2. Lịch sử:
• 1875, Bottcher & Letulle: vk ở rìa vết loét dạ dày bn
• 1889, Jaworski: Vibrio rugula; “Handbook of gastric diseases”
• 1896, Salomon xác nhận phát hiện của Bizzozero; + ở người
• 1906, Krienitz: vk ở niêm mạc dạ dày bn ung thư dạ dày
• 1938, Doenges: “Spirochetes in the gastric glands of Macaccus rhesus
and human”
• 1954, Palmer: “no spirochetes detected”
• 1975, Steer & kính hiển vi điện tử
• 1982, Robin Warren (pathologist) & Barry Marshall (gastroenterologist)
• Xoắn khuẩn Gram âm thay đổi medicine, bacteriology, gastroenterology.
H pylori ở khe dạ dày (gastric pit)
Digestion 1998; 59:1. M Kidd & I.M. Modlin
3. Vai trò của Helicobacter pylori
• Vi khuẩn chiếm cư dạ dày
HAY LÀ
• Tác nhân gây bệnh
4. Ảnh hưởng tích cực từ sự tiến hóa của H pylori đối
với người
• Vi khuẩn hội sinh (commensal) ở người
Hiện diện rất nhiều trong cộng đồng người. Số người mắc bệnh ít.
• H pylori là bộ phận vi sinh thường trú ở miệng và dạ dày không bị viêm.
• H pylori chỉ liên quan tới ung thư dạ dày trong điều kiện tái đi tái lại và
gây nhiễm mạn tính.
• Sự hiện diện của H pylori ức chế vk lao, có tính bảo vệ trong một số tình
trạng bệnh lý kể cả ung thư thực quản.
5. Ảnh hưởng tiêu cực từ sự tiến hóa của H pylori đối
với người
• Tác nhân gây bệnh: viêm loét dạ dày-tá tràng, K dạ dày, bệnh ngoài
đường tiêu hóa.
Nhiễm khuẩn truyền dọc, trong môi trường gia đình.
Biến dị + đột biến, lây theo chiều ngang. Thu nhận gen độc lực.
• Con người tiến hóa: hoạt động trồng trọt, sự di chuyển, cộng đồng cô
lập, khác biệt môi trường sống. Tính đa hình của gen mã hóa cytokines.
• Đảo gen gây bệnh (PAI) chứa cagA.
Sự hoạt hóa con đường tiền viêm sản xuất cytokines gây viêm ở niêm
mạc dạ dày.
• Fitness giúp vk sống sót trong nhiều quần thể ký chủ khác nhau.
6.
7. Bệnh học tiêu hóa
• Loét dạ dày – loét tá tràng (10-20%).
• Ung thư dạ dày (1-2%).
• U lymphô dạ dày (MALT lymphoma = mucosa-associated
lymphoid-tissue lymphoma) < 1%.
• Các triệu chứng dạ dày-ruột khác.
8. Sơ đồ bệnh lý tiêu hóa do nhiễm H pylori
Clin Microbiol Rev 2006; 19:459
9. Viêm dạ dày
• Chiếm cư - Kích thích phản ứng viêm
• Viêm dạ dày cấp tính
• Viêm dạ dày mạn tính
10. Viêm dạ dày
H pylori bám dính tế bào dạ dày
Prescott, 2014:904
Viêm teo dạ dày
Roesler Trends in Hp infection, p133
Viêm dạ dày mạn tính
Roesler Trends in Hp infection, p133
12. K dạ dày
Clin Microbiol Rev, 2010;23:713. Wroblewski
13. K dạ dày
Macrophage apoptosis
Clin Microbiol Rev, 2010;23:713. L.E.Wroblewski et al.
Oxidative stress
Cell Mol Gastroenterol Hepatol, 2017;3:316. L.D. Butcher et al.
14.
15. Gastric MALT lymphoma
(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)
• Nhiễm H pylori mạn tính
• Đáp ứng miễn dịch của ký chủ chống vi khuẩn
• Lympho T gây độc tế bào (cytotoxic T cell)
R Agarwal, 2015
16. Bệnh học ngoài ống tiêu hóa
Bệnh gan mật
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
• Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
• Xơ gan
• Xơ gan mật nguyên phát
• Ung thư tế bào gan.
17. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Thần kinh
• Đột quỵ
• Bệnh Alzheimer
• Đa xơ cứng
• Hội chứng Guillain-Barré.
18. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Da
• Chứng đỏ mặt (rosacea)
• Bệnh vẩy nến
• Mề đay mạn tính
• Rụng tóc thành mảng
• Bệnh bóng nước tự miễn
• Ban xuất huyết Schöenlein-Henoch.
19. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Huyết học
• Chứng thiếu máu do thiếu sắt
• Thiếu vit B12
• Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
• Giảm bạch cầu trung tính tự miễn
• Hội chứng kháng phospholipid
• Loạn tạo tương bào (plasma cell dyscrasia).
20. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Bệnh tim mạch
• Bệnh xơ vữa mạch vành
• Nhồi máu cơ tim
Carotid atherosclerotic
plaques:
Immunostaining for H pylori,
original magnification 1000:
A, Immunodetection of the
bacillus in subendothelial clefts.
B, Immunodetection of the
bacillus in the endothelial lumina.
C, Immunodetection of ICAM-1 in
the cytoplasm of endothelial cells
is shown.
(http://stroke.ahajournals.org/content/32/2/385.full)
21. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Bệnh mắt
• Tăng nhãn áp góc mở
• Viêm hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
• Viêm bờ mi.
Bệnh chuyển hóa
• Bệnh đái tháo đường
• Hội chứng kháng insulin.
Bệnh dị ứng
• Bệnh suyễn.
Helicobater, 2015; 21:3. M H. Emara et al.
World J Gastroenterol, 2018; 24:3204. A G. Gravina et al.
J Biomed Sci, 2018; 25:65. F-W. Tsay & P-I Hsu
22. Tsay & Hsu, Journal of Biomedical Science, 2018, 25:65
23. H pylori chiếm cư dạ dày
• Tính di động & tính hóa hướng.
Vk Gram âm, dạng thường xoắn 3 lượn, 2-6 flagella.
Nhiều protein gắn kết với thụ thể ở tế bào ký chủ.
• Tính chất sinh lý.
Urease, hydrogenase giúp vk tồn tại trong dạ dày.
• Tương tác với mô dạ dày.
Helicobacter, 2018;23:e12516. L.A.Waskito et al.
24. Các yếu tố độc lực của H pylori
https://www.microscopemaster.com/helicobacter-pylori via Wikimedia Commons
25. Các yếu tố độc lực liên quan sự chiếm cư
• Urease: trung hòa acid dịch vị.
• Tiên mao (flagella): tới bề mặt biểu mô, vào tuyến.
• Các adhesins: bám vào tế bào biểu mô dạ dày.
Sự bám dính giúp Hp không bị trôi đi bởi lực đẩy của nhu
động và co bóp của dạ dày.
Phóng thích toxin làm tổn hại tế bào ký chủ để lấy chất dinh
dưỡng.
Bám dính biểu mô dạ dày.
SEM 3441x. Prescott
26. Vai trò của protein màng ngoài: bám dính
Biology, 2013;2:1110_Oleastro & Ménard
27. Adhesins gắn vào thụ thể bề mặt tế bào
• Các adhesins:
BabA (blood-Ag binding protein A)
SabA (sialic acid-binding adhesin A)
NAP (neutrophil-activating protein)
Hsp60 (heat shock protein 60)
AlpA & AlpB (adherence-associated lipoprotein)
HopZ, HopQ
OipA (outer inflammatory protein A)
HopQ tương tác với hệ CEACAM của người
CEACAM (carcinoembryonic Ag-related cell adhesion molecules)
28. Các adhesins & bệnh sinh Toxins, 2017;9:101. Matsuo et al.
(A) BabA tương tác với Lea Ag, tăng cường chuyển vị CagA qua T4SS. HopQ tương tác với
CEACAM, chuyển vị cagA.
(B) Hp gây cảm ứng biểu hiện sLex Ag; sLex Ag tương tác với SabA khiến Hp định cư được ở
vùng màng tế bào biểu mô dạ dày.
(C) OipA kích thích phosphoryl hóa EGFR (epithelial growth factor receptor), dẫn tới hoạt hóa
FAK (focal adhesion kinase) và tín hiệu liên quan Akt (protein kinase B). Akt-phosphoryl hoạt
hóa FoxO và gây cảm ứng tạo IL-8.
29. Các yếu tố độc lực giúp thoát phản ứng miễn dịch
• Lipopolysaccharide & tiên mao: tính sinh miễn dịch thấp,
phân tử tương tự, gây đáp ứng chống viêm.
• CagA & T4SS (hệ thống chế tiết týp 4): ức chế sự thực
bào, làm giảm peptide kháng khuẩn, gây cảm ứng tế bào
đuôi gai dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• VacA: ức chế sự thực bào, gây cảm ứng tế bào đuôi gai
dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• GGT (Ɣ-glutamyl-transpeptidase): gây cảm ứng tế bào
đuôi gai dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• Cholesterol-α-glucosyltransferase: ức chế sự thực bào.
30. H pylori tạo biofilm:
trốn tránh hệ miễn dịch; đề kháng kháng sinh.
Front Microbiol, 2019;10:846_C. Rizzato et al.
a. Vk H pylori tập trung chiếm cư bề mặt tuyến dạ dày.
b. Chiếm cư & tăng sinh ở cổ tuyến dạ dày.
c. Khúm vk ở sâu trong tuyến
31. Quá trình nhiều bước trong diễn tiến bệnh sinh
Biomed J, 2016;39:14. C-Y Kao et al.
32. Hoạt tính của urease & sự sống sót trong dịch vị
J Adv Res, 2018;13:51. Graham et al.
33. Flagella & di chuyển qua lớp nhày tới tế bào biểu mô
35. • Đảo gen gây bệnh (cag pathogenicity island)
cagPAI: nằm trên nhiễm sắc thể, chứa > 30 gen.
CagA (cytotoxin-associated gene A protein)
Hệ thống chế tiết týp 4 (T4SS)
• Yếu tố độc lực không phải Cag
HtrA protease (high temperature requirement A)
VacA (vacuolating cytotoxin A)
GGT (Ɣ-glutamyl-transpeptidase)
Helicobacter, 2018;23:e12516. L.A.Waskito et al.
36. Độc tố & tổn thương mô ký chủ
T4SS pilus: chuyển phosphoryl-CagA vào trong tế bào biểu mô.
CagA chứa phosphoryl-tyrosine (EPIYA motifs, glutamate-
proline-isoleucine-tyrosine-alanine), gây ra những thay đổi tín
hiệu nội bào ký chủ, thúc đẩy sự chuyển dạng tế bào biểu mô.
Týp Western: EPIYA-A, EPIYA-B, EPIYA-C
Týp East Asian: EPIYA-A, EPIYA-B, EPIYA-D
37. Sự khác biệt cấu trúc của CagA
Proc Jpn Acad, Ser B, 2017;93:196. Hatakeyama
38. Độc tố & tổn thương mô ký chủ (tt)
VacA tạo không bào & nhiều tác động ở mức độ tế bào gây đáp
ứng viêm.
vacA có vùng tín hiệu (s), vùng giữa (m), vùng trung gian (i).
vacA s1/m1; vacA s1/m2; vacA s2/m2
iceA (induced by contact with epithelium): iceA1, iceA2.
40. Tương tác giữa H pylori & ký chủ
• Né tránh hệ miễn dịch.
• Hệ quả tính carcinogenic: ung thư dạ dày
• Tính biến dị của H pylori & nguy cơ ung thư
• Nguy cơ ác hóa bởi hiện tượng viêm:
Cytokines, IL-1, IL-8, IL-10, TNF-α, cyclooxygenase-2.
41. Tương tác giữa H pylori & ký chủ
Nat Commun, 2014;5:4165. Linz et al.
42. Đáp ứng của ký chủ đối với sự chiếm cư
Cell Commun Signal, 2013;11:77. G. Posselt et al.
43. Chẩn đoán nhiễm H pylori
Nội soi
• White light endoscopy, chromoendoscopy
• Blue laser imaging.
• Magnifying endoscopy with narrow-band imaging.
• Magnifying endoscopy with blue laser imaging.
• Probe-based confocal laser endoscopy.
44. Xét nghiệm nhiễm H pylori
Kỹ thuật xâm lấn (biopsy)
• Mô bệnh học: nhuộm HE, Giemsa; PNA-FISH (lai tại chỗ phát
huỳnh quang).
• Test urease: RUT, 5 min – 24h. ≥ 105 vk.
• Nuôi cấy – phân lập.
• Test sinh học phân tử.
Ngưng PPI trước 2 tuần, kháng sinh trước 4 tuần
H2-receptor antagonists; Bismuth
Gastric bleeding
2-4 biopsies; hoặc 1 antrum + 1 corpus.
45. Đặc tính vi khuẩn học
Tăng trưởng
• Helicobacter pylori dạng xoắn (spiral), Gram âm
• Có hệ thống enzymes rất hoạt động: catalase, oxidase,
urease.
• Thuộc nhóm vi khuẩn vi hiếu khí.
• Mọc được trên môi trường chọn lọc, giàu dinh dưỡng.
• To 30 – 40oC, pH 5,5 – 8,5.
• Tăng trưởng chậm.
46. Vi sinh lâm sàng 1
• Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết antrum và/ corpus. Tối ưu: 2A + 1C.
• Môi trường vận chuyển (4oC, 24h):
- nước muối sinh lý vô trùng
- glucose 20%
- Stuart’s
- có thể thêm kháng sinh.
GESA (J Clin Microbiol 2014;52:4325), 4oC, 10 ngày.
47. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
o Môi trường nuôi cấy: thạch máu cừu/ngựa
chứa 20-40% huyết thanh bào thai bê / (AlbuMax II)
± chứa kháng sinh: vancomycin, nalidixic acid, amphotericin B.
o Ủ điều kiện vi hiếu khí (80-90% N2, 5-10% CO2, 5-10% O2)
35 - 37oC, 4 – 5 ngày.
o Ủ trong khí trường (O2 không khí + 10% CO2).
o Môi trường phong phú không chọn lọc, ủ kỵ khí.
48. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
• Định danh: nhuộm Gram, oxidase +, catalase +, urease +++
• Kháng sinh đồ: E-test, hoặc pha loãng trong thạch
metronidazole
clarithromycin
amoxicillin
tetracyclin
fluoroquinolone (levofloxacin).
49. Các dạng vi thể H pylori
Reshetnyak,2017 Reshetnyak,2017
VTC Mai
50. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
• Xác định gen cagA
• Xác định protein CagA
• Những gen quan trọng khác: 16S rRNA, 23S rRNA…
51. Vi sinh lâm sàng 2 (non-invasive)
• Chẩn đoán huyết thanh học: ELISA tìm kháng thể IgM,
IgG, IgA.
• Tìm kháng nguyên VK trong phân.
• THD fecal test: ly trích Hp DNA, xác định 23S rRNA.
World J Gastroenterol, 2018;24:3021
• Nghiệm pháp thở.
• Test các dấu ấn sinh học khác phát hiện ung thư dạ dày:
Tỉ lệ pepsinogen I / II.
53. Điều trị ban đầu
• Liệu pháp 3 thuốc: bismuth + 1 kháng sinh + ức chế
bơm proton.
• Kháng sinh: amoxicillin + clarithromycin hoặc
tetracycline hoặc metronidazole.
• Tỉ lệ kháng metronidazol, clarithromycin ngày càng cao.
54. PPI và Hiệu quả điều trị
• Vấn đề CYP2C19 và hiệu quả tiệt trừ H pylori:
Tính đa hình của Cytochrome P450 2C19
3 nhóm bn: EM (extensive metabolizer)
IM (intermediate metabolizer)
PM (poor metabolizer)
Phác đồ OAL (omeprazole-amox-levo).
Phác đồ RAL (rabeprazole-amox-levo).
• Phác đồ dựa theo Maastricht V/Florence Consensus Report.
Med Sci Monit, 2017; 23:2701. Yun-An Lin et al.
J Gastroenterol, 2018; 53:354. H. Suzuki & H. Mori.
55. Một số thuốc điều trị H pylori
• Fluoroquinolone: levofloxacin, sitafloxacin.
• Bismuth: tạo phức hợp với vách Hp, bám vào Hp ở biểu
mô dạ dày, lành loét.
• Vonoprazan: ngăn cản K+ gắn vào H+/ K+-ATPase dạ
dày (potassium-competitive acid blocker).
• Furazolidone: gắn vào & alkyl hóa DNA, gây đột biến
mức độ cao trong nhiễm sắc thể Hp.
56. Tóm tắt về nhiễm & bệnh do H pylori
• Sự tiến hóa của vk.
• Thay đổi trong đời sống của người.
• Biến đổi của môi trường.
• Phác đồ điều trị tiệt trừ công hiệu.
59. ▪ Nhiễm trùng khắp thế giới (20%)
▪ 10% of nam, 4% nữ có loét DD-TT
▪ 70-100% BN loét DD-TT có HP
▪ HP gây ra:
▪ Viêm dạ dày mạn – 90%
▪ Loét DDTT – 95-100%
▪ Ung thư dạ dày 70%
▪ Lymphoma dạ dày
▪ Trào ngược
▪ Khó tiêu
Helicobacter pylori:
No acid
No ulcer
OLD TESTAMENT
No HP No ulcer
NEW TESTAMENT
61. Bơm Proton (Proton Pump)
• Enzyme H+,K (+),ATPase (1970)
• Gọi là Enzyme Hydrogen Potassium
Adenosine Triphosphatase.
• Còn gọi là Proton Pump
• PPI sẽ ức chế bơm Proton làm giảm dịch vị
(tế bào thành ở thân vị) (pH=1.4).
• Tác dụng trên dịch vị tương tự tác dụng của
thuốc ức chế H2 nhưng mạnh và kéo dài
hơn.
64. PPI LÀ GÌ ?
(PROTON PUMP
INHIBITORS)
THUỐC Ức CHẾ BƠM
PROTON
65. PPI (PROTON PUMP INHIBITORS)
• Các PPI là tiền chất (prodrugs) có vỏ bọc để tránh
dịch vị phá hủy thuốc sớm.
• Vỏ thuốc vào tá tràng môi trường kiềm sẽ được phá
hủy thải thuốc ra.
• Thuốc là tiền chất là một base yếu được hấp thu vào
máu đưa đến tế bào thành của dạ dày.
• Tại đây tiền chất thành PPI thật sự và ức chế bơm
Proton nên việc tiết dịch vị bị ức chế.
• Bơm Proton cần 18 giờ mới tái lập được và trong
thời gian này không còn dịch vị.
• Với liều chuẩn thì PPI ức chế lượng được 90% dịch
vị căn bản và lượng sau khi dạ dày kích thích.
66. PPI: Cơ chế tác dụng
• PPI được hoạt hóa trong môi trường acid
ở tế bào thành của dạ dày
• CHỈ TÁC ĐỘNG trên bơm Proton hoạt
động
• ỨC CHẾ hoàn toàn cho tới bơm proton
mới được tái tạo (18 giờ)
68. Lịch sử Proton Pump Inhibitors (PPI)
• 1979: Omeprazole (PPI đầu tiên)
• 1982: phase III trên người
• 1988: Losec (Âu Châu)
• 1990: Prilosec (Mỹ)
• 1996: Losec bán hàng đầu thế giới
• 2004: trên 800 triệu bệnh nhân dùng
69. Lịch sử Proton Pump Inhibitors (PPI)
• 1980: 40 công ty nghiên cứu PPI
• 1991 Takeda: Lanzoprazole (PPI thứ hai)(Âu châu)
• 1994 Byk Gulden: Pantoprazole (PPI thứ ba) (Đức)
• 1999 Eisai: Rabeprazole (PPI thứ tư) (Mỹ)
• 2001 Esomeprazole (PPI thứ tư) (Mỹ)
• Tính chất tương tự nhau,
• pH=4,5. Thời gian bán hủy: 60-90 phút
71. Bốn thế hệ PPI ở VN
• Thế hệ 1: Omeprazole
• Thế hệ 2: Lansoprazole
• Thế hệ 3: Pantoprazole
• Thế hệ 4: Esomeprazole, Rabeprazole
72.
73. Lịch sử về HP
• Barry Marshall (nhà lâm sàng) và Robin Warren (nhà sinh
học) ở Perth, miền Tây Úc, tìm ra Helicobacter pylori năm
1983.
• Mới đầu vi trùng này được gọi là Campylobacter pyloridis vì
giống các vi trùng thuộc họ Campylobacter khác như
Campylobacter jejuni.
• Cuối cùng vào năm 1989 từ Helicobacter pylori chính thức
được chọn do đặc tính sinh hóa học của vi trùng.
• Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trong cộng đồng người Việt
Nam từ 15 đến 75 tuổi là 56 đến 72,5%.
74. TÌM RA Helicobacter pylori (1983)
Barry Marshall.
Giải Nobel 2005 LS
Bác sĩ Robbin Warren.
Giải Nobel 2005
75. ĐỊNH BỆNH H.P
Các tests xâm hại nghĩa cần nội soi tiêu hóa:
-CLOtest: độ nhạy 98%, độ chính xác 99%
-Mô học: độ nhạy 95%, độ chuyên biệt 95%
-Cấy vi trùng
Các tests không xâm hại:
-Xét nghiệm miễn dịch (Serology): độ nhạy 85-92%
-Urea breath test (C13 hoặc C14): độ nhạy 96%, độ chính
xác 88%.
-C13 không có phóng xạ nhưng không dùng cho trẻ con. C14
là chất phóng xạ nên tránh dùng cho phụ nữ có thai.
76. Các Tests về Helicobacter pylori
Nội soi Chính xác
(nhất là ở trẻ
con)
Mới dùng PPI,
Bisthmus, Kháng
sinh
Cấy
Helicobacter
pylori
Để định bệnh Cần nội soi. Khó
làm. Ít dùng
77. Các Tests về Helicobacter pylori
Test Urease Nhạy và chính
xác
Cần nội soi.
Không chính xác
khi có XHTH
Urea breath
test (thổi bong
bóng)
Nhạy và chính
xác
Không tốt ở trẻ
con
78. Các Tests về Helicobacter pylori
Helicobacter
pylori
blood test
Không xâm hại Nhạy. Không
phân biệt hoạt
tính và NT trước
đó
Thử Antigen
trong phân
Nhạy và chính
xác.
Không xâm hại.
Không đắc tiền
79. ĐỊNH BỆNH H.P
• Xét nghiệm qua hơi thở thường được dùng để
theo dõi xem việc tiệt trừ Helicobacter pylori
có thành công không.
• CLOtest: đây là test được đưa ra thị trường
lần tiên bởi Barry Marshall trước khi vi trùng
Helicobacter pylori được định danh (lúc này
gọi là Campylobacter pylori).
• CLOtest là viết tắt của cụm từ CLO:
Campylobacter Like Organism.
• Test này dễ dùng và được ưa chuộng tại Việt
Nam.
82. Không nên tiệt trừ H.P ?
• Nhìêu bàn cãi. Lý do không tiệt trừ
• Vi trùng; nằm dưới lớp nhày (KS khó tới)
• Kháng thuốc (Marsall may mắn)
• Sơ đồ Venn
• Vì tình hình kháng thuốc nên Fleming
khuyến cáo chỉ nên tiệt trừ Helicobacter
pylori cho các đối tượng được hưởng lợi
nhiều nhất.
84. LỢI ÍCH CỦA VIỆC TIỆT TRỪ H.P
• Vi trùng này liên quan mật thiết đến nhiều
bệnh ở dạ dày như viêm dạ dày, loét, ung thư
và bệnh lymphoma loại MALT (mucosa
associated lymphoid tissue), một loại ung thư
lymphoma ở dạ dày.
• Nếu tiệt trừ Helicobacter pylori thì loét ít tái
phát, ung thư dạ dày giảm 6-7 lần.
• Tuy nhiên tiệt trừ vi trùng bằng các phác đồ
thuốc luôn luôn là vấn đề gây nhiều tranh cãi
từ nhiều năm qua.
85. Chỉ định tiệt trừ H.P
• TUYỆT ĐỐI
• -Loét dạ dày-tá tràng
• -Lymphoma MALT
• -Viêm dạ dày thể teo
• -Mới cắt đoạn dạ dày
Maastricht 2-2000 Consensus Report
86. Chỉ định tiệt trừ H.P
• TƯƠNG ĐỐI
• -Chứng khó tiêu chức năng (dyspepsia)
• -Trào ngược dịch vị (GERD)(trị thuốc lâu
ngày)
• -Dùng thuốc kháng viêm không steroids
(NSAIDs)
Maastricht 2-2000 Consensus Report
89. Phác đồ chuẩn
(Standard therapy)
• Phác đồ chuẩn: PPI+Amox+Clarithromycin
• Ức chế bơm proton (PPI: Proton Pump
Inhibitor)
• Esomeprazole 20 mg ngày 2 lần
• hoặc Panzoprazole 20 mg ngày 2 lần
• Clarithromycin 500 mg ngày 2 lần
• Amoxicillin 500 mg ngày 3 lần
90. Nhận xét về phác đồ chuẩn
• Phác đồ EAC đã cũ nay không còn thịnh hành như
trước vì vấn đề Helicobacter pylori kháng thuốc
ngày càng nhiều nhất là khi thầy thuốc điều trị lần
đầu không đúng nguyên tắc.
• Tỷ lệ thành công hiện nay đã giảm dưới 80%:
• Miền Bắc: dùng thuốc 7 ngày thì tỷ lệ diệt
Helicobacter pylori là 76,9%
• Miền Nam: dùng thuốc 7 ngày thì tỷ lệ diệt
Helicobacter pylori chỉ đạt 68,3%
91. VẤN ĐỀ KHÁNG THUỐC CỦA
HELICOBACTER PYLORI
• Đây là vấn đề rất lớn. Tại Đức và Hà Lan tỷ lệ đề kháng với
Clarithromycin lên đến 20%.
• Tại Âu Châu và Mỹ tỷ lệ đề kháng với Metronidazole là 20-40%.
• Tại Việt Nam các nghiên cứu còn ít nhưng cũng cho kết quả như
sau:
• Kháng Clarithromycin 30 - 38%
• Kháng Metronidazole 59,8% - 91,8%
• Kháng Amoxicillin 23,7%
• Kháng Tetracycline 9,2 – 55,9%
• Vì tình hình kháng thuốc nên Fleming khuyến cáo chỉ nên tiệt trừ
Helicobacter pylori cho các đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất.
97. Trên thực tế phác đồ chuẩn thất bại
(có 2 options)
1)Bismuth Quadruple Regimen x 14 days
-PPI (1 tablet) two times a day
-Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol®)
(2 tablets) four times a day
-Metronidazole (500 mg) four times a
day
-Tetracycline (500 mg) four times a day
98. Phác đồ chuẩn thất bại
(có 2 options)
2)Phác đồ có Levofloxacin:
PPI + Levofloxacin 500mg/ngày + Amoxicillin
David Graham khuyến cáo:
PPI: tăng gấp đôi liều
Tránh Pantoprazole (ít hiệu quả)
Tránh Levofloxacin (dễ đề kháng)
99. NHẬN XÉT
• Điểm mới là việc giải mã gen CagA (gen
độc hại) và gen VacA (gen ít độc hại hơn).
• Hai gen này độc lập nhau nhưng khi kết
hợp, gen CagA sẽ làm tăng độc lực của gen
VacA.
• Việc giải mã giúp chúng ta chú ý phát hiện
ung thư dạ dày sớm hơn. Lúc này vai trò
của ngoại khoa trở thành tích cực.
100. Hệ thống enzyme P50
• Có 2006 báo cáo về hệ thống enzyme CYP
• PPI được biến hóa tại gan bởi enzyme
CYP2C19 (chính) và CYP3A4
• Clopidogrel được CYP2C19 hoạt hóa thành
có hoạt tính (chống tụ tập tiểu cầu)
• Omeprazole và Esomeprazole ức chế
CYP2C19 nên bất hoạt Clopidogrel
• Pantoprazole, Lanoprazole và cả
Rabeprazole (+/-) không có tác dụng này
101. Các con đường chuyển hóa qua
gan của Clopidogrel
AD
P
P
2
Y
Clopi
dogre
2-oxo-clopidogrel
102. Chú ý
• Không dùng Pantoloc cho người suy gan
(kiểm tra men gan), dị ứng
• Phụ nữ mang thai: trừ khi thật cần
• Cho con bú: cân nhắc
• Trẻ dưới 12 tuổi: không khuyến cáo
• Suy gan: 40 mg/2 ngày
• Suy thận: không cần điều chỉnh
• Người già: không cần điều chỉnh
103. Kết luận
• 1970 tìm ra bơm proton
• Từ đó PPI ra đời
• 4 thế hệ PPI ở Việt Nam
• Nói chung hiệu quả ngang nhau
• Không nên dùng Esomeprazole với Clorpidogrel
• Pantoprazole là ngoại lệ
• Helicobacter pylori là một phát hiện quan trọng
• Hữu hiệu trong tiệt trừ H.P, loét dạ dày-tá tràng và
GERD
