1.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 1
INSTRUMEN ASESMEN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
DATA INDIVIDU
1. Nama : ......................................
2. Tempat dan tanggal lahir/umur : ......................................
3. Jenis kelamin : ......................................
4. Agama : ......................................
5. Status anak : ......................................
6. Anak ke dari jumlah saudara : ke ..... dari ......................
7. Jenis ketunaan : ......................................
8. Nama sekolah (jika telah sekolah) : ......................................
9. Kelas : ......................................
10. Alamat : ......................................
11. Nama orang tua : ......................................
12. Pekerjaan orang tua : ......................................
13. Alamat orang tua : ......................................
A.PETUNJUK
 Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak yang memiliki kebutuhan khusus.
 Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
Catatan:
1. Usahakan untuk mengamati gejala-gejala yang nampak pada setiap anak dengan seksama,
mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan tergesa-gesa;
2. Untuk melengkapi amatan, anak dapat diberikan tugas sesuai dengan pernyataan yang diinginkan
3. Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari satu jenis ABK
B. INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK
GEJALA YANG DIAMATI
A. Gangguan Penglihatan (Tunanetra)
1 Gangguan Penglihatan (Low vition):
a) Kurang melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6
meter YA Tidak
b) Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya YA Tidak
c) Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus YA Tidak
d) Sering meraba dan tersandung waktu berjalan YA Tidak

2.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 2
e) Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering YA Tidak
f) Mata bergoyang terus (nistagmus) YA Tidak
g) Peradangan hebat pada kedua bola mata YA Tidak
h) Suka menyontek pekerjaan teman di sebelah karena tidak mampu
melihat papan tulis YA Tidak
i) Membaca/ melihat dalam jarak kurang dari 15 cm YA Tidak
j) Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan
kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu melihat
bagian tengah (fokus) YA Tidak
k) Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan melihat
seperti orang menggunakan teropong/ sempit YA Tidak
l) Kerusakan nyata pada kedua bola mata YA Tidak
2 Buta
a. Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber cahaya YA Tidak
b. Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan benda YA Tidak
c. Tidak dapat melihat tetapi dapat sumber membedakan benda
bergerak YA Tidak
d. Hanya dapat membedakan gelap dan terang YA Tidak
e. Tidak dapat membedakan gelap dan terang YA Tidak
B. Gangguan Pendengaran (Tunarungu)
1 Kurang pendengaran (hard of hearing)
a. Kehilangan 20-30 db
b. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar YA Tidak
c. Banyak perhatian terhadap getaran YA Tidak
d. Tidak ada reaksi terhadap bunyi/suara di dekatnya YA Tidak
e. Terlambat dalam perkembangan bahasa YA Tidak
f. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi YA Tidak
g. Kurang atau tidak tanggap bila diajakbicara YA Tidak
2 Tuli (deaf)
a. Ringan (kehilangan 31-40 db mild losses)
Dalam jarak 1 m masih memahami pembicaraan orang lain. YA Tidak
b. Sedang (kehilangan 41-60 db moderate losses
Dengan suara yang keras dalam jarak 1 m masih memahami
pembicaraan orang lain. YA Tidak
c. Berat (kehilangan 61-75 db severe losses)
Hanya dapat mendengar secara minimal terhadap bunyi keras
sekali YA Tidak
d. Paling berat (kehilangan lebih 75 db profoundly losses
Tuli total YA Tidak
C. Tunagrahita
1 Ringan :
a. Memiliki IQ 50-70 (jika pernah diperiksakan ke psikolog YA Tidak

3.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 3
menggunakan skala WISC)
b. Dua kali berturut-turut tidak naik kelas YA Tidak
c. Masih mampu membaca,menulis dan berhitung sederhana YA Tidak
d. Imaginasinya rendah YA Tidak
e. Kurang mampu mengendalikan perasaan YA Tidak
f. Mudah dipengaruhi YA Tidak
g. Kurang mampu berfikir logis (sebab-akibat, masuk akal sehat, dll) YA Tidak
h. Tidak dapat berberfikir secara abstrak YA Tidak
i. Konsentrasi kurang/ tidak lama sekitar kurang dari 15 menit YA Tidak
j. Kerpibadian kurang harmonis YA Tidak
2 Sedang
a. Memiliki IQ 25 s.d kurang 50 (jika pernah diperiksakan ke psikolog
menggunakan skala WISC) YA Tidak
b. Tadak dapat berfikir secara abstrak YA Tidak
c. Hanya mampu membaca kalimat tunggal YA Tidak
d. Mengalami kesulitan dalam berhitung sekalipun sederhana YA Tidak
e. Hampir tidak ada inisiatif YA Tidak
f. Tidak dapat berkosentrasi (kurang dari 10 menit), cepat bosan YA Tidak
g. Motorik lemah YA Tidak
h. Bahasa lesan lemah/ tidak jelas/ terhambat YA Tidak
i. Jorok, kurang memahami kebersihan YA Tidak
j. tidak memahami kasih sayang, keadilan, sopan santun YA Tidak
k. Memiliki ciri klinis down syndrom
3 Down Syndrom (termasuk tunagrahita sedang)
a. Periang/ ramah YA Tidak
b. Suara datar YA Tidak
c. Suka meniru YA Tidak
d. Hingga usia 7 tahun tidak memahami warna YA Tidak
e. Bibir tebal YA Tidak
f. Mata sipit YA Tidak
g. Jari kaki dan tangan pendek YA Tidak
h. Epicantus (alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar) YA Tidak
i. Rambut tegak/ lurus (jawa njenggrak) YA Tidak
j. Kepala bagian belakang pipih YA Tidak
k. Wajah mirip etnis tionghoa/ cina YA Tidak
4 Berat (idiot)
a. Memiliki IQ 25- ke bawah (jika pernah diperiksakan ke psikolog
menggunakan skala WISC) YA Tidak

4.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 4
b. Selalu tergantung pada orang lain YA Tidak
c. Hidupnya secara vegetative/ tumbuh-tumbuhan YA Tidak
d. Tidak dapat berjalan, semakin IQ rendah semakin tidak memiliki
kemandirian untuk mengurus diri sendiri (berak, kencing di tempat
tidur). YA Tidak
e. Pertumbuhan fisiknya terganggu, kecil, lemas YA Tidak
f. Tidak memiliki daya abstraksi, fantasi (amat rendah) YA Tidak
g. Tidak dapat menghindar dari bahaya YA Tidak
h. Tak ada kontak social atau amat terbatas YA Tidak
i. Tidak memiliki kasih saying YA Tidak
j. Kesibukan sehari-hari tanpa kesadaran YA Tidak
k. Memiliki kelainan yang komplek YA Tidak
l. Tidak mengerti kebersihan YA Tidak
m. Perkembangan bicara minimal (instingtif) YA Tidak
n. Destruktif/ suka merusak diri sendiri
5 Tunagrahita karena Cidera Otak (Brain Damage)
a. Hiperaktif YA Tidak
b. Perseveratif (cenderung tertarik pada 1 objek terus-menerus) YA Tidak
c. Disasosiasi (tidak mampu menghubungkan antara tanggapan satu
dengan yang lain) YA Tidak
d. Bicara terhambat YA Tidak
e. Mampu membilang tak mampu menjumlah YA Tidak
D. Tunadaksa/Kelainan Anggota Tubuh/Gerakkan
1 Polio YA Tidak
a. Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam YA Tidak
b. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna/lebih kecil dari biasanya YA Tidak
c. Terdapat kelumpuhan pada alat gerak YA Tidak
d. Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak lentur
dan tidak terkendali) YA Tidak
e. Anggota gerak kaku, lemah, lumpuh dan layu YA Tidak
2 Cerebral Palcy (CP)
a. Terdapat anggota tubuh yang kaku, sulit digerakkan YA Tidak
b. Berjalan sempoyongan YA Tidak
c. Terdapat otot yang seolah-olah kejang/ kaku YA Tidak
d. Gerakan anggota tubuh sulit dikedalikan YA Tidak
e. Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak terus menerus
tidak terkendali YA Tidak
E. Tunalaras
1 Mudah terangsang emosimya/emosional/mudah marah YA Tidak

5.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 5
2 Menentang otoritas, membangkang YA Tidak
3 Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu YA Tidak
4 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum dan
agama (Msail: membolos lebih dari 30% kehadiran) YA Tidak
5 Suka bicara cabul YA Tidak
F. Cerdas Istimewa
1
Memiliki IQ lebih dari 130 (jika pernah diperiksakan ke psikolog dengan
skala WISC) YA Tidak
2 Membaca pada usia lebih muda, YA Tidak
3 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, YA Tidak
4 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, YA Tidak
5 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat YA Tidak
6 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa YA Tidak
7 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, YA Tidak
8 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal YA Tidak
9 Memberi jawaban, jawaban yang baik YA Tidak
10 Dapat memberikan banyak gagasan, YA Tidak
11 Luwes dalam berpikir YA Tidak
12 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan YA Tidak
13 Mempunyai pengamatan yang tajam YA Tidak
14 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang terutama dalam
tugas atau bidang yang minati YA Tidak
15 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri YA Tidak
16 Senang mencoba hal-hal baru YA Tidak
17 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang tinggi YA Tidak
18 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan masalah-masalah YA Tidak
19 Cepat menangkap hubungan sebab akibat YA Tidak
20 Berprilaku terarah terhdap tujuan YA Tidak
21 Mempunyai daya imajinasi yang kuat YA Tidak
22 Mempunyai banyak kegemaran/hobi YA Tidak
23 mempunyai daya ingat yang kuat YA Tidak
24 Tidak cepat puas dengan prestasinya YA Tidak
25 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), YA Tidak
26 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan YA Tidak
G. Anak Lamban Belajar
1 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat YA Tidak
2 Sering lamat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik YA Tidak
3 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah YA Tidak
4 Pernah tidak naik kelas YA Tidak

6.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 6
H. Anak yang Mengalami Kesulitan Belajar Spesifik
1. Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)
a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat, YA Tidak
b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah, YA Tidak
c. Kalau membaca sering banyak kesalahan YA Tidak
2. Anak yang mengalami kesulitan menulis (disgrafia)
a. Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai YA Tidak
b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2
dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya YA Tidak
c. Hasil tulisannya jelek dan hampir tidak terbaca YA Tidak
d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, YA Tidak
e. Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris YA Tidak
3. Anak yang mengalami kesuiltan belajar berhitung
a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = YA Tidak
b. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan YA Tidak
c. sering salah membilang dengan urut YA Tidak
d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan
5, 3 dengan 8 dan sebagainya YA Tidak
e. Sulit membedakan bangun geometri YA Tidak
I. Anak Autis
a. Tidak mau kontrak mata sangat kurang, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju YA Tidak
b. Tak dapat bermain dengan teman sebaya YA Tidak
c. Tak ada empati YA Tidak
d. Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang
timbal balik. YA Tidak
e. Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak berkembang
Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi secara nonverbal. YA Tidak
f. Bila anak bicara maka bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi. YA Tidak
g. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang. YA Tidak
h. Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan kuarng dapat
meniru. YA Tidak
i. Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas
dan berlebihan. YA Tidak
j.
Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas yang tak
ada gunanya. YA Tidak
k. Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. YA Tidak
l. Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda. YA Tidak
J ADHD/ Gangguan pemusatan perhatian yang disertai hiperaktif

7.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 7
Atensi
1. Jarang menyelesaikan perintah sampai tuntas.
2. Mainan, dll. sering tertinggal.
3. Sering membuat kesalahan.
4. Mudah beralih perhatian (terutama oleh rangsang suara).
YA
YA
YA
YA
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Hiperaktif
1. Banyak bicara.
2. Tidak dapat tenang/diam, mempunyai kebutuhan untuk selalu
bergerak.
3. Sering membuat gaduh suasana.
4. Selalu memegang apa yang dilihat.
5. Sulit untuk duduk diam.
6. Lebih gelisah dan impulsif dibandingkan dengan mereka yang
seusia.
7. Suka teriak-teriak
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Impulsif
Sering mengambil mainan teman dengan paksa.
1. Tidak sabaran.
2. Reaktif.
3. Sering bertindak tanpa dipikir dahulu.
.
YA
YA
YA
Tidak
Tidak
Tidak
Suka menentang (Sering melanggar peraturan, bermasalah dengan
orang-orang yang memiliki otoritas, lebih mudah merasa terganggu,
mudah marah (dibandingkan dengan mereka yang seusia). YA Tidak
Cemas (Banyak mengalami rasa khawatir dan takut, Cenderung
emosional, sangat sensitif terhadap kritikan, Mengalami kecemasan
pada situasi yang baru atau yang tidak familiar, Terlihat sangat pemalu
dan menarik diri. YA Tidak
K
ADD pada Anak/ Gangguan pemusatan perhatian yang tidak disertai
hiperaktif
1. Gagal untuk memperhatikan detail atau membuat kesalahan
ceroboh saat melakukan kegiatan
YA Tidak
2. Gataagal dalam pemusatan perhatian
YA Tidak
3. Tidak mendengarkan bila diajak bicara (sering dituduh "melamun")
YA Tidak
4. Gagal untuk mengikuti instruksi atau tugas selesai
YA Tidak
5. Menghindari tugas-tugas yang membutuhkan jumlah yang tinggi YA Tidak

8.
Pusat Studi Difabilitas LPPM UNS Surakarta 8
usaha mental dan organisasi, seperti proyek-proyek sekolah
6. Sering kehilangan barang yang dibutuhkan untuk memfasilitasi
tugas-tugas atau kegiatan, seperti perlengkapan sekolah
YA Tidak
7. Sering lupa
YA Tidak
8. Menunda pekerjaan
YA Tidak
KESIMPULAN *)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Asesor:
*) kesimpulan berupa :
1. Bersifat dugaan sementara. (misal terdapat ciri-ciri tunarungu) maka cukup ditulis
Tunarungu
2. Kesimpulan bisa lebih 1 jenis ketunaan yang selnjutynya disebut sebagau tunaganda (misal ABK
tunenatra juga tunagrahita), maka kesimpulannnya ditulis Tunanetra + tunagrahita.