1. Abordaje en Urgencias
del Déficit Neurológico
Dr. Luis Salas
Dr. Daniel Ramírez
Dr. Francisco Mendoza
MIP Iker S. Carbajal

2. CASO CLINICO

3. MOTIVO DE CONSULTA
Astenia + Mareo
Disminución en fuerza muscular y Marcha anormal

4. FICHA DE
IDENTIFICACIÓN
E.R.R.
Femenino de 56 años de edad
Religión: Catolica.
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Primaria
Originaria y Residente: La Tapona Camarillo; Dr. Arroyo

5. ANTECEDENTES
APNP
• Vive en zona rural, Exposición de humo de leña toda la
vida. Casa solo luz eléctrica, fosa, agua potable; convive con
cerdos, gatos, caprino, conejo, gallinas, bovino. No
exposición a garrapatas. Baño y cambio de ropa cada 3er
dia. Alimento 2-3 veces por dia, regular en calidad y
cantidad a expensas de proteína. Toxicomanía (-); cuenta con
todo el esquema de vacunación.
AHF: Cancer de Tiroides, DM-2, Ca no especificado

6. ANTECEDENTES
APP:
medicamentos negados,
hospitalizaciones negadas, cirugías:
SPCB (1990), transfusiones negadas;
conización cervical por principios de
CaCU (2004), traumatismos (-),
Alérgicos(-).
GyO:
Menarca, pubarca, telarca 12ª, FUM
37ª; G8P7A1; DOCCU (+) en 2012.
DOCM (+) en 2012.

7. PRINCIPIO EVOLUCIÓN
Y ESTADO ACTUAL
PA: Acude referida del centro de salud, por cefalea frontal,
postración, adinamia, ataque al estado general, artralgias,
adinamia, sin respuesta al tratamiento.
Refiere alteración en la marcha, sensación de vértigo, alteración en
la sensopercepción en miembro torácico y pélvico izquierdo,
pérdida de la fuerza muscular ipsilateral. Refiere que el cuadro
comienza de manera insidiosa, agudizándose en un mes. Atribuye
hace un mes lo refiere posterior a cuadro gripal.

8. EXPLORACIÓN FISICA
Orientada en sus 3 esferas,
cooperadora, bien hidratada, buena
coloración e tegumentos, facies sin
característica, posición con dificultad
para sustentar el eje de apoyo.
Cabeza: pupilas isicoricas,
normorreflecticas, nistagmus (+) a la
movilización de globos oculares;
mucosa oral bien hidratada, resto sin
datos patológicos.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuello: sin datos patológicos
Cardiopulmonar: sin datos patológicos
Abdomen: sin datos patológicos, peristalsis
presente
Genitourinario: diferido
Extremidades: ver EF Neurologica.

10. EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
Funciones mentales superiores: habla, calculo, juicio, raciocinio, abstracción,
orientación, memoria INTEGROS, sin datos patológicos.
Pares craneales: sin datos patológicos.
Marcha: atáxica, con perdida del eje de orientación y lateralización a la izquierda.
Extremidades: fuerza 3/5 en MSIzq, 4/5 en MSDer, reflejos: hiperreflexia derecha
rotuliana y del extensor largo del pulgar. Babinsky (+), Oppenheimer (+) derecho.
Otros: Diadococinesia (+), pulgar-dedo (+), incoordinación para la escritura y
dibujos, Rumberg (+).

11. DIAGNOSTICO
SINDROMATICO
Sx
Cerebeloso

12. PARACLINICOS
Proteina C
Reactiva
VSG
0 27mm/hr (0-15)
Química Sanguínea
GGT 18U/L LDL
102mg/dL
Bili Indirecta
0.32mg/dL
TGO 23UI/L Glu 77mg/dL
Colesterol
194mg/dL
Col de muy
baja Densidad:
36
Proteinas
6.4g/dL
TGP 28U/L Crea 0.6mg/dL
Trigli
180mg/dL
Bili Total:
0.41mg/dL
Albumina
4.3g/dL
Fosfatasa
alcalina 68U/L
BUN 12mg/d
HDL 56mg/dL Bili Directa
0.09mg/dL
Globulina
2.1g/dL
Urea
26mg/dL.

13. PARACLINICOS
Electrolitos Séricos
Na 140mmol/L
K 4.1mmol/L
Cl 107mmol/L
Examen general de Orina
Amarillo I Urobilinogeno:
0.2mg/dL
Ligeramente
Turbio
Leucos 8-10/c
Densidad: 1.015 Cell Epiteliales
Moderadas
pH 5.0 Filamentos mucosos
Escasos
Proteinas (-) Cetonas (-)
Glu (-) Nitritos (-)
Hb (-) Bilirrubina (-)
Biometria Hematica
Eritros
4.33M/uL
VCM 95.4fL Leucos
5.10K/uL
Neutros Abs
2.80K/uL
Hb
13.6g/dL
HCM
31.4pg
Neutros
55.4%
Linfos Abs
1.90K/uL
Hto 41.3%, Ancho de
distribución
12.40%
Linfo 36.4% pq 267mil

14. PARACLÍNICOS
IRM simple 21-03-13
Se observa agenesia de senos frontales e hipoplasia de ambos
senos maxilares, asi como desviación del tabique a la derecha.
Resto de estructuras de base de craneo sin datos patologicos.
Se observan hiperintensidades aisladas y puntiformes a nivel de
la sustancia blanca subcortial, así como nivl del puente en
topografía del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo,
correspondiente a datos de leucopatía de origen inespecífica.

19. IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
Pb EVC isquémico
cerebelar
Esclerosis Multiple.

20. EVC ISQUEMICO
CEREBELAR
Isquémico ( más común) se debe a una disminución repentina del flujo de sangre a
una región del cerebro.
La formación de un coágulo en otra parte del cuerpo que se desprende y obstruye el
flujo en un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebelo (émbolo)
La formación de un coágulo en una arteria que suministra sangre al cerebro (trombo)
Un desgarro en una arteria que suministra sangre al cerebro (disección arterial)
EVC hemorrágico se debe a la ruptura de un vaso sanguíneo, lo que ocasiona una
hemorragia en el cerebro.

21. La isquemia cerebral transitoria es la presencia de síntomas neurológicos, como afasia,
déficit motor o sensitivo, disartria, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis, durante al
<60 minutos
EVC tipo isquémico se define como la presencia de síntomas
neurológicos, como déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo, alteraciones visuales
como amaurosis, con > 24h de duración, corroborado con estudio de imagen: TAC de
cráneo y/o RM.
Factores no modificables
Antecedentes de ACV,
infarto de miocardio
Antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT).
En los AIT (ACV “pequeños”), los síntomas del ACV suelen resolverse en
cuestión de minutos.
Edad: 60 años o más
Familiares que hayan sufrido un ACV
Género: masculino
Raza: negra, asiática, hispánica
Trastornos hematológicos que incrementan la coagulación
*Factores de riesgo
Hipertensión Colesterol elevado
Obesidad
Ateroesclerosis (estre
chamiento de las
arterias debido a la
acumulación de
placas)
Fibrilación
auricular (ritmo
cardíaco anormal)
Diabetes tipo 2 Síndrome metabólico
Abuso
de alcohol o drogas
Problemas
circulatorios

22. Cuadro Clínico
•Movimientos descoordinados de las extremidades o el tronco (ataxia)
•Dificultad para caminar, incluidos problemas de equilibrio
•Reflejos anormales
•Temblores
•Vértigo
•Náuseas y vómitos
•Cefalea intensa
•Dislalia y/o Disfagia
•Dificultades para sentir dolor y temperaturas
•Hipoacusia
•Nistagmus, Anisocoria, Ptosis

23. Diagnostico
Tomografía computarizada (TAC).
Angiografía por TAC.
Resonancia magnética (RM).
Angiografía por resonancia magnética (ARM).
ECG
Ecografía Doppler

24. Tratamiento
Anticoagular
Oxigenoterapia
Control de TA
Reducir la inflamación cerebral
Prevenir convulsiones

25. ESCLEROSIS MULTIPLE
• Es causa más frecuente de alteraciones neurológicas; constituye la causa
más frecuente de enfermedad por alteración de la mielina en el SNC.
• Es de etiología desconocida. Se cree que es autoinmune, hereditario o
infeccioso
• Definida como un trastorno inflamatorio de la sustancia blanca del SNC.
• Se caracteriza por áreas multifocales de desmielinización,pérdida de
oligodendritas, astrogliosis y relativa indemnidad de los axones.

26. • Las lesiones anatomopatológicas características son las denominadas placas
(presentes en el 75% - 80% de los casos).
• Son zonas desmielinizadas bien circunscritas, localizadas principalmente en la
sustancia blanca periventricular de los centros semiovales, del cerebelo,
troncencefalo, vía óptica y médula espinal.
• NUNCA afecta al SNP.
FSPL
• Consecuencia de desmielinización que altera la conducción de las vías
mielinizadas normales. La desmielinización parcial ocasiona un enlentecimiento
de la conducción axonal y es responsable del retraso de los potenciales evocados.
• Además las temperaturas elevadas pueden bloquear la conducción de forma
transitoria y ocasionar el “fenómeno de Uhthoff” (oscurecimiento visual
transitorio)

27. Cuadro Clínico
Debilidad de uno o varios miembros
Visión borrosa debida a la neuritis óptica
Alteración de la sensibilidad
Diplopia y Ataxia.
Fatiga

29. Criterios de Mc Donals

30. EVOLUCIÓN
Paciente femenina de 56 años
que se le indica Velocidad de
Conducción….
Sigue en estudio…

31. Exploración
Neurológica
en Urgencias

32. EF NEUROLOGICA
1 Valoración del nivel de conciencia y estado
mental.
2 Exploración de nervios craneales.
3 Valoración de masa muscular, tono
y fuerza. Movimientos anormales.
4 Sensibilidad.
5 ROT y RCP.
6
Coordinación.
7 Marcha.

33. Nivel de COL:
Nivel de conciencia: consciente, letárgico,
obnubilado, estupor y comatoso.
Orientación : tiempo, lugar y persona.
Lenguaje: disfasia (o afasica), y la disartria.

34. Exploración de pares
craneales
I: No relevante en Urgencias
II : Agudeza visual. En paciente
con afasia severa ( reflejo de
amenaza). Comparar el campo
visual del enfermo con el del
propio explorador. Fondo de ojo

35. 3. III,IV,VI: ptosis,
Motilidad ocular extrinseca
(paresias, nistagmus,
estimulos externos); y
Motilidad ocular intrinseca
(reflejo pupilar y simetrías,
reflejo fotomotor)

36. 4. V: masticación y sensibilidad de la cara
5. VII: Motilidad de la cara.
6. VIII : Explorar porción coclear-audición (pruebas
de Rinne y Weber), y porciòn vestibular-equilibrio.
7. IX y X : Reflejo nauseoso.
8 XII : Motilidad de la lengua.

37. Masa muscular, tono y fuerza.
Movimientos anormales.
• busca asimetrías (maniobra de Mingazzini mantener los cuatro
miembros flexionados- contra gravedad).
1. Visión de conjunto:
• valora del tamaño y consistencia muscular.
2. Masa muscular:
• Resistencia a la movilización pasiva. (hipo o hipertonia) y tipo.
• Espástica: aumento de tono al inicio del movimiento: Es signo de lesión
piramidal.
• Rueda dentada: aumento de tono: Es signo de lesión extrapiramidal.
• Paratónica :Aumento de tono constante, oposicionista. Es lesión frontal.
3. Tono:

38. 4. Fuerza: Balance muscular
• Se cuantifica: O-5.
• O. No hay ninguna actividad muscular. No existe
contracción muscular.
• I. Se observa actividad muscular, pero no se consigue
movimiento.
• II. Arco de movimiento se elimina la gravedad.
• III. Vence la gravedad, no la resistencia.
• IV. Vence resistencia del examinador, pero la potencia es
inferior a la normal V. Normal.

39. Sensibilidad
• tacto superficial, dolorosa, y temperatura.
1 . Sensibilidad
superficial:
• sensibilidad vibratoria y articular, que se explora
movilizando de forma pasiva un dedo del pie del
enfermo o de la mano valorando dirección y
movimiento.
2. Sensibilidad
profunda:
• Estereognosia: Identifica objetos mediante el tacto
• Grafestesia: reconoce figuras o signos sobre la piel
• Barognosia: Reconoce peso de los diferentes objetos.
3.Función cortical
en la
sensibilidad:

40. ROT y RCP
Reflejos osteotendinosos
profundos (ROT):
• El bicipital (C6), tricipital
(C7), rotulianol (L3,L4), y
aquíleo ( S1), siempre en
busca de ausencias y/o
asimetrías.
• Se cuantifica en: O
(abolido), I (Hipoactivo), II
(Normal , III (Exaltado sin
clonus), IV (Exaltado con
clonus).
Reflejos cutáneo-
superficiales (RCP):
• Babinski indica afectación
de la via piramidal
explorada.

41. Coordinación
Coordinación dinámica :
•Prueba del dedo- nariz
•Prueba talón – rodilla
•Diadococinesia se
realiza con movimientos
alternantes realizados
de forma rápida.
Coordinación estática :
•Prueba de Romberg
Se valora con los ojos
abiertos, si está alterado
valorar problema
vestibular o difunción
cordonal posterior, con
ojos cerrados y alterado
probable problema
cerebeloso.

42. Marcha
Se debe intentar categorizar como:
•Normal,
•Hemiparética
•Atáxica
•Miopática o andinante
•Otras: Parkinsoniana, tabética-taloneante,
coreica, apráxica.

43. BIBLIOGRAFÍA
• Prevención y Diagnostico de EVC Isquémica en Pacientes
Mayores de 45 años de edad, en el 1er Nivel de Atención;
CENETEC, Guías Clínicas. pdf
• Esclerosis Multiple, Articulo de revisión; Porras-Betancourt, et all.
Rev. Mex Neuroci 2007; pp 57-66.
• Esclerosis Multiple; Dr. I.Balicevic y Dr. A. Robles; Master
Universitarios en medicina evaluadora - Edición 2006-2007, pp 1-
23.
• Exploración Neurologica; F. Rodriguez; Apuntes de Neurología.
• Exploración Neurológica en Urgencias; Dr. S. Villafaña- Servicio
de Neurología; Hospital Navarro de Salud..
• Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes, Obra inédita,
Cap 11; J. Toro; McGraw-Hill Interamericana. 2000.
• Enfermedad Vascular Cerebral; Dr. A. Villatoro Martinez UMQ
Maestría en Investigación Clínica México; Centro Medico ABC. .
• Taller de Exploración Neurológica- Historia clínica; J. Duarte;
Neurología; H.G.S. pdf