1. University of Bari - Italy
Department of Neurological and Psychiatric Sciences
University of Bari - Italy
Department of Neurological and Psychiatric Sciences
2. LA POSTURA PER I MOVIMENTI
AUTOMATICI E VOLONTARI
G.Megna
Firenze, 4-8 giugno 2006
XXXIV CONGRESSO NAZIONALE SIMFER
MOVIMENTO ED AUTONOMIA: VALUTAZIONE E TECNICHE
3. Il movimento rappresenta il primo e più
importante strumento posseduto dall’uomo
per adattare l’ambiente in cui vive e
contemporaneamente per adattarsi ad esso
attraverso le prassie
Il gesto accompagna e dà colore al linguaggio verbale, ma non
di rado è riferito all’esecuzione di movimenti “aventi
significazione”
Tommaseo,1869
4. Capacità di raccogliere, trasmettere rielaborare
le informazioni percettive attraverso un
perfetto orientamento espressione di una corretta
sintesi cinestesica
Prassia
Un’adeguata raccolta di informazioni presuppone l’esecuzione di
un corretto movimento, laddove percezione e movimento sono
momento dello stesso processo
L'attività motoria, come armonia cinetica, risponde all'esigenza di un
adattamento all'ambiente circostante
5. Le informazioni sensitivo-sensoriali
possono talora generare con
immediatezza la risposta motoria ancor
prima che esse diventino percezione
Localizzata a livello corticale nella scissura di Rolando, esclude
l'esistenza di una netta distinzione tra compartimento motorio e
sensitivo
Sintesi Cinestesica
6. Il progetto di movimento che va inscritto
su una corretta coordinazione va elaborato
a livello delle regioni postrolandiche della
corteccia dell'emisfero dominante; da qui,
attraverso circuiterie associative, viene
trasmesso alle zone motorie più anteriori
della corteccia donde viene proiettato quale
prassia mielocinetica.
7. Nella realizzazione di una prassia è necessaria la
coordinazione ponendo le parti del corpo (postura e
coordinazione) in determinate posizioni spaziali secondo un
ordine temporale specifico.
Le posizioni spaziali assunte da parti rilevanti
del corpo non dipendono solo dalla natura del
gesto da compiere, ma anche dalla posizione e
dimensione dell’ oggetto esterno e dalle
informazioni percettive che si vogliono
raccogliere.
8. Nella vita quotidiana sono necessari solo pochissimi atti che si
svolgono a livello altamente volontario ed intenzionale, mentre la
gran parte dei comportamenti motori sono movimenti automatici
Nelle prassie che rientrano nella nostra
abitualità quotidiana abbiamo sequenze
motorie che introdotte da un momento
volontario per lo start, proseguono in
automatico, favorendo il mantenimento
delle sequenze motorie (prassie
specializzate)
PRASSIE SPECIALIZZATE
9. Prerequisiti per una corretta evoluzione dell’atto
psicomotorio
•Integrità muscolo-scheletrica dell’effettore
•Corticalizzazione schema corporeo
•Corrette afferenze sensitivo-sensoriali
•Integrità cerebellare e dei nuclei della base
•Adeguate efferenze
•Normotonia muscolare
•Corretta coordinazione statica (postura) e dinamica
•Integrazione con il sistema nervoso vegetalivo
•Motivazione
•Congruenza ambietale
•Assenza di turbe neuropsicologiche
•Eutimia – assenza di psicopatologie e di connotazioni ansiose
•Assenza di turbe attentive, mnesiche (anche della memoria procedurale)
e di apprendimento
10. Attraverso determinate circuiterie cerebrali comanda il
sistema motorio al fine di attuare le appropriate
posizioni spaziali in una determinata sequenza
temporale
SCHEMA CORPOREO
Non e’ un modello precostituito e/o innato, ma
un’immagine in continua evoluzione, che il
bambino forma nel tempo per esperienza
prattognosica (dall’immagine mentale, alla
percezione del proprio corpo, alle possibilità di
adattamento ed acquisizione)
La postura e la coordinazione dinamica sono un prodotto finale di
un corretto schema corporeo
12. Postura e coordinazione cinetica sono il prerequisito
perché
l’atto motorio volontario e teleocinetico raggiunga
correttamente il target prefissato
13. POSTURA
processo che precede, interagisce e rielabora
l'esperienza di una melodia cinetica
POSTURA DI BASE stazione eretta
controllo di una oscillazione corporea lenta e
costante con fulcro alla tibio-tarsica, che
comporta un riadattamento muscolare,
tendineo e legamentoso, consentendo brevi
periodi di riposo ai tessuti di sostegno
14. COORDINAZIONE
Le sinergie, funzionali alla migliore coordinazione,
vengono reclutate da comandi centrali inviati in parallelo
rispetto a quelli responsabili dei movimenti volontari,
provocando effetti simultanei o anticipatori rispetto alle
azioni programmate (controllo a tipo feed-forward)
Contrapponendosi al concetto teleocinetico di movimento
volontario, identifica un’entità statica (o quasi) definita
dall’orientamento a feed-back di uno o più segmenti
corporei rispetto a sistemi di riferimento estrinseci o
intrinseci
stazione erettaPOSTURA DI BASE
15. POSTURA: meccanismi di regolazione
NON NERVOSI
NERVOSI
Attività di tipo integrativo a vari livelli
Modulano il tono muscolare, esercitando sulle UFCL sollecitate dalla forza di gravità un'azione
uguale e contraria al fine di mantenere la postura
Saldati alle proprità meccaniche intrinseche delle articolazioni
(postura come fenomeno passivo)
Attività integrative a partenza da unità capsulo-ligamentose o
da afferenze muscolo-tendinee
(postura come fenomeno attivo)
Unità capsulo-ligamentose, afferenze muscolo-tendinee fino ad aree cortico-sottocorticali
sistema limbico, aree associative gangli della base, cervelletto afferenze sensitivo-sensoriali
16. UNITA’ FUNZIONALI CAPSULO-LIGAMENTOSE
U.F.C.L.
Insieme anatomo-funzionale di unita’dinamiche
periferiche coordinate tra di loro e aventi come
obiettivo il movimento
2-3) Terminazioni di Ruffini e Corpuscoli del Pacini (nelle capsule articolari).
Fibre A-beta, Fibre mieliniche (70-30 m/sec), Ruffini (movimento e posizione)
Corpuscoli del Pacini (movimento)
4) Terminazioni nervose libere. Fibre A-delta gruppo III (30-10m/sec); Fibre
C amieliniche (3-1 m/sec) nei legamenti e nelle capsule articolari. Rispondono
per gradi estremi di movimenti con stimoli algici.
1) Terminazioni di Golgi
17. Le scariche centripete dei propriocettori (Attività
fusali, organi tendinei del Golgi, U.F.C.L.) sono
fondamentali per la regolazione riflessa del tono
muscolare e dei movimenti necessari per una
corretta prestazione cinetica
18. Gangli della base, Talamo,
Cervelletto
sono momenti fondamentali della
coordinazione dinamica
19. I sistemi tronco-encefalici
filogeneticamente coerenti
caratterizzano
da un lato l’attivazione tonica dei
muscoli antigravitari, dall’altro la
modulazione delle proprietà visco-
elastiche dei muscoli stessi
(in parte in termini di neuro-trasmettitori)
20. Aree di controllo
Aree analizzatrici
Aree associative
Sistema motivazionale
Memoria a lungo termine
Input sensoriali
Risposta
Informazioni viscerali
Olfattive somatiche
21. La postura e la
locomozione si giovano
prioritariamente di
propriocezioni e di
funzioni labirintiche e
visive integre
22. APPARATO VESTIBOLARE
Funzione fondamentale è quella di stabilizzare l'immagine visiva della
retina durante i movimenti del capo.
Sistema propriocettivo che risponde
alle stimolazioni statocinetiche del
capo, contribuendo a determinare
l'orientamento spaziale, un adeguato
tono posturale e la corretta posizione
degli occhi durante i movimenti della
testa.
23. CERVELLETTO
Valuta automaticamente la velocità del movimento in corso, calcola
il tempo per il raggiungimento del target e limita eventuali
movimenti muscolari in eccesso
Sorveglia ed assicura gli opportuni
accertamenti correttivi per l'esecuzione
delle attività motorie evocate da altri
distretti del S.N.C., operando una
comparazione tra lo stato attuale dei vari
segmenti corporei, desunto dalle
afferenze sensitivo-sensoriali, e
l'intenzione motoria.
24. Le informazioni vestibolari,
visive, propriocettive ed
esterocettive a partenza degli arti
inferiori e dai piedi sono di
grande importanza così come
quelle relative al rachide ed alla
muscolatura dell'occhio
26. Vie corticali motrici discendenti: Origine
30% corteccia precentrale
(area 4)
30% area premotoria
(area 6)
40% corteccia somestesica
(aree 1-2-3 )
27. L’esecuzione di ogni attività motoria volontaria presuppone da un lato
l’anticipazione e l’adeguamento dell’azione ad un programma preordinato e
finalizzato (feed-forward) dall’altro il controllo durante e dopo l’esecuzione
dell’azione (feed-back); è altresì importante una memoria procedurale ed una
adeguata pianificazione con un monitoraggio dell’atto motorio.
28. Il contingente motoneuronale dell’area 6, proietta ai muscoli assili
modulando espressività tonigene utili per ottenere la migliore
coordinazione.
Qualsiasi prassia, strategia di
successioni motorie, necessita del
collante di una memoria
procedurale che riposa, in
particolare, sull’integrità dei lobi
frontali, specie della componente
prefrontale.
La stessa, inoltre, provvede a:
pianificazione,
organizzazione,
monitoraggio,
controllo del movimento
29. CORTECCIA CEREBRALE
VIE MOTORIE DISCENDENTI
TRONCO ENCEFALICO
VIE MOTRICI DISCENDENTI
DAL TRONCO ENCEFALICO
CONTINGENTE
VENTRO-MEDIALE
CONTINGENTE
DORSO-LATERALE
30. Via piramidale crociata
Via cerebello-rubro-spinale
Via bulbo-reticolo-spinale
↓ ↓+
α motoneuroni fasici γ 2 statici
+
↓
Motilità volontaria fine esplorativa
SISTEMA LATERALE
31. SISTEMA VENTRALE
Via piramidale diretta
Via mesencefalo-ponto-reticolo-spinale
Via cerebello-vestibolo-spinale
↓ ↓+
α-motoneuroni tonici γ 1 dinamici
mm. estensori AA.sup.
mm. flessori AA.inf.
+
↓
Mantenimento tono posturale antigravitario
Motilità semiautomatica, automatica, istintiva
32. S.Laterale (m. volontaria)
S.Ventrale (m. semiautomatica o automatica)
S.Cerebellare (armonia e coordinazione motoria )
Queste, quali prassie specializzate, sono attivate volontariamente dall'emisfero
dominante e dal sistema laterale e quindi affidate alla gestione dell'emisfero
minore e del sistema ventrale.
Il sistema laterale (m. volontaria) trasferisce al sistema ventrale (m.
automatica), dopo iterazioni*, competenze che inscritte su adeguata
coordinazione consentono di ottenere con il massimo di economia e fluidità
melodie cinetiche.
ONTOGENESI MOTRICITÀ
*LA MASSIMA PRECISIONE DI UN GESTO SI OTTIENE DOPO
300.000 RIPETIZIONI Crossman
33. Nel soggetto esente da patie del
movimento mentre si compie un atto
volontario, contemporaneamente
(shifting aptitude) si possono gestire
altri atti che avviati sempre a livello
volontario vengono proseguiti a
livello semiautomatico e/o automatico
Appaiono fondamentali per l’acquisizione di melodie cinetiche
possibilità attentive, di memorizzazione e di apprendimento.
35. È fondamerntale per riconoscere il
rapporto anatomo-funzionale tra taluni
atteggiamenti posturali e certi quadri
patologici altrimenti di difficile
inquadramento
La "POSTUROGRAFIA" trova ampio spazio nello studio del
soggetto "instabile", nella logica di un approccio globale ai
riflessi connessi con il sistema posturale
POSTUROLOGIA
36. ANALISI POSTUROGRAFICA
Registrazione ed analisi
quantitativa delle modalità di
mantenimento dell'equilibrio:
ciò consente di superare i limiti
del test di Romberg
37. E' possibile studiare l'eventuale effetto
destabilizzante indotto dalla
perturbazione di uno o più ingressi
sensoriali con numerosi altri test
stabilometrici complementari che
hanno lo scopo di individuare il
contributo dei singoli sottosistemi.
.Si potrà inoltre valutare l'influenza dei diversi input, evidenziando
quello che ha il ruolo patogenetico principale, oppure slatentizzare un
deficit posturale di lieve entità
POSTUROGRAFIA
39. retroflessione del capo
head bowed test (capo flesso)
head turned test (capo ruotato)
attivazione cervicale dinamica (movimenti alternati di torsione cervicale
verso dx e sn alla frequenza di 0.4 Hz - un ciclo completo in 4 sec. - scandito da un
metronomo musicale)
stimolazione elettrica transcutanea (a 100 Hz con elettrodi paravertebrali -
mono o bilaterali- consente di valutare l'effetto stabilizzante o destabilizzante dei
due emisistemi muscolari cervicali)
stimolazione muscolare vibratoria
(per valutare le capacità adattative posturali nelle alterazioni delle informazioni
propriocettive)
stimolazione vestibolare calorica (18-25 °C -fredda-, 50-55 °C -calda-)
componente cervicale
POSTUROGRAFIA
test stabilometrici complementari
40. POSTUROGRAFIA
test stabilometrici complementari
Componente oculomotoria
sguardo nelle diverse posizioni
prismi
visione stabilizzata (mediante l'uso di un copricapo che renda
consensuali i movimenti della testa e del campo visivo)
Componente stomatognatica
svincolo occlusale con rulli di cotone o byte tra le arcate dentarie
deglutizione (completo contatto tra le arcate dentarie)
42. POSTUROGRAFIA
test stabilometrici complementari
Arti inferiori
stimolazione muscolare vibratoria
ischemia controllata
(manicotto gonfiato a 280-300 mmHg per 15 min. abolisce le informazioni
propriocettive dagli arti inferiori, senza modificare le vie motorie)
appoggio su basi morbide -Norré-
(strato di gomma posizionato sulla piattaforma sembra abolire il contributo
propriocettivo del sistema piede-caviglia)
43. •Fotopodogramma: realizza immagine pianta del piede attraverso lastra fotograf.per les.
plantari.
•Radiofotopodogramma: impronta
plantare con scheletro piede.
•Radiografia: per sollecitazioni ossee e
delle parti molli.
•Podografo: intensità d’appoggio nelle
differenti zone della suola plantare.
•Fotopodografo: es. tridimens. piede,
superf. carico plantare, perimetrale del piede,
posiz. retropiede, appiombo interglutei.
•Podoscopio: visualizza pianta piede e punti di + o - carico; con il goniometro: grado di
alterazione morfologica retropiede e caviglia. Stabilisce plantare più adeguato.
•Elettropodografo: quantifica nel tempo, attraverso un grafico, l’andamento press.
trasmesso al suolo dal piede in più punti.
Valutazione delle turbe della coordinazione
statica e dinamica
44. Rileva alterazioni statiche e dinamiche
legate ad uno stato di contrattura dei
muscoli deputati al mantenimento della
postura e all’esecuzione dell’atto
deambulatorio.
Utile per individuare i muscoli distali
dell’arto inferiore con ipertono spastico,
che modificati permettono una
ottimizzazione della stazione eretta e
della deambulazione
BAROPODOMETRIA ELETTRONICA
45. Rapporto avampiede retropiede
(Med A/R) in %
Pressione media gr/cm2
Visualizza l'appoggio bipodalico del soggetto in stazione eretta, per mezzo
della media di 8 rilevazioni consecutive elaborate in 1500 msec.
Ottiene informazioni concernenti:
ANALISI STATICA
avampiede e retropiede
Superficie di appoggio in cm2
Carico di appoggio in %
46. CARICO STATICA
- Equilibrato sia a destra che a sinistra
- Maggiore retropiede
- M posizionato sulla parte
posteriore del piede
C (baricentro corporeo), Dx e Sn
devono essere allineati, equidistanti,
coincidenti
-
47. ANALISI ISOBARICA STATICA
CARICHI FORTI: I° Livello
(retropiede,10-12% della superficie)
CARICHI MEDIO - FORTI: II° Livello
(avampiede, retropiede, 50-55% della
superficie)
CARICHI LIEVI: III° Livello
(mesopiede maggiormente, oltre che sul
retropiede ed avampiede, 30/38% della
superficie-)
Evidenzia i punti di isopressione, in tre livelli per quanto riguarda i carichi
48. Spostamento massimo (cm)
Lunghezza del gomitolo
l’insieme delle oscillazioni
Superficie ellisse
Integrale comprendente l’insieme delle oscillazioni
Velocità media delle oscillazioni
sul piano frontale e sagittale
Registrazione ed analisi quantitativa delle modalità di
mantenimento dell'equilibrio statico : ciò consente di superare i
limiti del test di Romberg (acquisizione in 51,2 sec.)
ANALISI POSTUROGRAFICA
49. BAROPODOMETRIA ELETTRONICA
Clinical Gait Software
Versione modulare con “piattaforma
barosensibile”per indagini statiche, dinamiche e
posturografiche
•Sensori a matrice resistiva fino a 100 Kg/cm2
•Modulare (120/240 x 40 cm) con sensori di 1 cm2
•Rivestimento
pelle artificiale con metallizzazione interna che deformandosi trasmette le
informazioni ai sensori sottostanti
50. La B.P.E.
fornisce dati
quantitativi
e qualitativi
permettendo
di sottolineare
come la
modulazione
e non la diminuizione della ipertonia spastica
rappresenti un target fondamentale da raggiungere e quanto
non si possa prescindere da un training riabilitativo post-
trattamento
51. •Superficie di appoggio in cm2
•Pressione media (gr/cm2)
•Velocità
•Rotazione
•Lunghezza del passo
•Passi al minuto
ANALISI DINAMICA E CICLO DEL PASSO
52. CARICO DINAMICA
- Equilibrato sia a destra che a sinistra
- Maggiore avampiede
- Invertito rispetto alla statica
- M posizionato nel retropiede centralmente
oppure nell’alluce
53. ANALISI ISOBARICA DINAMICA
CARICHI FORTI: I° Livello
(retropiede, avampiede, alluce)
CARICHI MEDIO - FORTI: II° Livello
(avampiede, retropiede)
CARICHI LIEVI: III° Livello
(Mesopiede, perimetro di appoggio)
54. CONCLUSIONI
Oltre a corretti rilievi posturali che impongono un
monitoraggio atto a valutare variazioni nell’ambito di
disabilità non solo progressive ma anche stabilizzate è
fondamentale avere periodici controlli di un’analisi dinamica
del movimento atti a emendare modificazioni della
coordinazione (anche attraverso ausilii) ma ancor più
alterazioni dell’armonia cinetica che quando reiterate
rischiano di automatizzare non corretti comportamenti
motori
