SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 15
Downloaden Sie, um offline zu lesen
DOSSIER

     URgEncES vaScUlaIRES
           Dossier coordonné par Serge cohen (Marseille)




                                                                                                       © Philippe Amabile
Introduction :
Trois pathologies fréquentes : les mesures d’urgence ! � � � � � � � � � � p� 322
Serge Cohen (Marseille)

1 Ischémie aiguë des membres inférieurs :
  quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ? � � � � � � p� 323
   Philippe Amabile, Serge Cohen, Philippe Piquet (Marseille)
2 complications urgentes des anévrysmes de l’aorte abdominale :
  évaluation et prise en charge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 328
   Mariangela De Masi (Marseille)
3 Prise en charge des accidents ischémiques transitoires :
  focus sur les sténoses carotidiennes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 333
   Serge Cohen, Philippe Amabile, Philippe Piquet (Marseille)
Urgences vAscUlAires




                                                                              InTRODUcTIOn
      DOSSIER fMc




                                                                                              Serge cohen*
détachable




                              Trois pathologies fréquentes :
                                  les mesures d’urgence
                              N
                                        ous avons sélectionné pour ce dossier                        • Les complications des anévrismes de
                                        de Cardinale consacré aux urgences                           l’aorte abdominale, au premier rang des-
                                        vasculaires trois types de pathologie                        quelles la rupture, sont évoquées dans ce se-
                               auxquels le praticien peut être confronté.                            cond article. Mariangela De Masi, également
                               • L’ischémie aiguë des membres inférieurs,                            chirurgien vasculaire au CHU La Timone pré-
                               affection gravissime de nature thrombotique                           cise très bien les différentes complications
                               ou embolique qui met encore en jeu au-                                des anévrismes qui vont de la compression
                               jourd’hui le pronostic du membre. Celle-ci,                           à la rupture le plus souvent rétropéritonéale.
                               de gravité variable de la claudication aiguë                          Elle insiste également sur les nouveautés de
                               à l’ischémie sensitivo-motrice, bénéficie des                         prise en charge et notamment sur le traite-
                               progrès de la chirurgie et de la thrombolyse.                         ment endovasculaire qui peut être réalisé en
                               Les divers traitements sont aujourd’hui bien                          urgence.
                               codifiés en fonction du stade clinique. Phi-                          • Enfin, je vous précise dans un 3e article quelles
                               lippe Amabile, chirurgien vasculaire au CHU                           sont les nouveautés concernant la prise en
                               La Timone de Marseille, nous en donne un                              charge des AIT dont le diagnostic est difficile et
                               aspect exhaustif mais également très pratique.                        le traitement notamment chirurgical en cas de
                                                                                                     sténose carotidienne associée doit être effectué
                               *Cardiologue et médecin vasculaire, CHU La Timone, Marseille          dans les tous premiers jours.                    n




                                Vascular emergencies
                                Acute situations in vascular diseases are requiring prompt diagnosis and treatment as far as they could lead to
                                a life threatening condition. We will afford hereby, successively acute limb ischemia, rupture of abdominal aortic
                                aneurysm and last, TIA. These situations are often addressed in clinical practice; they support new approaches
                                and/or recommendations regarding diagnosis, and treatment. It seems important to go further with these topics,
                                which are not so frequently addressed in the cardiology era.
                                Keywords : vascular diseases, Stroke, Acute limb ischemia, Abdominal aortic aneurysm




                        322                                                                                        Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




                                                    1 Ischémie aigüe




                                                                                                                                                    DOSSIER fmc
                              des membres inférieurs




                                                                                                                                                             détachable
Quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ?
n L’ischémie aigüe (IA) des membres inférieurs est l’une des affections les plus graves à laquelle
est confronté le chirurgien vasculaire. Elle survient chez des patients âgés, souvent porteurs
de nombreuses comorbidités et peut conduire au décès même si le traitement a été un succès
technique. Malgré les progrès dans la prise en charge, la mortalité reste proche de 10 % chez
les malades ayant une ischémie très sévère (1).                                           Philippe amabile*, serge cohen*, Philippe Piquet*



étIOlOgIES Et                                                        riels (actuellement la première        embolique s’observe parfois en
phySIOpathOlOgIE                                                     cause d’ischémie aigüe) est une        présence d’un anévrysme arté-
L’IA survient lors d’une inter-                                      exception à cette règle et se          riel, particulièrement ceux qui
ruption brutale du flux artériel.                                    présente souvent sous la forme         atteignent l’artère poplitée. L’IA
Sur le plan étiologique, cette                                       d’une IA très grave.                   dans ce contexte est particu-
interruption peut être d’origine                                     Une occlusion thrombotique ou          lièrement grave en raison de la
embolique (15 % des cas) ou
consécutive à une thrombose
in situ (85 % des cas restants), la                                   tableau 1 - Etiologies des ischémies aigües.
maladie athéromateuse étant de                                        Embolie                               thrombose
loin la cause principale dans ce                                      maladie athéromateuse cardiaque       athérosclérose
groupe de malades (Tab. 1) (2).                                       • Coronaropathie                      anévrysme périphérique
La source d’embolie est d’ori-                                        • Infarctus                           Bas débit
gine cardiaque dans 90 % des                                          arythmie                              • Insuffisance cardiaque
cas, survenant dans un contexte                                       Valvulopathies                        • Hypovolémie
de fibrillation auriculaire ou                                        • Rhumatisme                          • Hypotension
d’infarctus du myocarde. Les                                          • Dégénératif                         thrombophilie
emboles s’arrêtent typiquement                                        • Congénital                          prothèse vasculaire
au niveau des bifurcations ar-                                        • Bactérien                           • Progression de la maladie
                                                                      • Prothèse                            • Hyperplasie intimale
térielles (aorte, artère fémorale,
                                                                      artère                                • Faux anévrisme anastomotique
artère poplitée basse) et peuvent
                                                                      • Anévrisme                           Rupture de plaque
être bilatéraux (Fig. 1).                                             • Rupture de plaque                   traumatisme
L’occlusion thrombotique sur-                                         Embolie paradoxale                    Dissection
vient en regard d’une sténose                                         traumatisme                           compression extrinsèque
préexistante (Fig. 2). La présenta-                                   Iatrogène (cathéter intra-artériel)   Iatrogène (cathétérisme)
tion clinique est donc souvent                                        Idiopathique
moins sévère que lors d’une em-                                       Divers
bolie, en raison de la présence                                       • Air
d’une circulation collatérale.                                        • Liquide amniotique
L’occlusion des pontages arté-                                        • Graisse
                                                                      • Tumeur
                                                                      • Chimique
                                                                      • Drogue
* Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital de la Timone, Marseille



Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32                                                                                  323
Urgences vascUlaires
      DOSSIER fmc
détachable




                        figure 1 - Embolie d’origine cardiaque
                        au niveau de l’artère poplitée.



                        détérioration habituelle du
                        champ artériel en aval de l’ané-         figure 2 - Occlusion poplitée en regard d’une sténose athéromateuse calcifiée, respon-
                        vrysme.                                  sable d’une ischémie aigüe de grade I.


                        Quelle que soit la cause de l’isché-
                        mie, l’hypoxie entraîne une accu-        L’amputation primaire est indi-                classification du degré d’isché-
                        mulation de substances toxiques          quée chez les malades ayant une                mie et permet de guider la prise
                        dans les tissus ayant pour consé-        ischémie irréversible.                         en charge (Tab. 2) (3).
                        quence un œdème tissulaire qui                                                          L’ischémie dépassée se carac-
                        peut se compliquer de syndrome                                                          térise par une paralysie com-
                        compartimental. Cet œdème                clINIQUE                                       plète, une anesthésie profonde
                        peut par ailleurs être aggravé par       Sur le plan clinique, l’IA associe             et une rigidité “cadavérique” des
                        une revascularisation brutale et         une douleur de l’extrémité du                  muscles. La peau est le dernier
                        nécessiter des aponévrotomies            membre atteint, un engourdis-                  tissu à souffrir, il faut plusieurs
                        de décompression.                        sement et des paresthésies qui                 jours pour que des lésions cuta-
                                                                 peuvent progresser vers un défi-               nées apparaissent. A ce stade,
                        Les malades ayant une ischémie           cit sensitivo-moteur complet. Il               le seul traitement possible est
                        grave ont besoin d’une revas-            existe des formes moins sévères                l’amputation.
                        cularisation urgente. Ce trai-           ayant la forme d’une claudica-
                        tement peut se compliquer de             tion d’apparition brutale, surve-              Une évaluation clinique précoce
                        syndrome de reperfusion, sur-            nant pour le moindre effort de                 est donc capitale pour identi-
                        tout en cas d’ischémie étendue           marche.                                        fier l’étiologie thrombotique ou
                        (occlusion aigüe du carrefour            A l’examen, le membre est pâle                 embolique de l’ischémie et pro-
                        aorto-iliaque). Ce syndrome as-          et froid, les pouls sont absents en            poser un traitement qui dépend
                        socie une acidose métabolique,           aval de l’occlusion ce qui permet              bien entendu de la cause sous-
                        une hyperkaliémie, une myoglo-           de définir le niveau de l’atteinte             jacente. Tout retard dans la mise
                        binurie, une insuffisance rénale         artérielle. L’utilisation d’un Dop-            en route du traitement s’accom-
                        aigüe et peut conduire au décès          pler pulsé permet à l’issue de                 pagne d’une augmentation du
                        du malade.                               l’examen clinique d’établir la                 taux d’amputation et de décès.

                        324                                                                           Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




  tableau 2 - catégories cliniques de l’ischémie aigüe de membre (3).




                                                                                                                                     DOSSIER fmc
  catégorie           pronostic                               Diminution           Déficit        Doppler       Doppler
                                                              sensibilité          moteur         artériel      veineux
  I                 Pas de menace                             Aucune               Aucun          Audible       Audible
                    d’amputation immédiate




                                                                                                                                              détachable
  IIa               Pas de menace d’amputation            Minime (orteils)       Aucun            Inaudible      Audible
                    si traitement rapide                  ou absente
  IIB               Pas de menace d’amputation            Importante,            Présent          Inaudible      Parfois audible
                    si traitement immédiat                douleur de repos       mais modéré
  III               Lésions tissulaires majeures          Anesthésie             Paralysie        Inaudible      Inaudible
  Quelques points importants
  • Lorsqu’il est mesurable (catégorie I), l’IPS est constamment inférieur à 0,2.
  • Examen de la motricité : la flexion et l’extension des orteils est sous la dépendance de muscles situés dans la jambe,
    par conséquent la motricité des orteils doit être évaluée par la possibilité d’effectuer des mouvements d’abduction.
  • Une ischémie de catégorie III peut s’installer très rapidement (embolie sur artères saines) et peut donc récupérer
    si le malade est opéré en urgence (< 2 heures).
  • Schématiquement catégories I et IIA : explorations pré-opératoires possibles en fonction du contexte clinique ;
    catégories IIB et III : intervention en urgence.




EXplORatIONS                                           fondamental dans l’évaluation         métabolique) ;
Les malades ayant besoin d’une                         des embolies car il permet de         • prévenir les conséquences ré-
revascularisation (urgente ou                          mettre en évidence des emboles        nales de la rhabdomyolyse par
semi-urgente) devront avoir une                        passés inaperçus et de faire le       une diurèse alcaline.
artériographie sauf s’il existe                        diagnostic de la source embo-
une contre-indication : ischémie                       lique si l’origine cardiaque n’est    Sur le plan chirurgical, les op-
particulièrement sévère (pour                          pas avérée.                           tions thérapeutiques pour revas-
laquelle tout retard dans le trai-                     • L’IRM nécessite des temps           culariser le membre sont :
tement va aggraver le pronostic                        d’acquisition longs, n’est pas for-   • la chirurgie (embolectomie/
fonctionnel et vital), insuffisance                    cément disponible en urgence,         thrombectomie à la sonde de
rénale, allergie avérée au produit                     et a des contre-indications spé-      Fogarty, pontage) ;
de contraste iodé. L’artériogra-                       cifiques (métal, claustrophobie)      • le traitement endovasculaire
phie donne des détails précis sur                      qui en font un examen inutile         (thrombolyse (4), thrombo-aspi-
l’étendue des lésions artérielles                      dans l’urgence.                       ration, angioplastie (± stenting)).
et l’origine de l’ischémie. Elle
peut permettre en outre la réali-                                                            Une prise en charge adaptée
sation d’un traitement endovas-                        pRISE EN chaRgE                       Chez les malades en IA, la sé-
culaire chez certains malades.                         Sur le plan médical, les malades      vérité de l’ischémie détermine
Il existe d’autres modalités                           doivent être anticoagulés par de      le type de prise en charge. Les
d’imagerie si l’artériographie                         l’héparine (50 UI/kg en bolus         malades ayant des troubles sen-
n’est pas réalisable mais toutes                       puis 400-600 UI/kg/j), avec un        sitivo-moteurs (classe IIb ou III
ont des faiblesses que n’a pas                         objectif de TCA entre 2 et 3 et une   de Rutherford) doivent être re-
l’artériographie.                                      héparinémie entre 0,2-0,5 UI/ml.      vascularisés en urgence. Dans
• L’écho-Doppler n’est pas in-                         Il faut par ailleurs :                ce cas, le traitement doit être
vasif mais c’est un examen trop                        • instaurer un traitement antal-      chirurgical car les malades ne
imprécis pour décider du type                          gique ;                               peuvent pas supporter la durée
de revascularisation.                                  • traiter de façon urgente les        d’ischémie supplémentaire im-
• L’angioscanner a les inconvé-                        maladies sous-jacentes (insuffi-      posée par l’artériographie puis
nients de l’injection d’iode et ne                     sance cardiaque, arythmie) ;          la thrombolyse. Les embolies
permet pas une étude précise du                        • corriger les désordres métabo-      sont traitées par une embolecto-
réseau artériel en aval d’une oc-                      liques (hyperkaliémie, déshy-         mie à la sonde de Fogarty (Fig. 3).
clusion aigüe. C’est un examen                         dratation/hypovolémie, acidose        Les thromboses de pontage sont

Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32                                                                  325
Urgences vascUlaires
      DOSSIER fmc
détachable




                        figure 3 - cathéter de fogarty per-
                        mettant de retirer le thrombus des
                        vaisseaux.



                        traitées selon la même tech-
                        nique. Il faut réaliser en per-opé-
                        ratoire une artériographie pour
                        s’assurer de l’absence de throm-
                        bus résiduel et pour les throm-
                        boses de pontage, pour recher-
                        cher une anomalie expliquant la
                        thrombose, qu’il faudra corriger
                        (Fig. 4). L’IA sévère due à la throm-
                        bose d’une artère pathologique
                        se traite par un pontage. Des
                        aponévrotomies sont réalisées           figure 4 - faux anévrisme au niveau de l’anastomose proximale d’un pontage fémoro-
                        systématiquement en associa-            poplité, responsable de la thrombose du pontage.
                        tion à la revascularisation en cas
                        d’IA sévère supérieure à 6 heures
                        ou de façon élective en cas d’IA
                        de plus courte durée si un syn-
                        drome de loge apparaît (Fig. 5).
                        L’ischémie dépassée nécessite
                        une amputation de membre.

                        Les maLades ayant Une
                        ischémie peU sévère
                        Les malades ayant une isché-
                        mie peu sévère (classe I ou IIa
                        de Rutherford) doivent avoir une
                                                                figure 5 - aponévrotomie de la loge postérieure et profonde du mollet. Noter la colo-
                        artériographie. En fonction du
                                                                ration chamois des muscles traduisant la nécrose tissulaire. la malade a été amputée
                        résultat de cet examen plusieurs
                                                                malgré une revascularisation efficace mais trop tardive.
                        options seront possibles.
                        • La thrombolyse est indiquée
                        pour le traitement des throm-           contrôles artériographiques sont                fibrinogène est inférieur à 1 g/l
                        boses de pontage, ou des em-            nécessaires pour vérifier l’effica-             en raison du risque d’hémorra-
                        bolies cruoriques (4). Il s’agit        cité du traitement et positionner               gie grave. Un des intérêts de la
                        d’une thrombolyse in situ faite         au mieux le cathéter de throm-                  thrombolyse dans le traitement
                        avec du rt-PA ou de l’urokinase.        bolyse au sein du thrombus. Il                  des thromboses de pontage
                        Il faut en général 24 heures pour       faut monitorer les paramètres                   est de pouvoir corriger de fa-
                        faire disparaître l’ensemble du         de la coagulation par des prélè-                çon simple l’anomalie respon-
                        thrombus. Il s’agit d’une tech-         vements toutes les 4 heures et                  sable de la thrombose (sténose
                        nique contraignante, plusieurs          interrompre le traitement si le                 anastomotique, progression de

                        326                                                                           Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




                      la maladie athéromateuse en                             de 6 % quand la durée d’isché-                                    cal et constitue un avantage non
                      amont ou en aval).                                      mie est inférieure à 12 heures,                                   négligeable chez des malades à




                                                                                                                                                                                                                                  DOSSIER fmc
                      • La thrombo-aspiration est une                         de 12 % quand la durée est com-                                   risque chirurgical souvent élevé.
                      alternative à la thrombolyse. Elle                      prise entre 12 et 24 heures, de                                   Malheureusement, toutes les
                      permet de traiter les thromboses                        20 % au-delà. La mortalité suit                                   améliorations dans la prise en
                      courtes inférieures à 10 cm, sur                        une courbe parallèle, elle aug-                                   charge des patients (imagerie,




                                                                                                                                                                                                                                             détachable
                      des artères de petit calibre (ar-                       mente avec la gravité initiale de                                 techniques       endovasculaires,
                      tère fémorale superficielle et po-                      l’ischémie, le délai de prise en                                  réanimation) sont peu utiles si
                      plitée).                                                charge et l’âge des malades et                                    la durée de l’IA est longue. Il est
                      • La thrombose d’artères patho-                         peut atteindre 10 % dans les si-                                  donc capital d’en faire un dia-
                      logiques responsable d’une IA                           tuations les plus graves (5).                                     gnostic précoce pour améliorer
                      peu sévère peut être traitée par                                                                                          le pronostic fonctionnel et vital
                      un éventail très large de tech-                                                                                           des malades.                     n
                      niques chirurgicales mais aussi                         cONclUSIONS
                      endovasculaires.                                        Le traitement de l’IA reste un
                                                                                                                                                  mots-clés :
                                                                              défi pour le chirurgien vascu-
                                                                                                                                                  Ischémie, membres inférieurs,
                                                                              laire. L’appoint des techniques
                                                                                                                                                  thrombose, thrombolyse,
                      RéSUltatS                                               endovasculaires permet dans
                                                                                                                                                  thrombo-aspiration, Embolie,
                      Le taux d’amputation augmente                           des cas bien sélectionnés de
                                                                                                                                                  Revascularisation
                      avec la durée de l’ischémie. Il est                     simplifier le traitement chirurgi-


                         BiBliographie
                        1. Panetta T, Thompson JE, Talkington CM et al. Arterial embolectomy:            choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin
                        a 34-year experience with 400 cases. Surg Clin North Am 1986 ; 66 :              Vasc Surg 2009 ; 22 : 5-9.
                        339-53.                                                                          4. Van den Berg J. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J Vasc Surg
                        2. O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Proper evaluation and manage-             2010 ; 52 : 512-5.
                        ment of acute embolic versus thrombotic limb ischemia. Semin Vasc Surg           5. Henke P. Contemporary management of acute limb ischemia: factors
                        2009 ; 22 : 10-6.                                                                associated with amputation and in-hospital mortality. Semin Vasc Surg
                        3. Rutherford R. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for        2009 ; 22 : 34-40.




           Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale
              • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité
              • pris en charge par le budget formation continue des salariés
                                                                                                        q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle
              A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé
                                                                                                        Nom : .....................................................................................................................
              2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris
                                                                                                        Prénom : ...............................................................................................................
              Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : cardinale@expressions-sante.fr
                                                                                                        Adresse d’expédition : ....................................................................................
                                                                                                        ..................................................................................................................................
                                                                                                        ..................................................................................................................................
           4 Je m’abonne pour 10 numéros                                                                Code postal : .......................... Ville : ..............................................................
           q abonnement 55 E TTC (au lieu de 80 E prix au numéro)                                       Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
           q Institutions 70 E TTC                                                                      mail : ......................................................................................................................
           q Etudiants 35 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)
                                                                                                        Règlement
           frais de port (étranger et DOm tOm)
                                                                                                        q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé
           q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et la CEE
                                                                                                        q Carte bancaire N° :
           q + 23 E par avion pour l’étranger autre que la CEE
Cardi 32




                                                                                                        Expire le :                    Cryptogramme :
                                                                                                                                                                                                                   327
                                                                                                                                                                      *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte)
                      Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
                                                                                                        signature obligatoire e
                            www.cardinale.fr
Urgences vascUlaires




                                   2 complications urgentes des
      DOSSIER fmc




                         anévrysmes de l’aorte abdominale
détachable




                                                                      evaluation et prise en charge
                        n Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les complications aiguës des anévrismes
                        abdominaux, au premier rang desquelles la rupture, restent de très mauvais pronostic. Le dia-
                        gnostic de l’anévrisme compliqué doit être rapide et sûr. Le bilan radiologique, réalisé au mieux
                        par scanner injecté, permettra à la fois de porter la confirmation du diagnostic et de prévoir la
                        stratégie thérapeutique.                                                                                                    Mariangela De Masi*




                         A
                                  ce jour, le traitement                                  HIStOIRE natuREllE                        de la compression des organes
                                  d’un anévrisme rompu,                                   DES aaa                                   intra-abdominaux, à la rupture,
                                  chirurgical ou endo-                                    L’histoire naturelle des anévrysmes       qui reste la plus commune des
                        vasculaire reste encore débattu                                   de l’aorte sous-rénale (AAA) est          complications, et aux accidents
                        dans la littérature et aucune                                     marquée par une augmenta-                 thrombo-emboliques, plus rares.
                        technique n’a fait preuve d’une                                   tion progressive de taille (environ
                        franche supériorité par rapport                                   4 mm par an). Le risque de rup-
                        à l’autre en terme de mortalité à                                 ture dépend principalement                cOmpRESSIOn
                        30 jours (1, 2). Le but de cet ar-                                du diamètre de l’anévrysme.               DE vOISInagE
                        ticle est :                                                       Lorsque le diamètre est compris           Tous les organes au voisinage de
                        1. de rappeler les signes cli-                                    entre 5 et 5,9 cm, le risque de           l’AAA peuvent être comprimés et
                        niques devant lesquels il faut                                    rupture est de 11 % par an et il          infiltrés par la gangue inflamma-
                        savoir évoquer et rechercher une                                  s’élève à plus de 25 % au-delà de         toire péri-anévrysmale.
                        complication d’un anévrisme de                                    6 cm (3). Ainsi, la rupture d’AAA         La compression peut intéresser :
                        l’aorte abdominal,                                                est actuellement responsable de           1. l’appareil digestif : le 3e duo-
                        2. de rappeler les examens dans
                        l’urgence qui permettront de
                        confirmer le diagnostic et de pré-                                  La rupture d’AAA est actuellement responsable
                        voir la prise en charge thérapeu-                                   de 1 à 2 % des décès des hommes âgés de plus
                        tique,                                                              de 65 ans dans les pays industrialisés.
                        3. de revoir point par point les
                        indications de chaque traite-
                        ment et les moyens de leur mise                                   1 à 2 % des décès des hommes              dénum, avec nausées, vomisse-
                        en œuvre.                                                         âgés de plus de 65 ans dans les           ments, anorexie et occlusion di-
                                                                                          pays industrialisés (4).                  gestive haute ;
                                                                                          Non traité, l’anévrisme peut              2. l’appareil urinaire : les ure-
                                                                                          rester stable mais dans la plu-           tères avec une dilatation des
                                                                                          part des cas, le diamètre s’ac-           cavités pyélo-calicielles respon-
                                                                                          croît progressivement selon une           sable de lombalgies voire d’une
                                                                                          courbe exponentielle (5). L’évo-          insuffisance rénale chronique
                                                                                          lution des anévrysmes déter-              (rein unique, IRC pré existante) ;
                        * Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Timone Adulte - Uni-
                        versité de la Méditerranée, Marseille                             mine les complications qui vont           3. les racines nerveuses : les

                        328                                                                                               Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




troncs nerveux du plexus lom-                          les résultats sont équivalents
baire avec des sciatalgie et né-                       à ceux d’une chirurgie élective




                                                                                                                                        DOSSIER fmc
vralgie variées ;                                      classique.
4. les corps vertébraux : ils peu-
vent être érodés par l’anévrysme
ce qui entraîne une lombalgie                          la RuptuRE




                                                                                                                                                 détachable
chronique. L’érosion d’un corps                        La plus commune des complica-
vertébral lombaire causée par                          tions de l’anévrysme de l’aorte
une rupture chronique contenue                         abdominale (AAA) est la rupture.     figure 1 - Hématome rétro-péritonéal
dans un anévrysme de l’aorte ab-                       Le diagnostic d’anévrisme rom-       gauche associé à une infiltration de la
dominale (AAA) sous-rénale est                         pu est parfois difficile. La perte   graisse péri-aortique témoignant d’une
un évènement rare. Quelques cas                        de contiguïté de la paroi aortique   rupture de l’aaa sous-rénale. aspect
cliniques ont été décrits dans la                      provoque un saignement actif.        spontanément dense de la paroi de
littérature (6) ;                                      Elle résulte, soit de l’érosion de   l’anévrysme avec effacement des calcifi-
5. la veine cave inférieure et                         la paroi aortique au contact du      cations pariétales au niveau de sa partie
le confluent ilio-cave avec un                         rachis, soit de la nécrose parié-    latérale gauche.
œdème des membres inférieurs.                          tale par excès de tension intra-
                                                       aortique. La différence entre un
                                                       anévrisme de l’aorte abdominale      abdominale ou si le patient est
SynDROmE fISSuRaIRE                                    symptomatique sans rupture et        obèse. Les autres signes sont liés
Il ne s’agit pas à proprement                          un anévrisme de l’aorte rompu,       à la compression des organes in-
parler d’une complication.                             en dehors de cas cliniques ex-       tra-abdominaux, secondaire à
L’anévrysme subit une pous-                            trêmes, est faite sur l’imagerie.    l’augmentation de la pression in-
sée inflammatoire au niveau du                         Les anévrismes symptomatiques        tra-abdominale. La réaction in-
tissu adventitiel, responsable                         peuvent se présenter avec une        flammatoire qui accompagne par-
de douleurs importantes mais il                        légère pesanteur abdominale          fois un anévrysme aortique peut
                                                                                            être à l’origine d’un conflit avec les
                                                                                            organes de voisinage, expliquant
   L’étiologie de la douleur est souvent liée                                               certaines formes rares de rupture.
   à l’augmentation rapide de volume de
   l’anévrysme, à une hémorragie intra-murale à                                             LocaLisation
   l’évolution d’un hématome disséquant aortique                                            La rupture peut être intra-péri-
   ou à la rupture de l’anévrysme.                                                          tonéale (20 % des cas) ou rétro-
                                                                                            péritonéale (80 % des cas).

n’y a pas de rupture de la paroi                       jusqu’à la douleur violente (7).     n Rupture rétro-péritonéale
aortique. Dans cette situation, il                     Les douleurs peuvent être épi-       Dans la majeure partie des cas
y a une indication opératoire ur-                      gastriques ou péri-ombilicales,      l’extravasation sanguine se fait
gente. Un bilan préopératoire est                      elles peuvent siéger au niveau       dans l’espace rétro-péritonéal
réalisable et le risque opératoire                     des flancs ou des lombes et ils      où elle est temporairement
est comparable à une chirurgie                         peuvent avoir une irradiation        contenue (Fig. 1).
standard.                                              vers l’aine. Elles sont plus ou      Le symptôme le plus fréquent
La rupture chronique d’un ané-                         moins associées à un état de choc    est la douleur abdominale in-
vrysme de l’aorte abdominale                           hémorragique. L’étiologie de la      tense, transfixiante avec irradia-
est une entité rare de diagnos-                        douleur est souvent liée à l’aug-    tion postérieure, nausées ou vo-
tic difficile car la symptomato-                       mentation rapide de volume de        missements (6). Dans 40 % des
logie est atypique et chronique                        l’anévrysme, à une hémorragie        cas, le signe inaugural de la rup-
souvent à type de dorsalgies. Le                       intra-murale à l’évolution d’un      ture sera une syncope initiale ;
retard du diagnostic et donc du                        hématome disséquant aortique         voire dans 1 cas sur 2 un état
traitement chirurgical peuvent                         ou à la rupture de l’anévrisme.      de choc à l’admission. A la pal-
compromettre la survie. Quand                          L’examen clinique peut être dif-     pation, on retrouve une masse
le patient est opéré rapidement,                       ficile en raison de la distension    profonde battante et doulou-

Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32                                                                      329
Urgences vascUlaires




                        reuse ayant perdu son caractère
                        extensif : il s’agit d’un hématome
      DOSSIER fmc




                        rétro-péritonéal sous tension. Le
                        diagnostic doit être fait par un
                        seul examen réalisé en urgence,
                        à condition qu’il ne retarde en
détachable




                        rien une intervention salvatrice.

                        n Rupture intra-péritonéale
                        Le diagnostic de rupture intra-pé-
                        ritonéale doit être évoqué devant
                        une douleur abdominale violente,
                        associée à un tableau de choc hé-
                        morragique voire d’arrêt cardio-      figure 2 - fistule aorto-duodénale. angio-scanner reconstruction mpR dans le plan
                        circulatoire. L’examen clinique       sagittal (a) et transverse (B).
                        révèle une augmentation doulou-
                        reuse du volume de l’abdomen.         à une insuffisance cardiaque                   Le diagnostic est confirmé par
                        Plus tardivement peut appa-           droite puis globale ainsi qu’à                 l’angio-scanner (Fig. 2). Le traite-
                        raître un hématome dans le flanc      des œdèmes des membres infé-                   ment chirurgical comporte l’ex-
                        gauche, la masse anévrismale          rieurs, une hématurie microsco-                clusion de l’anévrysme et la suture
                        n’est plus, ou est moins, battante    pique ou macroscopique. Il a été               du duodénum, soit par pontage
                        et douloureuse. En l’absence de       décrit des embolies pulmonaires                extra-anatomique, soit par mise
                        chirurgie rapide, la mort survient    liées à la migration d’un throm-               à plat-greffe si la communication
                        dans un tableau de collapsus ir-      bus intra-anévrysmal dans la                   aorto-duodénale est minime.
                        réversible. Des moyens de réani-      veine cave. D’autres communi-
                        mation, efficaces et rapides (rem-    cations ont été décrites avec la               Diagnostic
                        plissage/transfusions) permettent     veine iliaque ou la veine rénale.              Lorsque l’état hémodynamique
                        dans le plus grand nombre de cas      La rupture dans la veine rénale                du patient le permet et lorsque
                        le transfert dans un service de       peut être responsable d’une va-                le diagnostic n’est pas certain, la
                        chirurgie spécialisée. Les examens    ricocèle gauche aiguë (8).                     réalisation d’examens radiolo-
                        complémentaires seront réduits à                                                     giques est nécessaire. L’échogra-
                        l’essentiel (échographie), et l’in-   n Rupture intraduodénale                       phie abdominale est réalisée en
                        tervention réalisée en urgence        Il s’agit d’un tableau rare, 0,04 à            urgence pour confirmer le dia-
                        vraie. La mortalité reste cepen-      0,07 % dans les séries autoptiques             gnostic de rupture d’anévrysme
                        dant dans ces cas d’environ 50 %.     (plus fréquents en cas de faux                 (10, 11). L’échographie est un
                                                              anévrysme sur prothèse). Lawlor                examen rapide et non invasif,
                        n Rupture dans la veine cave          et al. ont décrit (9) quatre cas de            qui permet d’identifier l’ané-
                        Elle est rare. Sa fréquence varie
                        de 1 à 4 % des anévrysmes rom-
                        pus. Toutes les formes d’AAA            L’angio-scanner est l’examen idéal ; cependant,
                        peuvent entraîner des fistules          sa réalisation dépend de l’état hémodynamique
                        aorto-cave. L’urgence est cette         du patient.
                        fois hémodynamique : la rup-
                        ture dans la veine cave infé-
                        rieure entraîne une fistule ar-       fistules primaires aorto-diges-                vrysme, mais peut être pris à
                        tério-veineuse à haut débit. A        tives. Classiquement, les patients             défaut pour identifier une extra-
                        la palpation de l’abdomen, on         se présentent initialement avec                vasation sanguine. Souvent cet
                        retrouve une masse battante           un saignement digestif de faible               examen est rendu difficile par
                        avec un thrill continu à renfor-      abondance dû à une irritation de               l’intensité du syndrome dou-
                        cement systolique et l’ausculta-      la muqueuse intestinale. Puis, on              loureux, la distension abdomi-
                        tion retrouve un souffle continu.     assiste à une hémorragie grave                 nale et la présence de gaz. L’an-
                        Ces symptômes sont associés           avec hématémèse et collapsus.                  gio-scanner est l’examen idéal ;

                        330                                                                        Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




cependant, sa réalisation dé-                          tRaitement chiRuRgicaL                pré-thérapeutique minimal par
pend de l’état hémodynamique                           Une fois le diagnostic certain,       scanner injecté pour vérifier de




                                                                                                                                     DOSSIER fmc
du patient. Il est indispensable                       le patient doit être conduit en       la faisabilité de la mise en place
si un traitement par voie endo-                        salle d’opération. L’installation     de l’endoprothèse, qui nécessite
vasculaire est envisagé. L’an-                         doit être rapide. L’état hémody-      une disposition anatomique fa-
gio-scanner permet de porter le                        namique rend souvent néces-           vorable (artères iliaques de bon




                                                                                                                                              détachable
diagnostic et une analyse fine de                      saire de réaliser l’asepsie et la     calibre peu tortueuses, collet
l’anatomie de l’anévrisme.                             mise en place de champs opé-          proximal > 15 mm, peu angulé).
                                                       ratoires avant l’induction anes-
PRise en chaRge                                        thésique après laquelle on ob-        n complications postopératoires
théRaPeutique                                          serve fréquemment une chute           L’ischémie colique reste la com-
Le “transport” est soumis à des                        de tension. La voie médiane xi-       plication la plus importante des
règles de réanimation intensive                        phopubienne représente la voie        ruptures d’anévrisme de l’aorte
destinées à corriger les consé-                        élective car elle est rapide et fa-   abdominale avec une incidence
quences de l’hémorragie. Les                           cile dans son exécution. Il faut      comprise entre 10 et 20 %. Les
patients sont adressés par le                          clamper l’aorte pour arrêter le       conditions     hémodynamiques
SAMU ou par le service d’ur-                           saignement, à distance de l’hé-       précaires au moment du dia-
gence. L’état hémodynamique                            matome. Le clampage cœliaque          gnostic sont des facteurs de
est évalué par l’équipe d’anes-                        est le clampage de choix. Ce          risque importants d’ischémie co-
thésie-réanimation. Lorsque le                         clampage évite la reprise de l’hé-    lique postopératoire.
diagnostic est considéré comme                         morragie lors de l’ouverture de       L’ischémie rénale est également
certain, les patients stables ou                       l’espace rétro-péritonéal et le       une des complications poten-
présentant une instabilité hémo-                       risque de plaie veineuse lors du      tielles (choc, clampage supra-
dynamique contrôlée (pression                          contrôle aortique (14).               rénal).
artérielle systolique > 80 mmHg                        Le clampage thoracique sus-
et l’absence d’arrêt cardiaque)                        diaphragmatique par thoraco-          n syndrome
peuvent bénéficier d’un examen                         tomie latérale gauche, réalisée       du compartiment abdominal
tomodensitométrique préopé-                            dans le sixième ou le septième        L’augmentation de la pression
ratoire qui permettra de choisir                       espace intercostal, peut être in-     péritonéale secondaire à l’hé-
entre le traitement chirurgical et                     diqué en présence d’un arrêt          morragie rétro-péritonéale est à
le traitement endovasculaire.                          cardiocirculatoire. Ensuite, une      l’origine de cette complication
Le patient instable, en état de choc                   laparotomie médiane est réali-        qui se manifeste par une insuf-
hypovolémique sévère (pression                         sée pour exposer l’anévrysme et       fisance rénale aiguë et une is-
artérielle systolique < 80 mmHg)                       son collet sous-rénal. Le clamp       chémie digestive. C’est une des
doit être amené directement en                         est déplacé au niveau du collet       limites du traitement endovas-
salle d’opération. La mortalité                        aortique sous-rénal, afin de limi-    culaire.
péri-opératoire est corrélée à l’in-                   ter la durée d’ischémie viscérale,
tensité et à la durée du collapsus                     rénale et médullaire.                 comPLications
préopératoire pour Harris et al.                                                             thRombo-emboLiques
(12). La survenue d’un arrêt car-                      tRaitement enDovascuLaiRe             Elles sont rares malgré l’impor-
diaque, l’apparition d’une anurie                      Le traitement par voie endovas-       tance du thrombus intra-ané-
sont considérées comme facteurs                        culaire semble très prometteur,       vrysmal. Au sein du sac ané-
de gravité certaine par Scarcello                      du fait de son impact physio-         vrysmal des dépôts fibrineux se
et al. (3). Un score de gravité a été                  logique moindre comparative-          forment à la périphérie laissant
décrit par Hardman (âge > 76 ans,                      ment à la prise en charge chirur-     un chenal circulant pour le sang.
créatinine > 0,19 mM/l, hémoglo-                       gicale. Ce type de prise en charge    Des embolies de caillots ou de
bine < 9 g/dl, signés d’ischémie à                     nécessite une équipe chirurgi-        fragments de paroi aortique
l’ECG, inconscience à l’arrivée).                      cale, radiologique et anesthé-        peuvent obstruer, soit les artères
Si trois facteurs sont présents, le                    sique entraînée à la mise en          périphériques de la microcircu-
risque de mortalité postopératoire                     place de ces dispositifs, un stock    lation, déterminant un blue toe
est de 100 %, alors qu’il est de 16 %                  d’endoprothèses adéquates. Le         syndrome, soit les artères de gros
si aucun facteur n’est présent (13).                   patient doit supporter un bilan       calibre au niveau des membres

Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32                                                                331
Urgences vascUlaires




                        inférieurs, entraînant une isché-                        leurs abdominales ou lombaires                     élevée. Le traitement endovas-
                        mie aigüe (15). La thrombose                             associées à une perte de poids et                  culaire est très encourageant
      DOSSIER fmc




                        anévrysmale intra-luminale est                           parfois de la fièvre. Il peut se pro-              pour les anévrysmes rompus,
                        exceptionnelle (16-18).                                  duire un engainement au niveau                     mais n’a pas encore fait la preuve
                                                                                 de l’uretère gauche, responsable                   d’une efficacité et d’une supé-
                                                                                 d’une dilatation des cavités pyé-                  riorité par rapport à la chirurgie.
détachable




                        anévRISmES                                               lo-calicielles. Il existe une éléva-               A l’heure actuelle, les patients en
                        InflammatOIRES                                           tion des marqueurs biologiques                     instabilité hémodynamique et
                        Il s’agit d’une complication                             de l’inflammation (19). L’angio-                   ceux présentant une morpholo-
                        fréquente, atteignant 5 % des                            scanner et l’IRM sont les exa-                     gie inaccessible à une endopro-
                        AAA. Un anévrysme inflamma-                              mens de référence pour montrer                     thèse seront traités par chirurgie
                        toire associe une paroi de l’ané-                        l’épaississement marqué de la                      conventionnelle. Le pronostic
                        vrysme épaissie, une fibrose                             paroi anévrysmale, la fibrose du                   des autres complications ur-
                        rétro-péritonéale et des adhé-                           rétro-péritoine adjacent.                          gentes dues à un AAA dépen-
                        rences fibreuses entre la partie                         Le traitement est la mise à plat-                  dra de la rapidité de la prise en
                        antérieure de l’anévrysme et les                         greffe, mais la présence de la                     charge, et d’une bonne stratégie
                        structures adjacentes. L’hypo-                           fibrose implique quelques pré-                     opératoire.                       n
                        thèse évoquée pour cette fibrose                         cautions : repérage préopéra-
                        est une réaction immuno-aller-                           toire des uretères, dissection
                        gique au composant athéroma-                             péri-opératoire minimale, clam-
                        teux de la paroi aortique (cé-                           page de l’aorte supra-rénale.
                        roïde). Les patients présentant
                                                                                                                                      mots-clés :
                        la variante inflammatoire sont
                                                                                                                                      Rupture, anévrysmes, complications,
                        plus jeunes et habituellement                            cOncluSIOnS                                          chirurgie, urgences, Echographie,
                        symptomatiques. L’aspect cli-                            La morbi-mortalité des com-
                                                                                                                                      angio-scanner
                        nique est dominé par des dou-                            plications liées aux AAA est très




                           BiBliographie
                          1. Wolf Yg, Fogarty TJ, Olcott ci et al. endovascular repair of abdominal      10. shuman WP, Hastrup W Jr, Kohler Tr et al. suspected leaking abdominal
                          aortic aneurysms: eligibility rate and impact on the rate of open repair. J    aortic aneurysm: use of sonography in the emergency room. radiology
                          vasc surg 2000 ; 32 : 519-23.                                                  1988 ; 168 : 117-9.
                          2. Wilson Wr, Fishwick g, sir Peter rFB, Thompson MM. suitability of ruptu-    11. Johansen K, Kohler Tr, nicholls sc et al. ruptured abdominal aortic
                          red aaa for endovascular repair. J endovasc Ther 2004 ; 11 : 635-40.           aneurysm: the Harborview experience. J vasc surg 1991 ; 13 : 240-5 ; dis-
                          3. scarcello e, Ferrari M, rossi g et al. a new preoperative predictor of      cussion : 245-7.
                          outcome in ruptured abdominal aortic aneurysms: the time before shock          12. Harris lM, Faggioli gl, Fiedler r, curl gr, ricotta JJ. ruptured abdomi-
                          (TBs). ann vasc surg 2009 ; 24 : 315-20.                                       nal aortic aneurysms: factors affecting mortality rates. J vasc surg 1991 ;
                          4. st leger as, spencely M, Mccollum cn, Mossa M. screening for abdo-          14 : 812-8 ; discussion : 819-20.
                          minal aortic aneurysm: a computer assisted cost-utility analysis. eur J vasc   13. Hardman DT, Fisher cM, Patel Mi et al. ruptured abdominal aortic
                          endovasc surg 1996 ; 11 : 183-90.                                              aneurysms: who should be offered surgery? J vasc surg 1996 ; 23 : 123-9.
                          5. limet r, sakalihassan n, albert a. Determination of the expansion rate      14. crawford es. ruptured abdominal aortic aneurysm. J vasc surg 1991 ;
                          and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J vasc surg            13 : 348-50.
                          1991 ; 14 : 540-8.                                                             15. shum JB, Faizer r, Forbes Tl, lawlor DK. simultaneous abdominal aortic
                          6. Penard J, Picquet J, Jousset Y et al. [spinal destruction caused by chro-   aneurysm rupture and thrombosis. vascular 2005 ; 13 : 241-3.
                          nic contained rupture of an infra-renal abdominal aortic aneurysm]. J Mal      16. Jannetta PJ, roberts B. sudden complete thrombosis of an aneurysm
                          vasc 2006 ; 31 : 143-5.                                                        of the abdominal aorta. n engl J Med 1961 ; 264 : 434-6.
                          7. lambert Me, Baguley P, charlesworth D. ruptured abdominal aortic            17. Patel H, Krishnamoorthy M, Dorazio ra et al. Thrombosis of abdominal
                          aneurysms. J cardiovasc surg (Torino) 1986 ; 27 : 256-61.                      aortic aneurysms. am surg 1994 ; 60 : 801-3.
                          8. linsell Jc, rowe PH, Owen WJ. rupture of an aortic aneurysm into the        18. suliman as, raffetto JD, seidman cs, Menzoian JO. acute thrombosis
                          renal vein presenting as a left-sided varicocoele. case report. acta chir      of abdominal aortic aneurysms--report of two cases and review of the li-
                          scand 1987 ; 153 : 477-8.                                                      terature. vasc endovascular surg 2003 ; 37 : 71-5.
                          9. lawlor DK, Derose g, Harris Ka, Forbes Tl. Primary aorto/iliac-enteric      19. Hellmann DB, grand DJ, Freischlag Ja. inflammatory abdominal aortic
                          fistula-report of 6 new cases. vasc endovascular surg 2004 ; 38 : 281-6.       aneurysm. Jama 2007 ; 297 : 395-400.


                        332                                                                                               Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




     3 Prise en charge des accidents




                                                                                                                                                DOSSIER fmc
                           ischémiques transitoires




                                                                                                                                                         détachable
                               Focus sur les sténoses carotidiennes
n Selon l’Anaes, l’AIT (accident ischémique transitoire) se définit comme un épisode neurolo-
gique déficitaire de courte durée, secondaire à une ischémie cérébrale ou rétinienne, dont les
symptômes durent moins d’une heure et qui n’est pas associé à un infarctus cérébral sur le
scanner ou l’IRM. 15 à 20 % des AVC sont précédés d’un AIT, il importe donc de les dépister
par un interrogatoire minutieux.                                                     serge cohen*, Philippe amabile*, Philippe Piquet*




L
      e diagnostic d’AIT est dif-                                 parésie, troubles de la parole),      Enfin classiquement, le risque
      ficile, en effet seulement                                  • la durée des symptômes allant       d’AVC après la survenue d’un
      50 % des patients admis                                     de moins de 10 min à 1 heure.         d’AIT vertébro-basilaire est plus
pour AIT ont un diagnostic                                        Les AVC surviennent chez              faible qu’après un AIT du terri-
confirmé.                                                         les 27 % des patients avec un         toire carotidien (3).
                                                                  score > 5. Le risque est quasi-       Des travaux récents montrent
                                                                  ment nul chez les patients avec       qu’en fait ce risque est équiva-
factEuRS PRéDIctIfS                                               un score < 5 (73 % des sujets).       lent quel que soit le territoire.
D’un aVc
Après un AIT, il existe des facteurs                              un score suppLémentAire               fActeurs étioLogiques
prédictifs de la survenue d’un                                    Dans un article paru dans le          Enfin, le risque d’AVC après un
AVC. Ces facteurs sont cliniques,                                 JAMA en 2000 (2), 5 facteurs          AIT dépend également de la
dépendent du territoire concerné                                  semblent prédictifs du risque         cause de celui-ci. Une méta-
et de l’étiologie de l’AIT.                                       d’AVC à 3 mois après un AIT.          analyse publiée dans Neurology
On peut donc établir après un                                     Il s’agit de l’âge > 60 ans, de la    (4) et portant sur 1 709 patients
AIT des scores cliniques de                                       durée des symptômes supé-             montre qu’à 7 et 30 jours, le
risque qui permettraient de sa-                                   rieure à 10 min, d’une faiblesse      risque d’AVC est respectivement
voir si le patient est ou non à                                   motrice, de troubles de la parole,    de 4 et 12,6 % en cas de maladie
haut risque d’AVC.                                                de l’existence d’un diabète.          des grosses artères et de 0 et 2 %
                                                                  Si aucun de ces 5 facteurs n’est      en cas de lacune.
Le score ABcD                                                     présent le risque d’AVC est nul. Il
Il a été décrit par Rothwell (1) et                               est de 34 % si ces 5 facteurs sont
permet d’identifier les patients à                                présents.                             aIt
risque d’AVC, 7 jours après un AIT.                                                                     Et SténOSES
Parmi les composants de ce                                        rôLe Du territoire Atteint            caROtIDIEnnES
score, on peut retenir :                                          Le risque d’AVC après AIT dé-
• l’âge > 60 ans,                                                 pend également du territoire          enDArtériectomie
• la pression artérielle systolique                               concerné.                             L’American Academy of Neuro-
> 140,                                                            Après une cécité monoculaire          logy ainsi que l’American Heart
• la pression diastolique > 90,                                   transitoire, le risque d’AVC est      Association recommandent la
• les signes neurologiques (hémi-                                 nettement moins important             réalisation d’une endartériecto-
                                                                  qu’après un épisode d’hémipa-         mie carotidienne dans les deux
* Service de Chirurgie vasculaire, Hôpital La Timone, Marseille   résie.                                semaines suivant un AIT ou un

Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32                                                                           333
Urgences vascUlaires




                          tableau 1 - mortalité et délai d’intervention.
      DOSSIER fmc




                          Référence   année    n=    Symptômes        Délai moyen entre                  Score              mortalité              IcH
                                                                         les symptômes                    aVc               à 30 jours
                                                                     et l’endartériectomie
                          ricco        2000     72       avc              5,5 (rang 2-15)           ness = 3                    2,8 %           0,0 %
détachable




                          Paty         2004     72       avc                     <7               non invalidant                2,8 %         non déclaré
                          Paty         2004    131       avc                    < 14              non invalidant                3,1 %         non déclaré
                          Dorigo       2007     70     avc/aiT                   2,0              non invalidant                5,4 %         non déclaré
                          aleksic      2006     50     avc/aiT            4,5 (rang 1-21)          rankin < 4                   6,0 %           4,0 %
                          Karkos       2007     42       aiT               3,0 (rang 1-7)          rankin < 4                   7,0 %           0,0 %
                          sbarigia     2006     96       avc              1,5 (rang 1-11)          niHss < 22                   7,3 %           0,0 %
                          rantner      2006    226       avc               12 (iQr 8-19)         66 % rankin > 2                8,4 %           0,4 %
                          Huber        2003    67      avc/aiT            2,0 (rang 0-18)        48 % rankin 3-5               16,4 %           1,5 %g



                        AVC mineur, chez les malades             rées, intermédiaires ou serrées.            la littérature, les études montrent
                        porteurs d’une sténose caroti-           Ce travail montre bien que le               que si la chirurgie est pratiquée
                        dienne de plus de 50 %.                  degré de sténose n’est pas le seul          avant le 5e jour, le risque d’AVC
                                                                 facteur en cause.                           et de décès à 30 jours est compris
                        un risque éLevé                                                                      entre 2,8 % et 16,4 % (Tab. 1) .
                        En effet, le risque précoce d’AVC        DéLAi
                        après un AIT est plus important          Concernant le bénéfice de l’en-             contre-inDicAtions
                        que ce que l’on pense. Ce risque         dartériectomie carotidienne pra-            Bien que débordant du cadre
                        est classiquement sous-estimé à          tiquée après un AIT, il semble              strict des AIT, il existe des cir-
                        7 jours et 30 jours même par les         d’autant plus important que le              constances dans lesquelles la
                        méta-analyses.                           délai entre les symptômes et la             chirurgie n’est pas indiquée.
                        Lorsqu’on suit les patients de           chirurgie est plus court.
                                                                                                             Celle-ci n’est pas indiquée en
                                                                                                             cas :
                          Le risque précoce d’AVC après un AIT                                               • d’occlusion carotidienne récente ;
                          est de 10 % à 7 jours et de 13,5 % à 30 jours.                                     • de score de Rankin > 3 ;
                                                                                                             • d’AVC ischémique supérieur aux
                                                                                                             2/3 du territoire sylvien ;
                        près (face to face follow-up), il        Sur 1 000 patients opérés, le               • d’instabilité neurologique ;
                        est en fait de 10 % à 7 jours et de      geste permet d’éviter 185 AVC               • de niveau de conscience fluc-
                        13,5 % à 30 jours.                       s’il est réalisé avant le 15e jour          tuant ;
                                                                 et seulement 8 AVC s’il est pra-            • de ramollissement hémorragi-
                        Le travail de Coull (5) publié           tiqué à 3 mois. Si le bénéfice de           que visible au scanner.
                        dans le BMJ montre que le risque         la chirurgie, bien que décroissant
                        cumulé d’AVC après AIT ou AVC            persiste chez l’homme au-delà de            Bénéfice-risque
                        mineur avoisine 20 % à 90 jours.         la 12e semaine, il devient nul chez         Par ailleurs, les auteurs ont bien
                                                                 la femme après le 15e jour. C’est           montré que même s’il existe un
                        Le Degré De sténose :                    dire l’importance d’un diagnostic           sur-risque à opérer tôt les pa-
                        oui mAis...                              et d’un traitement réalisés en ur-          tients, le rapport risque-béné-
                        Chez les malades porteurs d’une          gence.                                      fice va quand même nettement
                        sténose carotidienne, le risque                                                      du côté du bénéfice.
                        d’AVC après AIT semble indé-             Le risque De LA chirurgie                   Le travail de Naylor (7) montre
                        pendant du degré de sténose.             Il est par contre bien évident que le       que pour 1 000 malades opérés,
                        Eliasziw (6) pour le groupe NAS-         risque d’AVC induit par la chirur-          la chirurgie a permis d’éviter à
                        CET montre qu’à 3 mois après             gie carotidienne est d’autant plus          5 ans 250 AVC si le geste est réa-
                        un AIT le risque d’AVC est équi-         important que le délai entre AIT            lisé avant la deuxième semaine,
                        valent pour les sténoses modé-           et chirurgie est plus court. Dans           180 AVC entre 2 et 4 semaines,

                        334                                                                        Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
Urgences vascUlaires




   120 AVC entre 4 et 12 semaines                            texte suivant : L’intervention de                    idéalement pratiquée dans les
   et 80 AVC après la 12e semaine.                           chirurgie carotidienne concer-                       48 heures après un AIT ou un




                                                                                                                                                                        DOSSIER fmc
                                                             nant les sténoses serrées, symp-                     AVC mineur.                n
   en Définitive                                             tomatiques, récentes doit être
                                                                                                                    mots-clés :
   Le National Stroke Strategy et                            considérée comme une procé-
                                                                                                                    accidents ischémiques transitoires,
   l’UK Department of Health ont                             dure urgente chez les patients




                                                                                                                                                                                 détachable
                                                                                                                    aIt, aVc, chirurgie, urgence
   publié le 5 décembre 2007 le                              neurologiquement stables et



     BiBliographie
    1. rothwell PM, giles MF, Flossmann e et al. a simple score (aBcD) to iden-       62 : 569-73.
    tify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack.   5. coull aJ, silver le, Bull lM et al. ; Oxford vascular (OXvasc) study. Direct
    lancet 2005 ; 366 : 29-36.                                                        assessment of completeness of ascertainment in a stroke incidence study.
    2. Johnston sc, gress Dr, Browner Ws, sidney s. short-term prognosis              stroke. 2004 ; 35 : 2041-5.
    after emergency department diagnosis of Tia. JaMa 2000 ; 284 : 2901-6.            6. eliasziw M, Kennedy J, Hill MD et al. ; north american symptomatic ca-
    3. Flossmann e, rothwell PM. Prognosis of vertebrobasilar transient is-           rotid endarterectomy Trial group. early risk of stroke after a transient is-
    chaemic attack and minor stroke. Brain 2003 ; 126 : 1940 - 53.                    chemic attack in patients with internal carotid artery disease. cMaJ 2004 ;
    4. lovett JK, coull aJ, rothwell PM. early risk of recurrence by subtype of       170 : 1105-9.
    ischemic stroke in population-based incidence studies. neurology 2004 ;           7. naylor ar. Time is brain! surgeon 2007 ; 5 : 23-30.




                                                CARDINALE
                                                                                                      CARDIOLOGIE



                                                                                                               ONLINE




  consultez toutes les revues en                         Retrouvez toutes les fiches                        Sélectionnez et imprimez vos
  pages flip                                             pratiques                                          dossiers préférés



                              www.cardinale.fr
              d revue cardinale en ligne
 d actus d fiches pratiques téléchargeables d archives
d Vous êtes abonné à la revue, inscrivez-vous et bénéficiez d’un accès direct
  à l’intégralité du site
d Vous êtes un professionnel de santé, utilisez les codes de connexion suivants :
                                                                              335
  Identifiant :•cardinale 4••mot 32 passe : cardiologie, puis inscrivez-vous
   Cardiologie - Cardinale Octobre 2010 • vol. numéro
                                                      de

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirClaude EUGENE
 
Urgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiquesUrgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiquesimma-dr
 
Varices des membres inférieurs
Varices des membres inférieursVarices des membres inférieurs
Varices des membres inférieursmia01
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteimma-dr
 
11 avant -bras - fractures
11  avant -bras - fractures11  avant -bras - fractures
11 avant -bras - fracturesfteiti wadhah
 
Abdomen sans préparation
Abdomen sans préparationAbdomen sans préparation
Abdomen sans préparationimma-dr
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portaleClaude EUGENE
 
Arthrite septique de lenfant
Arthrite septique de lenfantArthrite septique de lenfant
Arthrite septique de lenfantemnahammami
 
Entorses chevilles 2014
Entorses chevilles 2014Entorses chevilles 2014
Entorses chevilles 2014Urgencehsj
 
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014Nouhoum L Traore
 
Le syndrome de condensation pulmonaire
Le syndrome de condensation pulmonaireLe syndrome de condensation pulmonaire
Le syndrome de condensation pulmonairehind henzazi
 
anatomie de la rate
 anatomie de la rate  anatomie de la rate
anatomie de la rate CHU Tlemcen
 
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOSagressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOSPatou Conrath
 
Approche diagnostique des tumeurs osseuses
Approche diagnostique des tumeurs osseusesApproche diagnostique des tumeurs osseuses
Approche diagnostique des tumeurs osseusesimma-dr
 
Traitement de l'acidocétose diabétique letarget modifié
Traitement    de  l'acidocétose diabétique     letarget modifiéTraitement    de  l'acidocétose diabétique     letarget modifié
Traitement de l'acidocétose diabétique letarget modifiéMALIKADOCTEUR83
 
Lhypertension portale-2012
Lhypertension portale-2012Lhypertension portale-2012
Lhypertension portale-2012Hassan HAMALA
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesimma-dr
 

Was ist angesagt? (20)

CHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenirCHOLESTASE Conduite à tenir
CHOLESTASE Conduite à tenir
 
Urgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiquesUrgences abdominales traumatiques
Urgences abdominales traumatiques
 
Varices des membres inférieurs
Varices des membres inférieursVarices des membres inférieurs
Varices des membres inférieurs
 
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulteTumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure de l'adulte
 
11 avant -bras - fractures
11  avant -bras - fractures11  avant -bras - fractures
11 avant -bras - fractures
 
Abdomen sans préparation
Abdomen sans préparationAbdomen sans préparation
Abdomen sans préparation
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
 
Arthrite septique de lenfant
Arthrite septique de lenfantArthrite septique de lenfant
Arthrite septique de lenfant
 
Entorses chevilles 2014
Entorses chevilles 2014Entorses chevilles 2014
Entorses chevilles 2014
 
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014
Ostéomyélite et ostéoarthrites chez l'enfant 2014
 
Icteres
IcteresIcteres
Icteres
 
Le syndrome de condensation pulmonaire
Le syndrome de condensation pulmonaireLe syndrome de condensation pulmonaire
Le syndrome de condensation pulmonaire
 
anatomie de la rate
 anatomie de la rate  anatomie de la rate
anatomie de la rate
 
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOSagressions cerebrales secondaires d'origine systemique  ACSOS
agressions cerebrales secondaires d'origine systemique ACSOS
 
Approche diagnostique des tumeurs osseuses
Approche diagnostique des tumeurs osseusesApproche diagnostique des tumeurs osseuses
Approche diagnostique des tumeurs osseuses
 
Traitement de l'acidocétose diabétique letarget modifié
Traitement    de  l'acidocétose diabétique     letarget modifiéTraitement    de  l'acidocétose diabétique     letarget modifié
Traitement de l'acidocétose diabétique letarget modifié
 
Lhypertension portale-2012
Lhypertension portale-2012Lhypertension portale-2012
Lhypertension portale-2012
 
Anapath
AnapathAnapath
Anapath
 
Foie cardiaque
Foie cardiaqueFoie cardiaque
Foie cardiaque
 
Classification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitalesClassification des cardiopathies congénitales
Classification des cardiopathies congénitales
 

Andere mochten auch (6)

Semestre d'hiver 2011 2012.
Semestre d'hiver 2011 2012.Semestre d'hiver 2011 2012.
Semestre d'hiver 2011 2012.
 
Vascular emergencies tcd sjh 2017
Vascular emergencies tcd sjh 2017Vascular emergencies tcd sjh 2017
Vascular emergencies tcd sjh 2017
 
Vascular techniques
Vascular techniquesVascular techniques
Vascular techniques
 
Emergencies in vascular surgery
Emergencies in vascular  surgery Emergencies in vascular  surgery
Emergencies in vascular surgery
 
Vascular Emergencies
Vascular EmergenciesVascular Emergencies
Vascular Emergencies
 
Principles of vascular anastomosis
Principles of vascular anastomosisPrinciples of vascular anastomosis
Principles of vascular anastomosis
 

Ähnlich wie Urgences vasculaires

Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursAngioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursimma-dr
 
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursAngioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursimma-dr
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergPelouze Guy-André
 
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu san
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu sanPrise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu san
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu sanAbryda Aity
 
Coarctation Aortique
Coarctation AortiqueCoarctation Aortique
Coarctation AortiqueMede Space
 
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011 Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011 oussama El-h
 
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023 DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023 pbcom1998
 
Artériopathies non athéromateuses
Artériopathies non athéromateusesArtériopathies non athéromateuses
Artériopathies non athéromateusesimma-dr
 
La prise en charge du crush syndrome
La prise en charge du crush syndromeLa prise en charge du crush syndrome
La prise en charge du crush syndromeSandro Zorzi
 
Pathologies non athéro mateuses
Pathologies non athéro mateusesPathologies non athéro mateuses
Pathologies non athéro mateusesoussama El-h
 
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfTraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfSouleymane5
 
Cardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènesCardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènesimma-dr
 
Thrombose veineuse_kane
 Thrombose veineuse_kane Thrombose veineuse_kane
Thrombose veineuse_kanesfa_angeiologie
 
Tamponade pericardique_pessinaba
 Tamponade pericardique_pessinaba Tamponade pericardique_pessinaba
Tamponade pericardique_pessinabasfa_angeiologie
 
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018Ali Jendoubi, MD
 
Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Athérosclérose oblitérante des membres inférieursAthérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Athérosclérose oblitérante des membres inférieurskillua zoldyck
 

Ähnlich wie Urgences vasculaires (20)

LéSsenti..
LéSsenti..LéSsenti..
LéSsenti..
 
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursAngioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
 
Angioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieursAngioplastie des membres inférieurs
Angioplastie des membres inférieurs
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'iceberg
 
Sca bis
Sca bisSca bis
Sca bis
 
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu san
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu sanPrise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu san
Prise en charge aux urgences du syndrome coronarien aigu san
 
Coarctation Aortique
Coarctation AortiqueCoarctation Aortique
Coarctation Aortique
 
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011 Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011
 
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023 DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023
DP- Académie Nationale de Chirurgie_11 janvier 2023
 
Tv de siége inhabituel
Tv de siége inhabituelTv de siége inhabituel
Tv de siége inhabituel
 
Artériopathies non athéromateuses
Artériopathies non athéromateusesArtériopathies non athéromateuses
Artériopathies non athéromateuses
 
La prise en charge du crush syndrome
La prise en charge du crush syndromeLa prise en charge du crush syndrome
La prise en charge du crush syndrome
 
Pathologies non athéro mateuses
Pathologies non athéro mateusesPathologies non athéro mateuses
Pathologies non athéro mateuses
 
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdfTraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
TraumatismesCraniens&RachisCervical.pdf
 
Cardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènesCardiopathies cyanogènes
Cardiopathies cyanogènes
 
Sca externes.1
Sca externes.1Sca externes.1
Sca externes.1
 
Thrombose veineuse_kane
 Thrombose veineuse_kane Thrombose veineuse_kane
Thrombose veineuse_kane
 
Tamponade pericardique_pessinaba
 Tamponade pericardique_pessinaba Tamponade pericardique_pessinaba
Tamponade pericardique_pessinaba
 
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
Perioperative Cardiac Complications. Ali JENDOUBI, MD. 2018
 
Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Athérosclérose oblitérante des membres inférieursAthérosclérose oblitérante des membres inférieurs
Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs
 

Mehr von oussama El-h

La durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaireLa durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaireoussama El-h
 
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gauche
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gaucheInsuffisance mitrale et fonction ventriculaire gauche
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gaucheoussama El-h
 
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaque
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaqueMédicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaque
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaqueoussama El-h
 
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentésHypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentésoussama El-h
 
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielleHypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielleoussama El-h
 
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennes
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennesFlutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennes
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennesoussama El-h
 
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaque
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaqueIntroduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaque
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaqueoussama El-h
 
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...oussama El-h
 
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaire
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaireLe traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaire
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaireoussama El-h
 
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaireModalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaireoussama El-h
 
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireNouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireoussama El-h
 
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireNouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireoussama El-h
 
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choix
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choixHypertension artérielle en 2011  de nouveaux choix
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choixoussama El-h
 
Prise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesPrise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesoussama El-h
 
Prise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesPrise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesoussama El-h
 
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...oussama El-h
 
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...oussama El-h
 
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendus
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendusAutomesure ou mapa  que proposer à nos hypertendus
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendusoussama El-h
 
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgésDoit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgésoussama El-h
 
Revu rythmologie 2011 n 1
Revu rythmologie 2011 n 1Revu rythmologie 2011 n 1
Revu rythmologie 2011 n 1oussama El-h
 

Mehr von oussama El-h (20)

La durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaireLa durée de la double antiagrégation plaquettaire
La durée de la double antiagrégation plaquettaire
 
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gauche
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gaucheInsuffisance mitrale et fonction ventriculaire gauche
Insuffisance mitrale et fonction ventriculaire gauche
 
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaque
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaqueMédicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaque
Médicaments qui peuvent causer ou exacerber une insuffisance cardiaque
 
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentésHypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et états apparentés
 
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielleHypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
Hypertrophie ventriculaire gauche au cours de l'hypertension artérielle
 
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennes
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennesFlutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennes
Flutter atrial et tachycardies atriales non fluttériennes
 
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaque
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaqueIntroduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaque
Introduction à l’électrophysiologie cellulaire cardiaque
 
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...
Quelles indications pour le prasugrel et le ticagrelor dans les syndromes cor...
 
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaire
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaireLe traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaire
Le traitement anticoagulant de l’embolie pulmonaire
 
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaireModalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire
 
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireNouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
 
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaireNouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
Nouveaux biomarqueurs d'évaluation du risque cardiovasculaire
 
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choix
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choixHypertension artérielle en 2011  de nouveaux choix
Hypertension artérielle en 2011  de nouveaux choix
 
Prise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesPrise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémies
 
Prise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémiesPrise en charge des dyslipidémies
Prise en charge des dyslipidémies
 
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hyper...
 
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles persp...
 
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendus
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendusAutomesure ou mapa  que proposer à nos hypertendus
Automesure ou mapa  que proposer à nos hypertendus
 
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgésDoit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgés
Doit on interdire la conduite automobile aux coronariens âgés
 
Revu rythmologie 2011 n 1
Revu rythmologie 2011 n 1Revu rythmologie 2011 n 1
Revu rythmologie 2011 n 1
 

Kürzlich hochgeladen

Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptx
Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptxSemaine de la Passion de Jésus-Christ.pptx
Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptxMartin M Flynn
 
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositions
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositionsExercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositions
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositionslaetitiachassagne
 
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changement
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changementFormation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changement
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changementM2i Formation
 
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024frizzole
 
Rapport projet de fin d'études licence PFE
Rapport projet de fin d'études licence PFERapport projet de fin d'études licence PFE
Rapport projet de fin d'études licence PFEAhmam Abderrahmane
 
La Projection orthogonale en dessin technique
La Projection orthogonale en dessin techniqueLa Projection orthogonale en dessin technique
La Projection orthogonale en dessin techniquessuser4dbdf2
 
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2JeanLucHusson
 

Kürzlich hochgeladen (7)

Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptx
Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptxSemaine de la Passion de Jésus-Christ.pptx
Semaine de la Passion de Jésus-Christ.pptx
 
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositions
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositionsExercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositions
Exercice de FLE pour enfants sur les transports et les prépositions
 
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changement
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changementFormation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changement
Formation M2i - Femmes entrepreneures : soyez actrices du changement
 
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024
Planning de la semaine du 25 mars au 2 avril 2024
 
Rapport projet de fin d'études licence PFE
Rapport projet de fin d'études licence PFERapport projet de fin d'études licence PFE
Rapport projet de fin d'études licence PFE
 
La Projection orthogonale en dessin technique
La Projection orthogonale en dessin techniqueLa Projection orthogonale en dessin technique
La Projection orthogonale en dessin technique
 
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2
Présentation de lancement de la SAE203 - MMI S2
 

Urgences vasculaires

  • 1. DOSSIER URgEncES vaScUlaIRES Dossier coordonné par Serge cohen (Marseille) © Philippe Amabile Introduction : Trois pathologies fréquentes : les mesures d’urgence ! � � � � � � � � � � p� 322 Serge Cohen (Marseille) 1 Ischémie aiguë des membres inférieurs : quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ? � � � � � � p� 323 Philippe Amabile, Serge Cohen, Philippe Piquet (Marseille) 2 complications urgentes des anévrysmes de l’aorte abdominale : évaluation et prise en charge � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 328 Mariangela De Masi (Marseille) 3 Prise en charge des accidents ischémiques transitoires : focus sur les sténoses carotidiennes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 333 Serge Cohen, Philippe Amabile, Philippe Piquet (Marseille)
  • 2. Urgences vAscUlAires InTRODUcTIOn DOSSIER fMc Serge cohen* détachable Trois pathologies fréquentes : les mesures d’urgence N ous avons sélectionné pour ce dossier • Les complications des anévrismes de de Cardinale consacré aux urgences l’aorte abdominale, au premier rang des- vasculaires trois types de pathologie quelles la rupture, sont évoquées dans ce se- auxquels le praticien peut être confronté. cond article. Mariangela De Masi, également • L’ischémie aiguë des membres inférieurs, chirurgien vasculaire au CHU La Timone pré- affection gravissime de nature thrombotique cise très bien les différentes complications ou embolique qui met encore en jeu au- des anévrismes qui vont de la compression jourd’hui le pronostic du membre. Celle-ci, à la rupture le plus souvent rétropéritonéale. de gravité variable de la claudication aiguë Elle insiste également sur les nouveautés de à l’ischémie sensitivo-motrice, bénéficie des prise en charge et notamment sur le traite- progrès de la chirurgie et de la thrombolyse. ment endovasculaire qui peut être réalisé en Les divers traitements sont aujourd’hui bien urgence. codifiés en fonction du stade clinique. Phi- • Enfin, je vous précise dans un 3e article quelles lippe Amabile, chirurgien vasculaire au CHU sont les nouveautés concernant la prise en La Timone de Marseille, nous en donne un charge des AIT dont le diagnostic est difficile et aspect exhaustif mais également très pratique. le traitement notamment chirurgical en cas de sténose carotidienne associée doit être effectué *Cardiologue et médecin vasculaire, CHU La Timone, Marseille dans les tous premiers jours. n Vascular emergencies Acute situations in vascular diseases are requiring prompt diagnosis and treatment as far as they could lead to a life threatening condition. We will afford hereby, successively acute limb ischemia, rupture of abdominal aortic aneurysm and last, TIA. These situations are often addressed in clinical practice; they support new approaches and/or recommendations regarding diagnosis, and treatment. It seems important to go further with these topics, which are not so frequently addressed in the cardiology era. Keywords : vascular diseases, Stroke, Acute limb ischemia, Abdominal aortic aneurysm 322 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 3. Urgences vascUlaires 1 Ischémie aigüe DOSSIER fmc des membres inférieurs détachable Quels sont les symptômes cliniques ? comment traiter ? n L’ischémie aigüe (IA) des membres inférieurs est l’une des affections les plus graves à laquelle est confronté le chirurgien vasculaire. Elle survient chez des patients âgés, souvent porteurs de nombreuses comorbidités et peut conduire au décès même si le traitement a été un succès technique. Malgré les progrès dans la prise en charge, la mortalité reste proche de 10 % chez les malades ayant une ischémie très sévère (1). Philippe amabile*, serge cohen*, Philippe Piquet* étIOlOgIES Et riels (actuellement la première embolique s’observe parfois en phySIOpathOlOgIE cause d’ischémie aigüe) est une présence d’un anévrysme arté- L’IA survient lors d’une inter- exception à cette règle et se riel, particulièrement ceux qui ruption brutale du flux artériel. présente souvent sous la forme atteignent l’artère poplitée. L’IA Sur le plan étiologique, cette d’une IA très grave. dans ce contexte est particu- interruption peut être d’origine Une occlusion thrombotique ou lièrement grave en raison de la embolique (15 % des cas) ou consécutive à une thrombose in situ (85 % des cas restants), la tableau 1 - Etiologies des ischémies aigües. maladie athéromateuse étant de Embolie thrombose loin la cause principale dans ce maladie athéromateuse cardiaque athérosclérose groupe de malades (Tab. 1) (2). • Coronaropathie anévrysme périphérique La source d’embolie est d’ori- • Infarctus Bas débit gine cardiaque dans 90 % des arythmie • Insuffisance cardiaque cas, survenant dans un contexte Valvulopathies • Hypovolémie de fibrillation auriculaire ou • Rhumatisme • Hypotension d’infarctus du myocarde. Les • Dégénératif thrombophilie emboles s’arrêtent typiquement • Congénital prothèse vasculaire au niveau des bifurcations ar- • Bactérien • Progression de la maladie • Prothèse • Hyperplasie intimale térielles (aorte, artère fémorale, artère • Faux anévrisme anastomotique artère poplitée basse) et peuvent • Anévrisme Rupture de plaque être bilatéraux (Fig. 1). • Rupture de plaque traumatisme L’occlusion thrombotique sur- Embolie paradoxale Dissection vient en regard d’une sténose traumatisme compression extrinsèque préexistante (Fig. 2). La présenta- Iatrogène (cathéter intra-artériel) Iatrogène (cathétérisme) tion clinique est donc souvent Idiopathique moins sévère que lors d’une em- Divers bolie, en raison de la présence • Air d’une circulation collatérale. • Liquide amniotique L’occlusion des pontages arté- • Graisse • Tumeur • Chimique • Drogue * Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital de la Timone, Marseille Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 323
  • 4. Urgences vascUlaires DOSSIER fmc détachable figure 1 - Embolie d’origine cardiaque au niveau de l’artère poplitée. détérioration habituelle du champ artériel en aval de l’ané- figure 2 - Occlusion poplitée en regard d’une sténose athéromateuse calcifiée, respon- vrysme. sable d’une ischémie aigüe de grade I. Quelle que soit la cause de l’isché- mie, l’hypoxie entraîne une accu- L’amputation primaire est indi- classification du degré d’isché- mulation de substances toxiques quée chez les malades ayant une mie et permet de guider la prise dans les tissus ayant pour consé- ischémie irréversible. en charge (Tab. 2) (3). quence un œdème tissulaire qui L’ischémie dépassée se carac- peut se compliquer de syndrome térise par une paralysie com- compartimental. Cet œdème clINIQUE plète, une anesthésie profonde peut par ailleurs être aggravé par Sur le plan clinique, l’IA associe et une rigidité “cadavérique” des une revascularisation brutale et une douleur de l’extrémité du muscles. La peau est le dernier nécessiter des aponévrotomies membre atteint, un engourdis- tissu à souffrir, il faut plusieurs de décompression. sement et des paresthésies qui jours pour que des lésions cuta- peuvent progresser vers un défi- nées apparaissent. A ce stade, Les malades ayant une ischémie cit sensitivo-moteur complet. Il le seul traitement possible est grave ont besoin d’une revas- existe des formes moins sévères l’amputation. cularisation urgente. Ce trai- ayant la forme d’une claudica- tement peut se compliquer de tion d’apparition brutale, surve- Une évaluation clinique précoce syndrome de reperfusion, sur- nant pour le moindre effort de est donc capitale pour identi- tout en cas d’ischémie étendue marche. fier l’étiologie thrombotique ou (occlusion aigüe du carrefour A l’examen, le membre est pâle embolique de l’ischémie et pro- aorto-iliaque). Ce syndrome as- et froid, les pouls sont absents en poser un traitement qui dépend socie une acidose métabolique, aval de l’occlusion ce qui permet bien entendu de la cause sous- une hyperkaliémie, une myoglo- de définir le niveau de l’atteinte jacente. Tout retard dans la mise binurie, une insuffisance rénale artérielle. L’utilisation d’un Dop- en route du traitement s’accom- aigüe et peut conduire au décès pler pulsé permet à l’issue de pagne d’une augmentation du du malade. l’examen clinique d’établir la taux d’amputation et de décès. 324 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 5. Urgences vascUlaires tableau 2 - catégories cliniques de l’ischémie aigüe de membre (3). DOSSIER fmc catégorie pronostic Diminution Déficit Doppler Doppler sensibilité moteur artériel veineux I Pas de menace Aucune Aucun Audible Audible d’amputation immédiate détachable IIa Pas de menace d’amputation Minime (orteils) Aucun Inaudible Audible si traitement rapide ou absente IIB Pas de menace d’amputation Importante, Présent Inaudible Parfois audible si traitement immédiat douleur de repos mais modéré III Lésions tissulaires majeures Anesthésie Paralysie Inaudible Inaudible Quelques points importants • Lorsqu’il est mesurable (catégorie I), l’IPS est constamment inférieur à 0,2. • Examen de la motricité : la flexion et l’extension des orteils est sous la dépendance de muscles situés dans la jambe, par conséquent la motricité des orteils doit être évaluée par la possibilité d’effectuer des mouvements d’abduction. • Une ischémie de catégorie III peut s’installer très rapidement (embolie sur artères saines) et peut donc récupérer si le malade est opéré en urgence (< 2 heures). • Schématiquement catégories I et IIA : explorations pré-opératoires possibles en fonction du contexte clinique ; catégories IIB et III : intervention en urgence. EXplORatIONS fondamental dans l’évaluation métabolique) ; Les malades ayant besoin d’une des embolies car il permet de • prévenir les conséquences ré- revascularisation (urgente ou mettre en évidence des emboles nales de la rhabdomyolyse par semi-urgente) devront avoir une passés inaperçus et de faire le une diurèse alcaline. artériographie sauf s’il existe diagnostic de la source embo- une contre-indication : ischémie lique si l’origine cardiaque n’est Sur le plan chirurgical, les op- particulièrement sévère (pour pas avérée. tions thérapeutiques pour revas- laquelle tout retard dans le trai- • L’IRM nécessite des temps culariser le membre sont : tement va aggraver le pronostic d’acquisition longs, n’est pas for- • la chirurgie (embolectomie/ fonctionnel et vital), insuffisance cément disponible en urgence, thrombectomie à la sonde de rénale, allergie avérée au produit et a des contre-indications spé- Fogarty, pontage) ; de contraste iodé. L’artériogra- cifiques (métal, claustrophobie) • le traitement endovasculaire phie donne des détails précis sur qui en font un examen inutile (thrombolyse (4), thrombo-aspi- l’étendue des lésions artérielles dans l’urgence. ration, angioplastie (± stenting)). et l’origine de l’ischémie. Elle peut permettre en outre la réali- Une prise en charge adaptée sation d’un traitement endovas- pRISE EN chaRgE Chez les malades en IA, la sé- culaire chez certains malades. Sur le plan médical, les malades vérité de l’ischémie détermine Il existe d’autres modalités doivent être anticoagulés par de le type de prise en charge. Les d’imagerie si l’artériographie l’héparine (50 UI/kg en bolus malades ayant des troubles sen- n’est pas réalisable mais toutes puis 400-600 UI/kg/j), avec un sitivo-moteurs (classe IIb ou III ont des faiblesses que n’a pas objectif de TCA entre 2 et 3 et une de Rutherford) doivent être re- l’artériographie. héparinémie entre 0,2-0,5 UI/ml. vascularisés en urgence. Dans • L’écho-Doppler n’est pas in- Il faut par ailleurs : ce cas, le traitement doit être vasif mais c’est un examen trop • instaurer un traitement antal- chirurgical car les malades ne imprécis pour décider du type gique ; peuvent pas supporter la durée de revascularisation. • traiter de façon urgente les d’ischémie supplémentaire im- • L’angioscanner a les inconvé- maladies sous-jacentes (insuffi- posée par l’artériographie puis nients de l’injection d’iode et ne sance cardiaque, arythmie) ; la thrombolyse. Les embolies permet pas une étude précise du • corriger les désordres métabo- sont traitées par une embolecto- réseau artériel en aval d’une oc- liques (hyperkaliémie, déshy- mie à la sonde de Fogarty (Fig. 3). clusion aigüe. C’est un examen dratation/hypovolémie, acidose Les thromboses de pontage sont Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 325
  • 6. Urgences vascUlaires DOSSIER fmc détachable figure 3 - cathéter de fogarty per- mettant de retirer le thrombus des vaisseaux. traitées selon la même tech- nique. Il faut réaliser en per-opé- ratoire une artériographie pour s’assurer de l’absence de throm- bus résiduel et pour les throm- boses de pontage, pour recher- cher une anomalie expliquant la thrombose, qu’il faudra corriger (Fig. 4). L’IA sévère due à la throm- bose d’une artère pathologique se traite par un pontage. Des aponévrotomies sont réalisées figure 4 - faux anévrisme au niveau de l’anastomose proximale d’un pontage fémoro- systématiquement en associa- poplité, responsable de la thrombose du pontage. tion à la revascularisation en cas d’IA sévère supérieure à 6 heures ou de façon élective en cas d’IA de plus courte durée si un syn- drome de loge apparaît (Fig. 5). L’ischémie dépassée nécessite une amputation de membre. Les maLades ayant Une ischémie peU sévère Les malades ayant une isché- mie peu sévère (classe I ou IIa de Rutherford) doivent avoir une figure 5 - aponévrotomie de la loge postérieure et profonde du mollet. Noter la colo- artériographie. En fonction du ration chamois des muscles traduisant la nécrose tissulaire. la malade a été amputée résultat de cet examen plusieurs malgré une revascularisation efficace mais trop tardive. options seront possibles. • La thrombolyse est indiquée pour le traitement des throm- contrôles artériographiques sont fibrinogène est inférieur à 1 g/l boses de pontage, ou des em- nécessaires pour vérifier l’effica- en raison du risque d’hémorra- bolies cruoriques (4). Il s’agit cité du traitement et positionner gie grave. Un des intérêts de la d’une thrombolyse in situ faite au mieux le cathéter de throm- thrombolyse dans le traitement avec du rt-PA ou de l’urokinase. bolyse au sein du thrombus. Il des thromboses de pontage Il faut en général 24 heures pour faut monitorer les paramètres est de pouvoir corriger de fa- faire disparaître l’ensemble du de la coagulation par des prélè- çon simple l’anomalie respon- thrombus. Il s’agit d’une tech- vements toutes les 4 heures et sable de la thrombose (sténose nique contraignante, plusieurs interrompre le traitement si le anastomotique, progression de 326 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 7. Urgences vascUlaires la maladie athéromateuse en de 6 % quand la durée d’isché- cal et constitue un avantage non amont ou en aval). mie est inférieure à 12 heures, négligeable chez des malades à DOSSIER fmc • La thrombo-aspiration est une de 12 % quand la durée est com- risque chirurgical souvent élevé. alternative à la thrombolyse. Elle prise entre 12 et 24 heures, de Malheureusement, toutes les permet de traiter les thromboses 20 % au-delà. La mortalité suit améliorations dans la prise en courtes inférieures à 10 cm, sur une courbe parallèle, elle aug- charge des patients (imagerie, détachable des artères de petit calibre (ar- mente avec la gravité initiale de techniques endovasculaires, tère fémorale superficielle et po- l’ischémie, le délai de prise en réanimation) sont peu utiles si plitée). charge et l’âge des malades et la durée de l’IA est longue. Il est • La thrombose d’artères patho- peut atteindre 10 % dans les si- donc capital d’en faire un dia- logiques responsable d’une IA tuations les plus graves (5). gnostic précoce pour améliorer peu sévère peut être traitée par le pronostic fonctionnel et vital un éventail très large de tech- des malades. n niques chirurgicales mais aussi cONclUSIONS endovasculaires. Le traitement de l’IA reste un mots-clés : défi pour le chirurgien vascu- Ischémie, membres inférieurs, laire. L’appoint des techniques thrombose, thrombolyse, RéSUltatS endovasculaires permet dans thrombo-aspiration, Embolie, Le taux d’amputation augmente des cas bien sélectionnés de Revascularisation avec la durée de l’ischémie. Il est simplifier le traitement chirurgi- BiBliographie 1. Panetta T, Thompson JE, Talkington CM et al. Arterial embolectomy: choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin a 34-year experience with 400 cases. Surg Clin North Am 1986 ; 66 : Vasc Surg 2009 ; 22 : 5-9. 339-53. 4. Van den Berg J. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J Vasc Surg 2. O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Proper evaluation and manage- 2010 ; 52 : 512-5. ment of acute embolic versus thrombotic limb ischemia. Semin Vasc Surg 5. Henke P. Contemporary management of acute limb ischemia: factors 2009 ; 22 : 10-6. associated with amputation and in-hospital mortality. Semin Vasc Surg 3. Rutherford R. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for 2009 ; 22 : 34-40. Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • pris en charge par le budget formation continue des salariés q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé Nom : ..................................................................................................................... 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Prénom : ............................................................................................................... Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : cardinale@expressions-sante.fr Adresse d’expédition : .................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4 Je m’abonne pour 10 numéros Code postal : .......................... Ville : .............................................................. q abonnement 55 E TTC (au lieu de 80 E prix au numéro) Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ q Institutions 70 E TTC mail : ...................................................................................................................... q Etudiants 35 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant) Règlement frais de port (étranger et DOm tOm) q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et la CEE q Carte bancaire N° : q + 23 E par avion pour l’étranger autre que la CEE Cardi 32 Expire le : Cryptogramme : 327 *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte) Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 signature obligatoire e www.cardinale.fr
  • 8. Urgences vascUlaires 2 complications urgentes des DOSSIER fmc anévrysmes de l’aorte abdominale détachable evaluation et prise en charge n Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les complications aiguës des anévrismes abdominaux, au premier rang desquelles la rupture, restent de très mauvais pronostic. Le dia- gnostic de l’anévrisme compliqué doit être rapide et sûr. Le bilan radiologique, réalisé au mieux par scanner injecté, permettra à la fois de porter la confirmation du diagnostic et de prévoir la stratégie thérapeutique. Mariangela De Masi* A ce jour, le traitement HIStOIRE natuREllE de la compression des organes d’un anévrisme rompu, DES aaa intra-abdominaux, à la rupture, chirurgical ou endo- L’histoire naturelle des anévrysmes qui reste la plus commune des vasculaire reste encore débattu de l’aorte sous-rénale (AAA) est complications, et aux accidents dans la littérature et aucune marquée par une augmenta- thrombo-emboliques, plus rares. technique n’a fait preuve d’une tion progressive de taille (environ franche supériorité par rapport 4 mm par an). Le risque de rup- à l’autre en terme de mortalité à ture dépend principalement cOmpRESSIOn 30 jours (1, 2). Le but de cet ar- du diamètre de l’anévrysme. DE vOISInagE ticle est : Lorsque le diamètre est compris Tous les organes au voisinage de 1. de rappeler les signes cli- entre 5 et 5,9 cm, le risque de l’AAA peuvent être comprimés et niques devant lesquels il faut rupture est de 11 % par an et il infiltrés par la gangue inflamma- savoir évoquer et rechercher une s’élève à plus de 25 % au-delà de toire péri-anévrysmale. complication d’un anévrisme de 6 cm (3). Ainsi, la rupture d’AAA La compression peut intéresser : l’aorte abdominal, est actuellement responsable de 1. l’appareil digestif : le 3e duo- 2. de rappeler les examens dans l’urgence qui permettront de confirmer le diagnostic et de pré- La rupture d’AAA est actuellement responsable voir la prise en charge thérapeu- de 1 à 2 % des décès des hommes âgés de plus tique, de 65 ans dans les pays industrialisés. 3. de revoir point par point les indications de chaque traite- ment et les moyens de leur mise 1 à 2 % des décès des hommes dénum, avec nausées, vomisse- en œuvre. âgés de plus de 65 ans dans les ments, anorexie et occlusion di- pays industrialisés (4). gestive haute ; Non traité, l’anévrisme peut 2. l’appareil urinaire : les ure- rester stable mais dans la plu- tères avec une dilatation des part des cas, le diamètre s’ac- cavités pyélo-calicielles respon- croît progressivement selon une sable de lombalgies voire d’une courbe exponentielle (5). L’évo- insuffisance rénale chronique lution des anévrysmes déter- (rein unique, IRC pré existante) ; * Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Timone Adulte - Uni- versité de la Méditerranée, Marseille mine les complications qui vont 3. les racines nerveuses : les 328 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 9. Urgences vascUlaires troncs nerveux du plexus lom- les résultats sont équivalents baire avec des sciatalgie et né- à ceux d’une chirurgie élective DOSSIER fmc vralgie variées ; classique. 4. les corps vertébraux : ils peu- vent être érodés par l’anévrysme ce qui entraîne une lombalgie la RuptuRE détachable chronique. L’érosion d’un corps La plus commune des complica- vertébral lombaire causée par tions de l’anévrysme de l’aorte une rupture chronique contenue abdominale (AAA) est la rupture. figure 1 - Hématome rétro-péritonéal dans un anévrysme de l’aorte ab- Le diagnostic d’anévrisme rom- gauche associé à une infiltration de la dominale (AAA) sous-rénale est pu est parfois difficile. La perte graisse péri-aortique témoignant d’une un évènement rare. Quelques cas de contiguïté de la paroi aortique rupture de l’aaa sous-rénale. aspect cliniques ont été décrits dans la provoque un saignement actif. spontanément dense de la paroi de littérature (6) ; Elle résulte, soit de l’érosion de l’anévrysme avec effacement des calcifi- 5. la veine cave inférieure et la paroi aortique au contact du cations pariétales au niveau de sa partie le confluent ilio-cave avec un rachis, soit de la nécrose parié- latérale gauche. œdème des membres inférieurs. tale par excès de tension intra- aortique. La différence entre un anévrisme de l’aorte abdominale abdominale ou si le patient est SynDROmE fISSuRaIRE symptomatique sans rupture et obèse. Les autres signes sont liés Il ne s’agit pas à proprement un anévrisme de l’aorte rompu, à la compression des organes in- parler d’une complication. en dehors de cas cliniques ex- tra-abdominaux, secondaire à L’anévrysme subit une pous- trêmes, est faite sur l’imagerie. l’augmentation de la pression in- sée inflammatoire au niveau du Les anévrismes symptomatiques tra-abdominale. La réaction in- tissu adventitiel, responsable peuvent se présenter avec une flammatoire qui accompagne par- de douleurs importantes mais il légère pesanteur abdominale fois un anévrysme aortique peut être à l’origine d’un conflit avec les organes de voisinage, expliquant L’étiologie de la douleur est souvent liée certaines formes rares de rupture. à l’augmentation rapide de volume de l’anévrysme, à une hémorragie intra-murale à LocaLisation l’évolution d’un hématome disséquant aortique La rupture peut être intra-péri- ou à la rupture de l’anévrysme. tonéale (20 % des cas) ou rétro- péritonéale (80 % des cas). n’y a pas de rupture de la paroi jusqu’à la douleur violente (7). n Rupture rétro-péritonéale aortique. Dans cette situation, il Les douleurs peuvent être épi- Dans la majeure partie des cas y a une indication opératoire ur- gastriques ou péri-ombilicales, l’extravasation sanguine se fait gente. Un bilan préopératoire est elles peuvent siéger au niveau dans l’espace rétro-péritonéal réalisable et le risque opératoire des flancs ou des lombes et ils où elle est temporairement est comparable à une chirurgie peuvent avoir une irradiation contenue (Fig. 1). standard. vers l’aine. Elles sont plus ou Le symptôme le plus fréquent La rupture chronique d’un ané- moins associées à un état de choc est la douleur abdominale in- vrysme de l’aorte abdominale hémorragique. L’étiologie de la tense, transfixiante avec irradia- est une entité rare de diagnos- douleur est souvent liée à l’aug- tion postérieure, nausées ou vo- tic difficile car la symptomato- mentation rapide de volume de missements (6). Dans 40 % des logie est atypique et chronique l’anévrysme, à une hémorragie cas, le signe inaugural de la rup- souvent à type de dorsalgies. Le intra-murale à l’évolution d’un ture sera une syncope initiale ; retard du diagnostic et donc du hématome disséquant aortique voire dans 1 cas sur 2 un état traitement chirurgical peuvent ou à la rupture de l’anévrisme. de choc à l’admission. A la pal- compromettre la survie. Quand L’examen clinique peut être dif- pation, on retrouve une masse le patient est opéré rapidement, ficile en raison de la distension profonde battante et doulou- Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 329
  • 10. Urgences vascUlaires reuse ayant perdu son caractère extensif : il s’agit d’un hématome DOSSIER fmc rétro-péritonéal sous tension. Le diagnostic doit être fait par un seul examen réalisé en urgence, à condition qu’il ne retarde en détachable rien une intervention salvatrice. n Rupture intra-péritonéale Le diagnostic de rupture intra-pé- ritonéale doit être évoqué devant une douleur abdominale violente, associée à un tableau de choc hé- morragique voire d’arrêt cardio- figure 2 - fistule aorto-duodénale. angio-scanner reconstruction mpR dans le plan circulatoire. L’examen clinique sagittal (a) et transverse (B). révèle une augmentation doulou- reuse du volume de l’abdomen. à une insuffisance cardiaque Le diagnostic est confirmé par Plus tardivement peut appa- droite puis globale ainsi qu’à l’angio-scanner (Fig. 2). Le traite- raître un hématome dans le flanc des œdèmes des membres infé- ment chirurgical comporte l’ex- gauche, la masse anévrismale rieurs, une hématurie microsco- clusion de l’anévrysme et la suture n’est plus, ou est moins, battante pique ou macroscopique. Il a été du duodénum, soit par pontage et douloureuse. En l’absence de décrit des embolies pulmonaires extra-anatomique, soit par mise chirurgie rapide, la mort survient liées à la migration d’un throm- à plat-greffe si la communication dans un tableau de collapsus ir- bus intra-anévrysmal dans la aorto-duodénale est minime. réversible. Des moyens de réani- veine cave. D’autres communi- mation, efficaces et rapides (rem- cations ont été décrites avec la Diagnostic plissage/transfusions) permettent veine iliaque ou la veine rénale. Lorsque l’état hémodynamique dans le plus grand nombre de cas La rupture dans la veine rénale du patient le permet et lorsque le transfert dans un service de peut être responsable d’une va- le diagnostic n’est pas certain, la chirurgie spécialisée. Les examens ricocèle gauche aiguë (8). réalisation d’examens radiolo- complémentaires seront réduits à giques est nécessaire. L’échogra- l’essentiel (échographie), et l’in- n Rupture intraduodénale phie abdominale est réalisée en tervention réalisée en urgence Il s’agit d’un tableau rare, 0,04 à urgence pour confirmer le dia- vraie. La mortalité reste cepen- 0,07 % dans les séries autoptiques gnostic de rupture d’anévrysme dant dans ces cas d’environ 50 %. (plus fréquents en cas de faux (10, 11). L’échographie est un anévrysme sur prothèse). Lawlor examen rapide et non invasif, n Rupture dans la veine cave et al. ont décrit (9) quatre cas de qui permet d’identifier l’ané- Elle est rare. Sa fréquence varie de 1 à 4 % des anévrysmes rom- pus. Toutes les formes d’AAA L’angio-scanner est l’examen idéal ; cependant, peuvent entraîner des fistules sa réalisation dépend de l’état hémodynamique aorto-cave. L’urgence est cette du patient. fois hémodynamique : la rup- ture dans la veine cave infé- rieure entraîne une fistule ar- fistules primaires aorto-diges- vrysme, mais peut être pris à tério-veineuse à haut débit. A tives. Classiquement, les patients défaut pour identifier une extra- la palpation de l’abdomen, on se présentent initialement avec vasation sanguine. Souvent cet retrouve une masse battante un saignement digestif de faible examen est rendu difficile par avec un thrill continu à renfor- abondance dû à une irritation de l’intensité du syndrome dou- cement systolique et l’ausculta- la muqueuse intestinale. Puis, on loureux, la distension abdomi- tion retrouve un souffle continu. assiste à une hémorragie grave nale et la présence de gaz. L’an- Ces symptômes sont associés avec hématémèse et collapsus. gio-scanner est l’examen idéal ; 330 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 11. Urgences vascUlaires cependant, sa réalisation dé- tRaitement chiRuRgicaL pré-thérapeutique minimal par pend de l’état hémodynamique Une fois le diagnostic certain, scanner injecté pour vérifier de DOSSIER fmc du patient. Il est indispensable le patient doit être conduit en la faisabilité de la mise en place si un traitement par voie endo- salle d’opération. L’installation de l’endoprothèse, qui nécessite vasculaire est envisagé. L’an- doit être rapide. L’état hémody- une disposition anatomique fa- gio-scanner permet de porter le namique rend souvent néces- vorable (artères iliaques de bon détachable diagnostic et une analyse fine de saire de réaliser l’asepsie et la calibre peu tortueuses, collet l’anatomie de l’anévrisme. mise en place de champs opé- proximal > 15 mm, peu angulé). ratoires avant l’induction anes- PRise en chaRge thésique après laquelle on ob- n complications postopératoires théRaPeutique serve fréquemment une chute L’ischémie colique reste la com- Le “transport” est soumis à des de tension. La voie médiane xi- plication la plus importante des règles de réanimation intensive phopubienne représente la voie ruptures d’anévrisme de l’aorte destinées à corriger les consé- élective car elle est rapide et fa- abdominale avec une incidence quences de l’hémorragie. Les cile dans son exécution. Il faut comprise entre 10 et 20 %. Les patients sont adressés par le clamper l’aorte pour arrêter le conditions hémodynamiques SAMU ou par le service d’ur- saignement, à distance de l’hé- précaires au moment du dia- gence. L’état hémodynamique matome. Le clampage cœliaque gnostic sont des facteurs de est évalué par l’équipe d’anes- est le clampage de choix. Ce risque importants d’ischémie co- thésie-réanimation. Lorsque le clampage évite la reprise de l’hé- lique postopératoire. diagnostic est considéré comme morragie lors de l’ouverture de L’ischémie rénale est également certain, les patients stables ou l’espace rétro-péritonéal et le une des complications poten- présentant une instabilité hémo- risque de plaie veineuse lors du tielles (choc, clampage supra- dynamique contrôlée (pression contrôle aortique (14). rénal). artérielle systolique > 80 mmHg Le clampage thoracique sus- et l’absence d’arrêt cardiaque) diaphragmatique par thoraco- n syndrome peuvent bénéficier d’un examen tomie latérale gauche, réalisée du compartiment abdominal tomodensitométrique préopé- dans le sixième ou le septième L’augmentation de la pression ratoire qui permettra de choisir espace intercostal, peut être in- péritonéale secondaire à l’hé- entre le traitement chirurgical et diqué en présence d’un arrêt morragie rétro-péritonéale est à le traitement endovasculaire. cardiocirculatoire. Ensuite, une l’origine de cette complication Le patient instable, en état de choc laparotomie médiane est réali- qui se manifeste par une insuf- hypovolémique sévère (pression sée pour exposer l’anévrysme et fisance rénale aiguë et une is- artérielle systolique < 80 mmHg) son collet sous-rénal. Le clamp chémie digestive. C’est une des doit être amené directement en est déplacé au niveau du collet limites du traitement endovas- salle d’opération. La mortalité aortique sous-rénal, afin de limi- culaire. péri-opératoire est corrélée à l’in- ter la durée d’ischémie viscérale, tensité et à la durée du collapsus rénale et médullaire. comPLications préopératoire pour Harris et al. thRombo-emboLiques (12). La survenue d’un arrêt car- tRaitement enDovascuLaiRe Elles sont rares malgré l’impor- diaque, l’apparition d’une anurie Le traitement par voie endovas- tance du thrombus intra-ané- sont considérées comme facteurs culaire semble très prometteur, vrysmal. Au sein du sac ané- de gravité certaine par Scarcello du fait de son impact physio- vrysmal des dépôts fibrineux se et al. (3). Un score de gravité a été logique moindre comparative- forment à la périphérie laissant décrit par Hardman (âge > 76 ans, ment à la prise en charge chirur- un chenal circulant pour le sang. créatinine > 0,19 mM/l, hémoglo- gicale. Ce type de prise en charge Des embolies de caillots ou de bine < 9 g/dl, signés d’ischémie à nécessite une équipe chirurgi- fragments de paroi aortique l’ECG, inconscience à l’arrivée). cale, radiologique et anesthé- peuvent obstruer, soit les artères Si trois facteurs sont présents, le sique entraînée à la mise en périphériques de la microcircu- risque de mortalité postopératoire place de ces dispositifs, un stock lation, déterminant un blue toe est de 100 %, alors qu’il est de 16 % d’endoprothèses adéquates. Le syndrome, soit les artères de gros si aucun facteur n’est présent (13). patient doit supporter un bilan calibre au niveau des membres Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 331
  • 12. Urgences vascUlaires inférieurs, entraînant une isché- leurs abdominales ou lombaires élevée. Le traitement endovas- mie aigüe (15). La thrombose associées à une perte de poids et culaire est très encourageant DOSSIER fmc anévrysmale intra-luminale est parfois de la fièvre. Il peut se pro- pour les anévrysmes rompus, exceptionnelle (16-18). duire un engainement au niveau mais n’a pas encore fait la preuve de l’uretère gauche, responsable d’une efficacité et d’une supé- d’une dilatation des cavités pyé- riorité par rapport à la chirurgie. détachable anévRISmES lo-calicielles. Il existe une éléva- A l’heure actuelle, les patients en InflammatOIRES tion des marqueurs biologiques instabilité hémodynamique et Il s’agit d’une complication de l’inflammation (19). L’angio- ceux présentant une morpholo- fréquente, atteignant 5 % des scanner et l’IRM sont les exa- gie inaccessible à une endopro- AAA. Un anévrysme inflamma- mens de référence pour montrer thèse seront traités par chirurgie toire associe une paroi de l’ané- l’épaississement marqué de la conventionnelle. Le pronostic vrysme épaissie, une fibrose paroi anévrysmale, la fibrose du des autres complications ur- rétro-péritonéale et des adhé- rétro-péritoine adjacent. gentes dues à un AAA dépen- rences fibreuses entre la partie Le traitement est la mise à plat- dra de la rapidité de la prise en antérieure de l’anévrysme et les greffe, mais la présence de la charge, et d’une bonne stratégie structures adjacentes. L’hypo- fibrose implique quelques pré- opératoire. n thèse évoquée pour cette fibrose cautions : repérage préopéra- est une réaction immuno-aller- toire des uretères, dissection gique au composant athéroma- péri-opératoire minimale, clam- teux de la paroi aortique (cé- page de l’aorte supra-rénale. roïde). Les patients présentant mots-clés : la variante inflammatoire sont Rupture, anévrysmes, complications, plus jeunes et habituellement cOncluSIOnS chirurgie, urgences, Echographie, symptomatiques. L’aspect cli- La morbi-mortalité des com- angio-scanner nique est dominé par des dou- plications liées aux AAA est très BiBliographie 1. Wolf Yg, Fogarty TJ, Olcott ci et al. endovascular repair of abdominal 10. shuman WP, Hastrup W Jr, Kohler Tr et al. suspected leaking abdominal aortic aneurysms: eligibility rate and impact on the rate of open repair. J aortic aneurysm: use of sonography in the emergency room. radiology vasc surg 2000 ; 32 : 519-23. 1988 ; 168 : 117-9. 2. Wilson Wr, Fishwick g, sir Peter rFB, Thompson MM. suitability of ruptu- 11. Johansen K, Kohler Tr, nicholls sc et al. ruptured abdominal aortic red aaa for endovascular repair. J endovasc Ther 2004 ; 11 : 635-40. aneurysm: the Harborview experience. J vasc surg 1991 ; 13 : 240-5 ; dis- 3. scarcello e, Ferrari M, rossi g et al. a new preoperative predictor of cussion : 245-7. outcome in ruptured abdominal aortic aneurysms: the time before shock 12. Harris lM, Faggioli gl, Fiedler r, curl gr, ricotta JJ. ruptured abdomi- (TBs). ann vasc surg 2009 ; 24 : 315-20. nal aortic aneurysms: factors affecting mortality rates. J vasc surg 1991 ; 4. st leger as, spencely M, Mccollum cn, Mossa M. screening for abdo- 14 : 812-8 ; discussion : 819-20. minal aortic aneurysm: a computer assisted cost-utility analysis. eur J vasc 13. Hardman DT, Fisher cM, Patel Mi et al. ruptured abdominal aortic endovasc surg 1996 ; 11 : 183-90. aneurysms: who should be offered surgery? J vasc surg 1996 ; 23 : 123-9. 5. limet r, sakalihassan n, albert a. Determination of the expansion rate 14. crawford es. ruptured abdominal aortic aneurysm. J vasc surg 1991 ; and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J vasc surg 13 : 348-50. 1991 ; 14 : 540-8. 15. shum JB, Faizer r, Forbes Tl, lawlor DK. simultaneous abdominal aortic 6. Penard J, Picquet J, Jousset Y et al. [spinal destruction caused by chro- aneurysm rupture and thrombosis. vascular 2005 ; 13 : 241-3. nic contained rupture of an infra-renal abdominal aortic aneurysm]. J Mal 16. Jannetta PJ, roberts B. sudden complete thrombosis of an aneurysm vasc 2006 ; 31 : 143-5. of the abdominal aorta. n engl J Med 1961 ; 264 : 434-6. 7. lambert Me, Baguley P, charlesworth D. ruptured abdominal aortic 17. Patel H, Krishnamoorthy M, Dorazio ra et al. Thrombosis of abdominal aneurysms. J cardiovasc surg (Torino) 1986 ; 27 : 256-61. aortic aneurysms. am surg 1994 ; 60 : 801-3. 8. linsell Jc, rowe PH, Owen WJ. rupture of an aortic aneurysm into the 18. suliman as, raffetto JD, seidman cs, Menzoian JO. acute thrombosis renal vein presenting as a left-sided varicocoele. case report. acta chir of abdominal aortic aneurysms--report of two cases and review of the li- scand 1987 ; 153 : 477-8. terature. vasc endovascular surg 2003 ; 37 : 71-5. 9. lawlor DK, Derose g, Harris Ka, Forbes Tl. Primary aorto/iliac-enteric 19. Hellmann DB, grand DJ, Freischlag Ja. inflammatory abdominal aortic fistula-report of 6 new cases. vasc endovascular surg 2004 ; 38 : 281-6. aneurysm. Jama 2007 ; 297 : 395-400. 332 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 13. Urgences vascUlaires 3 Prise en charge des accidents DOSSIER fmc ischémiques transitoires détachable Focus sur les sténoses carotidiennes n Selon l’Anaes, l’AIT (accident ischémique transitoire) se définit comme un épisode neurolo- gique déficitaire de courte durée, secondaire à une ischémie cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes durent moins d’une heure et qui n’est pas associé à un infarctus cérébral sur le scanner ou l’IRM. 15 à 20 % des AVC sont précédés d’un AIT, il importe donc de les dépister par un interrogatoire minutieux. serge cohen*, Philippe amabile*, Philippe Piquet* L e diagnostic d’AIT est dif- parésie, troubles de la parole), Enfin classiquement, le risque ficile, en effet seulement • la durée des symptômes allant d’AVC après la survenue d’un 50 % des patients admis de moins de 10 min à 1 heure. d’AIT vertébro-basilaire est plus pour AIT ont un diagnostic Les AVC surviennent chez faible qu’après un AIT du terri- confirmé. les 27 % des patients avec un toire carotidien (3). score > 5. Le risque est quasi- Des travaux récents montrent ment nul chez les patients avec qu’en fait ce risque est équiva- factEuRS PRéDIctIfS un score < 5 (73 % des sujets). lent quel que soit le territoire. D’un aVc Après un AIT, il existe des facteurs un score suppLémentAire fActeurs étioLogiques prédictifs de la survenue d’un Dans un article paru dans le Enfin, le risque d’AVC après un AVC. Ces facteurs sont cliniques, JAMA en 2000 (2), 5 facteurs AIT dépend également de la dépendent du territoire concerné semblent prédictifs du risque cause de celui-ci. Une méta- et de l’étiologie de l’AIT. d’AVC à 3 mois après un AIT. analyse publiée dans Neurology On peut donc établir après un Il s’agit de l’âge > 60 ans, de la (4) et portant sur 1 709 patients AIT des scores cliniques de durée des symptômes supé- montre qu’à 7 et 30 jours, le risque qui permettraient de sa- rieure à 10 min, d’une faiblesse risque d’AVC est respectivement voir si le patient est ou non à motrice, de troubles de la parole, de 4 et 12,6 % en cas de maladie haut risque d’AVC. de l’existence d’un diabète. des grosses artères et de 0 et 2 % Si aucun de ces 5 facteurs n’est en cas de lacune. Le score ABcD présent le risque d’AVC est nul. Il Il a été décrit par Rothwell (1) et est de 34 % si ces 5 facteurs sont permet d’identifier les patients à présents. aIt risque d’AVC, 7 jours après un AIT. Et SténOSES Parmi les composants de ce rôLe Du territoire Atteint caROtIDIEnnES score, on peut retenir : Le risque d’AVC après AIT dé- • l’âge > 60 ans, pend également du territoire enDArtériectomie • la pression artérielle systolique concerné. L’American Academy of Neuro- > 140, Après une cécité monoculaire logy ainsi que l’American Heart • la pression diastolique > 90, transitoire, le risque d’AVC est Association recommandent la • les signes neurologiques (hémi- nettement moins important réalisation d’une endartériecto- qu’après un épisode d’hémipa- mie carotidienne dans les deux * Service de Chirurgie vasculaire, Hôpital La Timone, Marseille résie. semaines suivant un AIT ou un Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32 333
  • 14. Urgences vascUlaires tableau 1 - mortalité et délai d’intervention. DOSSIER fmc Référence année n= Symptômes Délai moyen entre Score mortalité IcH les symptômes aVc à 30 jours et l’endartériectomie ricco 2000 72 avc 5,5 (rang 2-15) ness = 3 2,8 % 0,0 % détachable Paty 2004 72 avc <7 non invalidant 2,8 % non déclaré Paty 2004 131 avc < 14 non invalidant 3,1 % non déclaré Dorigo 2007 70 avc/aiT 2,0 non invalidant 5,4 % non déclaré aleksic 2006 50 avc/aiT 4,5 (rang 1-21) rankin < 4 6,0 % 4,0 % Karkos 2007 42 aiT 3,0 (rang 1-7) rankin < 4 7,0 % 0,0 % sbarigia 2006 96 avc 1,5 (rang 1-11) niHss < 22 7,3 % 0,0 % rantner 2006 226 avc 12 (iQr 8-19) 66 % rankin > 2 8,4 % 0,4 % Huber 2003 67 avc/aiT 2,0 (rang 0-18) 48 % rankin 3-5 16,4 % 1,5 %g AVC mineur, chez les malades rées, intermédiaires ou serrées. la littérature, les études montrent porteurs d’une sténose caroti- Ce travail montre bien que le que si la chirurgie est pratiquée dienne de plus de 50 %. degré de sténose n’est pas le seul avant le 5e jour, le risque d’AVC facteur en cause. et de décès à 30 jours est compris un risque éLevé entre 2,8 % et 16,4 % (Tab. 1) . En effet, le risque précoce d’AVC DéLAi après un AIT est plus important Concernant le bénéfice de l’en- contre-inDicAtions que ce que l’on pense. Ce risque dartériectomie carotidienne pra- Bien que débordant du cadre est classiquement sous-estimé à tiquée après un AIT, il semble strict des AIT, il existe des cir- 7 jours et 30 jours même par les d’autant plus important que le constances dans lesquelles la méta-analyses. délai entre les symptômes et la chirurgie n’est pas indiquée. Lorsqu’on suit les patients de chirurgie est plus court. Celle-ci n’est pas indiquée en cas : Le risque précoce d’AVC après un AIT • d’occlusion carotidienne récente ; est de 10 % à 7 jours et de 13,5 % à 30 jours. • de score de Rankin > 3 ; • d’AVC ischémique supérieur aux 2/3 du territoire sylvien ; près (face to face follow-up), il Sur 1 000 patients opérés, le • d’instabilité neurologique ; est en fait de 10 % à 7 jours et de geste permet d’éviter 185 AVC • de niveau de conscience fluc- 13,5 % à 30 jours. s’il est réalisé avant le 15e jour tuant ; et seulement 8 AVC s’il est pra- • de ramollissement hémorragi- Le travail de Coull (5) publié tiqué à 3 mois. Si le bénéfice de que visible au scanner. dans le BMJ montre que le risque la chirurgie, bien que décroissant cumulé d’AVC après AIT ou AVC persiste chez l’homme au-delà de Bénéfice-risque mineur avoisine 20 % à 90 jours. la 12e semaine, il devient nul chez Par ailleurs, les auteurs ont bien la femme après le 15e jour. C’est montré que même s’il existe un Le Degré De sténose : dire l’importance d’un diagnostic sur-risque à opérer tôt les pa- oui mAis... et d’un traitement réalisés en ur- tients, le rapport risque-béné- Chez les malades porteurs d’une gence. fice va quand même nettement sténose carotidienne, le risque du côté du bénéfice. d’AVC après AIT semble indé- Le risque De LA chirurgie Le travail de Naylor (7) montre pendant du degré de sténose. Il est par contre bien évident que le que pour 1 000 malades opérés, Eliasziw (6) pour le groupe NAS- risque d’AVC induit par la chirur- la chirurgie a permis d’éviter à CET montre qu’à 3 mois après gie carotidienne est d’autant plus 5 ans 250 AVC si le geste est réa- un AIT le risque d’AVC est équi- important que le délai entre AIT lisé avant la deuxième semaine, valent pour les sténoses modé- et chirurgie est plus court. Dans 180 AVC entre 2 et 4 semaines, 334 Cardiologie - Cardinale • Octobre 2010 • vol. 4 • numéro 32
  • 15. Urgences vascUlaires 120 AVC entre 4 et 12 semaines texte suivant : L’intervention de idéalement pratiquée dans les et 80 AVC après la 12e semaine. chirurgie carotidienne concer- 48 heures après un AIT ou un DOSSIER fmc nant les sténoses serrées, symp- AVC mineur. n en Définitive tomatiques, récentes doit être mots-clés : Le National Stroke Strategy et considérée comme une procé- accidents ischémiques transitoires, l’UK Department of Health ont dure urgente chez les patients détachable aIt, aVc, chirurgie, urgence publié le 5 décembre 2007 le neurologiquement stables et BiBliographie 1. rothwell PM, giles MF, Flossmann e et al. a simple score (aBcD) to iden- 62 : 569-73. tify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. 5. coull aJ, silver le, Bull lM et al. ; Oxford vascular (OXvasc) study. Direct lancet 2005 ; 366 : 29-36. assessment of completeness of ascertainment in a stroke incidence study. 2. Johnston sc, gress Dr, Browner Ws, sidney s. short-term prognosis stroke. 2004 ; 35 : 2041-5. after emergency department diagnosis of Tia. JaMa 2000 ; 284 : 2901-6. 6. eliasziw M, Kennedy J, Hill MD et al. ; north american symptomatic ca- 3. Flossmann e, rothwell PM. Prognosis of vertebrobasilar transient is- rotid endarterectomy Trial group. early risk of stroke after a transient is- chaemic attack and minor stroke. Brain 2003 ; 126 : 1940 - 53. chemic attack in patients with internal carotid artery disease. cMaJ 2004 ; 4. lovett JK, coull aJ, rothwell PM. early risk of recurrence by subtype of 170 : 1105-9. ischemic stroke in population-based incidence studies. neurology 2004 ; 7. naylor ar. Time is brain! surgeon 2007 ; 5 : 23-30. CARDINALE CARDIOLOGIE ONLINE consultez toutes les revues en Retrouvez toutes les fiches Sélectionnez et imprimez vos pages flip pratiques dossiers préférés www.cardinale.fr d revue cardinale en ligne d actus d fiches pratiques téléchargeables d archives d Vous êtes abonné à la revue, inscrivez-vous et bénéficiez d’un accès direct à l’intégralité du site d Vous êtes un professionnel de santé, utilisez les codes de connexion suivants : 335 Identifiant :•cardinale 4••mot 32 passe : cardiologie, puis inscrivez-vous Cardiologie - Cardinale Octobre 2010 • vol. numéro de