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Caso Clínico
Tutores : DR Guillermo Vergara S
          DR Alfredo Henríquez
Residente : Dra. Ivonne Ortiz


María Isabel Anillo
Hugo Corrales
Mauro Garzón
Gabriel López Acuña
Ray Ortiz Alvarez
Maria Isabel Pulgar
Dairo Sotomayor
Datos de filiación:
       Nombre y apellido: ESB
       Identificación : xxxx
       Numero historia: XXXXXXXX
       Edad: 23 años
       Estado civil: Unión libre
       Aseguradora: Coosalud


Motivo de consulta:
   Control prenatal especializado por gestación gemelar.
FUM : 27 octubre 2011       G:1 P: 0 A:0
Edad Gestacional:           19 semanas por FUM y Eco del primer trimestre
Grupo sanguíneo             O ( +)
Antecedentes familiares     No MM, ni Taras, No Diabetes ni HTA. No
                            gemelares
Antecedentes personales     Sin datos de importancia
Antecedentes quirúrgicos:   Negativo
Embarazo gemelar bicorial, biamniotico de forma y ecogenicidad
Útero en RVF aumentado de tamaño, 18 semanas 5 dias por
Fum
normal , ocupado porbicorial , biamniotico de 12 semanas
  Embarazo gemelar embarazo gemelar bicorial ,
biamniotico
Fetodias Izquierdo vivocon Fum 5 dias
  6 A: Discordante masculino creciendo en percentil 22 %
Longitudinal cefalico variable, corazon 4 camaras con foco
Embrión : en musculo, papilar mmfetal adecuado y sindías
  Feto A A vivo LCC 26.7 del para 9 semanas 4
ecogenico Derecho bienestar ventriculo izquierdo , no se
discordante con Fum,avejiga llena.placenta anterior normal , ,
visualiza otra anomalia 1la fecha ,menos . Saco vitelino de
  anomalías visibles semana Placenta anterior derecha
tamaño normal.de 3 y liquido amniótico normal
cordon umbilical Corion posterior bajo
  cordón umbilical vasos .
Embrión B vivo LCC 26.7 mm 26.7 mm para 9 semanas 4
Doppler de Arteria umbilical normal
días discordante con, Fum 1 semana adecuado y sin
  Feto B: izquierdo bienestar fetal menos . Saco vitelino
Feto B: Derecho, vivo difícil definir genitales, creciendo en
deanomalias visibles a la fecha , placenta anterior
   tamaño normal. Corion posterior derecho
percentil por debajo <3 % con peso de 49 % menos que el feto A ,
noizquierda , cordon umbilical, cerebrales ,amniotico renales, ni
   se visualizan ,malformaciones y liquido cardiacas, normal
Ovarios :infeccion fetal , vejiga pocoúnico placenta anterior
signos de Normales cuerpo lúteo llena, izquierdo .
No hay cordon de 3 vasos , liquido amniótico ,proporcionalmente <
  Ambos con: TN y hueso nasal normal Doppler del
normal, liquido libre en cavidad pélvico
A ductus venoso y de válvula tricuspide normal
Resumen Dx : Embarazo gemelar Bicorial Biamniotico de 9
  Dx: Embarazo gemelar biamniotico, bicorial de 12
semanas 4arteriaambos vivos 1 con Fum en diástole ycon
Dopper de días umbilical anormal sin flujo
  semanas 4 reverso , sin flujo semana discordante
ocasionalmentedias discordante en la onda A
FUM
Antecedentes de gestación actual:

Ha cursado aparentemente sin afecciones medicas generales ni propias
del embarazo, sin emesis ni sangrado . Tolera e ingiere bien
micronutrientes POS, Vacunación (+) en esquema.

Evolución actual

Manifiesta sentirse bien. Niega presencia de síntomas / signos de
alarma

Examen físico

Buenas condiciones generales y de higiene , leve palidez
    PA: 100/60 mmHg         FC: 80 lpm.                FR: 16 rpm.
    Talla: 1,67 m           Peso: 53 kg.               IMC: 19 kg/m2.
    Estado nutricional: Bajo peso.         T°C: Febril al tacto.
Examen físico
Tiroides        No palpable
Pulmonar:       Pulmones claros bien ventilados , sin
                agregados


Cardiaco        Ruidos cardiacos rítmicos, bien
                timbrados, sin soplos


Abdomen         Globoso por útero grávido, AU a nivel de
                cicatriz umbilical , no
                hepatoesplenomegalia
                No se alcanzan a delimitar partes fetales
                ni se ausculta fcf clínicamente.

Extremidades:   Sin edemas ni varices

SNC             Lucida , orientada
Impresión diagnostica:
• Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 19 semanas por
   FUR/ ECO + fetos vivos + RCIU Selectivo tipo I de un
   gemelar a estudio ( patología vascular placento ovular ???
Plan:
• Estudio y seguimiento al desarrollo fetal
Ordenes :
1. Control con estudio en una semana de ecografía de detalle
    anatómico y doppler feto placentario
2. Recomendaciones generales e instrucciones específicas.
Edad gestacional: 20 semanas por FUR y Eco primer trimestre


Diagnostico
Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 20 semanas Por FUR
/ ECO primer trimestre + Fetos vivos + RCIU selectivo de un
gemelar , descartando aparentemente malformaciones en ellos.


PLAN: Estudio y seguimiento del desarrollo fetal.
ORDENES:
1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas.
2. Se remite para estudio intervencionista a MD perinatal
   especializada.
• Edad Gestacional: 24.4 semanas       • EXAMEN FISICO
  por FUR y Eco del primer             • Paciente en buenas
  trimestre                              condiciones generales y de
• Ecografía realizada el día 9 abril     higiene: leve palidez.
  2012: Reporta muerte del gemelar     • Talla: 167 cm
  comprometido y bienestar en el       • peso: 56 Kg
  sobreviviente la paciente se
  encuentra asintomática               • IMC :20.08 estado
                                         nutricional BP
• Evolución Actual: la paciente
  refiere sentirse bien, niega         • TA: 100/60mm de Hg
  presencia de síntomas o signos de    • Pulso: 80 latidos/min
  alarma                               • Respiración: 16 por min
                                       • Temperatura: a febril al
                                         tacto
Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 23 semanas 1 día por
biometría de feto A

Feto A: Vivo masculino longitudinal cefálico, dorso izquierdo
creciendo en el percentil 34 % bienestar fetal adecuado sin
anomalías visibles, vejiga urinaria llena, placenta anterior normal,
cordón umbilical de 3 vasos , ILA normal, Doppler feto placentario
normal

Feto B: muerto , longitudinal cefálico derecho, atrapado en
membrana amniótica , anhidramnios, medidas estacionadas en 17
semanas 1 día



Cuello uterino cerrado, formado
Diagnostico
Embarazo gemelar bicorial biamnióticos de 24 semanas por
FUR/ECO +1feto muerto y retenido + 1 feto vivo sano en
bienestar + bajo peso.

Plan
• Estudio Y seguimiento del desarrollo fetal.
Ordenes
• Recomendaciones e instrucciones generales y específicas.
• Control con estudio en 2 semanas con HB, TP y TPT mas
   fibrinógeno mas urocultivo.
• Continuar micro nutriente y manejo con nutricionista.
• FeSO4 elemental 60mg/día.
Edad Gestacional: 30 semanas por FUR y Eco del primer trimestre


Ecografía realizada el día 9 abril 2012:
 Reporta muerte del gemelar comprometido y bienestar en el
sobreviviente la paciente se encuentra asintomática


Evolución Actual:
• la paciente refiere sentirse bien, niega presencia de síntomas
  o signos de alarma
• Resultado de Eco Doppler 15 mayo 2012: informa
  crecimiento fetal a la fecha P7 , no informan ILA , pero
  Doppler normal
• Las pruebas de coagulación son reportadas como normales a
  la fecha
EXAMEN FISICO
Talla           167 cm
peso            56 Kg

IMC             20.08: estado nutricional BP
TA              100/60mm de Hg
Respiración     16 por min
Pulso           80 latidos/min
Temperatura     A febril al tacto
Abdomen         Globoso por útero grávido

Extremidades    Sin edemas ni varices
SNC             lucida , orientada
SERIE ROJA
Recuento de     3.33 X10*6/mm3
Rojos
Hemoglobina     10.5 g/dl
Hematocrito     30.6 %
VCM             91.9 fL
MCH             31.6 pg
MCHC            34.4 g/dl
RDW-CV          14.7 %

                      SERIE         Absolutos        Porcentaje
                      BLANCA
                      Recuento de   11.1 x10*3/mm3
                      blancos
                      Neutrófilos   8.3x10*3/mm3     75.0 %
                      Linfocitos    2.2x10*3/mm3     19.9%
                      Monocitos     0.5x10*3/mm3     4.3%
                      Basófilos     0.0x10*3/mm3     0.6%
                      Eosinofilos   0.1x10*3/mm3     0.2%
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
TP                     8.85 seg
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TPT                    29.3 seg
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FIBRINOGENO            889 mg/dl




PLAQUETAS
Recuento de   371
plaquetas     x10*3/mm3
MPV           7.2 fL
Embarazo gemelar con feto A de 29 semanas 1 día discordante con
FUM 1 semana menos y concordante con ecografía de 10 de enero de
2012 para 9 semanas 4 días vivo , masculino longitudinal cefálico con
dorso derecho posterior sin anomalías visibles a la fecha , vejiga
urinaria normal, placenta anterior derecha normal, cordón umbilical de
3 vasos , ILA normal .


Feto B: Muerto momificado , atrapado posterior derecho con una
longitud del fémur que corresponde para 16 semanas


Cuello uterino de 35 mm
Diagnostico
Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 30 semanas x FUR/ ECO + 1
feto muerto y retenido + feto vivo con RCIU ???+ bajo peso

Plan
Estudio de seguimiento del desarrollo fetal
Ordenes
1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas
2. Control con estudio en 2 semanas con HB , TP, TPT,
    Fibrinógeno y urocultivo
3. Continuar con micro nutrientes y manejo con nutricionista
4. Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis
5. Eco Doppler feto placentario
• Monocoriales: Óbito de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 70%
  para el sobreviviente
• Bicoriales: El riesgo en el feto sobreviviente es significativamente
  menor
Oye!!!
Era broma, no eres adoptado!!!
Embarazo gemelar caso_clinico, final
Fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides




              Igual         Distintos
            Sexo 65%        Sexo 35%



                         A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002
Fecundación de 1 óvulo por 1 espermatozoide


                                                                                30%




                                                                                65%




                                                                               5%



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Embarazo gemelar caso_clinico, final

  • 1. Caso Clínico Tutores : DR Guillermo Vergara S DR Alfredo Henríquez Residente : Dra. Ivonne Ortiz María Isabel Anillo Hugo Corrales Mauro Garzón Gabriel López Acuña Ray Ortiz Alvarez Maria Isabel Pulgar Dairo Sotomayor
  • 2. Datos de filiación:  Nombre y apellido: ESB  Identificación : xxxx  Numero historia: XXXXXXXX  Edad: 23 años  Estado civil: Unión libre  Aseguradora: Coosalud Motivo de consulta:  Control prenatal especializado por gestación gemelar.
  • 3. FUM : 27 octubre 2011 G:1 P: 0 A:0 Edad Gestacional: 19 semanas por FUM y Eco del primer trimestre Grupo sanguíneo O ( +) Antecedentes familiares No MM, ni Taras, No Diabetes ni HTA. No gemelares Antecedentes personales Sin datos de importancia Antecedentes quirúrgicos: Negativo
  • 4. Embarazo gemelar bicorial, biamniotico de forma y ecogenicidad Útero en RVF aumentado de tamaño, 18 semanas 5 dias por Fum normal , ocupado porbicorial , biamniotico de 12 semanas Embarazo gemelar embarazo gemelar bicorial , biamniotico Fetodias Izquierdo vivocon Fum 5 dias 6 A: Discordante masculino creciendo en percentil 22 % Longitudinal cefalico variable, corazon 4 camaras con foco Embrión : en musculo, papilar mmfetal adecuado y sindías Feto A A vivo LCC 26.7 del para 9 semanas 4 ecogenico Derecho bienestar ventriculo izquierdo , no se discordante con Fum,avejiga llena.placenta anterior normal , , visualiza otra anomalia 1la fecha ,menos . Saco vitelino de anomalías visibles semana Placenta anterior derecha tamaño normal.de 3 y liquido amniótico normal cordon umbilical Corion posterior bajo cordón umbilical vasos . Embrión B vivo LCC 26.7 mm 26.7 mm para 9 semanas 4 Doppler de Arteria umbilical normal días discordante con, Fum 1 semana adecuado y sin Feto B: izquierdo bienestar fetal menos . Saco vitelino Feto B: Derecho, vivo difícil definir genitales, creciendo en deanomalias visibles a la fecha , placenta anterior tamaño normal. Corion posterior derecho percentil por debajo <3 % con peso de 49 % menos que el feto A , noizquierda , cordon umbilical, cerebrales ,amniotico renales, ni se visualizan ,malformaciones y liquido cardiacas, normal Ovarios :infeccion fetal , vejiga pocoúnico placenta anterior signos de Normales cuerpo lúteo llena, izquierdo . No hay cordon de 3 vasos , liquido amniótico ,proporcionalmente < Ambos con: TN y hueso nasal normal Doppler del normal, liquido libre en cavidad pélvico A ductus venoso y de válvula tricuspide normal Resumen Dx : Embarazo gemelar Bicorial Biamniotico de 9 Dx: Embarazo gemelar biamniotico, bicorial de 12 semanas 4arteriaambos vivos 1 con Fum en diástole ycon Dopper de días umbilical anormal sin flujo semanas 4 reverso , sin flujo semana discordante ocasionalmentedias discordante en la onda A FUM
  • 5. Antecedentes de gestación actual: Ha cursado aparentemente sin afecciones medicas generales ni propias del embarazo, sin emesis ni sangrado . Tolera e ingiere bien micronutrientes POS, Vacunación (+) en esquema. Evolución actual Manifiesta sentirse bien. Niega presencia de síntomas / signos de alarma Examen físico Buenas condiciones generales y de higiene , leve palidez  PA: 100/60 mmHg  FC: 80 lpm.  FR: 16 rpm.  Talla: 1,67 m  Peso: 53 kg.  IMC: 19 kg/m2.  Estado nutricional: Bajo peso.  T°C: Febril al tacto.
  • 6. Examen físico Tiroides No palpable Pulmonar: Pulmones claros bien ventilados , sin agregados Cardiaco Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos Abdomen Globoso por útero grávido, AU a nivel de cicatriz umbilical , no hepatoesplenomegalia No se alcanzan a delimitar partes fetales ni se ausculta fcf clínicamente. Extremidades: Sin edemas ni varices SNC Lucida , orientada
  • 7. Impresión diagnostica: • Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 19 semanas por FUR/ ECO + fetos vivos + RCIU Selectivo tipo I de un gemelar a estudio ( patología vascular placento ovular ??? Plan: • Estudio y seguimiento al desarrollo fetal Ordenes : 1. Control con estudio en una semana de ecografía de detalle anatómico y doppler feto placentario 2. Recomendaciones generales e instrucciones específicas.
  • 8. Edad gestacional: 20 semanas por FUR y Eco primer trimestre Diagnostico Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 20 semanas Por FUR / ECO primer trimestre + Fetos vivos + RCIU selectivo de un gemelar , descartando aparentemente malformaciones en ellos. PLAN: Estudio y seguimiento del desarrollo fetal. ORDENES: 1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas. 2. Se remite para estudio intervencionista a MD perinatal especializada.
  • 9. • Edad Gestacional: 24.4 semanas • EXAMEN FISICO por FUR y Eco del primer • Paciente en buenas trimestre condiciones generales y de • Ecografía realizada el día 9 abril higiene: leve palidez. 2012: Reporta muerte del gemelar • Talla: 167 cm comprometido y bienestar en el • peso: 56 Kg sobreviviente la paciente se encuentra asintomática • IMC :20.08 estado nutricional BP • Evolución Actual: la paciente refiere sentirse bien, niega • TA: 100/60mm de Hg presencia de síntomas o signos de • Pulso: 80 latidos/min alarma • Respiración: 16 por min • Temperatura: a febril al tacto
  • 10. Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 23 semanas 1 día por biometría de feto A Feto A: Vivo masculino longitudinal cefálico, dorso izquierdo creciendo en el percentil 34 % bienestar fetal adecuado sin anomalías visibles, vejiga urinaria llena, placenta anterior normal, cordón umbilical de 3 vasos , ILA normal, Doppler feto placentario normal Feto B: muerto , longitudinal cefálico derecho, atrapado en membrana amniótica , anhidramnios, medidas estacionadas en 17 semanas 1 día Cuello uterino cerrado, formado
  • 11. Diagnostico Embarazo gemelar bicorial biamnióticos de 24 semanas por FUR/ECO +1feto muerto y retenido + 1 feto vivo sano en bienestar + bajo peso. Plan • Estudio Y seguimiento del desarrollo fetal. Ordenes • Recomendaciones e instrucciones generales y específicas. • Control con estudio en 2 semanas con HB, TP y TPT mas fibrinógeno mas urocultivo. • Continuar micro nutriente y manejo con nutricionista. • FeSO4 elemental 60mg/día.
  • 12. Edad Gestacional: 30 semanas por FUR y Eco del primer trimestre Ecografía realizada el día 9 abril 2012: Reporta muerte del gemelar comprometido y bienestar en el sobreviviente la paciente se encuentra asintomática Evolución Actual: • la paciente refiere sentirse bien, niega presencia de síntomas o signos de alarma • Resultado de Eco Doppler 15 mayo 2012: informa crecimiento fetal a la fecha P7 , no informan ILA , pero Doppler normal • Las pruebas de coagulación son reportadas como normales a la fecha
  • 13. EXAMEN FISICO Talla 167 cm peso 56 Kg IMC 20.08: estado nutricional BP TA 100/60mm de Hg Respiración 16 por min Pulso 80 latidos/min Temperatura A febril al tacto Abdomen Globoso por útero grávido Extremidades Sin edemas ni varices SNC lucida , orientada
  • 14. SERIE ROJA Recuento de 3.33 X10*6/mm3 Rojos Hemoglobina 10.5 g/dl Hematocrito 30.6 % VCM 91.9 fL MCH 31.6 pg MCHC 34.4 g/dl RDW-CV 14.7 % SERIE Absolutos Porcentaje BLANCA Recuento de 11.1 x10*3/mm3 blancos Neutrófilos 8.3x10*3/mm3 75.0 % Linfocitos 2.2x10*3/mm3 19.9% Monocitos 0.5x10*3/mm3 4.3% Basófilos 0.0x10*3/mm3 0.6% Eosinofilos 0.1x10*3/mm3 0.2%
  • 15. PRUEBAS DE COAGULACIÓN TP 8.85 seg CONTROL DE TP 9.9 seg TPT 29.3 seg CONTRO DE TPT 30.1 seg FIBRINOGENO 889 mg/dl PLAQUETAS Recuento de 371 plaquetas x10*3/mm3 MPV 7.2 fL
  • 16. Embarazo gemelar con feto A de 29 semanas 1 día discordante con FUM 1 semana menos y concordante con ecografía de 10 de enero de 2012 para 9 semanas 4 días vivo , masculino longitudinal cefálico con dorso derecho posterior sin anomalías visibles a la fecha , vejiga urinaria normal, placenta anterior derecha normal, cordón umbilical de 3 vasos , ILA normal . Feto B: Muerto momificado , atrapado posterior derecho con una longitud del fémur que corresponde para 16 semanas Cuello uterino de 35 mm
  • 17. Diagnostico Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 30 semanas x FUR/ ECO + 1 feto muerto y retenido + feto vivo con RCIU ???+ bajo peso Plan Estudio de seguimiento del desarrollo fetal Ordenes 1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas 2. Control con estudio en 2 semanas con HB , TP, TPT, Fibrinógeno y urocultivo 3. Continuar con micro nutrientes y manejo con nutricionista 4. Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis 5. Eco Doppler feto placentario
  • 18. • Monocoriales: Óbito de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 70% para el sobreviviente • Bicoriales: El riesgo en el feto sobreviviente es significativamente menor
  • 19. Oye!!! Era broma, no eres adoptado!!!
  • 21. Fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides Igual Distintos Sexo 65% Sexo 35% A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002
  • 22. Fecundación de 1 óvulo por 1 espermatozoide 30% 65% 5% A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002