PCASにおける集中治療管理〜sedationを中心に〜
•
19 gefällt mir•18,151 views
2016年3月21日に行う第４回PCASセミナーでの講義ファイルです 参加出来なかった方も，参考にして下さい 質問・ご意見は arimoto.hideki@gmail.com までお願いします
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
PCASにおける集中治療管理〜sedationを中心に〜
- 4. 呼吸管理 成人におけるROSC後の酸素投与量 ROSC 後のあらゆる状況下の成人において、 • 低酸素症の回避を推奨する (強い推奨、非常に低いエビデンス) • 高酸素症の回避を提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス） • 動脈血酸素飽和度または PaO2が確実に測定される まで100%吸入酸素濃度の使用を提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス)
- 5. 呼吸管理 ROSC後の換気設定 ROSC 後のバンドル治療の一部として、PaCO2 を生 理的な正常範囲内に維持することを提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス) PaCO2 〜23 mmHg, 〜35 mmHg： 転帰不良 45〜 mmHg, 50〜 mmHg： 転帰不良
- 13. 2013 PADガイドライン Crit Care Med : 41(1): 263-306, 2013 適切な疼痛コントロール 譫妄対策 BDZ系の推奨度は低い
- 15. 低体温の生体への侵襲 Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001
- 16. Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001 低体温療法中はストレスを緩和する必要 ↓ 循環動態・酸素消費量を考慮 交感神経刺激を抑える必要性 無鎮静では血清コルチゾール値が上昇
- 17. 心停止後におけるTTMの管理とし て・・・ 体外循環，低体温など高度の侵襲があるため 十分な鎮静・鎮痛が必要 鎮痛 : Analgesia 鎮静 : Sedation 筋弛緩 : Neuromuscular Block Agents: NMBA 麻酔の三原則 PADとは異なる
- 18. Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35
- 21. Benjamin M. Scirica Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539 Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved. is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.076851 2013;127:244-250Circulation. http://circ.ahajournals.org/content/127/2/244 World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is located on the http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ is online at:CirculationInformation about subscribing toSubscriptions: http://www.lww.com/reprints Information about reprints can be found online at:Reprints: document.Permissions and Rights Question and Answerthis process is available in the click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the EditorialCirculationin Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally publishedPermissions: by HIDEKI ARIMOTO on December 2, 2013http://circ.ahajournals.org/Downloaded from by HIDEKI ARIMOTO on December 2, 2013http://circ.ahajournals.org/Downloaded from Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest Benjamin M. Scirica Circulation. 2013;127:244-250
- 23. 局所加温(skin warming) Mg 4g 鎮静 1) プロポフォール, 2) MDZ 鎮痛 1) フェンタニル，2) モルヒネ シバリング時 Bair HuggerⓇ等による加温 鎮痛，鎮静の増量 筋弛緩薬
- 24. 鎮静薬(sedation)
- 29. 鎮静薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009
- 31. 鎮痛薬(analgesia)
- 35. 鎮痛薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009
- 36. 鎮痛薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009 心筋収縮力抑制作用や血管拡張作用が少ないため、 循環状態が不安定な場合はmorphineよりfentanylの 使用が推奨される
- 37. 筋弛緩薬(NMBA)
- 38. 筋弛緩薬 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009 利点: 100% 効果有り. 欠点: 抗シバリング作用は無い むしろ不十分な鎮静，てんかん発作を隠してしまう 長期使用によりcritical illness neuropathy, myopathyなどの副作用
- 39. 筋弛緩薬の特徴 利点 酸素消費量を減らす 胸郭のコンプライアンスの改善 ファイティングの防止 炎症性サイトカインの減少 シバリングのコントロール When Should Sedation or Neuromuscular Blockade Be Used During Mechanical Ventilation? Suzanne Bennett MD and William E Hurford MD Introduction The Triad of Agitation Pain Anxiety Delirium Deep Sedation and Anesthesia Neuromuscular Blocking Agents Summary Sedation has become an important part of critical care practice in minimizing patient discomfort and agitation during mechanical ventilation. Pain, anxiety, and delirium form a triad of factors that can lead to agitation. Achieving and maintaining an optimal level of comfort and safety in the intensive care unit plays an essential part in caring for critically ill patients. Sedatives, opioids, and neuromuscular blocking agents are commonly used in the intensive care unit. The goal of therapy should be directed toward a specific indication, not simply to provide restraint. Standard rating Respir Care 2011;56(2):168 –176. 欠点 無気肺の出現 横隔膜の挙上 肺胞の虚脱
- 40. Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35 低体温療法導入の例 導入はNMBA使用 モニタリングとして BIS TOF: train of four EEG を推奨
- 42. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け These agents control the muscular symptoms of shivering, but their use normally is reserved as a last therapeutic option. Society of Critical Care Medicine; Aug 2008
- 43. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け These agents control the muscular symptoms of shivering, but their use normally is reserved as a last therapeutic option. Society of Critical Care Medicine; Aug 2008
- 44. 冷却方法に伴う違い
- 46. 低体温療法の冷却維持方法 体表面冷却法: Surface cooling 血液直接冷却法: Core cooling
- 50. Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122 血液冷却が増えている傾向がある
- 51. Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122 体温変動が少ない （p=0.003） 復温期の制御に優れる （p=0.04） シバリングが少ない （p=0.008） 過冷却が少ない （p=0.05） 冷却不足が少ない （p=0.04） 表面冷却はTTM管理では不利？
- 52. シバリング対策
- 54. Bedside Shivering Assessment Scale Score 0 シバリングとして咬筋（そしゃく筋），頸部，胸部に筋収縮が見られず， かつ電気生理学的にシバリングを認めない（心電図を使用） 1 電気生理学的にシバリングを認めるが（心電図を使用），臨床的な シバリングの所見を認めない 2 頸部および/または胸部に限局したシバリング 3 上肢（頸部や胸部も含む）の激しい活動を伴うシバリング 4 体幹・上下肢の激しい活動を伴うシバリング Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, et al. Metabolic impact of shivering during therapeutic temperature modulation: the Bedside Shivering Assessment Scale. Stroke. 2008;39(12): 3242-3247. doi:10.1161/STROKEAHA .108.523-654.
- 58. シバリング対応の例 シバリング アセトアミノフェン 650mg 4時間毎注入 局所加温（カウンターウォーミング） 硫酸Mg 4gボーラス静注 （目標 3-4 mg/dl) ミダゾラム 増量 かつ/もしくは Dexmedetomidine 持続静注 0.2mcg/kg/hr かつ/もしくは Fentanyl 持続静注 25mcg/hr 気管挿管（未施行の場合） Propofol 静注 もしくは Midazolam 静注 筋弛緩薬 投与 BSAS 1〜 BSAS 1〜 BSAS 1〜 BSAS: Bedside Shivering Assessment Scale Neurocritical care. 2015 Dec;23 Suppl 2;S48-68. doi: 10.1007/s12028-015-0158-1.
- 61. 末梢温・中枢温の解離
- 62. 血管拡張薬(dilator)
- 65. Dex使用例
- 69. 低体温療法時の鎮静に関する薬剤の例 鎮静薬 Midazolam （ドルミカムⓇ） 0.03〜0.10 mg/kg/時 Propofol （1%プロポフォールⓇ） 0.5〜3.0mg/kg/時 Dexmedetomidine（プレセデックスⓇ） 0.2〜0.7μg/kg/時 鎮痛薬 Fentanyl （フェンタニルⓇ） 0.7〜10μg/kg/時 Morphine （塩酸モルヒネ） 5〜10mg間欠投与 筋弛緩薬 Vecuronium （マスキュラックスⓇ） 0.05〜0.08mg/kg/時 Pancuronium （ミオブロックⓇ） 0.02〜0.03mg/kg/時 Rocuronium （エスラックスⓇ） 0.4mg/kg/時 血管拡張薬 Hydralazine （アプレゾリンⓇ） 0.5〜3.0μg/kg/min Chlorpromazine （コントミンⓇ） 5〜10mg投与
- 70. 低体温療法時の鎮静に関する薬剤の例 鎮静薬 Midazolam （ドルミカムⓇ） 0.03〜0.10 mg/kg/時 Propofol （1%プロポフォールⓇ） 0.5〜3.0mg/kg/時 Dexmedetomidine（プレセデックスⓇ） 0.2〜0.7μg/kg/時 鎮痛薬 Fentanyl （フェンタニルⓇ） 0.7〜10μg/kg/時 Morphine （塩酸モルヒネ） 5〜10mg間欠投与 筋弛緩薬 Vecuronium （マスキュラックスⓇ） 0.05〜0.08mg/kg/時 Pancuronium （ミオブロックⓇ） 0.02〜0.03mg/kg/時 Rocuronium （エスラックスⓇ） 0.4mg/kg/時 血管拡張薬 Hydralazine （アプレゾリンⓇ） 0.5〜3.0μg/kg/min Chlorpromazine （コントミンⓇ） 5〜10mg投与
- 72. ROSC後のてんかん発作への対応 ROSC後の患者に対して、 てんかん発作の予防をルーチンには行わないことを提案する （弱い推奨， 非常に低いエビデンス） てんかん発作の治療を推奨する （強い推奨，非常に低いエビデンス） • ジアゼパム，マグネシウム，プラセボで有意差無し • チオペンタール，フェノバルビタールでの有意差無し バルビツレートでの循環抑制を示唆
- 73. PCAS後の痙攣発作 • 全身痙攣重積状態 – Generalized Convulsive Status Epileptics: GCSE 臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5 分以上続く場合，あるいはてんかん活動が回復なく 反復し5分以上続く場合 • 非痙攣性てんかん重積状態 – Non-convulsive Status Epileptics: NCSE • 欠神発作 Absence seizures • 複雑部分発作 Complex partial seizures
- 74. NCSEの例 Lorazepam 1mg投与 Continuous Electroencephalogram Monitoring in the Intensive Care Unit Anesth Analg 2009;109:506–23
- 75. Neurocrit Care (2012) 17:3–23 Lorazapam ミダゾラム ジアゼパム フェニトイン，ホスフェニトイン フェノバルビタール バルプロ酸Na レベチラセタム てんかん重積時の薬剤
- 76. てんかん重積時のアルゴリズム