1. TRAUMATISMO
ABDOMINAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
Ivana Pedraza Salazar
Hospital A. I. Perrupato
2010

2.  Evaluación de la circulaciónEvaluación de la circulación
 Posibilidad de hemorragia ocultaPosibilidad de hemorragia oculta
en abdomen y pelvisen abdomen y pelvis
 Herida penetrante torsoHerida penetrante torso
 Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión
 Ubicación de la lesiónUbicación de la lesión
 Estado hemodinámica delEstado hemodinámica del
pacientepaciente
 Traumatismo cerrado de tóraxTraumatismo cerrado de tórax

3. ANATOMIA EXTERNAANATOMIA EXTERNA
 Abdomen anteriorAbdomen anterior
 CostadosCostados
 EspaldaEspalda

4. ANATOMIA INTERNAANATOMIA INTERNA
 CAVIDAD PERITONEALCAVIDAD PERITONEAL
– Superior: cubierta por la parte inferior del tóraxSuperior: cubierta por la parte inferior del tórax
– InferiorInferior
 CAVIDAD PELVICACAVIDAD PELVICA
 ESPACIO RETROPERITONEALESPACIO RETROPERITONEAL

5. MECANISMO DE LESIÓNMECANISMO DE LESIÓN
 TRAUMATISMO CERRADOTRAUMATISMO CERRADO
 BazoBazo 40-55%40-55%
 HígadoHígado 35-45%35-45%
 Intestino delgadoIntestino delgado 5-10%5-10%
 Hematoma retroperitonealHematoma retroperitoneal 15%15%
 TRAUMATISMO PENETRANTETRAUMATISMO PENETRANTE
– HAB:HAB:
– hígado 40%hígado 40%
– Intestino delgado 30%Intestino delgado 30%
– Diafragma 20%Diafragma 20%
– Colon 15%Colon 15%
– HAF:HAF:
– Intestino delgado 50%Intestino delgado 50%
– Colon 40%Colon 40%
– Hígado 30%Hígado 30%
– Estructuras vasculares 25%Estructuras vasculares 25%

6. EVALUACIÓNEVALUACIÓN
 HISTORIA.HISTORIA.
– AccidenteAccidente
– Tipo de arma, distancia de asaltante (>3 mtsTipo de arma, distancia de asaltante (>3 mts
< posibilidad de lesión), n° de puñaladas o< posibilidad de lesión), n° de puñaladas o
balazos, cantidad debalazos, cantidad de
sangre externa delsangre externa del
paciente en el lugarpaciente en el lugar
de hecho.de hecho.

7.  EXAMEN FÍSICO:EXAMEN FÍSICO:
– InspecciónInspección
– AuscultaciónAuscultación
– PalpaciónPalpación
– Evaluación de heridaEvaluación de herida
penetrantepenetrante
 HAF tienen una incidenciaHAF tienen una incidencia
de 90% de lesiones intraperitoneales.de 90% de lesiones intraperitoneales.
 HAB tienen una incidencia de 30%HAB tienen una incidencia de 30%
de lesiones intraperitoneales.de lesiones intraperitoneales.
PACIENTE INESTABLE + HAFPACIENTE INESTABLE + HAF
/HAB + SIGNOS DE PERITONITIS/HAB + SIGNOS DE PERITONITIS
O DISTENCION ABDOMINALO DISTENCION ABDOMINAL ⇒⇒
LAPAROTOMIA INMEDIATALAPAROTOMIA INMEDIATA

8.  Exploración localExploración local
– SISI herida penetrante superficial no mas a lla de capaherida penetrante superficial no mas a lla de capa
abdominal músculo aponeuróticaabdominal músculo aponeurótica
– NONO::
 en herida cerca de costillas (neumotorax)en herida cerca de costillas (neumotorax)
 Paciente con peritonitis o hipotenso con sospechaPaciente con peritonitis o hipotenso con sospecha
de lesión intraabdominalde lesión intraabdominal
 Penetración mas alla de la fascia anterior mayorPenetración mas alla de la fascia anterior mayor
riesgo de lesion intraperitonealriesgo de lesion intraperitoneal
Si no se puede seguir el trayecto (obeso, falta deSi no se puede seguir el trayecto (obeso, falta de
cooperación, hemorragia de partes blandas ocooperación, hemorragia de partes blandas o
distencion)distencion) ⇒⇒ INTERNAR O EXPLORARINTERNAR O EXPLORAR

9. – Evaluación de la estabilidad pélvicaEvaluación de la estabilidad pélvica
– Examen peneano, perineal y rectalExamen peneano, perineal y rectal
 Sangrado por meato ureteralSangrado por meato ureteral
 Inspeccion de escroto y perinéInspeccion de escroto y periné
 Tacto rectal:Tacto rectal:
– Tono esfínterTono esfínter
– Próstata no palpable o elevadaPróstata no palpable o elevada
– Signos de fractura pelvianaSignos de fractura pelviana
– Examen vaginal.Examen vaginal.
– Examen glúteo:Examen glúteo:
 Lesiones significativas, representan un 50% de lesionesLesiones significativas, representan un 50% de lesiones
intraabdominalesintraabdominales

10.  INTUBACIÓNINTUBACIÓN
– SNG:SNG:
 Alivia la distensión gástrica agudaAlivia la distensión gástrica aguda
 Descomprime el estomagoDescomprime el estomago
 Disminuye el riesgo de aspiraciónDisminuye el riesgo de aspiración
 Si hay fractura facial o de base de cráneo: colocarSi hay fractura facial o de base de cráneo: colocar
orogástricaorogástrica
– SV.SV.
 Alivia la retenciónAlivia la retención
 Descomprime la vejigaDescomprime la vejiga
 Monitorea la diuresis como indicadorMonitorea la diuresis como indicador
de perfusión tisularde perfusión tisular
 Si se sospecha de lesión uretral realizarSi se sospecha de lesión uretral realizar
uretrografía retrógrada y colocar catéteruretrografía retrógrada y colocar catéter
suprapúbico.suprapúbico.
 MUESTRA DE SANGRE Y ORINAMUESTRA DE SANGRE Y ORINA

11.  RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
– En trauma cerrado:En trauma cerrado:
 Lateral de columna cervicalLateral de columna cervical
 Torax APTorax AP
 PelvisPelvis
 Abdomen acostado, pie o decúbito lateral (pacienteAbdomen acostado, pie o decúbito lateral (paciente
hemodinamicamente estable)hemodinamicamente estable)
– En traumatismo penetranteEn traumatismo penetrante
 Paciente inestable NO REQUIERE RX!!!!Paciente inestable NO REQUIERE RX!!!!
 Paciente estable con traumatismo penetrante sobre el ombligo oPaciente estable con traumatismo penetrante sobre el ombligo o
sospecha de lesion toracoabdominal: Rx torax piesospecha de lesion toracoabdominal: Rx torax pie
 Marcar con clips o anillos orificios de entrada y salida.Marcar con clips o anillos orificios de entrada y salida.
– Estudios contrastados:Estudios contrastados:
 Uretrografía:Uretrografía: cateter urinario de 8 Fr asegurdado al meato urinario,cateter urinario de 8 Fr asegurdado al meato urinario,
inflar el balón 1-2cc, instilar 15-20cc material contrastado no diluidoinflar el balón 1-2cc, instilar 15-20cc material contrastado no diluido
y realizar Rx oblicua extendiendo el peney realizar Rx oblicua extendiendo el pene
 Cistografía:Cistografía: conectar el bulbo de la jeringa en el cateter se mantieneconectar el bulbo de la jeringa en el cateter se mantiene
a 40 cm por encima del pene y se instila 400cc de contrastea 40 cm por encima del pene y se instila 400cc de contraste
hidrosoluble hasta que el flujo se detenga espontaneamente, elhidrosoluble hasta que el flujo se detenga espontaneamente, el
paciente orine espontaneamente o el paciente sienta molestaias, sepaciente orine espontaneamente o el paciente sienta molestaias, se
realizan RX AP y oblicuasrealizan RX AP y oblicuas
– TACTAC
– Seriadas gastrointerinalesSeriadas gastrointerinales

12.  Estudios en el traumatismo cerradoEstudios en el traumatismo cerrado

14. INDICACION DEINDICACION DE
LAPAROTOMÍALAPAROTOMÍA 1. Traumatismo de abdomen cerrado con hipotensión y1. Traumatismo de abdomen cerrado con hipotensión y
evidencia clínica de hemorragia intraperitonealevidencia clínica de hemorragia intraperitoneal
 2. Traumatismo abdominal cerrado con LPD o FAST2. Traumatismo abdominal cerrado con LPD o FAST
positivospositivos
 3. Hipotensión con herida abdominal penetrante3. Hipotensión con herida abdominal penetrante
 4. Herido de bala que pasa la cavidad peritoneal o visceral/4. Herido de bala que pasa la cavidad peritoneal o visceral/
retroperotoneo vascularretroperotoneo vascular
 5. Evisceraciones5. Evisceraciones
 6. Hemorragia por estomago recto o aparato genitourinario6. Hemorragia por estomago recto o aparato genitourinario
por trauma penetrante.por trauma penetrante.
 7. Peritonitis presente o subsecuente7. Peritonitis presente o subsecuente
 8. Hemoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del8. Hemoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del
diafragma después del traumatismo cerradodiafragma después del traumatismo cerrado
 9. TAC contrastada con ruptura del aparato gastrointestinal,9. TAC contrastada con ruptura del aparato gastrointestinal,
lesión de vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal olesión de vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o
lesión parenquimatosa víscera grave luego de traumatismolesión parenquimatosa víscera grave luego de traumatismo
cerrado o abierto de abdomen.

16. TRATAMIENTO EXPECTANTETRATAMIENTO EXPECTANTE
 Niños o jóvenesNiños o jóvenes
 Paciente lúcidoPaciente lúcido
 Internado en UTIInternado en UTI
 Hemodinámicamente estable con requerimiento deHemodinámicamente estable con requerimiento de
transfusión no > a 2U GRtransfusión no > a 2U GR
 Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico de experienciaEvaluado y seguido por un equipo quirúrgico de experiencia
con disponibilidad inmediata de quirófano y anestesia.con disponibilidad inmediata de quirófano y anestesia.
 Diagnostico de lesiones por ecografía, TAC o ambasDiagnostico de lesiones por ecografía, TAC o ambas
 Lesión en bazo o hígado únicas con escaso sangrado enLesión en bazo o hígado únicas con escaso sangrado en
cavidadcavidad
Interrumpir conducta si el paciente requiere transfusiones deInterrumpir conducta si el paciente requiere transfusiones de
mas de 2U GR, disminución de Hto <25%, signos demas de 2U GR, disminución de Hto <25%, signos de
inestabilidad hemodinámica, evidencia de peritonitis.inestabilidad hemodinámica, evidencia de peritonitis.

17. CLASIFICACIÓN DE LASCLASIFICACIÓN DE LAS
LAPAROTOMIASLAPAROTOMIAS
 TERAPEUTICATERAPEUTICA
– Necesaria, hay lesiones que requierenNecesaria, hay lesiones que requieren
maniobras quirúrgicas reparadorasmaniobras quirúrgicas reparadoras
 NO TERAPEUTICANO TERAPEUTICA
– Inadecuada:Inadecuada: ausencia de penetraciónausencia de penetración
peritoneal y de lesiones retroperitonealesperitoneal y de lesiones retroperitoneales
– Negativa:Negativa: hay lesiones pero no requierenhay lesiones pero no requieren
maniobras quirurgicasmaniobras quirurgicas

18. CONTROL DEL DAÑOCONTROL DEL DAÑO
 O laparotomía por etapasO laparotomía por etapas
 Retrasa un estrés quirurgico adicionalRetrasa un estrés quirurgico adicional
 Disminuye el tiempo operativo yDisminuye el tiempo operativo y
minimiza la intervención en unminimiza la intervención en un
paciente inestable.paciente inestable.
 Disminuye la hipotermia y laDisminuye la hipotermia y la
coagulopatíacoagulopatía

19. CONTROLARCONTROLAR
RAPIDAMENTE LARAPIDAMENTE LA
PÉRDIDAPÉRDIDA
SANGUINEA EN EL MENORSANGUINEA EN EL MENOR
TIEMPO POSIBLETIEMPO POSIBLE

20. FACTORES DE RIESGO PARAFACTORES DE RIESGO PARA
TRAUMATISMOS GRAVESTRAUMATISMOS GRAVES
Sharp – LociceroSharp – Locicero
 Acidosis marcada pH<7,18Acidosis marcada pH<7,18
 Hipotermia marcada <33°Hipotermia marcada <33°
 TP >16sTP >16s
 TTPK >50sTTPK >50s
 10 o mas U de GR10 o mas U de GR
4-5 factores – 100%4-5 factores – 100%
2-3 factores – 83%2-3 factores – 83%
1-0 factores – 18%1-0 factores – 18%

21.  1ro. SELECCIÓN DEL PACIENTE1ro. SELECCIÓN DEL PACIENTE
– Indicación:Indicación:
 Incapacidad de conseguir hemostasia correctaIncapacidad de conseguir hemostasia correcta
 Combinación de lesión vascular, de órgano sólido y víscera huecaCombinación de lesión vascular, de órgano sólido y víscera hueca
 Lesiones inaccesibles de venas importantes.Lesiones inaccesibles de venas importantes.
 Evitar procedimientos que consumen mucho tiempoEvitar procedimientos que consumen mucho tiempo
 Necesidad de control no quirúrgico de otras lesionesNecesidad de control no quirúrgico de otras lesiones
 Incapacidad de aproximar la incisión abdominalIncapacidad de aproximar la incisión abdominal
 Necesidad de reexaminar el contenido intraabdominalNecesidad de reexaminar el contenido intraabdominal
 Puebas de disminución de la reserva fisiológicaPuebas de disminución de la reserva fisiológica
– T° <34°T° <34°
– pH > 7,2pH > 7,2
– LDH >5mmol/LLDH >5mmol/L
– TP >16sTP >16s
– TTPK>60sTTPK>60s
– >10 U de sangre>10 U de sangre
– PAS <90 mmHG mas de 60minPAS <90 mmHG mas de 60min
– Tiempo de operación >60minTiempo de operación >60min
Es importante detener unEs importante detener un
procedimiento o acortar unaprocedimiento o acortar una
cirugía definitiva por coagulopatíacirugía definitiva por coagulopatía

22.  2do. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y DE LA2do. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y DE LA
CONTAMINACIÓNCONTAMINACIÓN
– Control de la hemorragiaControl de la hemorragia
 Reparación o ligadura de los vasos sanguíneos accesiblesReparación o ligadura de los vasos sanguíneos accesibles
 Oclusión del flujo en losOclusión del flujo en los
órganos que sangranórganos que sangran
 TaponamientoTaponamiento
 Embolización intra oEmbolización intra o
postoperatoriopostoperatorio
 Shunts intravascularesShunts intravasculares
– Control de la contaminaciónControl de la contaminación
 Ligaduras o grapadoLigaduras o grapado
mecánico del intestinomecánico del intestino
 Resección de inestinoResección de inestino
lesionado con clips,lesionado con clips,
clamps o grapasclamps o grapas
– Cierre abdominal temporalCierre abdominal temporal
 Técnica de “sandwich”Técnica de “sandwich”
(Vacpac)(Vacpac)
 Bolsa de bogotáBolsa de bogotá
 MallasMallas
 Clips de campoClips de campo

23.  3ra. ETAPA RESTAURACIÓN FISIOLÓGICA EN3ra. ETAPA RESTAURACIÓN FISIOLÓGICA EN
LA UCILA UCI
– Restaurar la temperatura corporalRestaurar la temperatura corporal
– Corrección de los parámetros de la coagulaciónCorrección de los parámetros de la coagulación
– Optimización del transporte de oxígenoOptimización del transporte de oxígeno
Sharp:Sharp: 2 -4 U de plasma fresco y 6-12 u de plaquetas cada 10 U de GR2 -4 U de plasma fresco y 6-12 u de plaquetas cada 10 U de GR
– Evitar el síndrome compartimental abdominalEvitar el síndrome compartimental abdominal
 Medición de la presión intraabdominalMedición de la presión intraabdominal
– Sonda FoleySonda Foley
– Sonda intragástricaSonda intragástrica
 4to. CIRUGIA DEFINITIVA4to. CIRUGIA DEFINITIVA
– Las necesidadesLas necesidades
 5to. REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL.5to. REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL.

24. ComplicacionesComplicaciones
 Morbilidad: 30-45%Morbilidad: 30-45%
– Resangrado 15%Resangrado 15%
– Absceso abdominal 18-23%Absceso abdominal 18-23%
– Absceso perihepático 10-15%Absceso perihepático 10-15%
– Necrosis hepática parcial por isquemia 5-8%Necrosis hepática parcial por isquemia 5-8%
– Fístula biliarFístula biliar
– Fístula intestinalFístula intestinal
– Síndrome compartimen-Síndrome compartimen-
tal abdominal 15%tal abdominal 15%
– Obstrucción intestinalObstrucción intestinal
 Mortalidad 40-50%Mortalidad 40-50%

26. GRACIA