar SLIT
- Se sugiere no usar SCIT
• > 5 años – Se sugiere usar SLIT
• - Se sugiere usar SCIT
Dr. Cantú
CRAIC Mty

41. Tratamiento
Medicamentos biológicos
• Considerar agregar omalizumab al tratamiento del
paciente >6 años de edad con asma alérgica
grave e IgE sérica elevada
• Administrar en una institución sanitaria y mantener al
paciente bajo supervisión medica durante 2 horas
las primeras 3 aplicaciones y 30 minutos
aplicaciones subsecuentes
Dr. Cantú
CRAIC Mty

42. Tratamiento
Como ajustar el tratamiento
• Una vez que el paciente esté controlado se debe
intentar reducir el tratamiento (espirometría normal
apoya la decisión)
• En pacientes con esteroide inhalado + LABA primero
bajar dosis de esteroide hasta la dosis más baja
para utilizar dosis única nocturna
• Se recomienda reducir el esteroide inhalado más o
menos 25-50% cada 3 meses
Dr. Cantú
CRAIC Mty

43. Tratamiento
Educación y plan de automanejo
• La educación del paciente es elemental para
alcanzar el control de la enfermedad
• El diario de síntomas, el cuestionario ACT y la
flujometría son parámetros útiles para que el
paciente evalúe objetivamente el control y tome
decisiones de su tratamiento
• Los planes personales de automanejo deben incluir:
• Como identificar la perdida de control
• Sugerencias de 2 o 3 acciones concretas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

44. Tratamiento
Crisis asmática en > 6 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

45. Tratamiento
Crisis asmática en niños de 1 a 5 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

46. Pacientes en situaciones
especiales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

47. Asma y embarazo
Generalidades
• La mayoría de las mujeres embarazadas con asma
tendrán una evolución normal
• Una tercera parte puede empeorar
• Curso similar en embarazos subsecuentes
• Asma grave y mal controlada tiene mayor riesgo de
desarrollar crisis de asma
• Segundo y tercer trimestre
• Asma mal controlada se relaciona a
complicaciones maternas y fetales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

48. Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
El manejo es el mismo que en• una mujer no
embarazada
En general, los medicamentos utilizados para el•
tratamiento del asma son seguros durante el
embarazo
El riesgo de daño al feto en el asma grave o mal•
tratada pesa más que cualquier riesgo del
tratamiento utilizado
Dr. Cantú
CRAIC Mty

49. Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
• Los agonistas β2 se usan de manera normal en el
embarazo
• La budesonida es de uso seguro durante el
embarazo
• La prednisolona es extensamente metabolizada por
las enzimas de la placenta y sólo el 10 % alcanza al
feto
• Inmunización contra influenza en todas las
embarazadas a partir del tercer trimestre
Dr. Cantú
CRAIC Mty

50. Asma en el adulto mayor
Generalidades
Asma y crisis asmática grave están entre las• 20
principales causas de morbilidad en > 65 años
Los adultos mayores interpretan la disnea como un•
“problema inherente a la edad”
El• diagnóstico se realiza de la misma manera,
aunque se limita por la dificultad para la
espirometría y demostración de obstrucción
reversible por disminución de la sensibilidad de los
receptores β
Dr. Cantú
CRAIC Mty

51. Asma en el adulto mayor
Problemas específicos
• Dificultad para el uso adecuado de los inhaladores
• Vigilar estrechamente las interacciones
medicamentosas
• Evitar efectos adversos de medicamentos
• Esteroides sistémicos
• Empeoran osteoporosis
• Desarrollo de catarata
• Descontrol de glucemia
Dr. Cantú
CRAIC Mty

52. Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
Exposición laboral a agentes• sensibilizantes
• 9-15% del asma que inicia en la edad adulta
Inmunológica y no inmunológica•
Agentes mas frecuentes•
Isocianatos• , harinas, resinas y agentes químicos
Demostrar relación con el ambiente laboral•
¿Mejoran sus síntomas en días libres o•
vacaciones?
Dr. Cantú
CRAIC Mty

53. Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
• Pruebas cutáneas o IgE específica tienen uso
limitado
• Prueba de provocación bronquial es el estándar de
oro
• Evitar por completo la fuente de exposición
• Asma exacerbada por el trabajo
• Asma preexistente que empeora por las
condiciones laborales (humo de cigarro,
temperatura, estrés)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

54. Asma inducida por ejercicio físico
Obstrucción transitoria al flujo aéreo que se•
presenta al finalizar ejercicio físico enérgico
Tos, disnea o sibilancias durante o después del•
ejercicio
Caída del FEV• 1 >10% del valor basal a los 30 minutos
Buen calentamiento previo y enfriamiento posterior•
SABA o LTRA previo al ejercicio•
Ajustar tratamiento para control•
Dr. Cantú
CRAIC Mty

55. Conclusiones
• Buena herramienta de referencia para la atención
del paciente con asma
• Difusión en los primeros niveles de atención
• Individualizar el tratamiento de acuerdo a las
características del paciente
Dr. Cantú
CRAIC Mty

56. Bibliografía
Larenas• -Linnemann D et al. Guía Mexicana del
Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Dr. Cantú
CRAIC Mty

57. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. Cantú
CRAIC Mty