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Amenaza de parto pretermino (app)

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Amenaza de parto pretermino (app)

  1. 1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP)<br />Irene Angel<br />Maria Margarita Badel<br />Blas Lopez<br />Claudia Yeneris<br />
  2. 2. DEFINICIONES<br />Parto Pretermino (PTT):El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestacion).<br />Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.<br />Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas<br />
  3. 3. COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ<br />Largo Plazo<br />Corto Plazo<br />Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)<br />Hemorragia intraventricular (HIV)<br />Leucomalaciaperiventricular<br />Enterocolitis necrotizante (ECN)<br /> Displasia broncopulmonar (DBP)<br />Sepsis <br />Persistencia del ductus arterioso.<br />Parálisis cerebral<br />El retardo mental<br />Retinopatía del prematuro.<br />
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA<br />La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece constante entre el 5% y el 10%.<br />La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.<br />OMS<br />Año 2005:<br /><ul><li>12,9 millones de partos prematuros
  5. 5. 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.
  6. 6. América Latina y el Caribe, 0,9 millones.
  7. 7. Constituye 70% de mortalidad perinatal.
  8. 8. 50% de anormalidades neurológicas</li></li></ul><li>FACTORES PREDISPONENTES<br />Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano<br />1. INFECCIÓN (40-50%)<br />Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo<br />La corioamnionitisclínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino<br />UreaplasmaUrealyticum, MicoplasmaHominis, GardnerellaVaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides<br />ACOG NEWS RELEASENovember 2002<br />
  9. 9. FACTORES PREDISPONENTES<br />Antecedentes ginecoobstetricos y personales<br />Factores demográficos<br /><ul><li>Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%).
  10. 10. Abortos recurrentes.
  11. 11. Paridad ≥3
  12. 12. Malformaciones Uterinas
  13. 13. Miomas Submucosos
  14. 14. Conizacion
  15. 15. Desgarros cervicales
  16. 16. Peso Previo al embarazo <45 Kg
  17. 17. Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion</li></ul> <br /><ul><li>Edad <17 años o >35 años.
  18. 18. Bajo nivel socioeconomico y cultural
  19. 19. Madre soltera
  20. 20. Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor)
  21. 21. Estilo de vida</li></li></ul><li><ul><li>Tabaquismo (20-30%)
  22. 22. Drogadicción
  23. 23. Alcoholismo
  24. 24. Estrés físico y psíquico.</li></ul>Hábitos y conductas <br />Carencia o inadecuado control prenatal.<br />Complicaciones medicas<br />Complicaciones obstétricas<br />Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.<br /><ul><li>HTA
  25. 25. DBT
  26. 26. Enfermedades renales
  27. 27. Anemia
  28. 28. DNT
  29. 29. Sífilis.</li></li></ul><li>ETIOLOGIA<br />Iatrogenico<br />
  30. 30. FISIOPATOGENIA<br />
  31. 31. DIAGNOSTICO<br />
  32. 32. DIAGNOSTICO<br />SIGNOS Y SINTOMAS(suelen ser inespecíficos)<br />contracciones frecuentes(más de 4 por hora), <br />calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,<br />molestias en hipogastrio (dolor menstrual),<br />excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.<br />El diagnóstico deberá realizarse en pacientes<br />entre 20 y 36,6 semanas de gestación si lascc<br />uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 <br />en 60 minutos, y estánacompañadas de:<br />RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento<br />cervical del 50%, o cambios cervicales detectados<br />en exámenes seriados. <br />
  33. 33. FIBRONECTINA FETAL<br />La presencia de fibronectina (>50 ng/ml)en la secreción cérvicovaginal representaun riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente<br />valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un períodode 15 días por lo que es clínicamente útilpara descartar nacimiento pretérmino en<br />pacientes sintomáticas.<br />La fibronectina fetal es una glucoproteína presente enel líquido amniótico, la placenta y la membrana decidua,quenormalmente aparece en las secreciones cérvicovaginaleshasta la semana20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranasfetales desde la decidua.<br />En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos <br />donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30<br />semanas de gestación en pac sintomáticas se<br />obtuvo una alta especificidad (84%) ybaja <br />sensibilidad (61%) para unpunto de corte de <br />50 ng/ml<br />British Journal of Obstetrics & Gynecology104(4):436-444.<br />The CochraneLibrary (4):1.<br />La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosaspara predecir parto pretérmino peroresultaron sumamente útiles para identificara aquellas pacientes que no presentaronriesgo inmediato de parto pretérmino<br />evitando así intervenciones innecesarias <br />
  34. 34. ESTRIOL EN SALIVA<br />El nivel de estriol en suero materno es un marcador<br />de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento<br />importante3 o 4 semanas antes delnacimiento<br />tanto en partos de término como enpretérminos. <br />Los niveles de estriol en saliva secorrelacionan<br />con los niveles de estriolséricos . <br />McGregor JA y col. encontraron que valores de<br />E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las<br />37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%<br />1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era<br />también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino<br />se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).<br />PrimCareUpdateObGyns; 5(4):179.<br />
  35. 35. CITOQUINAS CERVICOVAGINALES<br />El trabajo de parto pretérmino ha sido <br />Asociadocon concentraciones elevadas en <br />líquido amnióticode interleukina-1(beta), <br />interleukina-6, interleukina-8 , interleukina<br />10 y FNT.<br />Los niveles de interleukina-6 cervicalson <br />más altos en las mujeres que tienen su <br />partodentro de las 4 semanas siguientes <br />de efectuado eltest, con valores que <br />disminuyen a medida queaumenta el <br />intervalo al nacimiento. <br />
  36. 36. TEST RAPIDO (phIGFBP)<br />En un estudio prospectivo de 36 pacientes con <br />contraccionesregulares, 18 tuvieron un test (+)<br />y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2<br />tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)<br />finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La<br />sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y<br />valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,<br />94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de <br />phIGFBP-1 espredictiva de parto pretérmino (<37 sem degestación). Los resultados son prometedores, dado<br />que es un test rápido y de fácil aplicación.<br />Acta ObstetGynecolScand2002; 81:706-712.<br />Se basa en la detección de factor de <br />crecimientotipo insulina fosforilada unida a <br />proteína 1(phIGFBP), por inmunocromato-<br />grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 <br />essegregada por las células deciduales y <br />se filtra en lasecreción cervical cuandolas <br />membranas fetales sedespegan de la <br />decidua. <br />
  37. 37. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS<br />Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginalespara la <br />detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,<br />Streptococo beta hemolítico y gérmenescomunes. <br />Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis<br />gonocócicasy vaginosis bacterianas estánasoc<br />conamenaza de parto pretérmino.<br />Ecografía obstétrica y transvaginal<br />para la medición de la longitud cervical,dilatación <br />del orificio interno y presencia delsigno del <br />embudo en gestaciones menores de 28sem. (A).<br />Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores<br />o iguales a 32 semanas sin otra patología que <br />indiqueaumentar su frecuencia.<br />
  38. 38. PREVENCION<br />Detección y tratamiento de la infección asintomática.<br />Control prenatal adecuado con detección precoz de FR.<br />VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresión, tamización para trombofilias.<br />Administración de progesterona: óvulos de 100 mg/dia de la sem 24-34.<br />Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo intergenesico, planificación familiar, mejorar la nutrición, condiciones físico-emocionales y laborales adecuadas.<br />
  39. 39. MANEJO<br />
  40. 40. APP<br />Puede ser ambulatorio<br />reposo en cama<br />hidratación oral<br />tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30 mg de Nifedipina de liberación lenta cada 12 hora<br />Paraclinicos (HLG con sedimentación, estudio del exudado vaginal para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )<br />
  41. 41. TPPT<br /> MEDIDAS GENERALES<br />Reposo en cama<br />Hidratación y sedación (fenobarbital)<br />
  42. 42. MANEJO FARMACOLOGICO<br />Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio<br />Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.<br />Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náuseas, hipotensión transitoria<br />Contraindicaciones: Hipersensibilidad.<br />Debe darse con precaución en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular<br />
  43. 43. Atosiban: <br />antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la acción de esta sobre la proteína G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico<br /><ul><li>disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento
  44. 44. Es menos efectivo por debajo de las 28 semanas</li></li></ul><li>Terbutalina<br />Agonista selectivo de los receptores B2 adrenérgicos del musculo liso, produce liberación de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilación de la miosinay la liberación de calcio hiperpolarizando la membrana muscular<br /><ul><li>Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h
  45. 45. Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina.</li></ul>efectos adversos : dolor torácico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia<br />
  46. 46. Indometacina<br />Es un antiinflamatorio y analgésico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES.<br />controversial debido a la asociación de riesgo neonatal de leucomalasiaperiventriculary enterocolitis necrotizante en prematuros<br />uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético. <br />cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios<br />Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs<br />
  47. 47. Sulfato de Magnesio <br />fármaco depresor del sistema nervioso central y tocolítico<br /> en la alteración de la excitabilidad de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la liberación de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de acción<br />mezclar 3 ampollas de sulfato de<br />magnesio en 250 cc de hartman, pasar en 20 minutos<br /><ul><li>Uso como tocolitico: IV
  48. 48. 4-6 gramos inicial
  49. 49. Mantenimiento 2g/h x 24 hras</li></ul>mezclar 5 ampolla de sulfato de<br />magnesio en 450 cc de hartman y pasar<br />
  50. 50. PROGESTERONA EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO.<br />disminución del riesgo PP y en pacientes con cuello corto<br />Progesterona MicronizadaDosis 200 mg vía oral o intravagial día<br />
  51. 51. Terapia de maduración pulmonar<br />se realiza entre semana 24 a 34.<br />Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias.<br />
  52. 52. Contraindicaciones absolutas para detener el PPT<br /> RPMO con sospecha de infección<br />Feto muerto o con malformaciones congénitas graves<br />Dilatación 6 cm <br />Nefropatía en evolución<br />arritmia cardiaca o cardiopatía compensada<br />Diabetes descompensada<br />DPP, PP con sangrado importante<br />Hipertermia sin causa aparente<br />
  53. 53. Menos de 34 semanas <br />Mas de 34 semanas<br /><ul><li> hospitalización
  54. 54. paraclinicos
  55. 55. Manejo Tocolitico
  56. 56. maduración pulmonar
  57. 57. Cervicomtria Hospitalaria </li></ul> hemograma , uroanalisis, frotis de secreción vaginal<br /><ul><li> no requiere manejo tocolitico
  58. 58. vigilar trabajo de parto y bienestar fetal</li></ul> entre semana 24 a 34.<br />Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias<br />Nifedipino: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. <br />Crevicomtria mayor de 25 mm<br />Crevicomtria menor de 25 mm<br />Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h)<br />Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg día)<br />Manejo hospitalario con ProgeteronaMicronizada 200 mic vía oral cada 12horas.<br />Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales<br />

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