El SAP Delta ha elaborat un pla estratègic de treball per a donar resposta a les exigències treball, de l’actual PdS. Ha dissenyat un model d’atenció integral que centra el seu punt d’interès en la conciliació i/o coordinació dels dispositius implicats en l’assistència aquests malalts a fi d’evitar l’alta taxa de reingressos i/o d’episodis d’atenció urgent

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
Identificació,
Identificació atenció i seguiment del pacient PCC
Autors: Torres Rusiñol, M.; Rubio Merchan, A.; Mazeres Ferrer, O.; Surroca Coll, N.;
González Sierra, A.; Monedero Boado, J.; Carrasco Coria, R.
Email: mtorres@ambitcp.catsalut.net; mrubio@ambitcp.catsalut.net
Introducció
El SAP Delta ha elaborat un pla estratègic de treball per a donar resposta a les exigències
treball,
de l’actual PdS. Ha dissenyat un model d’atenció integral que centra el seu punt d’interès
en la conciliació i/o coordinació dels dispositius implicats en l’assistència aquests malalts a
fi d’evitar l’alta taxa de reingressos i/o d’episodis d’atenció urgent.
Objectius
Identificar i desenvolupar un model d’integració assistencial, d’atenció i seguiment al
pacient PCC en el ABS de Can Serra, Bellvitge, Pujol i Capsada i 17 de setembre, que
tenen com a hospital de referència l’Hospital de Bellvitge .
Material i mètodes
1. Identificació de tots el pacients CRG6 i 7 inclosos en el programa ATDOM
2. Valoracions realitzades pels gestors de casos: test de Barthel, Pfeiffer, Braden, risc de
caigudes, TIRS i pla de cures individualitzat, valoració social integral
3. Disseny de targeta verda identificativa per a pacients en situació d’inestabilitat clínica
4. Activació d’un servei de consulta i resolució telefònica on la gestora de cas i els
professionals de CUAP especialitzats donaran servei en:
a. Seguiment de pacients en fase d’inestabilitat
b. Consulta i/o requeriment d’assistència
c. Seguiment i control les 24 hores del dia i els 365 dies de l’any
Resultats Conclusions
2500
CRG 7 CRG 6
Per a l’atenció dels PCC és indispensable
2000 conèixer la població subsidiària al seguiment
135 ATDOM
i control intensiu de forma projectiva. És
1500 imprescindible establir treball col·laboratiu
amb tots els recursos territorials i explorar
1000 nous models de comunicació i informació
51 ATDOM
448 ATDOM
que garanteixin la continuïtat i qualitat
500
assistencial per evitar o minimitzar els
17 ATDOM 34 ATDOM 177 ATDOM 33 ATDOM
ingressos innecessaris.
89 ATDOM 96 ATDOM 86 ATDOM
0
EAP Bellvitge EAP Can Serra
EAP 17 de Setembre
EAP Pujol i Capsada Total
Organitza: