2. Urgences vAscUlAires
InTRODUcTIOn
DOSSIER fMc
Serge cohen*
détachable
Trois pathologies fréquentes :
les mesures d’urgence
N
ous avons sélectionné pour ce dossier • Les complications des anévrismes de
de Cardinale consacré aux urgences l’aorte abdominale, au premier rang des-
vasculaires trois types de pathologie quelles la rupture, sont évoquées dans ce se-
auxquels le praticien peut être confronté. cond article. Mariangela De Masi, également
• L’ischémie aiguë des membres inférieurs, chirurgien vasculaire au CHU La Timone pré-
affection gravissime de nature thrombotique cise très bien les différentes complications
ou embolique qui met encore en jeu au- des anévrismes qui vont de la compression
jourd’hui le pronostic du membre. Celle-ci, à la rupture le plus souvent rétropéritonéale.
de gravité variable de la claudication aiguë Elle insiste également sur les nouveautés de
à l’ischémie sensitivo-motrice, bénéficie des prise en charge et notamment sur le traite-
progrès de la chirurgie et de la thrombolyse. ment endovasculaire qui peut être réalisé en
Les divers traitements sont aujourd’hui bien urgence.
codifiés en fonction du stade clinique. Phi- • Enfin, je vous précise dans un 3e article quelles
lippe Amabile, chirurgien vasculaire au CHU sont les nouveautés concernant la prise en
La Timone de Marseille, nous en donne un charge des AIT dont le diagnostic est difficile et
aspect exhaustif mais également très pratique. le traitement notamment chirurgical en cas de
sténose carotidienne associée doit être effectué
*Cardiologue et médecin vasculaire, CHU La Timone, Marseille dans les tous premiers jours. n
Vascular emergencies
Acute situations in vascular diseases are requiring prompt diagnosis and treatment as far as they could lead to
a life threatening condition. We will afford hereby, successively acute limb ischemia, rupture of abdominal aortic
aneurysm and last, TIA. These situations are often addressed in clinical practice; they support new approaches
and/or recommendations regarding diagnosis, and treatment. It seems important to go further with these topics,
which are not so frequently addressed in the cardiology era.
Keywords : vascular diseases, Stroke, Acute limb ischemia, Abdominal aortic aneurysm
322 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
3. Urgences vascUlaires
1 Ischémie aigüe
DOSSIER fmc
des membres inférieurs
détachable
Quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ?
n L’ischémie aigüe (IA) des membres inférieurs est l’une des affections les plus graves à laquelle
est confronté le chirurgien vasculaire. Elle survient chez des patients âgés, souvent porteurs
de nombreuses comorbidités et peut conduire au décès même si le traitement a été un succès
technique. Malgré les progrès dans la prise en charge, la mortalité reste proche de 10 % chez
les malades ayant une ischémie très sévère (1). Philippe amabile*, serge cohen*, Philippe Piquet*
étIOlOgIES Et riels (actuellement la première embolique s’observe parfois en
phySIOpathOlOgIE cause d’ischémie aigüe) est une présence d’un anévrysme arté-
L’IA survient lors d’une inter- exception à cette règle et se riel, particulièrement ceux qui
ruption brutale du flux artériel. présente souvent sous la forme atteignent l’artère poplitée. L’IA
Sur le plan étiologique, cette d’une IA très grave. dans ce contexte est particu-
interruption peut être d’origine Une occlusion thrombotique ou lièrement grave en raison de la
embolique (15 % des cas) ou
consécutive à une thrombose
in situ (85 % des cas restants), la tableau 1 - Etiologies des ischémies aigües.
maladie athéromateuse étant de Embolie thrombose
loin la cause principale dans ce maladie athéromateuse cardiaque athérosclérose
groupe de malades (Tab. 1) (2). • Coronaropathie anévrysme périphérique
La source d’embolie est d’ori- • Infarctus Bas débit
gine cardiaque dans 90 % des arythmie • Insuffisance cardiaque
cas, survenant dans un contexte Valvulopathies • Hypovolémie
de fibrillation auriculaire ou • Rhumatisme • Hypotension
d’infarctus du myocarde. Les • Dégénératif thrombophilie
emboles s’arrêtent typiquement • Congénital prothèse vasculaire
au niveau des bifurcations ar- • Bactérien • Progression de la maladie
• Prothèse • Hyperplasie intimale
térielles (aorte, artère fémorale,
artère • Faux anévrisme anastomotique
artère poplitée basse) et peuvent
• Anévrisme Rupture de plaque
être bilatéraux (Fig. 1). • Rupture de plaque traumatisme
L’occlusion thrombotique sur- Embolie paradoxale Dissection
vient en regard d’une sténose traumatisme compression extrinsèque
préexistante (Fig. 2). La présenta- Iatrogène (cathéter intra-artériel) Iatrogène (cathétérisme)
tion clinique est donc souvent Idiopathique
moins sévère que lors d’une em- Divers
bolie, en raison de la présence • Air
d’une circulation collatérale. • Liquide amniotique
L’occlusion des pontages arté- • Graisse
• Tumeur
• Chimique
• Drogue
* Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital de la Timone, Marseille
Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 323
4. Urgences vascUlaires
DOSSIER fmc
détachable
figure 1 - Embolie d’origine cardiaque
au niveau de l’artère poplitée.
détérioration habituelle du
champ artériel en aval de l’ané- figure 2 - Occlusion poplitée en regard d’une sténose athéromateuse calcifiée, respon-
vrysme. sable d’une ischémie aigüe de grade I.
Quelle que soit la cause de l’isché-
mie, l’hypoxie entraîne une accu- L’amputation primaire est indi- classification du degré d’isché-
mulation de substances toxiques quée chez les malades ayant une mie et permet de guider la prise
dans les tissus ayant pour consé- ischémie irréversible. en charge (Tab. 2) (3).
quence un œdème tissulaire qui L’ischémie dépassée se carac-
peut se compliquer de syndrome térise par une paralysie com-
compartimental. Cet œdème clINIQUE plète, une anesthésie profonde
peut par ailleurs être aggravé par Sur le plan clinique, l’IA associe et une rigidité “cadavérique” des
une revascularisation brutale et une douleur de l’extrémité du muscles. La peau est le dernier
nécessiter des aponévrotomies membre atteint, un engourdis- tissu à souffrir, il faut plusieurs
de décompression. sement et des paresthésies qui jours pour que des lésions cuta-
peuvent progresser vers un défi- nées apparaissent. A ce stade,
Les malades ayant une ischémie cit sensitivo-moteur complet. Il le seul traitement possible est
grave ont besoin d’une revas- existe des formes moins sévères l’amputation.
cularisation urgente. Ce trai- ayant la forme d’une claudica-
tement peut se compliquer de tion d’apparition brutale, surve- Une évaluation clinique précoce
syndrome de reperfusion, sur- nant pour le moindre effort de est donc capitale pour identi-
tout en cas d’ischémie étendue marche. fier l’étiologie thrombotique ou
(occlusion aigüe du carrefour A l’examen, le membre est pâle embolique de l’ischémie et pro-
aorto-iliaque). Ce syndrome as- et froid, les pouls sont absents en poser un traitement qui dépend
socie une acidose métabolique, aval de l’occlusion ce qui permet bien entendu de la cause sous-
une hyperkaliémie, une myoglo- de définir le niveau de l’atteinte jacente. Tout retard dans la mise
binurie, une insuffisance rénale artérielle. L’utilisation d’un Dop- en route du traitement s’accom-
aigüe et peut conduire au décès pler pulsé permet à l’issue de pagne d’une augmentation du
du malade. l’examen clinique d’établir la taux d’amputation et de décès.
324 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
5. Urgences vascUlaires
tableau 2 - catégories cliniques de l’ischémie aigüe de membre (3).
DOSSIER fmc
catégorie pronostic Diminution Déficit Doppler Doppler
sensibilité moteur artériel veineux
I Pas de menace Aucune Aucun Audible Audible
d’amputation immédiate
détachable
IIa Pas de menace d’amputation Minime (orteils) Aucun Inaudible Audible
si traitement rapide ou absente
IIB Pas de menace d’amputation Importante, Présent Inaudible Parfois audible
si traitement immédiat douleur de repos mais modéré
III Lésions tissulaires majeures Anesthésie Paralysie Inaudible Inaudible
Quelques points importants
• Lorsqu’il est mesurable (catégorie I), l’IPS est constamment inférieur à 0,2.
• Examen de la motricité : la flexion et l’extension des orteils est sous la dépendance de muscles situés dans la jambe,
par conséquent la motricité des orteils doit être évaluée par la possibilité d’effectuer des mouvements d’abduction.
• Une ischémie de catégorie III peut s’installer très rapidement (embolie sur artères saines) et peut donc récupérer
si le malade est opéré en urgence (< 2 heures).
• Schématiquement catégories I et IIA : explorations pré-opératoires possibles en fonction du contexte clinique ;
catégories IIB et III : intervention en urgence.
EXplORatIONS fondamental dans l’évaluation métabolique) ;
Les malades ayant besoin d’une des embolies car il permet de • prévenir les conséquences ré-
revascularisation (urgente ou mettre en évidence des emboles nales de la rhabdomyolyse par
semi-urgente) devront avoir une passés inaperçus et de faire le une diurèse alcaline.
artériographie sauf s’il existe diagnostic de la source embo-
une contre-indication : ischémie lique si l’origine cardiaque n’est Sur le plan chirurgical, les op-
particulièrement sévère (pour pas avérée. tions thérapeutiques pour revas-
laquelle tout retard dans le trai- • L’IRM nécessite des temps culariser le membre sont :
tement va aggraver le pronostic d’acquisition longs, n’est pas for- • la chirurgie (embolectomie/
fonctionnel et vital), insuffisance cément disponible en urgence, thrombectomie à la sonde de
rénale, allergie avérée au produit et a des contre-indications spé- Fogarty, pontage) ;
de contraste iodé. L’artériogra- cifiques (métal, claustrophobie) • le traitement endovasculaire
phie donne des détails précis sur qui en font un examen inutile (thrombolyse (4), thrombo-aspi-
l’étendue des lésions artérielles dans l’urgence. ration, angioplastie (± stenting)).
et l’origine de l’ischémie. Elle
peut permettre en outre la réali- Une prise en charge adaptée
sation d’un traitement endovas- pRISE EN chaRgE Chez les malades en IA, la sé-
culaire chez certains malades. Sur le plan médical, les malades vérité de l’ischémie détermine
Il existe d’autres modalités doivent être anticoagulés par de le type de prise en charge. Les
d’imagerie si l’artériographie l’héparine (50 UI/kg en bolus malades ayant des troubles sen-
n’est pas réalisable mais toutes puis 400-600 UI/kg/j), avec un sitivo-moteurs (classe IIb ou III
ont des faiblesses que n’a pas objectif de TCA entre 2 et 3 et une de Rutherford) doivent être re-
l’artériographie. héparinémie entre 0,2-0,5 UI/ml. vascularisés en urgence. Dans
• L’écho-Doppler n’est pas in- Il faut par ailleurs : ce cas, le traitement doit être
vasif mais c’est un examen trop • instaurer un traitement antal- chirurgical car les malades ne
imprécis pour décider du type gique ; peuvent pas supporter la durée
de revascularisation. • traiter de façon urgente les d’ischémie supplémentaire im-
• L’angioscanner a les inconvé- maladies sous-jacentes (insuffi- posée par l’artériographie puis
nients de l’injection d’iode et ne sance cardiaque, arythmie) ; la thrombolyse. Les embolies
permet pas une étude précise du • corriger les désordres métabo- sont traitées par une embolecto-
réseau artériel en aval d’une oc- liques (hyperkaliémie, déshy- mie à la sonde de Fogarty (Fig. 3).
clusion aigüe. C’est un examen dratation/hypovolémie, acidose Les thromboses de pontage sont
Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 325
6. Urgences vascUlaires
DOSSIER fmc
détachable
figure 3 - cathéter de fogarty per-
mettant de retirer le thrombus des
vaisseaux.
traitées selon la même tech-
nique. Il faut réaliser en per-opé-
ratoire une artériographie pour
s’assurer de l’absence de throm-
bus résiduel et pour les throm-
boses de pontage, pour recher-
cher une anomalie expliquant la
thrombose, qu’il faudra corriger
(Fig. 4). L’IA sévère due à la throm-
bose d’une artère pathologique
se traite par un pontage. Des
aponévrotomies sont réalisées figure 4 - faux anévrisme au niveau de l’anastomose proximale d’un pontage fémoro-
systématiquement en associa- poplité, responsable de la thrombose du pontage.
tion à la revascularisation en cas
d’IA sévère supérieure à 6 heures
ou de façon élective en cas d’IA
de plus courte durée si un syn-
drome de loge apparaît (Fig. 5).
L’ischémie dépassée nécessite
une amputation de membre.
Les maLades ayant Une
ischémie peU sévère
Les malades ayant une isché-
mie peu sévère (classe I ou IIa
de Rutherford) doivent avoir une
figure 5 - aponévrotomie de la loge postérieure et profonde du mollet. Noter la colo-
artériographie. En fonction du
ration chamois des muscles traduisant la nécrose tissulaire. la malade a été amputée
résultat de cet examen plusieurs
malgré une revascularisation efficace mais trop tardive.
options seront possibles.
• La thrombolyse est indiquée
pour le traitement des throm- contrôles artériographiques sont fibrinogène est inférieur à 1 g/l
boses de pontage, ou des em- nécessaires pour vérifier l’effica- en raison du risque d’hémorra-
bolies cruoriques (4). Il s’agit cité du traitement et positionner gie grave. Un des intérêts de la
d’une thrombolyse in situ faite au mieux le cathéter de throm- thrombolyse dans le traitement
avec du rt-PA ou de l’urokinase. bolyse au sein du thrombus. Il des thromboses de pontage
Il faut en général 24 heures pour faut monitorer les paramètres est de pouvoir corriger de fa-
faire disparaître l’ensemble du de la coagulation par des prélè- çon simple l’anomalie respon-
thrombus. Il s’agit d’une tech- vements toutes les 4 heures et sable de la thrombose (sténose
nique contraignante, plusieurs interrompre le traitement si le anastomotique, progression de
326 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
7. Urgences vascUlaires
la maladie athéromateuse en de 6 % quand la durée d’isché- cal et constitue un avantage non
amont ou en aval). mie est inférieure à 12 heures, négligeable chez des malades à
DOSSIER fmc
• La thrombo-aspiration est une de 12 % quand la durée est com- risque chirurgical souvent élevé.
alternative à la thrombolyse. Elle prise entre 12 et 24 heures, de Malheureusement, toutes les
permet de traiter les thromboses 20 % au-delà. La mortalité suit améliorations dans la prise en
courtes inférieures à 10 cm, sur une courbe parallèle, elle aug- charge des patients (imagerie,
détachable
des artères de petit calibre (ar- mente avec la gravité initiale de techniques endovasculaires,
tère fémorale superficielle et po- l’ischémie, le délai de prise en réanimation) sont peu utiles si
plitée). charge et l’âge des malades et la durée de l’IA est longue. Il est
• La thrombose d’artères patho- peut atteindre 10 % dans les si- donc capital d’en faire un dia-
logiques responsable d’une IA tuations les plus graves (5). gnostic précoce pour améliorer
peu sévère peut être traitée par le pronostic fonctionnel et vital
un éventail très large de tech- des malades. n
niques chirurgicales mais aussi cONclUSIONS
endovasculaires. Le traitement de l’IA reste un
mots-clés :
défi pour le chirurgien vascu-
Ischémie, membres inférieurs,
laire. L’appoint des techniques
thrombose, thrombolyse,
RéSUltatS endovasculaires permet dans
thrombo-aspiration, Embolie,
Le taux d’amputation augmente des cas bien sélectionnés de
Revascularisation
avec la durée de l’ischémie. Il est simplifier le traitement chirurgi-
BiBliographie
1. Panetta T, Thompson JE, Talkington CM et al. Arterial embolectomy: choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin
a 34-year experience with 400 cases. Surg Clin North Am 1986 ; 66 : Vasc Surg 2009 ; 22 : 5-9.
339-53. 4. Van den Berg J. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J Vasc Surg
2. O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Proper evaluation and manage- 2010 ; 52 : 512-5.
ment of acute embolic versus thrombotic limb ischemia. Semin Vasc Surg 5. Henke P. Contemporary management of acute limb ischemia: factors
2009 ; 22 : 10-6. associated with amputation and in-hospital mortality. Semin Vasc Surg
3. Rutherford R. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for 2009 ; 22 : 34-40.
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8. Urgences vascUlaires
2 complications urgentes des
DOSSIER fmc
anévrysmes de l’aorte abdominale
détachable
evaluation et prise en charge
n Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les complications aiguës des anévrismes
abdominaux, au premier rang desquelles la rupture, restent de très mauvais pronostic. Le dia-
gnostic de l’anévrisme compliqué doit être rapide et sûr. Le bilan radiologique, réalisé au mieux
par scanner injecté, permettra à la fois de porter la confirmation du diagnostic et de prévoir la
stratégie thérapeutique. Mariangela De Masi*
A
ce jour, le traitement HIStOIRE natuREllE de la compression des organes
d’un anévrisme rompu, DES aaa intra-abdominaux, à la rupture,
chirurgical ou endo- L’histoire naturelle des anévrysmes qui reste la plus commune des
vasculaire reste encore débattu de l’aorte sous-rénale (AAA) est complications, et aux accidents
dans la littérature et aucune marquée par une augmenta- thrombo-emboliques, plus rares.
technique n’a fait preuve d’une tion progressive de taille (environ
franche supériorité par rapport 4 mm par an). Le risque de rup-
à l’autre en terme de mortalité à ture dépend principalement cOmpRESSIOn
30 jours (1, 2). Le but de cet ar- du diamètre de l’anévrysme. DE vOISInagE
ticle est : Lorsque le diamètre est compris Tous les organes au voisinage de
1. de rappeler les signes cli- entre 5 et 5,9 cm, le risque de l’AAA peuvent être comprimés et
niques devant lesquels il faut rupture est de 11 % par an et il infiltrés par la gangue inflamma-
savoir évoquer et rechercher une s’élève à plus de 25 % au-delà de toire péri-anévrysmale.
complication d’un anévrisme de 6 cm (3). Ainsi, la rupture d’AAA La compression peut intéresser :
l’aorte abdominal, est actuellement responsable de 1. l’appareil digestif : le 3e duo-
2. de rappeler les examens dans
l’urgence qui permettront de
confirmer le diagnostic et de pré- La rupture d’AAA est actuellement responsable
voir la prise en charge thérapeu- de 1 à 2 % des décès des hommes âgés de plus
tique, de 65 ans dans les pays industrialisés.
3. de revoir point par point les
indications de chaque traite-
ment et les moyens de leur mise 1 à 2 % des décès des hommes dénum, avec nausées, vomisse-
en œuvre. âgés de plus de 65 ans dans les ments, anorexie et occlusion di-
pays industrialisés (4). gestive haute ;
Non traité, l’anévrisme peut 2. l’appareil urinaire : les ure-
rester stable mais dans la plu- tères avec une dilatation des
part des cas, le diamètre s’ac- cavités pyélo-calicielles respon-
croît progressivement selon une sable de lombalgies voire d’une
courbe exponentielle (5). L’évo- insuffisance rénale chronique
lution des anévrysmes déter- (rein unique, IRC pré existante) ;
* Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Timone Adulte - Uni-
versité de la Méditerranée, Marseille mine les complications qui vont 3. les racines nerveuses : les
328 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
9. Urgences vascUlaires
troncs nerveux du plexus lom- les résultats sont équivalents
baire avec des sciatalgie et né- à ceux d’une chirurgie élective
DOSSIER fmc
vralgie variées ; classique.
4. les corps vertébraux : ils peu-
vent être érodés par l’anévrysme
ce qui entraîne une lombalgie la RuptuRE
détachable
chronique. L’érosion d’un corps La plus commune des complica-
vertébral lombaire causée par tions de l’anévrysme de l’aorte
une rupture chronique contenue abdominale (AAA) est la rupture. figure 1 - Hématome rétro-péritonéal
dans un anévrysme de l’aorte ab- Le diagnostic d’anévrisme rom- gauche associé à une infiltration de la
dominale (AAA) sous-rénale est pu est parfois difficile. La perte graisse péri-aortique témoignant d’une
un évènement rare. Quelques cas de contiguïté de la paroi aortique rupture de l’aaa sous-rénale. aspect
cliniques ont été décrits dans la provoque un saignement actif. spontanément dense de la paroi de
littérature (6) ; Elle résulte, soit de l’érosion de l’anévrysme avec effacement des calcifi-
5. la veine cave inférieure et la paroi aortique au contact du cations pariétales au niveau de sa partie
le confluent ilio-cave avec un rachis, soit de la nécrose parié- latérale gauche.
œdème des membres inférieurs. tale par excès de tension intra-
aortique. La différence entre un
anévrisme de l’aorte abdominale abdominale ou si le patient est
SynDROmE fISSuRaIRE symptomatique sans rupture et obèse. Les autres signes sont liés
Il ne s’agit pas à proprement un anévrisme de l’aorte rompu, à la compression des organes in-
parler d’une complication. en dehors de cas cliniques ex- tra-abdominaux, secondaire à
L’anévrysme subit une pous- trêmes, est faite sur l’imagerie. l’augmentation de la pression in-
sée inflammatoire au niveau du Les anévrismes symptomatiques tra-abdominale. La réaction in-
tissu adventitiel, responsable peuvent se présenter avec une flammatoire qui accompagne par-
de douleurs importantes mais il légère pesanteur abdominale fois un anévrysme aortique peut
être à l’origine d’un conflit avec les
organes de voisinage, expliquant
L’étiologie de la douleur est souvent liée certaines formes rares de rupture.
à l’augmentation rapide de volume de
l’anévrysme, à une hémorragie intra-murale à LocaLisation
l’évolution d’un hématome disséquant aortique La rupture peut être intra-péri-
ou à la rupture de l’anévrysme. tonéale (20 % des cas) ou rétro-
péritonéale (80 % des cas).
n’y a pas de rupture de la paroi jusqu’à la douleur violente (7). n Rupture rétro-péritonéale
aortique. Dans cette situation, il Les douleurs peuvent être épi- Dans la majeure partie des cas
y a une indication opératoire ur- gastriques ou péri-ombilicales, l’extravasation sanguine se fait
gente. Un bilan préopératoire est elles peuvent siéger au niveau dans l’espace rétro-péritonéal
réalisable et le risque opératoire des flancs ou des lombes et ils où elle est temporairement
est comparable à une chirurgie peuvent avoir une irradiation contenue (Fig. 1).
standard. vers l’aine. Elles sont plus ou Le symptôme le plus fréquent
La rupture chronique d’un ané- moins associées à un état de choc est la douleur abdominale in-
vrysme de l’aorte abdominale hémorragique. L’étiologie de la tense, transfixiante avec irradia-
est une entité rare de diagnos- douleur est souvent liée à l’aug- tion postérieure, nausées ou vo-
tic difficile car la symptomato- mentation rapide de volume de missements (6). Dans 40 % des
logie est atypique et chronique l’anévrysme, à une hémorragie cas, le signe inaugural de la rup-
souvent à type de dorsalgies. Le intra-murale à l’évolution d’un ture sera une syncope initiale ;
retard du diagnostic et donc du hématome disséquant aortique voire dans 1 cas sur 2 un état
traitement chirurgical peuvent ou à la rupture de l’anévrisme. de choc à l’admission. A la pal-
compromettre la survie. Quand L’examen clinique peut être dif- pation, on retrouve une masse
le patient est opéré rapidement, ficile en raison de la distension profonde battante et doulou-
Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 329
10. Urgences vascUlaires
reuse ayant perdu son caractère
extensif : il s’agit d’un hématome
DOSSIER fmc
rétro-péritonéal sous tension. Le
diagnostic doit être fait par un
seul examen réalisé en urgence,
à condition qu’il ne retarde en
détachable
rien une intervention salvatrice.
n Rupture intra-péritonéale
Le diagnostic de rupture intra-pé-
ritonéale doit être évoqué devant
une douleur abdominale violente,
associée à un tableau de choc hé-
morragique voire d’arrêt cardio- figure 2 - fistule aorto-duodénale. angio-scanner reconstruction mpR dans le plan
circulatoire. L’examen clinique sagittal (a) et transverse (B).
révèle une augmentation doulou-
reuse du volume de l’abdomen. à une insuffisance cardiaque Le diagnostic est confirmé par
Plus tardivement peut appa- droite puis globale ainsi qu’à l’angio-scanner (Fig. 2). Le traite-
raître un hématome dans le flanc des œdèmes des membres infé- ment chirurgical comporte l’ex-
gauche, la masse anévrismale rieurs, une hématurie microsco- clusion de l’anévrysme et la suture
n’est plus, ou est moins, battante pique ou macroscopique. Il a été du duodénum, soit par pontage
et douloureuse. En l’absence de décrit des embolies pulmonaires extra-anatomique, soit par mise
chirurgie rapide, la mort survient liées à la migration d’un throm- à plat-greffe si la communication
dans un tableau de collapsus ir- bus intra-anévrysmal dans la aorto-duodénale est minime.
réversible. Des moyens de réani- veine cave. D’autres communi-
mation, efficaces et rapides (rem- cations ont été décrites avec la Diagnostic
plissage/transfusions) permettent veine iliaque ou la veine rénale. Lorsque l’état hémodynamique
dans le plus grand nombre de cas La rupture dans la veine rénale du patient le permet et lorsque
le transfert dans un service de peut être responsable d’une va- le diagnostic n’est pas certain, la
chirurgie spécialisée. Les examens ricocèle gauche aiguë (8). réalisation d’examens radiolo-
complémentaires seront réduits à giques est nécessaire. L’échogra-
l’essentiel (échographie), et l’in- n Rupture intraduodénale phie abdominale est réalisée en
tervention réalisée en urgence Il s’agit d’un tableau rare, 0,04 à urgence pour confirmer le dia-
vraie. La mortalité reste cepen- 0,07 % dans les séries autoptiques gnostic de rupture d’anévrysme
dant dans ces cas d’environ 50 %. (plus fréquents en cas de faux (10, 11). L’échographie est un
anévrysme sur prothèse). Lawlor examen rapide et non invasif,
n Rupture dans la veine cave et al. ont décrit (9) quatre cas de qui permet d’identifier l’ané-
Elle est rare. Sa fréquence varie
de 1 à 4 % des anévrysmes rom-
pus. Toutes les formes d’AAA L’angio-scanner est l’examen idéal ; cependant,
peuvent entraîner des fistules sa réalisation dépend de l’état hémodynamique
aorto-cave. L’urgence est cette du patient.
fois hémodynamique : la rup-
ture dans la veine cave infé-
rieure entraîne une fistule ar- fistules primaires aorto-diges- vrysme, mais peut être pris à
tério-veineuse à haut débit. A tives. Classiquement, les patients défaut pour identifier une extra-
la palpation de l’abdomen, on se présentent initialement avec vasation sanguine. Souvent cet
retrouve une masse battante un saignement digestif de faible examen est rendu difficile par
avec un thrill continu à renfor- abondance dû à une irritation de l’intensité du syndrome dou-
cement systolique et l’ausculta- la muqueuse intestinale. Puis, on loureux, la distension abdomi-
tion retrouve un souffle continu. assiste à une hémorragie grave nale et la présence de gaz. L’an-
Ces symptômes sont associés avec hématémèse et collapsus. gio-scanner est l’examen idéal ;
330 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
11. Urgences vascUlaires
cependant, sa réalisation dé- tRaitement chiRuRgicaL pré-thérapeutique minimal par
pend de l’état hémodynamique Une fois le diagnostic certain, scanner injecté pour vérifier de
DOSSIER fmc
du patient. Il est indispensable le patient doit être conduit en la faisabilité de la mise en place
si un traitement par voie endo- salle d’opération. L’installation de l’endoprothèse, qui nécessite
vasculaire est envisagé. L’an- doit être rapide. L’état hémody- une disposition anatomique fa-
gio-scanner permet de porter le namique rend souvent néces- vorable (artères iliaques de bon
détachable
diagnostic et une analyse fine de saire de réaliser l’asepsie et la calibre peu tortueuses, collet
l’anatomie de l’anévrisme. mise en place de champs opé- proximal > 15 mm, peu angulé).
ratoires avant l’induction anes-
PRise en chaRge thésique après laquelle on ob- n complications postopératoires
théRaPeutique serve fréquemment une chute L’ischémie colique reste la com-
Le “transport” est soumis à des de tension. La voie médiane xi- plication la plus importante des
règles de réanimation intensive phopubienne représente la voie ruptures d’anévrisme de l’aorte
destinées à corriger les consé- élective car elle est rapide et fa- abdominale avec une incidence
quences de l’hémorragie. Les cile dans son exécution. Il faut comprise entre 10 et 20 %. Les
patients sont adressés par le clamper l’aorte pour arrêter le conditions hémodynamiques
SAMU ou par le service d’ur- saignement, à distance de l’hé- précaires au moment du dia-
gence. L’état hémodynamique matome. Le clampage cœliaque gnostic sont des facteurs de
est évalué par l’équipe d’anes- est le clampage de choix. Ce risque importants d’ischémie co-
thésie-réanimation. Lorsque le clampage évite la reprise de l’hé- lique postopératoire.
diagnostic est considéré comme morragie lors de l’ouverture de L’ischémie rénale est également
certain, les patients stables ou l’espace rétro-péritonéal et le une des complications poten-
présentant une instabilité hémo- risque de plaie veineuse lors du tielles (choc, clampage supra-
dynamique contrôlée (pression contrôle aortique (14). rénal).
artérielle systolique > 80 mmHg Le clampage thoracique sus-
et l’absence d’arrêt cardiaque) diaphragmatique par thoraco- n syndrome
peuvent bénéficier d’un examen tomie latérale gauche, réalisée du compartiment abdominal
tomodensitométrique préopé- dans le sixième ou le septième L’augmentation de la pression
ratoire qui permettra de choisir espace intercostal, peut être in- péritonéale secondaire à l’hé-
entre le traitement chirurgical et diqué en présence d’un arrêt morragie rétro-péritonéale est à
le traitement endovasculaire. cardiocirculatoire. Ensuite, une l’origine de cette complication
Le patient instable, en état de choc laparotomie médiane est réali- qui se manifeste par une insuf-
hypovolémique sévère (pression sée pour exposer l’anévrysme et fisance rénale aiguë et une is-
artérielle systolique < 80 mmHg) son collet sous-rénal. Le clamp chémie digestive. C’est une des
doit être amené directement en est déplacé au niveau du collet limites du traitement endovas-
salle d’opération. La mortalité aortique sous-rénal, afin de limi- culaire.
péri-opératoire est corrélée à l’in- ter la durée d’ischémie viscérale,
tensité et à la durée du collapsus rénale et médullaire. comPLications
préopératoire pour Harris et al. thRombo-emboLiques
(12). La survenue d’un arrêt car- tRaitement enDovascuLaiRe Elles sont rares malgré l’impor-
diaque, l’apparition d’une anurie Le traitement par voie endovas- tance du thrombus intra-ané-
sont considérées comme facteurs culaire semble très prometteur, vrysmal. Au sein du sac ané-
de gravité certaine par Scarcello du fait de son impact physio- vrysmal des dépôts fibrineux se
et al. (3). Un score de gravité a été logique moindre comparative- forment à la périphérie laissant
décrit par Hardman (âge > 76 ans, ment à la prise en charge chirur- un chenal circulant pour le sang.
créatinine > 0,19 mM/l, hémoglo- gicale. Ce type de prise en charge Des embolies de caillots ou de
bine < 9 g/dl, signés d’ischémie à nécessite une équipe chirurgi- fragments de paroi aortique
l’ECG, inconscience à l’arrivée). cale, radiologique et anesthé- peuvent obstruer, soit les artères
Si trois facteurs sont présents, le sique entraînée à la mise en périphériques de la microcircu-
risque de mortalité postopératoire place de ces dispositifs, un stock lation, déterminant un blue toe
est de 100 %, alors qu’il est de 16 % d’endoprothèses adéquates. Le syndrome, soit les artères de gros
si aucun facteur n’est présent (13). patient doit supporter un bilan calibre au niveau des membres
Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 331
12. Urgences vascUlaires
inférieurs, entraînant une isché- leurs abdominales ou lombaires élevée. Le traitement endovas-
mie aigüe (15). La thrombose associées à une perte de poids et culaire est très encourageant
DOSSIER fmc
anévrysmale intra-luminale est parfois de la fièvre. Il peut se pro- pour les anévrysmes rompus,
exceptionnelle (16-18). duire un engainement au niveau mais n’a pas encore fait la preuve
de l’uretère gauche, responsable d’une efficacité et d’une supé-
d’une dilatation des cavités pyé- riorité par rapport à la chirurgie.
détachable
anévRISmES lo-calicielles. Il existe une éléva- A l’heure actuelle, les patients en
InflammatOIRES tion des marqueurs biologiques instabilité hémodynamique et
Il s’agit d’une complication de l’inflammation (19). L’angio- ceux présentant une morpholo-
fréquente, atteignant 5 % des scanner et l’IRM sont les exa- gie inaccessible à une endopro-
AAA. Un anévrysme inflamma- mens de référence pour montrer thèse seront traités par chirurgie
toire associe une paroi de l’ané- l’épaississement marqué de la conventionnelle. Le pronostic
vrysme épaissie, une fibrose paroi anévrysmale, la fibrose du des autres complications ur-
rétro-péritonéale et des adhé- rétro-péritoine adjacent. gentes dues à un AAA dépen-
rences fibreuses entre la partie Le traitement est la mise à plat- dra de la rapidité de la prise en
antérieure de l’anévrysme et les greffe, mais la présence de la charge, et d’une bonne stratégie
structures adjacentes. L’hypo- fibrose implique quelques pré- opératoire. n
thèse évoquée pour cette fibrose cautions : repérage préopéra-
est une réaction immuno-aller- toire des uretères, dissection
gique au composant athéroma- péri-opératoire minimale, clam-
teux de la paroi aortique (cé- page de l’aorte supra-rénale.
roïde). Les patients présentant
mots-clés :
la variante inflammatoire sont
Rupture, anévrysmes, complications,
plus jeunes et habituellement cOncluSIOnS chirurgie, urgences, Echographie,
symptomatiques. L’aspect cli- La morbi-mortalité des com-
angio-scanner
nique est dominé par des dou- plications liées aux AAA est très
BiBliographie
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332 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
13. Urgences vascUlaires
3 Prise en charge des accidents
DOSSIER fmc
ischémiques transitoires
détachable
Focus sur les sténoses carotidiennes
n Selon l’Anaes, l’AIT (accident ischémique transitoire) se définit comme un épisode neurolo-
gique déficitaire de courte durée, secondaire à une ischémie cérébrale ou rétinienne, dont les
symptômes durent moins d’une heure et qui n’est pas associé à un infarctus cérébral sur le
scanner ou l’IRM. 15 à 20 % des AVC sont précédés d’un AIT, il importe donc de les dépister
par un interrogatoire minutieux. serge cohen*, Philippe amabile*, Philippe Piquet*
L
e diagnostic d’AIT est dif- parésie, troubles de la parole), Enfin classiquement, le risque
ficile, en effet seulement • la durée des symptômes allant d’AVC après la survenue d’un
50 % des patients admis de moins de 10 min à 1 heure. d’AIT vertébro-basilaire est plus
pour AIT ont un diagnostic Les AVC surviennent chez faible qu’après un AIT du terri-
confirmé. les 27 % des patients avec un toire carotidien (3).
score > 5. Le risque est quasi- Des travaux récents montrent
ment nul chez les patients avec qu’en fait ce risque est équiva-
factEuRS PRéDIctIfS un score < 5 (73 % des sujets). lent quel que soit le territoire.
D’un aVc
Après un AIT, il existe des facteurs un score suppLémentAire fActeurs étioLogiques
prédictifs de la survenue d’un Dans un article paru dans le Enfin, le risque d’AVC après un
AVC. Ces facteurs sont cliniques, JAMA en 2000 (2), 5 facteurs AIT dépend également de la
dépendent du territoire concerné semblent prédictifs du risque cause de celui-ci. Une méta-
et de l’étiologie de l’AIT. d’AVC à 3 mois après un AIT. analyse publiée dans Neurology
On peut donc établir après un Il s’agit de l’âge > 60 ans, de la (4) et portant sur 1 709 patients
AIT des scores cliniques de durée des symptômes supé- montre qu’à 7 et 30 jours, le
risque qui permettraient de sa- rieure à 10 min, d’une faiblesse risque d’AVC est respectivement
voir si le patient est ou non à motrice, de troubles de la parole, de 4 et 12,6 % en cas de maladie
haut risque d’AVC. de l’existence d’un diabète. des grosses artères et de 0 et 2 %
Si aucun de ces 5 facteurs n’est en cas de lacune.
Le score ABcD présent le risque d’AVC est nul. Il
Il a été décrit par Rothwell (1) et est de 34 % si ces 5 facteurs sont
permet d’identifier les patients à présents. aIt
risque d’AVC, 7 jours après un AIT. Et SténOSES
Parmi les composants de ce rôLe Du territoire Atteint caROtIDIEnnES
score, on peut retenir : Le risque d’AVC après AIT dé-
• l’âge > 60 ans, pend également du territoire enDArtériectomie
• la pression artérielle systolique concerné. L’American Academy of Neuro-
> 140, Après une cécité monoculaire logy ainsi que l’American Heart
• la pression diastolique > 90, transitoire, le risque d’AVC est Association recommandent la
• les signes neurologiques (hémi- nettement moins important réalisation d’une endartériecto-
qu’après un épisode d’hémipa- mie carotidienne dans les deux
* Service de Chirurgie vasculaire, Hôpital La Timone, Marseille résie. semaines suivant un AIT ou un
Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 333
14. Urgences vascUlaires
tableau 1 - mortalité et délai d’intervention.
DOSSIER fmc
Référence année n= Symptômes Délai moyen entre Score mortalité IcH
les symptômes aVc à 30 jours
et l’endartériectomie
ricco 2000 72 avc 5,5 (rang 2-15) ness = 3 2,8 % 0,0 %
détachable
Paty 2004 72 avc <7 non invalidant 2,8 % non déclaré
Paty 2004 131 avc < 14 non invalidant 3,1 % non déclaré
Dorigo 2007 70 avc/aiT 2,0 non invalidant 5,4 % non déclaré
aleksic 2006 50 avc/aiT 4,5 (rang 1-21) rankin < 4 6,0 % 4,0 %
Karkos 2007 42 aiT 3,0 (rang 1-7) rankin < 4 7,0 % 0,0 %
sbarigia 2006 96 avc 1,5 (rang 1-11) niHss < 22 7,3 % 0,0 %
rantner 2006 226 avc 12 (iQr 8-19) 66 % rankin > 2 8,4 % 0,4 %
Huber 2003 67 avc/aiT 2,0 (rang 0-18) 48 % rankin 3-5 16,4 % 1,5 %g
AVC mineur, chez les malades rées, intermédiaires ou serrées. la littérature, les études montrent
porteurs d’une sténose caroti- Ce travail montre bien que le que si la chirurgie est pratiquée
dienne de plus de 50 %. degré de sténose n’est pas le seul avant le 5e jour, le risque d’AVC
facteur en cause. et de décès à 30 jours est compris
un risque éLevé entre 2,8 % et 16,4 % (Tab. 1) .
En effet, le risque précoce d’AVC DéLAi
après un AIT est plus important Concernant le bénéfice de l’en- contre-inDicAtions
que ce que l’on pense. Ce risque dartériectomie carotidienne pra- Bien que débordant du cadre
est classiquement sous-estimé à tiquée après un AIT, il semble strict des AIT, il existe des cir-
7 jours et 30 jours même par les d’autant plus important que le constances dans lesquelles la
méta-analyses. délai entre les symptômes et la chirurgie n’est pas indiquée.
Lorsqu’on suit les patients de chirurgie est plus court.
Celle-ci n’est pas indiquée en
cas :
Le risque précoce d’AVC après un AIT • d’occlusion carotidienne récente ;
est de 10 % à 7 jours et de 13,5 % à 30 jours. • de score de Rankin > 3 ;
• d’AVC ischémique supérieur aux
2/3 du territoire sylvien ;
près (face to face follow-up), il Sur 1 000 patients opérés, le • d’instabilité neurologique ;
est en fait de 10 % à 7 jours et de geste permet d’éviter 185 AVC • de niveau de conscience fluc-
13,5 % à 30 jours. s’il est réalisé avant le 15e jour tuant ;
et seulement 8 AVC s’il est pra- • de ramollissement hémorragi-
Le travail de Coull (5) publié tiqué à 3 mois. Si le bénéfice de que visible au scanner.
dans le BMJ montre que le risque la chirurgie, bien que décroissant
cumulé d’AVC après AIT ou AVC persiste chez l’homme au-delà de Bénéfice-risque
mineur avoisine 20 % à 90 jours. la 12e semaine, il devient nul chez Par ailleurs, les auteurs ont bien
la femme après le 15e jour. C’est montré que même s’il existe un
Le Degré De sténose : dire l’importance d’un diagnostic sur-risque à opérer tôt les pa-
oui mAis... et d’un traitement réalisés en ur- tients, le rapport risque-béné-
Chez les malades porteurs d’une gence. fice va quand même nettement
sténose carotidienne, le risque du côté du bénéfice.
d’AVC après AIT semble indé- Le risque De LA chirurgie Le travail de Naylor (7) montre
pendant du degré de sténose. Il est par contre bien évident que le que pour 1 000 malades opérés,
Eliasziw (6) pour le groupe NAS- risque d’AVC induit par la chirur- la chirurgie a permis d’éviter à
CET montre qu’à 3 mois après gie carotidienne est d’autant plus 5 ans 250 AVC si le geste est réa-
un AIT le risque d’AVC est équi- important que le délai entre AIT lisé avant la deuxième semaine,
valent pour les sténoses modé- et chirurgie est plus court. Dans 180 AVC entre 2 et 4 semaines,
334 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
15. Urgences vascUlaires
120 AVC entre 4 et 12 semaines texte suivant : L’intervention de idéalement pratiquée dans les
et 80 AVC après la 12e semaine. chirurgie carotidienne concer- 48 heures après un AIT ou un
DOSSIER fmc
nant les sténoses serrées, symp- AVC mineur. n
en Définitive tomatiques, récentes doit être
mots-clés :
Le National Stroke Strategy et considérée comme une procé-
accidents ischémiques transitoires,
l’UK Department of Health ont dure urgente chez les patients
détachable
aIt, aVc, chirurgie, urgence
publié le 5 décembre 2007 le neurologiquement stables et
BiBliographie
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