3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
• Το 50 % των όγκων του νεφρού εντοπίζονται απεικονιστικά
• US: Εφαρμογή στον προσυμπτωματικό έλεγχο – Σε αλλεργία στη
σκιερά ουσία (ΚΜ)
• CT άνω & κάτω κοιλίας (+- ΚΜ) – Για το προσδιορισμό του
μεγέθους, της φύσης του όγκου, την επέκταση του στους
παρακείμενους ιστούς και όργανα (Νεφρική κάψα – λεμφαδένες,
επινεφρίδιο, την διήθηση των κεντρικών αγγείων, κ.λ.π).
• MRI : Συμπληρωματικά στην CT.
• CT θώρακα
• Σπινθηρογράφημα οστών
• Φλεβογραφία ( IVC), Εκλεκτική Αγγειογραφία
• Συνδιασμός 124 Iodine PET& CT για τον εντοπισμό σεσημασμένων
αντισωμάτων στα αντιγόνα της Carbonic anhydrase IX(CAIX).*
• Διαδερμική (υπό US ή CT) Βιοψία όγκων νεφρού (RTB)
30/5/2016 3Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
4. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ
ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
• Καμία απεικονιστική μέθοδος
δεν μπορεί με ασφάλεια να
διαφοροδιαγνώσει καλοήθη από
κακοήθη όγκο, με εξαίρεση το
Αγγειομυολίπωμα και την απλή
κύστη νεφρού.
• Ακόμη και το Ογκοκύτωμα που
στη CT έχει χαρακτηριστική
εικόνα, συνυπάρχει με το RCC σε
ποσοστό 7-32% .
ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
ΟΓΚΟΚΥΤΩΜΑ
30/5/2016 4Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
5. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ
ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (RTB)
• Το 50% των όγκων του νεφρού είναι τυχαίες
μικρές νεφρικές μάζες ( SRMs) διαμέτρου <4 εκ
το δε 20% αυτών είναι καλοήθεις.
• Πολλοί από αυτούς είναι ¨κλινικά μη σημαντικοί¨
πληροφορία που αξιοποιείται στα πλαίσια της
¨εξατομικευμένης αντιμετώπισης¨.
• Η αγωγή με τους αναστολείς της Tyrosine Kinase
στηρίζεται στο ιστολογικό προαπαιτούμενο ότι
πρόκειται για διαυγοκυτταρικό καρκίνο νεφρού
( Clear cell).
30/5/2016 5Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
6. Renal Tumor Biopsy for Small Renal Masses
Patrick O. Richard et al ….. European Urology, December 2015
• Επί 529 ασθενών 476 (90%) διεγνώσθησαν με
RTB με τη Α’ και 24 (83%) με τη Β΄ προσπάθεια
και σε σύνολο 94%.
• Η ιστολογική εικόνα και η Fuhrmans grade ήταν
συμβατά κατά 93 & 94% με την τελική διάγνωση.
• Επιπλοκές κατεγράφησαν στο 8.5%*
• 26% των ασθενών διεγνώσθησαν με καλοήθη
νόσο και κατά συνέπεια απέφυγαν την
¨υπερθεραπεία¨ (overtreatment).
30/5/2016 6Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
7. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ RTB (Guidelines of the EAU 2015)
• Για την ιστολογική διάγνωση απεικονιστικά
απροσδιορίστων νεφρικών μαζών
• Για την επιλογή ασθενών με μικρό όγκο νεφρού προς
παρακολούθηση ( active surveillance)
• Για να έχουμε ιστολογική διάγνωση πριν ή και
συγχρόνως με τις ablative μεθόδους αντιμετώπισης
• Για την επιλογή της ενδεδειγμένης συστηματικής
αγωγής στη μεταστατική νόσο.
• Σε ασθενείς με ενδείξεις επιβαρυμένης νεφρικής
λειτουργίας
30/5/2016 7Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
8. ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (RCC)
• Το 85% των πρωτοπαθών όγκων του νεφρού
• Συχνότερα στις ηλικίες των 60-70 ετών
• Το 2-3% όλων των κακοηθειών των ενηλίκων
• Σε σχέση ανδρών / γυναίκες: 3/2
• Ο 7ος σε συχνότητα καρκίνος στους άνδρες
• Ο 9ος σε συχνότητα καρκίνος στις γυναίκες
30/5/2016 8Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
14. ΝΕΦΡΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
(NSS ) ΣΤΟΝ RCC
• Οι νεφρικοί όγκοι είναι εξαιρετικά ετερογενής
ομάδα και κατά συνέπεια η πολυπλοκότητα τους
συνιστά τη βασική παράμετρο πάνω στη οποία
θα χαραχτεί η στρατηγική αντιμετώπισης των και
η χειρουργική μέθοδος που θα επιλεγεί (κυρίως
αναφορικά με τις NSS).
• Έτσι στον RCC έχουν αναπτυχθεί διάφορα
μορφομετρικά συστήματα προεγχειρητικής
αξιολόγησης όπως το R.E.N.A.L / P.A.D.U.A /
C-Index nephrometric scores.
30/5/2016 14Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
25. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1)
ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ RCC
• H μερική νεφρεκτομή (PN) προκρίνεται όπου
είναι δυνατόν ανεξαρτήτως χειρουργικής
μεθόδου και μπορεί να διενεργείται με την
Ανοικτή τη Λαπαροσκοπική η την Ρομποτική
μέθοδο βασισμένη στην εμπειρία και τις
δεξιότητες του χειρουργού ουρολόγου.
• H PN σε σύγκριση με την RN σε cΤ1 όγκους έχει
τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα αλλά και
συχνότερες διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές
επιπλοκές
30/5/2016 25Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
26. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2)
ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ RCC
• LRN έχει χαμηλότερη νοσηρότητα από την
ανοικτή RN.
• Το ογκολογικό αποτέλεσμα για τους T1 & T2a
όγκους είναι όμοιο τόσο με την ανοικτή όσο
και την LRN.
• Η LRN ενδείκνυται σε ασθενείς με Τ2 όγκους
που δεν αντιμετωπίζονται με PN.
30/5/2016 26Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
27. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (3)
ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ RCC
• Η επινεφριδεκτομή σύστοιχα τόσο κατά την PN
όσο και κατά την RN δεν παρέχει πλεονέκτημα
στην επιβίωση του ασθενή και δεν αποτελεί
μέθοδο ρουτίνας.
• Ο LND κατά την RN σε τοπική νόσο χωρίς
ενδείξεις μεταστάσεων στους λεμφαδένες δεν
παρέχει πλεονέκτημα αναφορικά με την
επιβίωση.
• O LND στον cT1 χωρίς ενδείξεις διόγκωσης των
LN περιορίζεται για τη σταδιοποίηση της νόσου
30/5/2016 27Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
31. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ HIFU ΣΤΟΝ RCC
High
Intensity
Focused
US
30/5/2016 31Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
32. ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟ RCC
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Η πρόοδος της εντοπισμένης νόσου σε
μεταστατική είναι σπάνια καθ όσον η αύξηση
του μεγέθους των SRMs κατά την ¨ενεργητική
παρακολούθηση¨ είναι βραδεία.
• Οι Ablative μέθοδοι προτείνονται σε ασθενείς
μεγάλης ηλικίας με μεγάλη συννοσηρότητα και
μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης.
• Οι μέθοδοι αυτές έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα
τοπικής υποτροπής από ότι η PN
30/5/2016 32Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
33. Επιθετική Χειρουργική
με αμφιλεγόμενη
αποτελεσματικότητα
Θρομβεκτομή επί
αγγειακού θρόμβου
στα πυλαία αγγεία και
την IVC
ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ RCC
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
30/5/2016 33Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
RN
Eπί cN+ --> LND
Επινεφριδεκτομή
επί διηθήσεως
+
+
+
ή
Eπί cN+ ----> LND
Επινεφριδεκτομή
επί διηθήσεως αυτού
Θρομβεκτομή επί
αγγειακού θρόμβου
στα πυλαία αγγεία
και την IVC
Εμβολισμός επί μη
εξαιρούμενου όγκου
Neoadjuvant Targeted
Therapy για τη
μείωση της μάζας του
όγκου *
Επιθετική Χειρουργική
με αμφιλεγόμενη
αποτελεσματικότητα
35. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ RCC
• Σε ασθενείς με διογκωμένους LNs η LND
προτείνεται για σταδιοποίηση της νόσου.
• Η νεφρεκτομή και θρομβεκτομή από την IVC
προτείνεται σε ασθενείς με μη μεταστατική
νόσο.
30/5/2016 35Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
37. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1)
ΣΤΟ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ RCC
• Η μείωση του ¨ογκοτικού φορτίου¨ με τη
cytoreductive νεφρεκτομή (CN) συμβάλει
σημαντικά στην αποτελεσματικότητα της
συστηματικής θεραπείας.
• Η CN προτείνεται σε ασθενείς με καλό PS,
μεγάλους πρωτοπαθείς όγκους και χαμηλό
μεταστατικό φορτίο*.
30/5/2016 37Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
38. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2)
ΣΤΟ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ RCC
• Η χειρουργική προσπελάσιμων μονήρων
μεταστάσεων θεωρείται δικαιωμένη δεδομένου
ότι αυτές συνιστούν τη συχνότερη αιτία θανάτου
σχετιζόμενη με τον όγκο και εξατομικεύεται με
στόχο την επίτευξη τοπικού ελέγχου της νόσου
• Η Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία των οστικών
μεταστάσεως και η
• Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική των
μεταστάσεων του εγκεφάλου προσφέρουν
σημαντική ανακούφιση από τα τοπικά
συμπτώματα.
30/5/2016 38Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
39. Renal Cell Carcinoma Recurrences and Metastases in Primary
Non Metastatic Patients: A Population Based Study
Dabestani S, Thorstenson A, Lindblad P, Harmenberg U, Ljungberg B, Lundstam S.
• Επί 4527* ασθενών με RCC (2005-2009):
• 21% (939 ασθενείς) είχαν απομεμακρυσμένες
μεταστάσεις κατά τη πρώτη διάγνωση.
• 20% (623** χωρίς μεταστάσεις κατά την πρώτη
διάγνωση) παρουσίασαν τοπική υποτροπή ή
μεταστάσεις κατά την 5- ετή περίοδο του Follow up.
• Eξ αυτών 54% στους πνεύμονες 22% στους LN και 20%
στα οστά.
• Εξ αυτών το 50% τέθηκαν σε συστηματική ογκολογική
αγωγή και το 17% (από τους 623) υποβλήθηκαν σε
μεταστασεκτομή ***
(National Swedish Cancer Register) World J Urol (2016) Feb 5.
30/5/2016 39Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
40. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ
ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΤΟΥ RCC
• Μονήρεις υποτροπές στη χειρουργική
κοίτη του νεφρού είναι σπάνιες.
• Ασθενείς με εξαιρέσιμες τοπικές
υποτροπές μπορεί να ωφεληθούν από
την χειρουργική αντιμετώπιση των.
30/5/2016 40Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
41. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ
ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Λαμβάνεται υπ όψιν το προφίλ επικινδυνότητας του
ασθενή και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας που
ακολουθήθηκε.
30/5/2016 41Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
42. Σας ευχαριστώ
για τη προσοχή σας !
30/5/2016 42Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 2016
Editor's Notes
Πνεύμονα/Στομάχου /Μαστού
Highly expressed in 90% οf clear cell carcinomas but not in normal kidney.
A potentially helpful sign is the presence of a sharp central stellate scar, which although characteristic of oncocytomas, is only seen in a third of cases 4. Additionally renal cell carcinomas may also demonstrate a central scar 9
* Συντηρητικά αντιμετωπισθήσες.
Διαφοροποιείται από τον Ουροθηλιακό καρκίνο του ανώτερου ουροποιητικού ( UUTUC)
(*)Βαθμός επιθετικότητας . Sarcomatoid changes / Microvascular invasion Αυξάνουν την επιθετικότητα του RCC. Molecular factors
Numerous molecular markers such as carbonic anhydrase IX (CaIX), vascular endothelial growth factor
(VEGF), hypoxia-inducible factor (HIF), Ki67 (proliferation), p53, PTEN (phosphatase and tensin homolog)
(cell cycle), E-cadherin, C-reactive protein (CRP), osteopontin [158] and CD44 (cell adhesion) [159, 160] have
been investigated (LE: 3). None of these markers have improved the predictive accuracy of current prognostic
systems and their use is not recommended in routine practice. Although gene expression profiling seems
promising, it has not identified new relevant prognostic factors [161].
Molecular factors
Numerous molecular markers such as carbonic anhydrase IX (CaIX), vascular endothelial growth factor
(VEGF), hypoxia-inducible factor (HIF), Ki67 (proliferation), p53, PTEN (phosphatase and tensin homolog)
(cell cycle), E-cadherin, C-reactive protein (CRP), osteopontin [158] and CD44 (cell adhesion) [159, 160] have
been investigated (LE: 3). None of these markers have improved the predictive accuracy of current prognostic
systems and their use is not recommended in routine practice. Although gene expression profiling seems
promising, it has not identified new relevant prognostic factors [161].
DEXTERITE/FRANCE providing the same degrees of freedom as the daVinci robot.
PN not suitable in locally advanced disease / Unfavorable tumor location / Significant deterioration in patients health / cT1 =<7cm limited to the kidney
T2 : >7 cm LIMITED to the Kidney T2a:> 7 -<10 cm LIMITED T2b: >10 cm LIMITED
* Σε πειραματικό στάδιο και δεν πρέπει να προταθεί σε περιπτώσεις εκτός control ελεγχομένων μελετών
* Εμβολισμός του πρωτοπαθούς όγκου σε ασθενείς μη δυνάμενους να χειρουργηθούν ή και μη εξαιρέσιμη νόσο για τον έλεγχο της αιματουρίας και του πόνου στη ΝΧ. ** CN+ interferon-alpha improves survival in patients with mRCC and good performance status .CN+ Targeting agents ( Sunitinib/ sorafenib και άλλα) *** υπό απεικονιστική καθοδήγηση.
ΌΧΙ: Σε ασθενείς με πτωχό PS ή IMDC / Μικρή πρωτοπαθή μάζα και υψηλό μεταστατικό φορτίο και /ή με Σαρκοματωειδή στοιχεία
* 472 ασθενείς χωρίς Follow up είχαν αποκλεισθεί από την ανάλυση.** Εξ αυτών είχαν υποβληθεί το 92% σε RN το 3.7% σε PN και το 1.9% σε Minimal invasive treatments. **** 68% εξ αυτών με curative intention