L N
RAZONAMIENTO C R Í T ICO
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Núria Parra Macías
Hospital Universitari Sagrat Cor
nparra@hscor.com

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• LOS CUATRO PROBLEMAS
• MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• FASES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Formulación de la pregunta PICO
• Localizar las mejores evidencias
• Evaluar críticamente las evidencias

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PRIMERA PARTE DEL PROBLEMA:
LA FORMACIÓN DE DETERIORA
Nivel de Pendiente del conocimiento sobre el tratamiento de la HTA
conocimientos Shiri et al, CMAJ. 1993
r=-.54 p<0,001
Examen de 82 preguntas
289 especialistas de Medicina Interna (título
entre los 5 y 15 años previos)
Correlación inversa entre los años pasados
desde la titulación y los niveles de
conocimientos
Changes Over Time in the Knowledge Base of Practicing Internists.
Ramsey. PG, et al. JAMA.
5 10 15 20
Años desde la graduación

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SEGUNDA PARTE DEL PROBLEMA:
NO SOMOS CONSCIENTES DE ESO
Médico en Hospital.
• Cinco dudas por cada paciente ingresado.
• Dos dudas por cada tres pacientes visitados.
Médico en Primaria.
• Una duda por cada quince actos médicos.
No somos conscientes del problema.
• Encuesta MFyC (USA): necesitaban información nueva y clínicamente
importante una o dos veces por semana .
• Al preguntar en forma indirecta se detectaron del orden de 16 temas necesitados
de nueva información clínicamente importante en solo medio día.
(Annals of Internal Medicine en 1985 Covell y cols.)

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TERCERA PARTE DEL PROBLEMA:
LA INFORMACIÓN ES INABARCABLE
Años 50: La mitad de las cosas que le hemos enseñado
no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema
es que no sabemos qué mitad es .

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TERCERA PARTE DEL PROBLEMA:
LA INFORMACIÓN ES INABARCABLE
Años 50: La mitad de las cosas que le hemos enseñado
no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema
es que no sabemos qué mitad es .
MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de
2.000 cada día)

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TERCERA PARTE DEL PROBLEMA: LA INFORMACIÓN ES
INABARCABLE
Años 50: La mitad de las cosas que le hemos enseñado
no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema
es que no sabemos qué mitad es .
MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de
2.000 cada día)
Año 1995. Un Médico de Familia o un Internista deberían leer
17 artículos al día los 365 días del año para actualizarse sobre
las revistas relevantes en su profesión.
Año 2011. ¿¿¿ ???

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CUARTA PARTE DEL PROBLEMA:
EL TIEMPO ES LIMITADO
No habían leído en la
Fase profesional Tiempos diarios de lectura
última semana
Estudiantes de Medicina 60 a 120 min. 0%
Residentes de 1º año 0 a 20 min. Hasta el 75%
Residentes de 2º a 4º año 10 a 30 min. Hasta el 15%
Residentes de 5º año 10 a 90 min. Hasta el 40%
Residentes de más de cinco años 10 a 45 min. Hasta el 15%
Asesores titulados después de 1975 15 a 60 min. Hasta el 30%
Asesores titulados antes de 1975 10 a 45 min. Hasta el 40%

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TENEMOS, POR TANTO, UN
PROBLEMA QUE SE BASA EN...
1. Deterioro del nivel de conocimientos.
2. Frecuentes dudas en la actividad asistencial.
3. Excesivas fuentes de información.
4. Tiempo limitado para dedicar al estudio.

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• LOS CUATRO PROBLEMAS
• MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• FASES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Formulación de la pregunta PICO
• Localizar las mejores evidencias
• Evaluar críticamente las evidencias

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¿Y AHORA QUÉ?
Paradigma clásico Nuevo paradigma
• La enseñanza de la Medicina se basa • La enseñanza de la Medicina se basa en
en la observación clínica individual que la evaluación rigurosa de las
puede además transmitirse de médico consecuencias que acarrean los actos
a médico. clínicos.
• Pierde valor a la autoridad clínica frente a
• La experiencia médica y la autoridad un corpus de conocimiento en
académica constituyen la forma más constante renovación
válida de desarrollar el conocimiento.
• El conocimiento se basa en pruebas que
• El conocimiento de la fisiopatología lo avalen.
basta para la práctica de la medicina.
Eso lleva a: Eso lleva a:
• Toma de decisión basada en • Toma de decisión basada en
la autoridad y el prestigio. evidencias.

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Razonamiento
clínico
Experiencia
clínica
M. B. E. Evidencias
Conocidas
Preferencias
del
paciente

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• Evaluar críticamente las evidencias

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PASOS DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
1. Convertir las necesidades de información en
preguntas susceptibles de respuesta (formular
una pregunta).
2. Localizar las mejores evidencias.
3. Evaluar críticamente la evidencia.
4. Aplicar las conclusiones.
5. Evaluar el rendimiento.

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Formular una pregunta
Urgente No urgente
Grave
No grave
Preguntas de segundo
orden
Preguntas de primer orden
Tiempo

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FORMATO PICO
¿Cómo puedo ¿Cuál es la ¿Cuál es la ¿Qué deseo o
describir un grupo principal principal espero
de pacientes intervención que alternativa para conseguir? o
Construcción de similares al mío? consideramos? comparar con la ¿cómo puede
la pregunta intervención? realmente afectar
la exposición a la
intervención?
"En pacientes con "... el añadir "... cuando lo "... conduce a
insuficiencia anticoagulación al comparamos con disminuirla
cardica por una tratamiento el tratamiento morbimortalidad
Ejemplo miocardiopatía habitual de la habitual sólo ..." por
dilatada y en ritmo insuficiencia tromboembolismo.
sinusal ..." cardiaca ..." ¿Esa disminución
compensa el riego
de un mayor
sangrado?

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LOCALIZAR LAS MEJORES EVIDENCIAS

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LECTURA CRÍTICA
La información localizada es…
• ¿Válida?
• ¿Relevante?
• ¿Puedo aplicarla en mi entorno?

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RAZONAMIENTO C R Í T ICO 2.0
LIDERADO POR RESIDENTES
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HERRAMIENTAS

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MÉTODO (I)
Tres entradas por caso…
• Pregunta PICO
• Estrategia de búsqueda
• Informe de lectura crítica
Peridiocidad mensual del caso
Período piloto:
• Octubre – Diciembre 2011

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MÉTODO (II)
Tres entradas por caso…
• Pregunta PICO
• Estrategia de búsqueda
• Informe de lectura crítica
Comentario de la entrada por el
supervisor responsable

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COLABORADORES (I)
• Ana Pardo
• Publicadora
• Community manager red propia
• Rosario Salas/Jordi Delás
• Comentario-supervisión PICO
• Mª José Sánchez
• Comentario-supervisión estrategia de búsqueda
• Núria Parra
• Comentario-supervisión lectura crítica
• Eva Coloma
• Gestión plataforma
• Community manager red Docencia

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COLABORADORES (II)
• Actuales R2
• Mª José González
• Cecilia Gómez
• Helena Collgros
• Federico Zarco
• Diego Aisa
• FIR:
• Guadalupe Ballesteros
• Iván Javier
• Elvira Ramió